פרופ' יוסף לוין

פסיכיאטר מומחה בכיר

אוק

25

2009

הלוצינציות (הזיות)

נכתב ע"י פרופ. לוין

מקור המושג

המושג הלוצינציות הופיע כבר ב-40-120 לפני הספירה עת ה-ASCLEPIADES הרומי הבחין בין מה שאנו מכנים היום הלוצינציות ודלוזיות.

Asclepiades 171 – 110 BC

המילה הלוצינציה עצמה מוצאה במילה לטינית שמשמעותה לשוטט ברחבי הנפש", באנגלית היא נמצאת בשימוש משנת 1572, ולפסיכיאטריה הוכנסה בשנת 1837 ע"י ESQUIROL, שתיאורו אותה משמש בסיס להגדרתה עד היום דהיינו כתפיסה חושית המתרחשת ללא גירוי חיצוני מקביל.

Jean-Étienne Dominique Esquirol 1772 – 1840

הלוצינציה בד"כ נחשבת לתסמין פסיכיאטרי המופיע במצבים פסיכוטיים פונקציונלים: כגון סכיזופרניה, פסיכוזות פונקציונליות קצרות, דיכאון פסיכוטי ועוד, במצבים פסיכוטיים על רקע אורגני כמו: מצבי הרעלה תרופתית, נטילת סמים שונים כמו L.S.D. (כאן מעניין לקרוא את תאוריו המרתקים של  HOFFMAN, ממציא ה-L.S.D. אודות חוויותיו המרתקות תחת השפעת חומר זה), גידולים מוחיים שונים, אלכהוליזם, לופוס אריטמטוזיס, הפרעות אנדוקריניות שונות, שינויים אלקטרוליטריים, עגבת ועוד.

Albert Hofmann 1906 –2008

עם זאת יש לזכור שההלוצינציה מתרחשת גם במצבים נורמאליים כבחלום, בטקסים דתיים (שם יתכן אולי להבינה כמצב דיסוציאטיבי), במצבי אבל, בידוד, חוסר שינה, בפזה לקראת שינה והתעוררות (הלוצינציות היפנוגוגיות והיפנופומיות) , בתופעה של "כמעט מוות"  (תופעה מרתקת זו, נחקקה ע"י SREVENSON שבדק 78 איש נורמאליים שעברו חוויה של "כמעט מוות" בעיקר נפגעי תאונות שעברו החייאה, אלו תארו חוויות אוטוסקופיות בד"כ נעימות בהם הם רואים את גופם מנקודה אחרת במרחב, סצנות רבות בחייהם שחלפו לנגד עיניהם במהירות, תופעות של זיכרון פאנורמי, תופעות שכללו תחושות של איחוד עם הטבע, הופעת אאורות או "הילות", תחושת מעבר דרך מנהרה ועוד), ובמצבים שונים בילדים. נראה שהיקף התופעה ההלוצינטורית במצבים נורמאליים הינו רחב יחסית.

הדמיה של תופעת ה"כמעט מוות"


STEVENSON   סקר מחקרים בהם דווח כי 14% מ-17.000 נבדקים נורמאלים דיווחו אודות חוויות הלוצינטוריות, ברובן המכריע הלוצינציות ראייה. ראה  Am.J. Psychiat. 1983

נציין שממצא זה נוגד דעה הרווחת אצל אנשי בריאות הנפש הרואה בקיום הלוצינציות תסמין "כבד".

קרא עוד »

אוק

19

2009

מה דעתך אודות גישה נשכחת זו שהגה הפסיכיאטר האמריקאי סילבנו ארייטי לטיפול בהזיות ?

נכתב ע"י פרופ. לוין

הזיות מוגדרות כתפיסה חושית שאין לה עיגון במציאות, ניתן לדבר על הזיות שמיעתיות, ראייתיות, כאלו של ריח ועוד. יש להדגיש כי הטיפול התרופתי בימינו יעיל לטיפול בהזיות אך יתכן ויש מקום למחקר יעילותה של גישת טיפול  פסיכותרפאוטית נשכחת  זו לצד הטיפול התרופתי.

arieti

Silvano Arieti (נולד ב פיזה, איטליה ב  1914 ונפטר בניו יורק, ארה"ב  ב – 1981) פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של ניו יורק, פסיכואנליסט  ועורך ששת הכרכים של  ה-  American handbook of Psychiatry ספר שריכז את הידע בפסיכיאטריה בתקופתו.

ארייטי נחשב בזמנו לדמות מובילה בחקר ההבנה והטיפול בסכיזופרניה. הקטע להלן (עמודים 563-5 בספר)  מובא בתרגום חפשי מתוך ספרו INTERPRETATION OF SCHIZOPHRENIA[פרשנות לסכיזופרניה].   דעותיו בספר ייצגו לדעת אחדים משקל נגד למודל הרפואי להפרעות נפשיות של הזרם המרכזי בתקופתו.

וכך כותב ארייטי בספרו אודות שיטה זו [בתרגום חפשי]:

"……….בנקודה זו עשויה לעלות במוחו של הקורא שאלה חשובה. באם אכן הסימפטום (למשל הזיות השווא)  הינו תחליף …..להיבטים שונים של חי המטופל, האם אין זה נכון כי המטופל זקוק לתחליף זה (של ההזיות) ? שכן הוא צריך להשיל מעליו כאב נפשי רב והסימפטום (של ההזיות)  עוזר לו בכך, והאם אין המטפל, לכאורה בדרך אכזרית ובלתי טיפולית, רוצה ליטול ממנו את אמצעי ההגנה רב הערך הזה?….

…הנקודה היא (גורס ארייטי), שאם אכן מתפתחת אווירה של אמון בסיסי ,.. אוירה שבה המטופל חש ומרגיש שהוא מקבל מן המטפל התייחסות אנושית משמעותית…, המטופל מוכן לוותר על התסמינים (למשל ההזיות)  שלו  ולהתנסות בדרכים חדשות שיאפשרו להמירם אותם לתסמינים פחות פסיכוטיים או נ יותר נאורוטיים. הסימפטומים החדשים (שיכולים להיות למשל  דאגה למרכיבי האישיות במקום לאלו של הגוף) עלולים מחד להיות קשים לשאתם אך מאידך ניתן לשתף בהם את המטפל בקלות רבה יותר. במילים אחרות, המטפל יוכל לעזור למטופל לשאת את "הצלב שלו", אם צלב זה יהיה פחות … פסיכוטי…

…אנשים אחדים עשויים לשאול, מדוע לא להסיר את הסימפטומים עם שיטות מורכבותפחות כמו מתן תרופות למשל?תשובתי היא כי  יש להסיר את הסימפטומים עם טיפול תרופתי באם טיפול פסיכותרפוטי נכשל (זו אגב דעתו של ארייטי, אך כיום הדעה הרווחת היא שניתן לשלב טיפול תרופתי וגישות אחרות), שכן באם החולה מסוגל לכבוש את הסימפטומים שלו באמצעים פסיכולוגיים הרי הוא שב ורוכש עמדה פעילה בחיי.. הוא לא מרגיש יותר קורבן של הרודפים או של תופעות שאינו מבין, הוא הופך מודע יותר לתפקיד שהוא "משחק" במחלתו והוא יכול בעצם  לבחור באם לשהות תחום הפסיכוזה או בממלכת המציאות….

….אף בתהליכים הנדמים למטופל כבלתי ניתנים לשינוי ואשר המטופל חווה כמציאות  אשר אנו מכנים "מציאות דלוזיונלית" (של מחשבות שווא)  או הזייתית, יכול המטופל לזהות כי ביכולתו להתנגד לפיתוי של המנגנוניים האבנורמליים הפסיכוטיים…..[ ולקבל את החרדה המוגברת והסבל שנובעים מן המנגנונים החדשים שיאמץ (הלא פסיכוטיים), חרדה וסבל הנובעים בין השאר מידיעת המשמעות שהתהליכים הלא פסיכוטיים נושאים בחובם] באם הוא ירגיש כי המטפל נמצא שם בעבורו לחלוק עימו את תחושותיו הקשות ….

….במילים אחרות, בעוד שה"מתנה" הבלתי מוחשית של ההתייחסות הבין אישית (בלעז relatedness) החיובית מוצעת  על ידי המטפל למטופל ללא תמורה ובהתחלה מתקבלת על ידי המטופל באופן פסיבי, הרי כי הפירושים הפרמליים הניתנים למטופל על ידי המטפל הופכים אט  אט לכלים בהם ישתמש המטופל באופן פעיל בכדי להילחם במחלתו…. עד מהרה יזהה המטופל מה הוא עצמו עושה לעולם המציאות בכדי להפכו לעולם הפסיכוזה. בחינה של שינוי זה על ידי המטפל והמטופל הינו חקר משותף, שבו החולה והמטפל נושאים תפקידים שונים באופן פעיל והדדי….

……עד לאחרונה שררה הדעה כי חוסר היכולת להפרכה של תופעת ההזיה או חוסר היכולת לתפיסה כי ההזיה אינה מציאותית, הינם מאפיינים בסיסיים של תופעת ההזיה. מדעה זו משתמע כי עד שהסימפטום (ההזיה)  נעלם לחלוטין,אם  באמצעות טיפול ואם באופן ספונטאני,הרי זה  בלתי אפשרי כי  המטופל הסכיזופרני יהיה מודע לחוסר הממשות של התופעה ההזייתית, דבר ההכרחי לתיקונה. מצאתי (טוען ארייטי)……..כי אין זה בהכרח כך…..

…..בדיון להלן יילקחו בחשבון הזיות שמיעה בלבד, אבל אותו תהליך יכול להיות מיושם גם לגבי סוגים אחרים של הזיות, לאחר שיעשו השינויים וההתאמות המתבקשים…..

…..חולים מאושפזים נשאלים לא אחת על ידי מטפליהם בתחילת הטיפול שאלות שגרתיות כגון: "האם את/ה שומע קולות? מי מדבר איתך?"  שאלות אלו אינן  מקדמות את הטיפול, שכן המטופלים אינם מסוגלים לוותר על ההזיות שלהם כל עוד קיימת אווירה של חוסר קירבה והבנה הדדית שמתבטאת בשאלות כגון אלו  וזה לא נבון לתקוף את הבעיה באופן ישיר.  אין זה גם חכם לתת למטופל את הרושם כי המטפל שומע את קולות ההזיה שלו וחולק את החוויות הפרטיות החריגות שלו. לאחר שהמטפל הבין כי המטופל סובל מהזיות המטפל צריך פשוט להגיד למטופל כי אינו שומע את קולות ההזיה שלו ואינו חווה את חוויותין החריגות ולקיים יחס עימו קשר חיובי ולבבי…..

……למעט חולים במצב מאוד מתקדם של המחלה או עם מי לא שניתן להגיע עימו ליחסים בין אישיים חיוביים , אפשר להכיר בכך כי הקולות (הזיות הקול) נוטות להתרחש במצבים מסוימים ולא באחרים, כלומר, כאשר המטופל מצפה לשמוע אותם.

 

לדוגמה, חולה ההולך הביתה אחרי יום של עבודה ומצפה כי השכנים ידברו אודותיו…. ברגע שהוא מצפה לשמוע אותם, הוא אכן שומע אותם. במילים אחרות, הוא מעמיד את עצמו במה שאני מכנה "גישת ההקשבה" [ listening attitude]….

…..אם הצלחנו ליצור קשר  ויחסי גומלין חיוביים עם החולה [relatedness], הוא יהיה מסוגל להבחין בהכוונתנו בשני שלבים: זה של "גישת ההקשבה"  (שלב של ציפיה להופעת קולות ההזיה) וזה של החוויה ההזייתית. בהתחלה הוא עלול למחות נמרצות ולהכחיש את קיומם של שני השלבים, אבל לאחר מכן יעשה לא פעם ויתור קטן ויאמר "אני חשבתי שהם דיברו עלי, והוכחתי שאני צודק… הם באמת דיברו."…..

…..כמה פגישות לאחר מכן, יעשה המטופל לעיתים צעד נוסף קדימה בו יזהה ויודה כי היה מרווח קצר בין הציפייה להופעת הקולות וההופעה הממשית של הקולות. הוא עדיין יתעקש לא פעם כי רצף זה הינו מקרי לחלוטין, אבל בסופו של דבר הוא יראה את הקשר בין הצבת עצמו ב"גישת ההקשבה" לעצם שמיעת הקולות. בהמשך יוכל לזהות כי הוא בעצם מעמיד את עצמו ביחס הקשבתי כזה כאשר הוא נמצא במצב מסוים או בהלך רוח מסוים. למשל, בהלך רוח שבו הוא חש עוינות באוויר.הלך רוח בו יש לו את התחושה כי לכל אחד מהסובבים יש יחס מזלזל כלפיו. במצב כזההוא יבחין כי לפתע מופיע אישור לגישה זו שהוא מייחס לאחרים; הוא שומע אותם מעירים לו הערות לא נעימות ופוגעות.(באמצעות הזיות קול)

לעיתים המטופל חש לא מתאים וחסר ערך, אך הוא אינו משמר הרגשה זו ליותר משבריר השנייה. שכן הגינוי העצמי האוטומטי הזה גורם לו כמעט מיידית להכניס את עצמו לתוך "גישת ההקשבה"", ולאחר מכן הוא שומע את קולותיהם של האנשים המגנים אותו (באמצעות הזיות הקול).

כאשר החולה יכול לזהות את הקשר בין מצב רוחו והעובדה כי הוא מביא את עצמו ל"גישת ההקשבה", הרי שהושג צעד גדול קדימה. המטופל שוב לא רואה את עצמו כסוכן פסיבי אלא כמישהו שעדיין יש לו הרבה מה לעשות עם מה שהוא חווה. יותר מכך, אם הוא תופס את עצמו ב"התייחסות של ההקשבה", [ והוא עדיין לא פיתח את החוויה האבנורמלית (הלא נורמלית) ההזייתית או  דרכי חשיבה פליאולוגיות (paleologic) שמהן יהיה לו קשה להימלט] , הוא עדיין עשוי לעמוד בפני הפיתוי של נפילה למלכודת המפתה של העולם  הפסיכוטי….

… את הידיעה כי אינו רק סוכן פסיבי, עשוי החולה לגלות באמצעות הליך הפוך בו החולה אשר נוטה להזות מתבקש ללכת לחדר אחר לבדו ולצפות להזיות. בקרוב הוא יבין כי הקולות מגיעים אליו, רק בשל העובדה כי הוא מצפה להם….

….מצאתי כי באם אווירה של קירבה חיובית [relatedness] והבנה בין המטופל למטפל אכן קיימות, הרי שהמטופלים נוטים  בלא קושי רב לתפוס את עצמם [מספר פעמים במהלך היום]בעיצומה של פאזת " ההקשבה" אם כתוצאה מהפרעות שונות  בסביבה  ואם מסיבות אחרות . לפעמים, למרות שהם מכירים בתופעה, הם עדיין מרגישים שהדברים פועליםבכמין מנגנון אוטומטי, אשר הם לא יכולים למנוע  אותו. עם זאת ,בסופו של דבר,הם יוכלו לשלוט במנגנון זה יותר ויותר. גם אז, הם עלולים במצבים של מתח לחזור ל "גישת ההקשבה"  ובעיקבותיה לחוויות ההזייתיות. המטפל לא צריך להתעייף מלהסביר את  המנגנון הזה העומד מאחורי הופעת ההזיות שוב ושוב לחולה, גם כאשר ההסבר נראה לו מיותר  וחוזר על עצמו…..

….רק לעתים רחוקות הסבר כזה הינו  מיותר, למשל, במצבים בהם לחולה משיכה לסימפטומים (להזיות) שלא ניתן לעמוד בפניה ….

…..אבל כעת משללנו מן המטופל את הזיותיו, הרי שאתה הקורא יכול שוב לשאול,  איך יוכל החולה  להתמודד עם החרדה שלו ללא ההגנה שסיפקו לו הסימפטומים הפסיכוטיים? ואיך נוכל [כמטפלים]לעזור לו לשאת את הנטל הזה, את הצלב הכבד הזה, גם אם הוא פחות מציאותי? הדוגמא להלן אולי תבהיר את הנושא הזה…..".

….אישה שמעה קול הזייתי שקרא לה: "זונה !!!". עכשיו, עם השיטה שתיארתי, אם ניקח ממנה הזיה זו, עדיין תחווה תחושה כמעט מופשטת (אבסטרקטית)  בה הסביבה החיצונית, מפלה אותה לרעה ומתייחסת אליה כנחותה, תחושה של הביטו "הינה אישה רעה", וכן הלאה. היא כמעט תרצה לגבש ולהפוך תחושות אלו שוב להזיות…. ואכן אם נעזוב אותה לבדה, היא כפי הנראה תחזור להזות שוב… מאידך אם נגיד לה שהיא משליכה את רגשותיה לסביבה, היא תרתח מזעם. היא תאמר, "הקולות שהייתי שומעת אמרו לי שאני אישה רעה, זונה, אבל מעולם לא היה לי הרגשה כזאת אודות עצמי…. אני אישה טובה." החולה כמובן צודקת, כי כאשר היא שומעת קול מזלזל, או כאשר היא חווה את ההרגשה של היותה מושפלת, היא כבר אינה חווה זלזול או השפלה כלפי עצמה. מנגנון ההגנה ההשלכתי חוסך ממנה את הזלזול או ההשפלה העצמיים……

…..אנחנו חייבים במקום זאת לאמור לחולה ש"הייתה כפי הנראה פעם בעבר בה הייתה לה דעה רעה אודות עצמה… גם אז היא לא חשבה שהיא הייתה זונה, אבל הייתה לה באותה פעם הערכה עצמית נמוכה, כמו שהיא בטח חושבת שזונה חשה כלפי עצמה….

…במילים אחרות, אנחנו חייבים לנסות ולהרחיב את מרחב השדה הנפשי של המטופל…. כל עוד הוא המטופל מייחס הכול להווה,… הוא לא יכול לברוח מן הסימפטומים הפסיכוטיים…. בעוד שלעולם של הפסיכוזה יש רק מימד אחד: "ההווה",  הרי שלעולם המציאות יש שלושה מימדים: "העבר, ההווה והעתיד"….. אמנם בשלב זה של המחלה החולה כבר נוטה לחיות רק ב"הווה", אך הוא שומר על תפיסה של העבר, ואת התפיסה זו אנו חייבים לנצל כמטפלים. אנו מכוונים את המטופל להתמודד עם התחושה העמוקה והמתמשכת של אי הכשירות שלו הגזורה מן העבר …. במקביל המטפל הנוקט הגישה חיובית   המשדרת יציבות, מתן ביטחון, חיזוק ועניין כנה יכול לאפשר למטופל לחלוק את הנטל הרגשי הכבד שלו עימו…..".

 

אוג

24

2009

וינסנט ואן גוך וחולי נפשי

נכתב ע"י פרופ. לוין

וינסנט ואן גוך [1853-1890]

ב-1992 יצא לאור תרגום עברי מאנגלית בידי עודד פלד בהוצאת שוקן של חלק ממכתביו של ואן גוך לאחיו תיאו. אחד מן המכתבים שאינו מופיע בספר מאפשר דיון במספר נושאים הקשורים במחלות הנפשיות המג'וריות. וינסנט ואן גוך כתב את המכתב הבא בהיותו בן 35 שנים. המכתב נכתב ב-28 לינואר 1889 לאחיו תיאו, בעת שואן גוך שהה בארל בצרפת ולאחר שמחלתו הנפשית כבר פרצה. התרגום הינו חופשי מאנגלית. התרגום משפת המקור לאנגלית נעשה על ידי גיסתו  'Johanna van Gogh-Bonger, בעריכת רוברט הריסון והוא מופיע במלואו בכתובת: http://webexhibits.org/vangogh/letter/19/574.htm

ג'ואנה ואן גוך-בונגר, רעייתו של תיאו וגיסתו של ואן גוך

מדובר במכתב שנכתב בשנתיים האחרונות בחיי ואן גוך.

בשנה הקודמת שהה ואן גוך עם גוגן ועל רקע היחסים המתוחים ביניהם ולאור מחלתו חתך ואן גוך בסערת נפשו חלק מאוזנו וביקש להגישה ליצאנית בבית בושת בארל. הוא אושפז בעקבות כך וטופל.

להלן חלקו הראשון של המכתב עם מספר הערות מודגשות בסוגריים.

תיאו ואן גוך  [1857-1891]


28 בינואר   1889
תיאו יקירי,
ברצוני לומר לך בכמה מילים כי הבריאות שלי והעבודה שלי מתקדמים "לא כל כך רע".

אני נדהם זה מכבר כשאני משווה את מצבי היום לזה שלפני חודש. לפני כן ידעתי טוב למדי, כי אפשר לשבור הן את הרגליים והן את הזרועות ולהחלים לאחר מכן, אבל לא ידעתי כי אתה יכול לשבור את "המוח שלך" ולהחלים מכך גם כן.
[האם ואן גוך מדווח כאן על רמיסיה? לא ברור. יתכן שחלה הטבה במצבו, אך כזו שאינה עונה עדיין לקריטריונים של רמיסיה מלאה. רמיסיה בהגדרה הינו מצב בו הסימנים הקליניים של המחלה נמוגו ברובם והחולה שב לתפקודו. רמיסיה קיימת במחלות הנפשיות המג'וריות כמו סכיזופרניה,  דיכאון מג'ורי והמחלה המאנית דפרסיבית (הביפולרית) שייתכן שואן גוך סבל מממנה (אם כי יש השערות רבות נוספות לגבי טיב המחלה ממנה סבל). בנוסף ואן גוך מפריך כאן בהשתאותו סטיגמה, הקיימת לא פעם בקרב מי שאינם בקיאים בטיבן של המחלות הנפשיות המגוריות, הגורסת כי "במחלות הנפשיות הרציניות (המג'וריות) אין בעצם שיפור". ]

עדיין יש בי סוג של הרגשה של "מה טוב בכך שהמצב משתפר?" הרגשה הרוחשת אפילו לאור התדהמה המתעוררת בי לאור החלמתי, דבר שאליו אף לא העזתי לקוות.

[ואן גוך מגלה כאן גישה ניהיליסטית כזו של "מה הטעם בדברים", "מה הטעם  בעשיה" ועוד. גישה ניהילסטית מופיעה תדירות במצבי דיכאון והיא אולי מעידה כי למרות השיפור יתכן שמאפייני חשיבה זו עדיין לא נעלמו כליל.]
במהלך ביקורך, אני חושב שהבחנת בווודאי  בשני בדים של ציורי חמניות בגודל של 30 בחדרו של גוגן [Gauguin]. זה עתה סיימתי את נגיעות המכחול הסופיות  להעתקים זהים לחלוטין לציורים אלו. אני חושב שכבר אמרתי לך בעבר, כי מלבד אלה יש לי בד של "La Berceuse" [שיר הערש] אותו בד עליו עבדתי כאשר המחלה הפריעה את עבודתי. עכשיו יש לי גם שתי גרסאות של ציור זה.

"La Berceuse (Augustine Roulin)," Vincent van Gogh

[ואן גוך מעלה כאן את הנקודה כי קיימים מצבים בהם קיום המחלה פוגע בכוח היצירה. הדבר נכון במיוחד לשלב הידכאוני של המחלה הביפולרית ממנה כפי הנראה סבל, כמו גם למחלות נפשיות המג'וריות  אחרות. אחד היוצאים מן הכלל הוא קיומו של מצב היפומני מצב של פעילות יתר, עליצות יתר, חשיבה ודיבור מהירים עם נטיה לתפיסה כל יכולה של המציאות אשר אינה מגיעה לעוצמתו של המצב המאני. במצב כזה מתגבר לעיתים כוח היצירה (ראה למטה).]

זה כרגע שחתי לגוגן אודות תמונה זו –אשר שימשה נושא לשיחה ביני ובינו, שיחה אשר נסבה על דייגי איסלנד, ועל חווית הבדידות שלהם השזורה בתחושות אבל, כאשר הם חשופים לכל הסכנות האורבות להם מסביב, לבדם אל מול  הים העצוב – כי בעקבות שיחות אינטימיות אלו בינינו  עלה בי הרעיון לצייר את התמונה באופן כזה שמלחים, שהם בעת ובאותה עת הן ילדים והן מרטירים [קדושים מעונים], בראותם תמונה זו בתא ההגאים של ספינת הדיג האיסלנדית שלהם, יחושו [לאור תנודות הספינה אל מול גלי הים] תחושות של טלטול או נדנוד (כמו אלו שחשו בילדותם) ויזכרו בשירי הערש מתקופת ילדותם.

[הרעיון המובא כאן כי חשיפה לציור בעת טלטולה של ספינה יכול להעלות זיכרונות הינו בעל עניין למטפלים ומטופליהם המעוניינים לחזור לחוויות עבר מילדותם והוא מצביע על כך שניתן אולי להשתמש במיצגי ויצירות אומנות בכדי להעלות זיכרונות כאלו או במילים אחרות לשלבם במסגרת טיפולים המעודדים רגרסיה בגיל.]

עכשיו, ניתן לומר כי ציור [שיר הערש] זה הינו  כמו chromolithograph מחנות זולה. אישה בירוק עם שיער כתום אל מול  רקע ירוק עם פרחים ורודים כאשר צורות לא תואמות או צורמות אלו של ורוד גס, כתום גס וירוק גס מרוככות על ידי משטחים של ירוק ואדום.  אני מדמיין לעצמי את בדים אלו [גירסאות של ציור שיר הערש] בין אלה של בדי החמניות, אשר להן מראה של אבוקות או מנורות קנים, כל הבדים באותו גודל, וכך כל המכלול יהיה מורכב משבעה או תשעה בדים. (אני רוצה לעשות עוד העתק [של ציור שיר הערש] עבור הולנד, אם אוכל להשיג את המודל שוב.)

"Still Life: Vase with Fourteen Sunflowers," Vincent van Gogh

מאחר שעדיין חורף… תראה… תן לי ללכת בשקט לעבודתי, אם כי  זו של מטורף …טוב…. כל כך הרבה יותר גרוע עוד יכול לקרות. אני לא יכול לשנות זאת.

[האם ואן גוך בקראו לעצמו "מטורף" מגלה כאן תובנה למצבו? קשה לדעת, נראה שמדובר בתובנה פורמלית בלבד ולאו דווקא בתובנה מעמיקה למצבו.]

עם זאת, ההזיות הבלתי נסבלות פסקו, והם מקבלות ביטוי  מופחת כסיוטי לילה פשוטים, זאת אני חושב עקב כך שאני לוקח ברומיד האשלגן.

[ואן גוך מדווח כאן על הזיות הנסוגות לדמיון ולחלומות. הדבר מעניין ביותר, שכן הוא מצביע על גרעין פעיל של תכנים הנסוג לדרגת חלומות או במקרה אחר לדרגת פנטזיות. זכור לי חולה שטיפלתי בו במשך עשרות שנים שההזיות הקוליות ומחשבות השווא שלו נסוגו אל עולם הפנטזיה בכל פעם שמצבו השתפר, כאשר פנטזיות אלו היוו גרעין שיצק תכנים אל סיר  הפסיכוזה הרותח בכל פעם שמצבו החמיר.

כלל, מחשבת שווא או הזיית שווא הינן אמונה או מצגת חושית מוטעית בהתאמה, אודות המציאות החיצונית, שהחולה מחזיק בה למרות הוכחות נוגדות ואשר לא ניתן לשכנעו בכך שאינה ריאליות.

מחשבות והזיות שווא רבות (אם כי לא כולן) יכולות להיות מובנות או מפורשות כפנטזיות שעטו עליהן כסות של חוויות מציאותיות הממלאות את מאוויי החולה וחסריו. לואיס סאס בספרו "הפרדוקסים של מחשבות השווא" מצטט את בלוילר, הפסיכיאטר השוויצרי הנודע,  שבכתבו על החשיבה האוטיסטית, השווה את מחשבת השווא לחלומו של ילד צעיר המשחק את תפקיד הגנרל על סוס משחק או לפנטזיות המלוות את המשורר המאוהב. הן מחשבות השווא והן הפנטזיות כתב בלוילר, הינן נקודות לאורך אותה סקאלה.]


אויגן  בלוילר [1857 –1939]

[ברומיד האשלגן ניתן כטיפול מרגיע או כנוגד כפיון (אפילפסיה) במאה ה-19 ובתחילת המאה העשרים, בתקופה שלפני גילוי התרופות האנטיפסיכוטיות (שנות ה-50  של המאה העשרים). התרופה הוצאה משימוש על רקע הרעילות שלה היכולה להופיע לעיתים אף במינונים טיפוליים. בהקשר זה נציין כי הועלתה גם ההשערה כי יתכן שואן גוך סבל ממצבי כפיון]

בקשר לשאלה הכספית זה עדיין מעבר לכוחותי  לבדוק את הפרטים, ובכל זאת אני רוצה לעשות דבר זה מאוד, ואני וזועם פראי בעבודתי מבוקר ועד ליל, בכדי להוכיח לך (אלא אם כן העבודה שלי הינה הזיה נוספת)….בכדי להוכיח לך…. כי אכן ואכן אנחנו צועדים במסלולו של Monticelli, ומה עוד….כי יש לנו מקור אור  המאיר את דרכנו לאור עוצמת עבודתו של  Brias מ-Montpellier אשר עשה כל כך הרבה בכדי ליצור את בית הספר לציור בדרום [צרפת].

רק אל תהא מופתע מידי אם במהלך החודש הבא אהיה חייב לבקשך לקבל כסף לחודש מלא ואף לתוספת כסף .

אחרי ככלות הכול זה רק נכון, כי במהלך תקופות של פרודוקטיביות, שבהן אני מקדיש את כל חום חיוניותי, אני צריך להתעקש על כל מה שהכרחי וזאת בכדי לנקוט כמה אמצעי זהירות.

[האם ואן גוך היה במצב היפומני בעת בה הקדיש את כל חום חיוניותו ליצירה? קשה לדעת, בכל אופן כפי שהוזכר למעלה קיומו של מצב היפומני יכול לתרום לפרודוקטיביות וליצירה]

אפילו במקרה כזה ההבדל בהוצאותי הבספיות הוא בהחלט לא מוגזם מצידי.

ושוב, או שתשתיק אותי בבית משוגעים מיד ועכשיו – ואני לא אתנגד לזה, כי אני עלול לכזב לעצמי – ולא, תן לי לעבוד בכל עוצמתי, תוך נקיטת אמצעי זהירות עליהם אני מדבר

[יחסי החולה ומשפחתו: אחד מן הנושאים המרכזיים בין החולה וקרוביו קשור ברצון החולה לאוטונומיה ועצמאות מול דאגת המשפחה למצב החולה וחששם כי בהינתן לחולה חופש הוא עלול –על רקע מצבו הנפשי— להמיט בהתנהגותו נזק ניכר לעצמו ולסובבים.]


לעולם שלך, וינסנט

נ.ב.   ב-1890 בעקבות מצב דכאוני נוסף שם ואן גוך קץ לחייו ביריית אקדח. למגינת הלב, גם תיאו, אחיו ותומכו המסור, נפטר זמן קצר אחריו.

יול

17

2009

כמה מילים על טיפול התנהגותי קוגניטיבי

נכתב ע"י פרופ. לוין

זהו שילוב של טכניקות טיפוליות הניתנות בדרך כלל ליחיד אך ניתן להעבירן גם במסגרות זוגיות משפחתיות או קבוצתיות שמטרתן לשפר או לשנות דפוסי חשיבה (טיפול קוגניטיבי) או התנהגות (טיפול התנהגותי) הגורמים סבל ומצוקה. הטיפול משלב טכניקות מהגישה הטיפולית הקוגניטיבית והגישה הטיפולית ההתנהגותית.

טיפול קוגניטיבי

אהרון  בק   (1921-      )  מאבות הטיפול הקוגניטיבי ההנחה הבסיסית לשיטה הינה:  You feel the way you think

אהרון בק (1921- ) מאבות הטיפול הקוגניטיבי. ההנחה הבסיסית לשיטה הינה: You feel the way you think

הגישה פותחה במקור על ידי אהרון בק לטיפול בחולים דיכאוניים והורחבה אחר כך לטיפול בהפרעות חרדה, הפרעות באישיות ושורת הפרעות אחרות.

בק מדגיש כי תהליכים קוגניטיביים (חשיבתיים) משפיעים על ההרגשה ואילו זו משפיעה על ההתנהגות. לטענתו ניתן לשנות הרגשה על ידי  שינוי הקוגניציות (מערכי החשיבה) ואילו שינוי ההרגשה לצד שינוי הקוגניציה יביא לשינוי ההתנהגות. בק טען איפוא כי החשיבה משפיעה ומשרה רגשות וכי על ידי שינוי החשיבה ניתן לשנות את ההרגשות.

הטענה המרכזית של הטיפול הינה כי אנו מגיבים לאירועים במציאות על ידי פרשנות חשיבתית שחלקה מודעת וחלקה לא. תהליך כזה של פירוש המציאות והאירועים סביבנו קורה כל הזמן ומחשבות אלו כונו על ידו "אוטומטיות", שכן הן עולות במוחנו באופן כמעט אוטומטי לגירויי המציאות ומשרות בנו רגשות. אם נלמד אפוא את המטופל להפיק את המחשבות האוטומטיות ולשנותן, תשתנה גם הרגשת המטופל טוען בק (ראה איור למטה)

cognitive-chem

כמובן שהכוונה כאן הינה לשנות את קשת הרגשות השליליים כדיכאון, אשמה, בושה, כעס וכדומה. לשם כך יש כאמור ללמד את החולה להפיק את המחשבות האוטומטיות הקשורות באירוע המציאות  שתרם להיווצרותן. בתוך מחשבות אלו טען בק שזורות טעויות שניתן לתקנן ובכך להפיק אלטרנטיביות חשיבתיות. בק כינה טעויות אלו עיוותים קוגניטיביים או עיוותי חשיבה ומנה עשרה סוגי טעויות שכאלו המפורטים להלן:

1] הכללה מוגזמת

2] תפיסת הכל או לא כלום (כמו אין גווני ביניים)

3] קפיצה חפוזה למסקנות הכוללת את ניבוי העתיד לבוא או קריאת מחשבות הזולת

4] הגזמה (מקסימליזציה) מחד או מיזעור (מינימליזציה) מאידך

5] מתן תוויות כוללניות

6]  התייחסויות של "צריך לעשות" או "אסור לעשות"  או "חובה לבצע" וכדומה

7] יחוס מוגזם של אירועים ונסיבות לעצמך ולמעשיך

8] סינון אינפורמציה (לרוב של מידע חיובי)

9] הפחתה מערכה של אינפורמציה חיובית

10] הרגשה כהוכחה לקיום מצב מסוים

בק טען כי יתכנו גם טעויות אחרות אך הוא מציע שיטת טיפול הכוללת חשיפת ותיקון עשרת טעויות אלו.

אגב לטענתו כי החשיבה (אם מודעת ואם לא מודעת) עומדת בבסיס ההרגשה אין כל הוכחה ברורה וקיימים אף מחקרים פיזיולוגיים המדגימים כי יתכן והמצב הפוך או לכל הפחות מורכב יותר. בק עצמו היה מודע לחולשה זו וטען כי כשהוא מניח הנחה זו ומטפל לפיה הוא מגיע להישגים טיפוליים שניתן להוכיחם אמפירית. כפי הנראה קיים קשר בין חשיבה והרגשה ושינוי אחד מהם יביא בכנפיו שינויו של השני.

אם יש ממש בהנחה אחרונה זו שלי הרי שיתכן כי שיטה שתשרה שינויים בהרגשה (למשל שיטות מדיטציה מסוימות) תוכל להשרות גם שינויי חשיבה מסוימים. הדבר מרתק ודורש בדיקה והוכחה.

באופן מעניין קיימים זה מכבר מחקרי הדמיה המדגימים שינויי תפקוד במוח בעקבות טיפול קוגניטיבי * ובעתיד יתכן שאמצעי הדמיה ישמשו –במקביל לדיווחים סובייקטיביים של הנבדק— להערכת יעילות הטיפול.

טיפול התנהגותי

הגישה ההתנהגותית  מניחה כי קיים גירוי המביא את האורגניזם או היחיד לתגובה. אין גישה זו מייחסת כל חשיבות טיפולית מעשית לנעשה במוח המכונה על כן "קופסא שחורה". הסכימה העומדת מאחורי גישה  זו הינה איפוא

גירוי       —>        "קופסא שחורה"       —>        תגובה

הטכניקות הטיפוליות  בגישה זו משנות את יחסי הגירוי תגובה תוך שימוש בהתניות. מבחינים בשני סוגים של התניות:

1]  התניה קלאסית: בסוג זה של התניה מוצג גירוי ניאטרלי (גירוי שאינו משרה התנהגות ספציפית ביחיד) בעת ובעונה אחת עם גירוי המשרה התנהגות נתונה. אם הגירויים מוצגים באופן חוזר תיווצר התניה בין הגירוי הניאטרלי להתנהגות הנתונה.

2] התניה אופרנטית: בסוג זה של התניה נעשה שימוש בתוצאותיה של  פעולה  התנהגותית נתונה על מנת לעצבה (בדרך כלל להגבירה או להפחיתה ואף להכחידה)

הטיפול ההתנהגותי הינו איפוא אוסף של טכניקות לשינוי ולעיצוב התנהגות והרגלים לא פונקיונליים ובלתי מסתגלים המבוסס על  עקרונות ומבני תיאוריות הלמידה שפותחו על ידי פבלוב (פיתח את מושג ההתניה הקלאסית)  סקינר (פיתח את מושג ההתניה האופרנטית)  ואחרים.

גוזף וולפה (1904-1990), ברהוס פרדריק סקינר (1915-1997), איבן פטרוביץ פבלוב (1849-1936)

גוזף וולפה (1904-1990), ברהוס פרדריק סקינר (1915-1997), איבן פטרוביץ פבלוב (1849-1936)

להלן מספר טכניקות המשמשות בטיפול התנהגותי:

טיפול אברסיבי:

מתן גירוי אברסיבי (גירוי הגורם לסלידה ולתחושה רעה) על מנת למנוע הופעת תגובה רגשית או התנהגות לא רצויה. למשל, מתן שוק חשמלי בעל עצמה נמוכה המשרה כאב ואי נוחות מיד בעת התעוררות דחף להתנהגות בעייתית על מנת להכחידה.

מניעת תגובה:

טכניקה בה מלמדים את הנבדק להיחשף לסמנים (טריגרים) הקשורים להתנהגות בעייתית (למשל התנהגות כפייתית מסויימת) ולהימנע מביטוי ההתנהגות.

טכניקת עצור:

טכניקה בה מלמדים את המטופל לצעוק "עצור !!" תוך שהוא מכה בחפץ דומם ברעש עז (שולחן למשל) בכל פעם שמופיע דחף או מחשבה אובססיבית או הרגל אותו רוצים להכחיד. ניתן להתאים גישה זו למצבים שונים.

שליטה על הגירוי [[STIMULUS CONTROL

בשיטת השליטה על הגירוי עוזרים תחילה לחולה לזהות , אחר כל למנוע ולבסוף להימנע או לשנות הרגלים ופעילויות, גורמים סביבתיים, רוטינות ומצבים הקשורים או מאתחלים את ההתנהגות הבעייתית. המטרה היא להיות ערים ולשלוט באופן מודע בטריגרים המובילים להתנהגות וליצור הקשרים נלמדים  חדשים בין  הדחף העומד מאחורי ההרגל והתנהגויות חדשות שאינן הרסניות. הטיפול כולל שינוי סביבה, יצירת סביבת גירויים חדשה וחליפית, וארגון מחדש של הרגלי חיים .

אימון בהיפוך הרגלים [ HABIT  REVERSAL TRAINING

המטופלים מתבקשים כי בכל פעם שיש להם דחף לבצע את ההרגל הם יבצעו שורה של פעולות אשר בהן תעסקנה את אותו חלק בגופן אשר מבצע את ההרגל (בדרך כלל היד). למשל לגבי הרגל המתבצע על ידי היד כמו עישון, ניתן לבצע בעת הופעת הדחף את הפעולות הבאות: א. הרפיית הגוף במקביל לנשימה דרך הסרעפת במשך כ-30 שניות ומיד לאחר מכן כווץ כף היד המעשנת לאגרוף ולחיצת אמת וכף היד הקפוצה אל צידי הגוף במשך כ-60 שניות. את הפעולות יש לבצע עם הופעת הדחף ולפני ביצוע ההרגל.

הכוונה פרדוקסאלית או טכניקת רוויה

המטופל מתבקש לבצע שוב ושוב עד לרוויה את אותה התנהגות אשר מבקשים למנוע. הדבר מביא בהמשך להפחתה בהופעת ההתנהגות הבעייתית.

COVERT SENSITIZATION:

זוהי טכניקה טיפולית בה קושרים את ההתנהגות הלא רצויה לגירוי אברסיבי כמו דימוי לא נעים או מרתיע על מנת להכחידה

SOCIAL  SKILL TRAINING

לימוד כישורים חברתיים למטופל. ניתן לבצע זאת בקבוצה שם נוכחות האחרים מאפשרת תירגול הלמידה עם חברי הקבוצה.

טכניקה של כלכלת אסימונים:

טכניקה בה צובר המטופל אסימונים או חפץ אחר באם הדגים התנהגויות רצויות ולהפך. האסימונים ניתנים להמרה בפעיליות, או חפצים הגורמים למטופל הנאה ובכך מחוזקת ההתנהגות הרצויה. ניתן לישם גישה זו במודיפיקציות (התאמות) שונות לסביבות טיפוליות שונות.

דסנסיטיזציה (הורדת רגישות)  סיסטמטית :

זו שיטה לטיפול בפוביות, לפי הגישה ההתנהגותית, תגובת הפחד לגירוי הפובי מוצרת על ידי התנייה. הטיפול מכוון להתנות בתחושת רגיעה אל מול הגירוי במקום תגובת הפחד.

המטופל בהדרכת המטפל עורך רשימה היררכית של  המצבים בהם הוא מתקשה לשלוט על הדחף. מהקשים ביותר אל הקלים יותר ורושם אותם אחר כך בסדר הפוך מן הקלים ביותר לקשים ביותר. אחר כך משתמשים בטכניקה של הרפיה שרירית (ראה למטה) או נשימה סרעפתית או טכניקה אחרת לרגיעה. בתוך הרגיעה המטופל מודרך לדמיין את הסיטואציה בהיררכיה בה קל לו יחסית לשלוט על הדחף ולדמיין כי הוא חווה סיטואציה זו תוך שהוא מסוגל לשלוט בדחף. במידה והוא מתקשה ניתן לתת לו כלים בדמיון שיהיו לו לעזר כמו מדריך לידו העוזר לו ומעודד אותו וכדומה. בהדרגה מתקדם המטופל בהדרכת המטפל מן השלבים הקלים בהיררכיה אל הקשים יותר.

הצפה בדמיון:

זוהי היחשפות מהירה בדמיון, בו המטופל מתבקש להיחשף בדימיונו לדחף במשך שעה או שעתיים ללא הפסקה, לשהות עימו ולדמיין כי הוא מתגבר עליו תוך שהוא מאמץ טכניקות שונות.

הרפיה שרירית:

לפני ביצוע ההרפיה ניתן לצרף קטע אקטיבי, במיוחד אם רמת המתח גבוהה: כאן הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את אגרופי  ידיו ואת שרירי אמות וזרועות ידיו במשך 10 שניות ולהרפותן. לאחר מכן  הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את שרירי השוקיים וירכיים ברגליו ידיו במשך 10 שניות ולהרפותן. בהמשך הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את שרירי בטנו לנפח את החזה ולהרים למעלה את כתפיו ככל שהוא יכול במשך 10 שניות ולהרפותן. מיד לאחר מכן לכווץ חזק את שרירי הלסתות ולעצום חזק ככל האפשר את שרירי עיניו. לאחר מכן הנבדק מתבקש לבצע את כל פעולות כיווץ השרירים יחד במשך כ 10 שניות.

לאחר מכן בקטע ההרפיה השרירית מתבקש הנבדק לעצום את עיניו, לשבת או לשכב באופן נינוח ובהדרגה להרפות ככל שהוא יכול את כפות ידיו, זרועותיו, אמות הידיים, כפות הרגליים, הירכיים,  השוקיים,  הגו, הבטן, החזה, המותניים, הצוואר, העורף, הפנים, העיניים, הלחיים, הסנטר, המצח, הלסת והראש כולו. טון הקול של המטפל רגוע ונינוח תוך התהליך. לאחר שהמטופל לומד את ההרפיה השרירית הוא מודרך לבצע זאת בעצמו.

*  תקציר של מאמר סקירה באנגלית המדווח כי מחקרי הדמיה מדגימים שינויי תיפקוד במוח בעקבות טיפול קוגניטיבי התנהגותי (כמו גם בעקבות טיפולים נוספים)

Linden DE. How psychotherapy changes the brain: the contribution of functional neuroimaging. Mol Psychiatry. 2006 ;11:528-38

A thorough investigation of the neural effects of psychotherapy is needed in order to provide a neurobiological foundation for widely used treatment protocols. This paper reviews functional neuroimaging studies on psychotherapy effects and their methodological background, including the development of symptom provocation techniques. Studies of cognitive behavioural therapy (CBT) effects in obsessive-compulsive disorder (OCD) were consistent in showing decreased metabolism in the right caudate nucleus. Cognitive behavioural therapy in phobia resulted in decreased activity in limbic and paralimbic areas. Interestingly, similar effects were observed after successful intervention with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) in both diseases, indicating commonalities in the biological mechanisms of psycho- and pharmacotherapy. These findings are discussed in the context of current neurobiological models of anxiety disorders. Findings in depression, where both decreases and increases in prefrontal metabolism after treatment and considerable differences between pharmacological and psychological interventions were reported, seem still too heterogeneous to allow for an integrative account, but point to important differences between the mechanisms through which these interventions attain their clinical effects. Further studies with larger patient numbers, use of standardised imaging protocols across studies, and ideally integration with molecular imaging are needed to clarify the remaining contradictions. This effort is worthwhile because functional imaging can then be potentially used to monitor treatment effects and aid in the choice of the optimal therapy. Finally, recent advances in the functional imaging of hypnosis and the application of neurofeedback are evaluated for their potential use in the development of psychotherapy protocols that use the direct modulation of brain activity as a way of improving symptoms.

יול

17

2009

קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית

נכתב ע"י פרופ. לוין

א. קפה סוקראטס

מארק סוטה (Sautet), פילוסוף וחוקר ניטשה, טען נגד ההסתגרות האקדמית של הפילוסופיה באוניברסיטאות ותרם להקמת תנועת "קפה פילו" בצרפת, בה דן באופן לא פורמלי עם פריסאים מן השורה בנושאים פילוסופיים.

מארק סוטה בדיון פילוסופי בקפה פריזאי (1947-1998)

מארק סוטה בדיון פילוסופי בקפה פריזאי (1947-1998)

כריסטופר פיליפס

כריסטופר פיליפס

פעילות זאת ואחרת שימשה השראה לכריסטופר פיליפס שביקש ל"הוריד את השיח הפילוסופי אל העם". בספרו קפה סוקרטס (קפה סןקרטס: טעם חדש לפילוסופיה: כריסטופר פיליפס,כינרת זמורה ביתן מוציאים לאור, 2000) פורש בפנינו המחבר שורה של קהילות המקיימות דיונים פילוסופיים שווים לכל נפש, בדרך כלל בבתי קפה, עם מנחה ומשתתפים מכל שדרות העם. קהילות אלו דנות במגוון נושאים בפתיחות וכיבוד הדדי.

הפעילויות בקפה סוקרטס מתחילות לא פעם בדיאלוג עם מספר משתתפים קטן, המעלים שאלות שניתן לחקור אותן ולדון בהן מנקודות מבט שונות ואף מנוגדות. בדרך כלל נוספים  בהדרגה עוד ועוד משתתפים. הדגש הוא על השאלה, על החקר של נושא נבחר, על יצירת קבוצת שיחה ודיון החוקרת מגוון נושאים כידידות, נאמנות, אמת, חופש, מהות הדברים, שיגעון, מחלה, בריאות, זיכרון, חיים ראויים ועוד..

וכך כותב המחבר:

" במשך זמן מה חשבתי שכישלונו של סוג מסוים של פילוסופיה הוא אבדה לחברה שלנו. זהו אותו סוג של פילוסופיה שתרגלו סוקרטס ופילוסופים נוספים באתונה במאות השישית והחמישית לספירה….סוג שהשתמש בשיטת מחקר פילוסופית שכל איש וכל אישה יכולים לאמצה…קפה סוקרטס יכול להתקיים בכל מקום בו יש קבוצת אנשים, [בבית קפה]….על פסגת הר…במרכז קהילתי…בהוספיס, במרכז לקשישים….."

ב. מאפייני המוסד הטוטאלי

ארווינג גופמן סוציולוג חברתי יליד קנדה בחן שורה של מה שהוא מכנה מוסדות טוטאליים ביניהם בתי חולים פסיכיאטריים. כאשר טענתו הייתה כי למוסדות אלו למרות השוני ביניהם מאפיינים דומים שמגבילים ומצרים את יכולת התנועה, השליטה והתפקוד של החולה בזמן ובמרחב ומשפיעים בכך על תחושות החופש והזהות של החולה (ראה אירוינג גופמן: על מאפייני המוסדות הטוטאלים בהוצאת רסלינג). הדבר מעלה שאלות לגבי האפשרות לחזק את תחושת ה"אני" של החולים אף במוסדות כאלו. במחשבה ראשונה נראה כי ייסודן של קבוצות "קפה סוקראטס" שתעודדנה השתתפות חופשית, רשות להביע עמדות מנוגדות ותנועה חופשית של המחשבה יכולות לתרום לחיזוק כזה.

כאן נשאלת השאלה האם ניתן ליצור קבוצות סוקראטס במוסדות טוטאלים? כריסטופר פיליפס הראה שהדבר אפשרי בדווחו בספרו אודות קבוצות כאלו בבתי אבות ואף במוסדות טוטאליים כבתי סוהר.

אירווינג גופמן (1922 - 1982)

אירווינג גופמן (1922 - 1982)

ג. קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית

האם ניתן ליזום דיוני קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית? מחלקה פסיכיאטרית בה שוהים זה לצד זה גברים ונשים קשישים הסובלים ממצבי דיכאון, מחלה ביפולרית, סכיזופרניה ועוד לצד חולים אצלם הופיעו הפרעות נפשיות בעקבות מצבי דמנציה ופגיעות מוחיות שונות. האם הדבר ישפיע על תחושת ה"אני" שלהם? יצאנו אילדיקו היפק האחות האחראית במחלקה שנפשה יוצאת אל הקשישים ואנוכי לדרך והצבנו שלט גדול "קפה סוקראטס" לצידנו באולם האוכל של המחלקה ואספנו את המטופלים שראו את השלט, תהו על משמעותו ולאחר הסבר מאיתנו הביעו רצונם להשתתף בקבוצת דיון כזו. אט אט הצטרפו כ15 איש ואישה. בתחילת הדיון הדגשנו כי ההשתתפות בשיח הסוקרטי הינה חופשית ומרצון. הנושא שהועלה ואשר נבחר על ידי הקבוצה בהצבעה ברוב קולות היה "זיכרון". לאחר ששיתפנו בקצרה כי כל אחד מהמשתתפים יכול להביע את דעתו באופן חופשי וזה "בסדר" להביע דעות מנוגדות, החלו המטופלים,  ולהפתעתנו אף חולים שנוטים להיות ממוקדים בעצמם ובבעיותיהם, להיפתח לשיחה לדיון והחלו לדון בשאלות מהו זיכרון? האם יש סוגי זיכרונות שונים? בלא לכנות זאת בשם תהו על ההבדל בין זיכרון אפיזודי לעומת זיכרון פורמלי, על  זיכרון קצר טווח  מחיי היום יום במחלקה לעומת זיכרון ארוך טווח ממקומות וזמנים אחרים בחייהם ואף אודות זיכרון היסטורי קולקטיבי מול זיכרון אישי. במיוחד מיקדו המטופלים את השיח  בזיכרונות חיוביים ומנחמים לעומת זיכרונות שליליים וכואבים תוך מבט לאחור על חייהם. חלקם הגדול כמו סיכמו את  חייהם לטוב ולרע, תוך שהם צופים לאחור במהלך חייהם דרך הפריזמה העכשווית, מעריכים ומסווגים את זיכרונותיהם לטוב ולרע.

קבוצת סוקרטס במחלקה הפסיכוגריאטרית, בתמונה: האחות אילדיקו היפק ופרופ' לוין מחזיק בשלט קפה סוקרטס

קבוצת סוקרטס במחלקה הפסיכוגריאטרית, בתמונה: האחות אילדיקו היפק ופרופ' לוין מחזיק בשלט קפה סוקרטס

אחד מן המטופלים שבא אל קבוצת השיח מפינת המחלקה המוצלת, תהה על השלט והצטרף לאחר היסוס ארוך היה ולדימיר (שם בדוי, כמו כן פרטים מזהים אחרים שונו גם הם). ולדימיר הינו קשיש רזה וכפוף קמעה החבוש בכובע מצחייה ירוק ומהוה בן לוויתו הנאמן,  המלווהו לכל מקום. ולדימיר הינו בודד בארץ, ללא כל קרוב או שאר בשר. הוא עלה מאחת מן המדינות הבאלטיות והוא נושא על גבו משא כבד של היסטוריה אישית כואבת ורצופת אובדנים רבים. הוא התקבל למחלקה הפסיכוגריאטרית לאחר תחילתו של תהליך דמנטי והופעתן של מחשבות שווא בהן הופיעו  קרובי משפחה (שלא קיימים במציאות)  וביקשו את רעתו. לאחר ששמע את חברי הקבוצה האחרים מסווגים את זיכרונותיהם האישיים לטובים ולרעים, למספקים ולכואבים, בחר ולדימיר להרחיק עצמו מזיכרונותיו הכואבים תוך שהוא מתרפק על זיכרונות היסטוריים קולקטיבים שלא חווה ישירות בעצמו – במילים אחרות שקרא אודותם וכלל לא היה נוכח בהם—תוך שאף הוא מסווגם לכואבים ופוצעים מחד, ולטובים ומרגשים מאידך " אתם, אתם  יודעים אלטלנה.. האוניה אלטלנה  טבעה עם כל הנשק וזה כאב מאוד…..אבל בהקמת המדינה רקדו… כולם רקדו  ברחובות עד שבא בוקר…". שולה (שם בדוי) פנתה אליו בקול רועד, דואג משהו ושאלה: "ולדימיר ואיפוא הזיכרונות שלך…זיכרונות  שלך?"…ולדימיר הביט בה במבט עצוב אחז בכובעו הירוק  ולא ענה.

האם יסוד קבוצת קפה סוקראטס כזו במחלקה הפסיכוגריאטרית – מחלקה שיש בה מן המאפיינים של מוסד טוטאלי לפי גופמן—אכן תתרום לחיזוק תחושת ה"אני" במחלקה הפסיכוגריאטרית?  אנו מאמינים שאם אכן הקבוצה תעודד השתתפות חופשית ורשות להביע עמדות מנוגדות לצד תנועה חופשית של המחשבה אכן כך יקרה. עם זאת, בעתיד ולאחר 10 מפגשים שבועיים שכאלו אנו מתכננים לבדוק זאת באמצעות שאלונים מתאימים.

יול

1

2009

מרסל פרוסט והאילוזיה המנחמת ממכאובי וייסורי הנפש

נכתב ע"י פרופ. לוין

בפסיכיאטריה מבחינים בין אילוזיה לבין הלוצינציה (הזיה). בהלוצינציה, נהוג לאמר, נוצרת תפיסה חושית בלא כל גירוי שיצר או השרה אותה, ואילו באילוזיה לעומת זאת, נוצרת תפיסה חושית מוטעית לגירוי קיים. יש הטוענים כי רצוי שהבחנה דיכוטומית זו תוחלף בהבחנה הכוללת רצף מגירוי בולט ועד לגירוי מינימאלי ומוסיפים כי אף בהלוצינציה אם נחפש דיינו נמצא גרעין של גירוי שסביבו נוצרת ההלוצינציה.

קרל תיאודור יאספרס (1883-1969)

קרל תיאודור יאספרס (1883-1969)

קארל יאספרס פסיכיאטר ופילוסוף אקזיסטנציאליסטי  טען בספרו המונומנטלי General  Psychopathology  כי ישנם שלושה סוגי אילוזיות:

סוג ראשון הינו זה של  אילוזיות המופיעות בעקבות חוסר תשומת לב. למשל, בהרצאה אנו נוטים לא פעם לייחס לצלילי קול המרצה שלא קלטנו (עקב הסחת דעתנו) מילים מסוימות והופכים ערים לכך רק כאשר אנו תופסים כי טעינו. או למשל אילוזיה כזו קורית כאשר אנו לא שמים לטעות דפוס בספר ומשלימים את החסר. אילוזיות כאלו ניתנות לתיקון מהיר אם תשומת הלב חוזרת אל החומר.

בסוג השני מופיעות אילוזיות הקשורות ומתאימות למצבים רגשיים מסוימים. כך, כשהולכים לאורך שדרת עצים בלילה וחשים פחד, ניתן לטעות ולסבור שגזעו של אחד העצים הינו דמות אדם. יאספרס מספר על חולה מלנכולי (דיכאוני) שהיה נתון בפחדים עזים ממוות וממתים ואף פחד פן ייפול בחלקו גורלו של אסיר שנידון לשנים ארוכות.  חולה דיכאוני זה ראה כבסים תלויים ליבוש ודימה לראות בם את  דמותה של גוויה בפעם אחרת דימה כי קול טריוויאלי ששמע הינו קולה המשקשק של שרשרת אסירים.  אילוזיות כאלו הן אינן יציבות, הן באות, חולפות ומשתנות וניתן להבינן באם מבינים את הרגש השליט המופיע סמוך לזמן התהוותן.

הסוג השלישי קרוי פראידוליה (Pareidolia). בסוג זה הדמיון יכול ליצור צורה אילוזיונרית מתפיסה חושית לא מוגדרת ולא מתוחמת דיה, כמו עננים או קירות מכותמים בטלאי צבעים ומרקמים. במקרה זה אין בדרך כלל רגש מיוחד הקודם להופעת האילוזיה, אין כל הפרעה בשיפוט המציאות ויצירת הדמיון האילוזיונרית לא נוטה להעלם כאשר תשומת הלב מוסבת אליה.

מרסל פרוסט (18871-1922)

מרסל פרוסט (18871-1922)

הסופר מרסל פרוסט מדווח בסיפורו:  "פגישה על שפת אגם" המופיע בספרו תענוגות וימים (ראה מרסל פרוסט: תענוגות וימים: זמורה ביתן מודן, 1979  תרגום יורם ברונובסקי) אודות אילוזיה מן הסוג השני, כזו המופעלת ומושרה על ידי רגשות עצב כובשים לצד כמיהה לאישה שאהב.

וכך הוא כותב :

"אתמול בטרם לכתי לסעוד ביער בולון קיבלתי ממנה פתק …בו השיבה לי בקרירות על איגרתי הנואשת, אחרי השהיה של שמונה ימים, שהיא חוששת שלא תוכל להיפרד ממני קודם שתיסע….ואני בקרירות יתרה השבתי שאין בכך כלום…

….הייתי עצוב ביותר….או אז התלבשתי ורכבתי דרך יער בולון בכרכרה פתוחה…כאשר סבה הכרכרה לשדרה שלחוף האגם הבחנתי בקצה הרחוק של השביל…..בדמותה של אישה בודדה הצועדת לאיטה….חרף המרחק בינינו זיהיתי אותה. הייתה זו היא! קדתי בפניה קידה עמוקה. והיא המשיכה להביט בי כמבקשת שאקחנה עימי. לא עשיתי זאת כל ועיקר, אך לפתע חשתי בריגשה שהייתה משהו כמו שמחוצה לי המתנפל וכובשני. ידעתי זאת תמיד!—קראתי בתוך תוכי—קיימת איזו סיבה נעלמה המכריחה אותה להעמיד פנים אדישות. היא אוהבת אותי, נפש יקרה…….

…הגעתי לסעודה זורח מאושר שלבש דמות של ידידות עולצת אדיבה ולבבית, שפע על כל אחד מן המסובים. עתה ציפינו רק לבואה של הגברת דה ט' שלבסוף הגיעה. גברת זו היא האישה חסרת המשמעות מכל אלה המוכרות לי ….ו..היא גם בלתי מושכת ביותר, אך הייתי מאושר מכדי לא לסלוח לכל אחד על פגמיו ועל כיעורו, וכשחיוך על שפתי ניגשתי אליה מתוך חיבה יתרה.

–זה עתה היית הרבה פחות נחמד היא אמרה.

–זה עתה עניתי בהשתאות, זה עתה? אך הרי לא ראיתיך אלא עכשיו.

–מה ובכן לא זיהית אותי? נכון הייתי במרחק ניכר. הלכתי לצד האגם שעה שאתה הפלגת ברוב גאווה  בכרכרתך. נופפתי אליך , וכיון שאיחרתי מעט קיוויתי שתעצור ותיקחני עימך.

–ובכן זאת היית את! צעקתי וחזרתי נואשות כמה פעמים.

אך הגרוע מכל הוא שהמצב לא היה עוד כאילו לא היו דברים מעולם. דיוקנה האוהב של האישה שלא אהבתני , אפילו עכשיו, כשהייתי מודע לטעותי, שינה לחלוטין ולזמן רב את כל תפישתי אותה. ניסיתי להשלים עימה, לא הייתי מסוגל לשכוח אותה ..ולעיתים קרובות כשחיפשתי נחמה במכאובי הייתי מדמה שהייתה זו באמת היא שראיתי באותו יום, כשאני עוצם את עיניי לשוב ולראות את הידיים הקטנות שנופפו לעברי…שעה שעיניה התמהות והעצובות נדמו כמבקשות שאקחנה עימי".

באופן מעניין אילוזיה זו למרות שהופרכה זמן קצר לאחר שהושרתה השפעתה לא פסקה. כמו נתייצבה לה אילוזיה זו כזיכרון אלטרנטיבי, כנרטיב תחליפי, המאפשר לסופר נחמה ועידוד בשעת מכאובי נפשו.

יונ

16

2009

עוגנים כמשמרי הגשר הרופף בין החולה הדמנטי וקרובי משפחתו

נכתב ע"י פרופ. לוין

א. עוגנים

עוגן הינו גירוי בשדה חושי אשר משרה מצב נפשי מסוים. למשל נגיעה באגודל יד ימין יכולה להוות עוגן להעלאת היבטים של מצב או הלך נפש השזור בתחושות וזיכרונות מן העבר. כך ריח של תבלין יכול להעלות זיכרונות ילדות או נעורים, צליל פעמונים לשאת בכנפיו זיכרונות של מכר קרוב מן העבר ואילו מגע רך בלחי להחיות זיכרונות עברו מבית סבא. בדרך כלל אלו עוגנים הפועלים באופן אוטומטי ולא פעם האדם אינו ער לקיומם, כלומר הינם בלתי רצוניים, עם זאת ניתן גם להשרות או לעשות שימוש בעוגנים באופן רצוני.

מרסל פרוסט 
1871-1922

מרסל פרוסט 1871-1922

דוגמא מרתקת לעוגן לא רצוני שדובר בו רבות הינה עוגיית המדלן אודותיה מספר הסופר מרסל פרוסט בספרו "בעקבות הזמן האבוד". בספר זה מספר פרוסט כי טעמה של עוגיה זו שצורתה כקונכיה לאחר שנטבלה בתה העלה בו בחיות זיכרונות עברו.

דוגמא מעניינת אחרת וידועה פחות להדגמת עוגן שנעשה בו שימוש רצוני מתוארת על ידי ז'אן קוקטו מחזאי ומבקר צרפתי. מצויין כי קוקטו, בהיותו ילד, נהג להעביר את ידו על חומת הגדר במקום מגוריו. בבקרו במקום מגוריו כילד ביקש לחזור לזיכרונות הילדות אך אלו חמקו מתודעתו עד שלבסוף בייאושו הנמיך קומתו לזו של ילד ואצבעו עברה וחרטה שוב על קיר חומת הגדר וראה זה פלא, זיכרונות הילדות שבו אליו. וכך שרשם קוקטו ביומנו ב1953 ]ראה Van Der Berg J. The changing nature of man, New York, Dell, 1961] (בתרגום חופשי):

ז'אן קוקטו  1889-1963

ז'אן קוקטו 1889-1963

"…..כפי שמחט (הפטיפון) מוציאה לאור את המלודיה, העלתי באוב את העבר בידי שלי…… מצאתי את כל זיכרונותיי מן העבר. את כובעי, עור תרמילי, שמות חברי, ומורי, ביטויי לשון שהשתמשתי בהם, צליל קולו של סבי, ריח זקנו וריחם של בגדי אחותי וחלוק אימי….".

ככלל, עוגנים רצוניים ויזומים יכולים לשמש בארגון מערכי הזיכרון. כך למשל האדם יכול לשחזר סט של זיכרונות בדמיונו תוך הפעלה בו זמנית של תנועת יד מסוימת (למשל כיווץ היד לאגרוף) עד שנוצר קישור בין מערך הזיכרונות ותנועת היד המאוגרפת. בעיתות אחרות יכול אותו אדם לשוב אל זיכרונות אלו על ידי הפעלת תנועת האיגרוף הנזכרת. אדגים אולי את הדבר בעזרת דוגמא מעולם המחשבים (אף שאל לנו ליפול בקלות לערוץ בו מדמים את פעילות המוח לפעילות המחשב). בה סט הזיכרונות דומה אולי לסט של קבצים בתיקיה נתונה במחשב ואילו איגרוף היד דומה להפעלת כתובת המסלול אלי אותה תיקיה במחשב.

השראה רצונית של עוגן ושימוש נבון בעוגנים יכולים אפוא לאפשר ארגון מחודש של מערכי זיכרון כך שהפעלת העוגן תקל על העלאתם ושליפתם ממאגרי הזיכרון. בעצם מדובר על יצירת התנייות בין גירויים חושיים ומערכי זיכרון.

ב. דמנציה

אחד מן המצבים העצובים בהם אנו נתקלים מידי פעם הינו אבדן הזיכרונות האישיים הקשור במצבי הדמנציה השונים ובמיוחד במחלת אלצהיימר. מחלה המכלה בהדרגה במוח ופוגעת אט אט בצלם האדם של הסובל ממנה. בשלבים המתקדמים של המחלה החולה אף חדל לזהות את בני משפחתו ולא פעם הדבר קורה בלא שהחולה נפרד מבני המשפחה ואלו נפרדים ממנו. התופעה בה הסובלים מן המחלה אינם מזהים יותר את פני הקרובים להם מכונה פרוזופגנוזיה. יש עדויות בודדות כי ניתן בעזרת תרופה לדמנציה (מקבוצת התרופות הפועלות על האנזים כולין אסטרז) להקל על תופעה זו באופן זמני ומכאן שיתכן כי ניתן לפעול על תופעה זו בדרכים נוספות.

מוח של חולה בדמנציה מתקדמת

מוח של חולה בדמנציה מתקדמת

ג. עוגנים כמשמרי הגשר הרופף בין החולה הדמנטי וקרובי משפחתו: האם הדבר אפשרי?

כך נשאלת השאלה האם ניתן לקשור בין עוגן או עוגנים נתונים ובין פני קרובי המשפחה בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה ובכל מקרה לא בשלבים מאוחרים מידי. במקרה כזה החולה יזהה עדיין היטב את בני משפחתו בעת השראת הקשר בין פניהם לעוגן. חודשים ושנים אחר כך בשעה שהחולה כבר לא יזהה את קרוביו ניתן יהיה להפעיל את העוגן בעת נוכחות בני המשפחה ולאפשר זיהויים. אם הדבר אפשרי יש לכך השלכות אנושיות בעלות משקל שכן ניתן לדמיין מצב בו החולה חדל לזהות את בני המשפחה בטרם אלו נפרדו ממנו וביררו עימו נושאים בעלי משקל או שוחחו עימו שיחה רגשית אחרונה מלב אל לב. הפעלת עוגן כזה תאפשר לחולה לשוב ולזהות בני משפחתו ולאלו כאמור להיפרד ממנו וללבן עימו נושאים רגשיים ואחרים.

באם הדבר אפשרי הקושיה הראשונה הינה באיזה עוגן לבחור ובאיזה שדה חושי. כאן נרצה לבחור עוגן פשוט להפעלה שיצור גירוי בשדה חושי שנשמר יחסית אף במצבים מאוחרים למדי של המחלה, נרצה כמו כן שהמסלולים העצביים המוחיים המשמשים עוגן זה וקושרים את העוגן אל מערכי הזיכרון ישמרו יחסית אף במצבים מתקדמים של המחלה. ואף על פי כן יש לשער שאף אם עוגן כזה יפעל לזמן מה הרי שעם התקדמות נוספת של המחלה יפגעו המסלולים המאפשרים את פעולתו. כאן נשאלת השאלה האם לעוגנים שאינם חושיים יתרון מה? אחד מסוגי העוגנים שעולה בדעתי הינו עוגן בשדה האימונולוגי (מקובל אגב כי שדה הזיכרון האימונולוגי מופרד ואינו קשור כלל אינו בשדה הזיכרון הקוגניטיבי, ימים יגידו אם ניתן יהיה ליצור מעבר אינפורמציה בין שני סוגי זיכרון אלו עם מיעוט השפעות שליליות על הפעילות התקינה של המערכת האימונולוגית לטובת החולה הדמנטי) כך למשל תארו לכם כי בעת שהחולה פוגש את הקרובים לו ועדיין מזהה אותם נשרה בו תגובה אימונולוגית קלה (אלרגיה קלה למשל) שתשמש כעוגן, האם עוגן כזה יאפשר זיהוי עד שלבים מאוחרים יותר של המחלה?

בימים אלו אנו שוקלים תחילה לנסות הפעלת עוגן בשדה החושי הוסטיבולרי (הקשור בשיווי המשקל) תוך מתן גירוי העצב הוסטיבולרי במים קרים לתעלת האוזן. עוגן כזה יוצר הפעלה מסיבית של אונת המוח הקונטרה לטרלית ודווח גם כמאיץ תהליכים קוגניטיביים. כמו כן הודגם כי גירוי וסטיבולרי סב-גלווני משפר פרוזופגנוזיה* (קושי בזיהוי פנים) שלאחר אוטם מוחי (ראה באתר חומר על הגירוי הווסטיבולרי במים קרים והשפעותיו האפשריות). האם אכן ניתן להשתמש בעוגנים למטרה זו? ימים יגידו.

* Wilkinson D, Ko P, Kilduff P, McGlinchey R, Milberg W. Improvement of a face perception deficit via subsensory galvanic vestibular stimulation. J Int Neuropsychol Soc. 2005 Nov;11(7):925-9

מאי

30

2009

ראיון קצר עם פרופ' אליעזר ויצטום אודות פסיכיאטריה, פסיכופתולוגיה ויצירה

נכתב ע"י פרופ. לוין

אליעזר ויצטום

אליעזר ויצטום

אני מכיר את פרופ' אלי ויצטום שנים רבות כידיד וכאינטלקטואל מקורי השוטח טענותיו בשטף תוך ראית על מחד וירידה לפרטים מאידך. בעבר שיתפנו פעולה בספר "התמודדות עם יצרים" בהוצאת בריא לדעת ולאחרונה קיבל את הפרק שכתבתי יחד עם דר' סוזנה רויטמן אודות הסכמה לטיפולים מיוחדים בפסיכיאטריה לספר אודות פסיכיאטריה משפטית שהוא עורך עם אחרים. זה תמיד תענוג לשוחח עימו ולשמוע את דעתו במגוון נושאים. הוא עוסק בפסיכיאטריה כבר למעלה מ30 שנה. הוא פרופסור מן המניין לפסיכיאטריה באוניברסיטת בן-גוריון ופסיכיאטר בכיר במרכז לבריאות הנפש בבאר-שבע ובמרכז לבריאות הנפש "עזרת נשים" בירושלים. הוא נמנה עם עורכי שיחות – הירחון הישראלי לפסיכותרפיה, וערך והשתתף בכתיבת ספרים בעברית ובאנגלית על אבל, אובדן וטראומה, הטיפול באוכלוסייה החרדית בירושלים, הורדוס (יחד עם ההיסטוריון פרופ' אריה כשר) ועוד. באמתחתו פרסום של יותר מ-200 חיבורים מדעיים, במגוון תחומים כמו: השפעתם של גורמים תרבותיים על ביטויים של מצוקה פסיכולוגית, דרכי התמודדות עם אבל והפרעות פוסט-טראומתיות, פסיכותרפיה קצרת-מועד, טיפול נרטיבי והקשר בין יצירתיות לפסיכופתולוגיה ועוד.

אנו יושבים בניחותא, בשעת צהריים בחדרי בבית החולים הפסיכיאטרי בבאר שבע ואני פותח ושואל אם יוכל לענות תחילה בקצרה ובתמצות על מספר שאלות ובהמשך להרחיב בנושא פסיכופתולוגיה ויצירה? משהוא משיב בחיוב אני פותח ומזכיר כי בשלהי שנות השבעים של המאה הקודמת ערכו ג'ון פול ברודי וקייט ברודי כרך מעניין של אסופות מאמרים אודות מחלוקות בפסיכיאטריה.בפרק על עתיד הפסיכיאטריה טען חוקר הסכיזופרניה FULLER TORREY כי בעתיד החולים הפסיכיאטרים לא יהיו קיימים עוד, וכי בשל כך לתחום אין עתיד, שכן אלו מהחולים בהם תתגלה מחלה מוחית יעברו לטיפול הנוירולוגים ואילו באלו שכזו לא תאותר יטפלו לגרסתו מטפלים מחנכים. הפסיכיאטר PAUL FINK לעומתו, חזה באותה עת לפסיכיאטריה עתיד מזהיר כענף רפואי ההולך ומתפתח. אישית, אני שייך למחנה האופטימיסטיים שכן אני רואה כיום את מבשריה של תקופה שתישא בכנפיה שילוב מרתק בין מדעי ההדמיה ותחומי הנוורופסיכולוגיה מחד והידע הפסיכיאטרי והגישות הפסיכותרפיות מאידך. מה דעתך? האם אתה שותף לכך? האם אתה פסימיסט או אופטימיסט?

תשובה:
לצערי הפסיכיאטריה נראה כי היום מתפתחת לכיוון הרדוקציוניסטי, יותר ויותר מדברים על רצפטורים (קולטנים) במוח, ובאווירה ביולוגיסטית שכזו הדגש על חשיבות המפגש האנושי שבין המטפל למטופל והפסיכותרפיה בקרב הדור הצעיר של הפסיכיאטרים הולך ופוחת. החיפוש אחרי מה שמכונה לדוגמא "מרכז האושר" "מרכז ההומור" או הדיכאון במוח בעזרת שיטות הדמייה משוכללות הוא פשטני ורדוקציוניסטי מידי ולאינו יכול להסביר את המורכבות הרבה של התופעות הללו. הדור הצעיר שם את הדגש בעיקר על מיומנויות ושוכח למרבה הצער את המרכיב ההומניסטי ואת העובדה הטיפול הפסיכותרפויטי הוא קודם כל אומנות ולא רק מיומנות.

שאלה: בחשבי על תפקיד הפסיכיאטר בחברה נראה לי כי בהיות הפסיכיאטר אמון על הטיפול באנשים עם חולי נפשי חלק מתפקידו החברתי קשור בהסרת הסטיגמה הקשורה במחלות אלו, מה דעתך אתה לגבי תפקיד הפסיכיאטר בחברה?

תשובה:
קשה לענות על כך אך במשפט מפתח אומר מחד כי עברנו את העידן פטרנליסטי ומאידך עלינו להלחם למען המטופלים החלשים שאין להם קול או לובי משמעותי שיילחם עבור צרכיהם.

שאלה: כאמור ב- 1978 ערכו ג'ון פול ברודי וקייט ברודי כרך מעניין של אסופות מאמרים אודות מחלוקות בפסיכיאטריה, בין היתר דנו ביעילותם של טיפולים פסיכיאטריים (כולל ניתוחי המוח הקרויים לובוטומיה) וטיפולים פסיכולוגיים, ביכולתם של הומוסקסואלים לאמץ ילדים ובנושאי ההסכמה מדעת של חולים פסיכיאטרים. חלק מנושאים אלו נחשבים היום אנכרוניסטיים, מהם לדעתך הנושאים העכשוויים מעוררי המחלוקת בפסיכיאטריה?

תשובה:
בין השאר, תפקיד הגנטיקה מול הסביבה בהקשר למחלות הנפשיות, השימוש בטיפולים ביולוגים בפסיכיאטריה, מדת האחריות הפלילית של הלקוי בנפשו, והקריטריונים לאשפוז כפוי – טובת החברה מול זכויות החולה וזה רק חלק קטן מן הדוגמאות.

שאלה: אחת הדוגמאות המדהימות בהיסטוריה של הפסיכיאטריה קשורה במוניץ חלוץ ניתוחי המוח (לובוטומיה) בפסיכיאטריה שבוצעו באלפיהם באוכלוסיות של חולים במחלות נפשיות קשות ונזנחו והוקעו בהמשך כגישת טיפול בעייתית ביותר שגרמה לעיתים לשינויים לא הפיכים באישיות החולים. מוניץ אף זכה על פיתוח גישה זו כך לתהילה ולפרס נובל. האם חשוב לדעת על כך ובכלל מדוע חשוב לדעת על ההיסטוריה של הפסיכיאטריה?

תשובה:
יש להבין כי מכל ענפי הרפואה הפסיכיאטריה קשורה במיוחד לעולם ערכים, לתרבות, למערכות אמונות והדעות של המטופל . לכן היא ניצבת בתווך בין מדעי הטבע מצד אחד לבין מדעי הרוח והחברה. התפיסה ההיסטורית של הפסיכיאטריה מאפשרת לתת פרספקטיבה ולחזות בתנועת המטולטלת בין תקופות בהם נושאים אורגניים מקבלים דגש כמו מאמצע המאה התשע עשרה, ואחר כך למשל מאמצע המאה העשרים גישות פסיכולוגיות כמו הגישה הפסיכואנליטית נעשית דומיננטית. ישנן תנודות מצד אחד לשני כיום אנו בתקופה שקרנן של גישות ביולוגיסטיות עולה ופורח.

שאלה: מהי תרומתך הסגולית לגוף הידע הפסיכיאטרי?

תשובה:
הוספתי נדבכים משמעותיים לפסיכיאטריה תרבותית וחקר קבוצות מיוחדות כמו העדה החרדית עולים מחבר העמים לשעבר ומאתיופיה , לחקר הפדופיליה והפרעות בדחף מיני והטיפול התרופתי בהן , לחקר ההיסטריה של תגובות הקרב בישראל, לחקר הטראומה הנפשית ובטויי האובדן והשכול בישראל ברמה האישית והרמה החברתית. בפתוח גישה טיפולית אסטרטגית ואינטגרטיבית בפיתוח שיטות ניתוח פסיכו ביוגרפיות ופסיכוהיסטוריות והעמקת הבנת הקשרים המורכבים בין פסיכופתולוגיה ויצירתיות

שאלה: אחת השאלות הקלאסיות הינה האם יש קשר בין פסיכופתולוגיה ויצירה. לגבי דידי הקשר מצוי באופני עיבוד אינפורמציה המשותפים ליוצר ולסובל מהחולי הנפשי כמו היכולת לאסוציאציות, הקשרים ואנלוגיות לא שיגרתיות הן בקרב היוצרים והן בקרב "משוגעים". עם זאת היוצר כפי הנראה שולט בתהליך ומבין כי הדברים הם פרי דמיונו ופיתוחו ואילו החולה נשלט על ידי הקשרים לא שגרתיים אלו והם לא פעם כפויים עליו, כמו נאמר במילים אחרות שיש לו פחות דרגות חופש, מה דעתך שלך על הקשר בין פסיכופתולוגיה ויצירה, שהרי כתבת לא מזמן ספר בנושא יחד עם פרופ' ולדימיר לרנר?

תשובה:
הזיקה בין היצירתיות האמנותית לבין השיגעון משכה את תשומת הלב כבר בתקופות קדומות, זהו רעיון שעובר אחר כך כחוט השני בכל התקופות ההיסטוריות. ומוצא את ביטויו באמנות, בספרות ובהגות הפילוסופית. לרעיון שיש קשר בין פסיכופתולוגיה ויצירה ניתן למצוא ביטוי כבר ביוון העתיקה אצל אריסטו ואפלטון שביטאו את הרעיון כי המוזה "משתלטת" כמו בצורה של איחוז על האמן היוצר ותורמת ליצירה.
ויליאם שקספיר מתייחס לכך מספר פעמים ביצירותיו למשל במחזהו "חלום ליל קיץ" שם הוא כותב כי הפנטסיה של היוצר מכילה יותר עומק מאשר בכל מכלולי הניתוח של הרציונאליות הקרה.
יש לציין כי בתקופת רנסנס האמינו כי משוררים ופילוסופים נולדו תחת מזל הכוכב שבתאי וכי תחת השפעתו נכללת המלנכוליה (ראה התחריט המפורסם של דירר המצייר את האמן במצב של מלנכוליה). בתפישה הרומנטית של היצירה במאה התשע עשרה היצירה נתפסה כנובעת מן הסבל, ממעמקי הנפש (ראה לורד ביירון). לפי השקפה הרומנטית נתפשו סבל וחריגות נפשית כמאפשרים גישה ישירה ואותנטית אל הרוחניות, אל עולמו הפנימי של האדם ואל האמת המסתתרת בתודעה.

גם בימינו מעסיקה השאלה את החוקרים בתחומי המוח והפסיכיאטריה
ניתן ככלל לחלק המחקר בנושא של קשר בין יצירתיות לפסיכופתולוגיה ל:

1] מחקר ביוגרפי היסטורי הכולל ניתוח שיטתי ביוגרפיות היסטוריות
2] מחקר פסיכיאטרי על אמנים ובני ומשפחותיהם
3] מחקר פסיכומטרי – ניסיון קשירת יצירתיות למרכיבים מאפיינים ספציפיים

אציין כי מחקרים שיטתיים רבים עסקו בנושא, ורובם ככולם, למרות ההבדלים בגישות ובשיטות המחקר שנקטו, הגיעו למסקנה דומה : עוצמתם של תסמינים פסיכופתולוגיים ובמיוחד הפרעות אפקטיביות (במצב הרוח) ובאישיות) שיעורם היו גבוהים יותר אצל היוצרים מאשר באוכלוסיה הכללית. יתרה מזאת, ככל שהיוצר הנו משמעותי ובולט יותר, כן הם גבוהים יותר. ישנה גם דיפרנציאציה בין סוגים שונים של יוצרים למשל אצל משוררים סופרים ואחר כך ציירים ופסלים למש שעורי ההפרעה במצב הרוח הם הגבוהים ביותר

התפיסה האישית שלי בנושא, מציין פרופ' ויצטום, הינה כי מחד יש קשר ביו הפרעות אפקטיביות (כולל תופעות הקשורות להפרעות אפקטיביות כאלכוהוליזם ואבדנות) ויצירתיות, אך מאידך הדבר הבסיסי והעיקרי ההכרחי ליצירה הינו קודם כל כשרון ליצירה. תופעה מעניינת נוספת (המוזכרת כמוטיב חשוב ומשמעותי בספר) שניתן למצוא אצל יוצרים הינו הקשר עם האובדן. כאשר מופיע אובדן בגיל צעיר והאדם יצירתי הרי שהיצירה הופכת לא פעם אובייקט מחבר לדמות שאבדה וכלי ח/שוב בדיאלוג המתמשך עם הדמות שאבדה.

גאונות ושגעון מאת ולדימיר לרנר ואלי ויצטום

גאונות ושגעון מאת ולדימיר לרנר ואלי ויצטום

פירוט נרחב של הנושא מופיע בספרי "גאונות ושיגעון" שנכתב יחד עם פרופ' ולדימיר לרנר ואשר יצא לאחרונה. בספר מתוארים יוצרים שחיו ברוסיה של המאה התשע-עשרה, שאופיינה בפריחה תרבותית ואמנותית. אמנם בספר אנו מתמקדים ב "מקרה של רוסיה במאה התשע-עשרה" גורס פרופ' ויצטום, אך אנו גם מרחיבים את ההבנה אודות הקשרים בין פסיכופתולוגיה ויצירה מעבר להשפעות המקום והזמן.

מאי

18

2009

הרהורים על מילים פרטיות או אידיוסינקרטיות המבליחות "ככוכב זוהר בשמי הליל" של חולים פסיכוטיים

נכתב ע"י פרופ. לוין

# החולה הפסיכוטי, אם סכיזופרני ואם אחר, יוצק לא פעם לתוך השפה מילים מוזרות, שונות, אחרות, זרות ושאינן מובנות לשומע. אלו מופיעות לעיתים במשורה, פה ושם, ולעיתים בשכיחות גבוהה יותר, לעיתים במפתיע כמו כוכב המבליח באחת בשמי הליל ולעיתים באופן צפוי יותר ובהקשר לתכנים מסוימים. ספרי פסיכיאטריה יכנו אותן "מילים אידיוסינקראטיות" או מילים פרטיות, כאלו שאינן מובנות בשפה המקובלת והרחבה ולהן משמעות פרטית. לפרקים זו מילה שאין להכיר בה כל מילה מקובלת אחרת, מאידך יכולה זו להיות מילה מקובלת, המבוטאת כמעט כפי שהי, אך מקבלת משמעות שונה ורחוקה מזו המוסכמת, או לחילופין מילה הנהגית בשינוי מה שמבעד אליו עדיין ניתן לזהותה אך משמעותה שונה מן המקובל, או אף מילה המורכבת משילוב מילים שעברה דחיסה או קונדנסציה. כך או כך בכל אחת ממילים אלו נבנית משמעות חדשה הזרה לשומע.

# קארל יאספרס פסיכיאטר ופילוסוף (1883-1969) בספרו הקלאסי פסיכופתולוגיה כללית חילק את המילים הפרטיות של החולים לפי מרכיבן הרצוני:

1] מילים חדשות הנוצרות באופן יזום ורצוני כאשר השפה הקיימת אינה יכולה לתאר תחושות ישויות או ….העולים בעולמו של החולה. מילים אלו לא פעם מקוריות ואינן מובנות על ידי הסובבים

2] מילים חדשות הנוצרות באופן לא רצוני במיוחד במצבי מחלה חריפים ואחר כך משמשות לציין דברים שונים וממשיכות להופיע גם משהמצב הופך מתמשך וכרוני. יאספרס נותן דוגמא של חולה שכינה את ההלוצינציות שלו "נשקחושני" (נשק-חושני) ושדיווח כי המילה פשוט עלתה אצלו.

בנוסף מנה מילים חדשות המופיעות אצל החולה כתוכן הלוצינטורי לא רצוני כמובן בדרך כלל שמיעתי. החולה מופתע לא פעם לשמוע מילה המופיעה באופן ווקאלי באוזניו. שרבר החולה הפסיכוטי פראנואידלי המפורסם אשר טופל אצל זיגמונד פרויד שמע מילים כמעט שפה בסיסית שנבעו לדבריו מן הקרניים שהוקרנו אליו בחוויתו.

לבסוף ציין גם כי לעיתים שהחולה מפיק הברות וקולות שאין להם כל משמעות עבורו.

ראה:

Jaspers, K. T. (1963), General Psychopathology. Manchester: Manchester University Press.

# הפסיכיאטר דר ואדים גילר גילה את אזני לא מכבר אודות חולה בן 50 הסובל ממחלת הסכיזופרניה ואשר מחשבות השווא שלו הכילו מצבים של שלילת קיומם של דברים (מעין מחשבות ניהיליסטיות) ואשר פונה לעוברי אורח כשעיניו בורקות ומבט נבואי בעיניו ושח להם על "איסוס", אין הכוונה להיסוס או לשם של אדם או חפץ כלשהו אלא למצב של עולם בו אין סוס או אין מודעות למושג סוס, במילים אחרות המילה האידיוסינקראטית שטבע אי-סוס בדומה למילה אי-שקט מבטאת מצב בו דבר מסוים אינו קיים ואשר אין כלל מודעות לקיומו. החולה יצר אפוא מילה חדשה למצב של שלילת קיומו של סוס.

# התחום העוסק במשמעויותיהן של מילים מכונה "סמנטיקה לקסיקלית". תחום זה עוסק במגוון שאלות כולל זו העוסקת בקשר בין מילים מסוימות לשדה הסמנטי שלהן. ויתכן שחקר עתידי של מילים אידיוסינקרטיות שמפיקים החולים הסובלים מסכיזופרניה יכול לתרום ולהיתרם מתחום זה.

# יש אף שטענו – ויתכן בהגזמה— כי לסכיזופרנים לא רק מילים פרטיות אלא אף שפה בעלת משמעות פרטית הכוללת אובייקטים פנימיים שאינם ידועים לאדם אחר ושלא נחלקים עימו ואשר רק החולה מבינם. ראה:

Roy H Wolcott. Schizophrenese: A private language, THE JOURNAL OF HEALTH AND SOCIAL BEHAVIOR, 1970: 11: 126-134]

# מעניין כי קארל יאספרס מצטט בספרו את TUCZEK שדיווח במאמר ב-1931על הופעת שפה פרטית בחולים מסוימים כסוג של תרגול משחקי (ושאינו קשור דווקא לחוויותיו הדלוזיונליות) שהחולה נהנה ממנו ואשר מספק לו גאווה ושעקרונות שונים שימשו בו לבניית המילים.. הוא מציין כי התחביר נשאר כפי שהו ורק אוצר המילים היה פרטי.

# המושג של שפה פרטית הינו רחב. רוזנבאום סבר כי "שפה פרטית" בתחום מדעי כלשהו מתפתחת על מנת להעניק שפה עם משמעויות ותיאורים מרוכזים חסכוניים ומדויקים. בתחומים לא מדעיים לעומת זאת סבר כי שפה פרטית מתפתחת ממגוון סיבות ביניהן הצורך להסתיר משמעויות, להרשים ו/או לשרת צורך נרקיסיסטי אומניפוטנטי.

Jean B Rosenbaum, Some misuse and abuses of our private language, The psychoanalytic review, 51A:29-37, 1964.

קשה לקבל הכללה זו לגבי התחומים שאינם מדעיים ואפשר שמאחורי שפות פרטיות כמו כאלו האמונות על יוצרים ומשוררים מסוימים עומדים צרכים אחרים כמו הצורך לבטא עולמות סובייקטיביים שאין די בשפה הרגילה לבטאן.

# סילבנו ארייטי, פסיכיאטר אמריקאי, כתב בספרו INTERRPRETATION OF SCHIZOPHRENIA כי חוסר הבהירות בשפתו של הסכיזופרני תתכן בשל ניסיונו של החולה להסתיר את המשמעות המאיימת ומעוררת החרדה של תכני חשיבתו מה שהופך את שפתו ללא קומוניקטיבית שלעיתים יחפוץ להסתירה אף מעצמו.

ככלל ארייטי מציין כי בשפה לכל מילה היבט "קונוטטיבי" המשמש להעברת משמעות המילה, היבט "דנוטטיבי" הקשור בסיווג העצם שהמילה מייצגת כמו ששולחן הינו עצם פיזיקאלי והקשר "וורבלי" הקשור בפונטיקה והגיית המילה. ארייטי טוען כי בסכיזופרניה שני ההיבטים הראשונים פגועים בדרגות משתנות. הדבר דורש כמובן בדיקה והוכחה.

במישור הביולוגי יתכן גם שמחקרים עתידיים יבדקו –באמצעות מחקרי הדמיה— אזורי מוח שונים הקשורים בהפקת מילים אידיוסינקרטיות בחולים סכיזופרניים ויספקו לנו תובנות חדשות. לאחרונה החלו גם מדענים לחקור האם למילים מסוימות תבנית EEG ספציפית. קשה לדעת להיכן מחקר זה יוביל והאם יישא פרי. אך אם הדבר יניב תוצאות חיוביות מעניין יהיה לדעת אלו תבניות EEG תהינה קשורות במילים אידיוסינקראטיות של החולים הסכיזופרנים.

אך לא בכך, או בכך, או בכך ברצוני לעסוק כאן אלא בתובנות מעניינות אודות המילה שנותן לנו הסופר והמשורר ביאליק במסתו "גילוי וכיסוי בלשון" אשר ניתנות אולי להעתקה לספירת המחלה הפסיכוטית ולחלק מן המילים האידיוסינקרטיות המלוות אותה (אין אני טוען אלא כי הדבר יכול לתת תובנה לכל המילים האידיוסינקראטיות אלא כי אפשר ותובנה זו ניתנת ליישום בחלק מן המקרים) .

במסה מפתיעה ומסעירה זו מדמה ביאליק את המילים לגלידי קרח הנעים על פני נהר ואת הדובר כנע על פניהן כלוליין באם הוא מודע לכך (המשורר?) או לא (הפרוזאיקן?), וכך הוא כותב:

"בני אדם זורים בכל יום לרוח, בכוונה ולפי תומם, מילים חמרים חמרים, אותן ואת צירופיהן השונים, ורק מועטים מהם יודעים או מעלים על לב מה היו המילים ההן בימי גבורתן. כמה מאותן המילים לא באו לעולם אלא אחרי חבלי לידה קשים….. כמה הבהיקו כברקים פתאום ובטיסה אחת האירו עולם מלא… יש מילים הררי אל, ומילים תהום רבה. יש שבמילה קטנה אחת נגזרה כל תמצית חייה… יש מילה שהכריעה בשעתה עמים וארצות, מלכים הקימה מכיסאותיהם, מוסדות אף ושמיים הרגיזה….."

"…..אין לך בלשון מילה קלה שלא הייתה בשעת לידתה גלוי נפשי עצום ונורא, ניצחון נשגב של הרוח. בשעה שנדהם, למשל, אדם הראשון מקול הרעם –קול ה' בכוח, קול ה' בהדר— ובנפלו על פניו, מוכה תימהון ואחוז חרדת אלוהים, פרצה אז מפיו מאליה— נאמר בחיקוי לקול הטבע— מין הברה פראית, מעין שאגת חיה, קרובה לקול רררר…..האם לא הביאה קריאה פראית זו גאולה לנפשו הנדהמת? האם בקריאה זן, הד נפש שנזדעזעה לכל מעמקי מצולותיה, נתגלה מגבורת היצירה, מחרדתה ומצהלת ניצחונה בשיעור פחות מאלה המתגלות בדיבור מוצלח בעל תוכן נשגב, שעלה ביד אחד החוזים בגדולים בשעת עליית הנשמה? האם באותה הברה קלה, גרגר המילה העתידה, לא נכרכה מסכת פלאים של הרגשות בראשית, הרגשות עזות בחידושן וכבירות בפראותן….האם לא היה אדם הראשון….בורא על פי אינטואיציה ניב שפתיים וניב נאמן מאד על כל פנים לגבי עצמו— לזעזועים נפשיים עמוקים ומסובכים?….."

"…האדם בדיבורו….אינו משער כלל עד כמה מרופף אותו הגשר של מילים, עד כמה עמוקה ואפלה התהום הפתוחה תחתיו ועד כמה יש ממעשה הנס בכל פסיעה בשלום…."

"……..כך המלה מקבלת ישותה דווקא על ידי כך, שהיא סותמת כנגדה נקב קטן מאותו התוהו וחוצצת בפני אפלתו, שלא תהא זו מפעפעת ויוצאת עליה לטשטש את תחומיה…".

חיים נחמן ביאליק<br />1873-1934

חיים נחמן ביאליק
1873-1934

ברצוני להציע כי קיימים גם מקרים בהם החולה הפסיכוטי הניצב מול תכנים פסיכוטיים וחוויות פנימיות קשות ועזות חש לא פעם בחווייתו כי "תהומות פעורות מתחתיו כמצולות עמוקים או לחילופין הררי אל עוטפים אותו " וכי יצירתה של המילה המכונה על ידנו "אידיוסינקראטית" מלווה לעיתים בפרץ רגשות עז, בתחושת גילוי בראשית והיא מאפשרת לחולה לבטא מחד משהו מן העולם הכאוטי המקיף אותו ומאידך לכסות על הכאוס העוטף אותו.

אני זוכר חולה, אישה כבת שישים, כחושה, שעורה צפוד, שערה סתור ועיניה השחורות שקועות בחוריהן, נעה אנה ואנה בפרוזדורי המחלקה הארוכים האפלוליים כשלפתע הייתה מצווחת מילה בודדת כברק באפלה "איהפיאאאה", מילה חדשה, שונה, מוזרה, שלאחריה ניכר היה בה פורקן רגשות עז. עם חלוף הזמן נתברר כי כך ביטאה את תחושת החרדה העוטפת, הלא מרפה והחונקת שלא מצאה כל מילה אחרת לבטאה. לימים פירשה לנו מילה זו. וכך התבטאה: "…..אחותי הייתה כשהייתה ילדה …. הייתה פוחדת פחד נוראי מכלב שחור גדול שעמד מולה ונבח…. שיניו היו חשופות ונזל לו ריר…..קוראים לאחותי איה והפה שלה נפתח מולו בפחד נוראי (כאן הדגימה פעירת פה בדומה לפה הפעור בציור "הצעקה" של מונק)….. כמו פה שפותחים כשאומרים אאאאהה אצל הרופא……" את כל אלו ביטאה במרוכז בקונדנסציה בתקופת אשפוזה במילה "איה-פי-אאאאה" מילה שביטאה את עוצמת החרדה המציפה והעוטפת אותה ואשר אפשרה לה פרץ רגשות עז ואפשר שגם בעת ובעונה אחת לכסות על ה"תוהו" המאיים. אני משער כי בשעה שמילה זו עלתה בה לראשונה חשה מתחושת גילוי בראשית בהרגשתה וכי ללא המילה הפרטית חשה שתהום החרדה נפערת מתחת לרגליה. במובן זו המילה הפרטית החדשה כמו הגנה עליה, ביטאה במשהו את תחושותיה אך גם כיסתה במשהו על הכאוס העוטף אותה ואכן ביאליק במסתו זו התבטא כי…..

" הרגע המסוכן ביותר – גם בדיבור וגם בחיים – אינו אפוא אלא שבין כיסוי לכיסוי (מילה למילה) כשהתוהו מנצנץ (…) ומהבהבת התהום. "

אפר

28

2009

מהי פסיכותרפיה? דימויי מטפלים לפסיכותרפיה

נכתב ע"י פרופ. לוין

עובד מתוך חומר שנכתב ב-1985-1986 בעבודה שכונתה: תפיסת הפסיכותרפיה בעיני מטפלים וספירת הדימויים: נקודות מפגש אפשריות. במסגרת החוג לפסיכותרפיה באוניברסיטת תל אביב בהדרכת דר' אריקה לנדאו.

בניסיון לתפוס מהי פסיכותרפיה? אותו תחום לא מוגדר וחמקמק המתרחש בינות למטפל ולמטופליו אם בחדרים מהודרים וממוזגים עם כורסאות מרווחות ושולחנות עגולים קטנים הגדושים בחפצי נוי ועד לחדריו הפשוטים של בית מידות ישן ומט ליפול מבקש המחפש להפוך לרואה ואינו נראה, לזבוב על הקיר היכול להופיע להאזין לראות לחוש לחלק מאותם מאות אלפי תרפיות המתרחשות בו זמנית בעולמנו בעת שאתה הקורא עובר על שורות אלו על מנת לגבש לעצמו איזושהי תפיסה מהי פסיכותרפיה………

אלבין טופלר בספרו הלם העתיד הציע כי הדגם הרוחני של העולם אצל כל אחד מאיתנו מורכב ממאות אלפי דימויים דינמיים הנעים מדימויים פשוטים ועד למורכבים ביותר. להצעתו יש באוסף דימויים זה דימויים התואמים את המציאות ויש הסותרים אותה. בחלוף העיתים צצים דימויים חדשים העוברים הטמעה או נזרקים החוצה ואילו דימויים ישנים עלולים לגווע. לשיטתו מערכי הדימויים הללו בונים את הדגם המנטלי על פי עקרונות מיון וסיווג כלשהם. [ראה אלבין טופלר: הלם העתיד, פרק 8: מידע-דימויים קינטיים עמודים 128-153 . בהוצאת עם עובד, סיפריית אופקים 1972. תורגם מאנגלית על ידי יורם שדה ]. האם ניתן איפוא לטעון כי אחת האפשרויות לתפוס משהו מאותה מהות הקרויה פסיכותרפיה היא באמצעות מאגר הדימויי והמטפורות של מטפלים לפעילות זו? האם ככלל דימויים אכן מסוגלים לשקף לתת מושג אודות פעילות המתרחשת במציאות? הפילוסף דוויד יום היה עונה על כך באופן חיובי שכן הוא שיער כי בנפשנו קיים מאגר של דימויים הקשורים על פי עקרונות מסוימים ובונים את מהלך חשיבתנו והמשגתנו תוך שהם מקיימים יחסים סמנטיים עם העולם בשל עובדת דמיונם לדברים בעולם החיצון.

לעומת זאת רבים יטענו כי כיום נתפסת המשגה זו של הנפש כמאגר של דימויים כפשטנית למדי שכן לטענתם לדברים רבים המופיעים בחשיבתנו לא ניתן לבנות דימויים תואמים וכי מאגר של סמלים ולא דימויים בונה את מהלך חשיבתנו, סמלים היכולים להופיע אם כדימויים ואם באופנים אחרים.

אמנם הגדרת הדימוי מובנת לרבים מאיתנו אינטואיטיבית אך הבה נדון בה תחילה. דימויי מוגדר כייצוג תחושתי חווייתי מובדל ונפרד מן אובייקט או אירוע בלא שקיים גירוי אקטואלי היכול להביא לייצוג תחושתי חווייתי זה. באנציקלופדיה האינטרנטית ויקיפדיה מוגדר דימוי כאמצעי הבא לתאר מושג כלשהו באמצעות דמיון, או השוואה למושג משדה משמעות אחר או מקביל. ההשוואה מתבצעת על פי רוב באמצעות תכונה או תכונות המשותפות לשניהם ומתווכות ביניהם אסוציאטיבית. ככל אמצעי פיגורטיבי, הדימוי נמצא בשימוש שכיח להמחשת רגשות ותחושות סובייקטיביות או מושגים מופשטים באמצעות תמונה קונקרטית. הדימוי נבדל מהמטאפורה בכך שהוא משווה או מדמה בין שני האלמנטים, אך אינו מאפשר מימוש של העברת המשמעות ביניהם.

נראה שאלוין טופלר נתכוון בדימוי לתיאור מגוון הדימויים והמטפורות למושג או פעילות מסויימת ואף אנו נשתמש מכאן ואילך במילה דימוי במובן זה.

יצאתי במהלך השנים הראשונות של שנות ה-80 למאה הקודמת לבקש את אוצר הדימויים של מטפלים נפשיים, כולם עם ותק של למעלה משנה ועד מספר עשרות שנים לפעילות המכונה "פסיכותרפיה". ביקשתי מהם לתת דימויים ה"עולים מן הבטן", ספונטאניים, ראשוניים ולא כאלו המבוססים על חשיבה תיאורטית שניתן אולי לכנותם דימויים משניים שהם מפותחים יותר ויתכן אך מורכבים יותר. אמנם קיימת טענה כי לאחרונים יתרון באפשרם העברת משמעות מורכבת יותר אך אם יוצאים מתוך הנחה [הדורשת הוכחה] כי בנוסף לאלו אנו נושאים עמנו קשת דימויים ראשוניים ספונטניים החומקים לעיתים מתודעתנו אשר משקפים את תפיסתנו הבלתי אמצעית של המושג נראה שרצוי לאחוז בדימויים אלו לא פחות מחבריהם המשניים.

ומה היו דימויי המטפלים?

גידול ילד,
שינוי והרחבת מיפוי פנימי,
דו שיח,
יצאנית המוכרת שירותיה בכסף,
קריעת קורי עכביש סבוכים,
פתיחת תעלות למים עומדים לזרום אל הים,
חקירתו של בלש,
פעילות המסחר של סוחר,
סדור תשבץ,
פיזיותרפיה,
גידול צמח,
לפרש ספר פתוח המונח לפניך,
מתו מסעד כמו מקל הליכה,
הפעילות המתרחשת בגן ילדים,
פעילות הגיזום של צמח הצומח פרא,
אינטראקציה בין חולה ולובש חלוק כלשהו,
פעילות המתרחשת אצל רופא אליל,
חיפוש שרשי צמח,
תמרונים עד למפגש בין שתי חלליות בחלל עם תכונות מסוימות,
חינוך ילד,
הבשלת ילד,
פעולת ההדרכה של אדם אחר בהליכה בנהר או נחל,
יצירת ציור, משותף עם המטפל מתוך בליל צבעים,
תכנות מחדש של מחשב,
פעילות הפריחה בצמח,
פעילות תרגום (בין עולמות המטופל למטפל),
רקיחת מרקחות אהבה במינונים שונים,
חשיפה לשמש בוערת תוך ראיה פריפרית,
העלאת יבשה מתוך ים,
מטמורפוזה של גולם לזחל ואחר כך לפרפר,
עזרה לחולה להפריש,
הגדלת מעגל מואר על חשבון מעגל אפל,
ברית בין הבתרים,
ליצן האומר במסווה את האמת למלכים,
פעילות הדפס המסדר את הזמן בפרופורציות הנכונות,
פעילות הלהטוטן המגלגל באוויר מספר צלחות,
שינוי יחס בין שני מעגלים,
הפיכת רשת קורים מקבילים למצטלבים,
מעין טרופיזם: הכוונת צמח בכיוון האור,
סידור מתואם של גלגלי שיניים במכונה מכאנית,
הרגעת ים גועש מאחורי סכר,
כוון ואיזון פעימות תת קרקעיות השואפות לעלות אל פני השטח,
איזון בין רצים השואפים להגיע למטרה כלשהי,
סידור מבנים דרך מיקרוסקופ בתחילה הם מטושטשים כמו בקלידוסקופ ואחר כך הולכים ומתבהרים, קליטת השמש תוך השתקפותה במי הים,
כיוון תרמוסטט,
מתן שמות ערים ואצות למפה סתומה,
שרטוט הליקס,
פיזור אנרגטי נכון,
מורה דרך ותלמיד המטפסים להר גבוהה,
העלאת פחם אל פני האדמה,
שינוי מבנה מולקולארי,
שינוי קומבינציה של קוביות,
משיכת חוטי בובה,
פעילות חובב הרדיו הבונה בהדרגה מרשים קולות שידור מובנים,
חיבור קווים לגוף מישורי או חיבור מישורים לגוף מרחבי,
הוספת מימדים למבנה גיאומטרי,
סגירת מעגל,
הפגשה בין רץ שחור ללבן בשח,
הליכה במסלול מוגדר ביער,
הבחנה בין תגובת הגוף ופעילות מחולל נמחלה בפצע,
פעילות המשפיעה על תמנון הנמצא בין יסודות החיים,
שינויי קור חום או צפיפות במערך נתון,
שינוי מערכת אופרציות,
בניית מבנה נדבך על גבי נדבך,
פעילות ארכיאולוגית החושפת שברי חרס ומרכיבה מהם כדים וכלים.

אמנם שדימויים אלו נתקבלו בתוך מצב של דמיון מודרך בתוך מצה של הרפיה שרירית של המדמיין שנתבקש לתת לדימויים לעלות באופן ספונטאני הרי שיתכן שחל מן הדימויים מתקרבים יותר לדימויים משניים.

יצאתי לברר גם באותה תקופה משהו אודות דימויים שפורסמו בספרות הטיפולית והרי חלקם לפניכם:

Reich W, 1969 ארגון אנרגיית אורגונים
החזר קרני אור בין שתי מראות עד כי בבואות זה אצל זה מתבהרות
Breggin PR, 1974 תהליך פוליטי
Erling E, 1974 אומנות הרטוריקה או השכנוע
Strupp HH, 1974 מלאכת השכנוע בתוך הקשר של יחסים בין אישיים
Szasz TS, 1973 סוג של השפעה אישית
Cesari G, 1974 העברת ערכים תוך משא ומתן
Frank JD, 1974 מלאכת רצינליזציה וטקסים (למלחמה בדמורליזציה של החולה)
Szasz TS, 1974 מטפורה לטיפול רפואי
Szasz TS, 1974 סוג של יחסים אישיים
Canadian Psyciatric Association, 1965 אקט רפואי
Frued Z סוג של מדע
Jung CG התפתחות מן הדת
Strupp HH & Tenn N, 1970 טכנולוגיה ליצירת שינוי בקונטקסט של השפעה
Loewald HW, 1975 סוג של דרמה בה המטפל מופיע כבמאי
Chessick RD, 1974 & שפת החקירה המדעית humanistic imagination : שימוש בשתי לשונות
Yanovski A, Rashkis A, 1974 סוג של ניתוח מערכתי והפחתת שגיאות הגורמות לכישלונות בזיהוי
Landau E, 1973 שילוב של יצירתיות באומנות ובחקירה המדעית
Strupp HH,1973 יחסי אב ילד
Strupp HH, 1973 יחסי כוח
Medini G &Rosenberg EH, 1976 רכילות

סביר כי דימויים אלו קרובים יותר לדימויים משניים.

ניסיתי למצוא את המשותף לחלק גדול מן הדימויים מתוך הנחה שהדבר ישקף משהו על מהותה של הפעילות הפסיכותרפויטית (מה היית אתה הקורא מסיק מדימויים אלו?)

לא אלאה אותך הקורא בעקרונות ובשלבים בהם ניתחתי את הדימויים ואביא לפניך את ההגדרה שהגעתי אליה, שמובן שניתן לחלוק עליה:

"פסיכותרפיה הינה פעילות דינאמית אסימטרית, השונה מן המדע והאומנות (על אף פי שיכולה להכיל מרכיבים שלהם) המתרחשת בין אנשים היכולים לתפוס זה את זה כישויות (מחפצים דוממים ועד כאלים) ובלא קשר למקום קבוע כלשהו בטווחי זמן סובייקטיביים הגדולים מהרף עין כאשר פעילות זאת מביאה את נשוא הפעילות (המטופל) לרמת ארגון גבוהה יותר בהיבט כלשהו".

בהמשך הצעתי תהליך שילווה את המטפל המתחיל, ילבן עימו את דימוייו הראשונים לפסיכותרפיה מחד ויבנה עימו דימויים משניים לתהליך זה (ניתן אף לבנות דימויים לשלבים השונים במהלכו של טיפול נפשי). אלו האחרונים רצוי כי יהיו מורכבים וויזואליים ותואמים לרקע התיאורטי ממנו הוא בא (ואין הדבר פשוט כלל ועיקר) כך שיוכלו לשמש עוגן לתגובות טיפוליות תואמות אינטגרטיביות ושאינן סותרות זו את זו. על כך אולי ארחיב בפעם אחרת.