פרופ' יוסף לוין

פסיכיאטר מומחה בכיר

יונ

22

2015

אמיל זולא ותפיסת האלכוהוליזם במאה ה19 בצרפת

נכתב ע"י פרופ' לוין

אמיל זולא

אמיל זולא

זולא נולד בעיר האורות פאריס בחודש אפריל 1840 לאם צרפתייה ואב איטלקי בעיר הצרפתית איי, עיר המופיעה ביצירותיו בשם "פלאסאן".

זולא ידוע בעיקר בכך כי בשנת 1898 עמד בתקיפות לצידו של הקצין היהודי הצרפתי, אלפרד דרייפוס, שהואשם בבגידה במולדת. אמיל זולא חשף בסדרת מאמרים כי אלפרד דרייפוס חף מפשע. במיוחד ידוע מכתבו הגלוי מה-13 בינואר 1898 אל נשיא צרפת פליקס פור, בעיתון ל'אורור (L'Aurore) של ז'ורז' קלמנסו . מכתב המכונה "אני מאשים" (בצרפתית: "J'accuse"), בו פנה והאשים את ראשי הצבא בהסתרת העובדות ועיוותן תוך הסתרת העובדות על המרגל האמיתי בפרשת דרייפוס.

 

אמיל זולא 1897

אמיל זולא 1897

 

אך אמיל אדוארד שארל אנטואן זולא היה בעיקר סופר והוגה צרפתי הנחשב יחד עם פלובר לאבי הזרם הנטוריאליסטי בספרות, זרם המתאר באופן טבעי (שאינו רומנטי ושאינו מעצים או מאדיר) את דמויותיו, זרם שגם שם דגש על השפעת התורשה על אופי הדמויות.

מגיל צעיר יחסית הגה זולא רעיון מבריק והוא לכתוב סידרה בת עשרים ספרים על קורותיה של משפחה אחת (משפחת רוגון-מקאר) בתקופת הקיסרות השנייה בצרפת בה יעקוב באופן נטורליסטי (טבעי) אחרי השפעת התורשה על ההתנהגות והאופי של בני משפחה זו: משפחה בה מופיעים שגעון והתמכרות (לטיפה המרה) בדורות השונים.

לחצו כאן לקריאת הפוסט המלא »

יונ

4

2015

מתן תוסף קראטין לחולי סכיזופרניה

נכתב ע"י פרופ' לוין

במחקר פיילוט חדש ומצומצם בהיקפו, מצאנו שמתן תוסף קראטין במינון גבוה לחולי סכיזופרניה לאורך תקופה של חצי שנה, שיפר במידה מתונה כמה מהסימפטומים הנלווים של מחלת הסכיזופרניה.

לקריאת המאמר המלא, לחצו על הקישור: מחקר פיילוט על מתן קראטין בסכיזופרניה.

מרץ

12

2014

רגשות עוצמתיים בהפרעות נפשיות

נכתב ע"י פרופ' לוין

מצגת שהועברה בכנס "רגש, מוח, ומה שביניהם" שנערך באוניברסיטת תל אביב במרץ 2014, מטעם העמותה הישראלית למדעי המוח (ISFN), עמותת "בשער – קהילה אקדמית למען החברה בישראל", מרכז העל לחקר המוח ע"ש אדמס, ואוניברסיטת תל אביב, לרגל שבוע המוח הבינלאומי.

נקודת הראות של פסיכיאטר אודות רגשות ותחלואה פסיכיאטרית

ינו

11

2014

חשיפה של מנגנון ביולוגי נוסף הקשור להופעתה של מחלת הסכיזופרניה

נכתב ע"י פרופ' לוין

מחקר חדש, שהתפרסם בכתב העת Molecular Psychiatry מקבוצת Nature, נערך בידי פרופסור אילנה גוזס, הדוקטורנטים אביה מרנלנדר-וגנר, אנה מלשקביץ וזאב שמר מאוניברסיטת תל אביב, בשיתוף פרופסור גלילה אגם ופרופסור יוסף לוין מאוניברסיטת בן-גוריון ופרופסור בריאן דין, מנהל בנק המוח במדינת ויקטוריה, שבאוסטרליה:

חוקרים ישראלים מציעים כיוון חדש לאבחון ולטיפול בסכיזופרניה – כתבה באתר DoctorsOnly

ספט

22

2011

הפרעות דלוזיונליות ופסיכוזות בזקנה

נכתב ע"י פרופ' לוין

דר' אלכס אודסקי, דר' ואדים גילר, דר' אלכס פלטניק

ופרופ' לוין יוסף

בהדרכת פרופ יוסי לוין וכמו כן תודה מיוחדת לאילונה גילר על עריכת מראי המקום.

 

הקדמה

מספר אבחנות במסגרת DSM-4 כרוכות בקיומם של סימנים פסיכוטיים. הקטגוריות האבחנתיות הללו כוללות מצב קונפוזיונלי או מצב דליראנטי אקוטי, הפרעות דלוזיונליות, מצבים פסיכוטיים על רקע שימוש בתרופות או/ו סמים, הפרעות אפקטיביות, סכיזופרניה וגם מצבים נוירולוגיים מסוימים (American Psychiatric Association, 1994).

בפרק זה נדון במגוון המצבים הפסיכוטיים המופיעים בזקנה. את המצבים הכוללים סכיזופרניה לסוגיה, והמחלות האפקטיביות כולל הדיכאון המגורי והמחלה הביפולרית נזכיר בקצרה ובתמצית בלבד שכן אלו ידונו בפרק אחר בספר זה.

שאלה מרכזית בהקשר לנושא שלפנינו הינה הגדרת המושג פסיכוזה. האם עלינו להגדיר מושג זה באופן מרחיב או מצמצם יחסית? הבה ונפרט במה הדברים אמורים. נתחיל ונציין כי ככלל אין הגדרה ברורה וחד משמעית למושג פסיכוזה . בהגדרה הרחבה יותר, פסיכוזה הינה הפרעה בשיפוט המציאות אשר מובילה להפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות ואשר לעיתים קרובות מתבטאות במחשבות והזיות שווא. בהגדרה רחבה יחסית זו גם אגיטציה ותוקפנות והפרעות התנהגות קשות אחרות יכולות להיות קשורות לפסיכוזה אם מאחוריהן עומדת הפרעה בשיפוט. כך לפי הסיווג בין-לאומי המכונה  ICD-10  פסיכוזה הינה  מצב בו אדם חווה מחשבות שווא, הזיות או אף הפרעות בהתנהגות בצורה קשה כגון אקסיטאציה ופעילות יתר ניכרות, האטה פסיכומטורית משמעותית או התנהגות קטטונית. לחלופין בהגדרה צרה יותר, מצב פסיכוטי הינו מצב בו בהכרח מופיעות מחשבות שווא או הזיות שווא. אנו נגדיר בפרק שלפנינו פסיכוזה על פי ההגדרה הצרה המחייבת כאמור הופעה של מחשבות או הזיות שווא.

שאלה מרכזית אחרת הינה, מהי ההגדרה של גיל זיקנה? האם זו חלה מגיל 60 והלאה או אולי מגיל 65 והלאה או שמא מדובר בגילאים מתקדמים יותר. תשובה לשאלה זו מחייבת מתן קריטריונים לזיקנה, תוך התחשבות במגוון רחב של גורמים, ביניהם  התקופה ההיסטורית הנידונה  ותוחלת החיים הקשורה בה, תחום שהינו מעבר לדיון בפרק זה. מעניינת בהקשר זה הגישה שמייצגה הינו מריאן רבינוביץ (רבינוביץ, 1985) המעלה טענה מעניינת כי זיקנה יכולה להיות מוגדרת לאו דווקא על פי הגיל הכרונולוגי אלא ניתן לדבר גם על גיל הכרתי, גיל רגשי, גיל חברתי וגיל ביולוגי. בפרק שלפנינו נתייחס לזיקנה כאל החלק השלישי הכרונולוגי בחיי האדם ומכאן כי כל עוד לא נציין אחרת גיל זיקנה יהיה זה מעל גיל  60 שנה. כמו כן הביטויים קשיש, זקן, בן הגיל השלישי ונגזרותיהם יתייחסו כולם לבני 60 ומעלה.

ככלל, מחלות נפש  אינן חלק של "הזדקנות תקינה" או נורמטיבית. יחד עם זאת הכמות של הפרעות נפשיות באוכלוסיית האנשים בגילאי  55+ מגיעה עד לכ20% (Faison & Armstrong, 2003).  בין ההפרעות הללו ניתן למצוא את המצבים הפסיכוטיים אשר לגביהם מדווח כי באנשים בני הגיל השלישי הסיכוי לפתח סימנים פסיכוטיים גבוה יותר בהשוואה לאכלוסיה רגילה. ככלל נציין כי מצבים פסיכוטיים בקרב אוכלוסיית הגיל השלישי יכולים להתחיל מחד בגיל צעיר יותר ולהמשיך ולהתבטא בגיל זיקנה או לחילופין להופיע לראשונה בגיל השלישי.

לחצו כאן לקריאת הפוסט המלא »

אוק

25

2009

הלוצינציות (הזיות)

נכתב ע"י פרופ' לוין

מקור המושג

המושג הלוצינציות הופיע כבר ב-40-120 לפני הספירה עת ה-ASCLEPIADES הרומי הבחין בין מה שאנו מכנים היום הלוצינציות ודלוזיות.

Asclepiades 171 – 110 BC

המילה הלוצינציה עצמה מוצאה במילה לטינית שמשמעותה לשוטט ברחבי הנפש", באנגלית היא נמצאת בשימוש משנת 1572, ולפסיכיאטריה הוכנסה בשנת 1837 ע"י ESQUIROL, שתיאורו אותה משמש בסיס להגדרתה עד היום דהיינו כתפיסה חושית המתרחשת ללא גירוי חיצוני מקביל.

Jean-Étienne Dominique Esquirol 1772 – 1840

הלוצינציה בד"כ נחשבת לתסמין פסיכיאטרי המופיע במצבים פסיכוטיים פונקציונלים: כגון סכיזופרניה, פסיכוזות פונקציונליות קצרות, דיכאון פסיכוטי ועוד, במצבים פסיכוטיים על רקע אורגני כמו: מצבי הרעלה תרופתית, נטילת סמים שונים כמו L.S.D. (כאן מעניין לקרוא את תאוריו המרתקים של  HOFFMAN, ממציא ה-L.S.D. אודות חוויותיו המרתקות תחת השפעת חומר זה), גידולים מוחיים שונים, אלכהוליזם, לופוס אריטמטוזיס, הפרעות אנדוקריניות שונות, שינויים אלקטרוליטריים, עגבת ועוד.

Albert Hofmann 1906 –2008

עם זאת יש לזכור שההלוצינציה מתרחשת גם במצבים נורמאליים כבחלום, בטקסים דתיים (שם יתכן אולי להבינה כמצב דיסוציאטיבי), במצבי אבל, בידוד, חוסר שינה, בפזה לקראת שינה והתעוררות (הלוצינציות היפנוגוגיות והיפנופומיות) , בתופעה של "כמעט מוות"  (תופעה מרתקת זו, נחקקה ע"י SREVENSON שבדק 78 איש נורמאליים שעברו חוויה של "כמעט מוות" בעיקר נפגעי תאונות שעברו החייאה, אלו תארו חוויות אוטוסקופיות בד"כ נעימות בהם הם רואים את גופם מנקודה אחרת במרחב, סצנות רבות בחייהם שחלפו לנגד עיניהם במהירות, תופעות של זיכרון פאנורמי, תופעות שכללו תחושות של איחוד עם הטבע, הופעת אאורות או "הילות", תחושת מעבר דרך מנהרה ועוד), ובמצבים שונים בילדים. נראה שהיקף התופעה ההלוצינטורית במצבים נורמאליים הינו רחב יחסית.

הדמיה של תופעת ה"כמעט מוות"


STEVENSON   סקר מחקרים בהם דווח כי 14% מ-17.000 נבדקים נורמאלים דיווחו אודות חוויות הלוצינטוריות, ברובן המכריע הלוצינציות ראייה. ראה  Am.J. Psychiat. 1983

נציין שממצא זה נוגד דעה הרווחת אצל אנשי בריאות הנפש הרואה בקיום הלוצינציות תסמין "כבד".

לחצו כאן לקריאת הפוסט המלא »

אוק

19

2009

מה דעתך אודות גישה נשכחת זו שהגה הפסיכיאטר האמריקאי סילבנו ארייטי לטיפול בהזיות ?

נכתב ע"י פרופ' לוין

הזיות מוגדרות כתפיסה חושית שאין לה עיגון במציאות, ניתן לדבר על הזיות שמיעתיות, ראייתיות, כאלו של ריח ועוד. יש להדגיש כי הטיפול התרופתי בימינו יעיל לטיפול בהזיות אך יתכן ויש מקום למחקר יעילותה של גישת טיפול  פסיכותרפאוטית נשכחת  זו לצד הטיפול התרופתי.

arieti

Silvano Arieti (נולד ב פיזה, איטליה ב  1914 ונפטר בניו יורק, ארה"ב  ב – 1981) פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של ניו יורק, פסיכואנליסט  ועורך ששת הכרכים של  ה-  American handbook of Psychiatry ספר שריכז את הידע בפסיכיאטריה בתקופתו.

ארייטי נחשב בזמנו לדמות מובילה בחקר ההבנה והטיפול בסכיזופרניה. הקטע להלן (עמודים 563-5 בספר)  מובא בתרגום חפשי מתוך ספרו INTERPRETATION OF SCHIZOPHRENIA[פרשנות לסכיזופרניה].   דעותיו בספר ייצגו לדעת אחדים משקל נגד למודל הרפואי להפרעות נפשיות של הזרם המרכזי בתקופתו.

וכך כותב ארייטי בספרו אודות שיטה זו [בתרגום חפשי]:

"……….בנקודה זו עשויה לעלות במוחו של הקורא שאלה חשובה. באם אכן הסימפטום (למשל הזיות השווא)  הינו תחליף …..להיבטים שונים של חי המטופל, האם אין זה נכון כי המטופל זקוק לתחליף זה (של ההזיות) ? שכן הוא צריך להשיל מעליו כאב נפשי רב והסימפטום (של ההזיות)  עוזר לו בכך, והאם אין המטפל, לכאורה בדרך אכזרית ובלתי טיפולית, רוצה ליטול ממנו את אמצעי ההגנה רב הערך הזה?….

…הנקודה היא (גורס ארייטי), שאם אכן מתפתחת אווירה של אמון בסיסי ,.. אוירה שבה המטופל חש ומרגיש שהוא מקבל מן המטפל התייחסות אנושית משמעותית…, המטופל מוכן לוותר על התסמינים (למשל ההזיות)  שלו  ולהתנסות בדרכים חדשות שיאפשרו להמירם אותם לתסמינים פחות פסיכוטיים או נ יותר נאורוטיים. הסימפטומים החדשים (שיכולים להיות למשל  דאגה למרכיבי האישיות במקום לאלו של הגוף) עלולים מחד להיות קשים לשאתם אך מאידך ניתן לשתף בהם את המטפל בקלות רבה יותר. במילים אחרות, המטפל יוכל לעזור למטופל לשאת את "הצלב שלו", אם צלב זה יהיה פחות … פסיכוטי…

…אנשים אחדים עשויים לשאול, מדוע לא להסיר את הסימפטומים עם שיטות מורכבותפחות כמו מתן תרופות למשל?תשובתי היא כי  יש להסיר את הסימפטומים עם טיפול תרופתי באם טיפול פסיכותרפוטי נכשל (זו אגב דעתו של ארייטי, אך כיום הדעה הרווחת היא שניתן לשלב טיפול תרופתי וגישות אחרות), שכן באם החולה מסוגל לכבוש את הסימפטומים שלו באמצעים פסיכולוגיים הרי הוא שב ורוכש עמדה פעילה בחיי.. הוא לא מרגיש יותר קורבן של הרודפים או של תופעות שאינו מבין, הוא הופך מודע יותר לתפקיד שהוא "משחק" במחלתו והוא יכול בעצם  לבחור באם לשהות תחום הפסיכוזה או בממלכת המציאות….

….אף בתהליכים הנדמים למטופל כבלתי ניתנים לשינוי ואשר המטופל חווה כמציאות  אשר אנו מכנים "מציאות דלוזיונלית" (של מחשבות שווא)  או הזייתית, יכול המטופל לזהות כי ביכולתו להתנגד לפיתוי של המנגנוניים האבנורמליים הפסיכוטיים…..[ ולקבל את החרדה המוגברת והסבל שנובעים מן המנגנונים החדשים שיאמץ (הלא פסיכוטיים), חרדה וסבל הנובעים בין השאר מידיעת המשמעות שהתהליכים הלא פסיכוטיים נושאים בחובם] באם הוא ירגיש כי המטפל נמצא שם בעבורו לחלוק עימו את תחושותיו הקשות ….

….במילים אחרות, בעוד שה"מתנה" הבלתי מוחשית של ההתייחסות הבין אישית (בלעז relatedness) החיובית מוצעת  על ידי המטפל למטופל ללא תמורה ובהתחלה מתקבלת על ידי המטופל באופן פסיבי, הרי כי הפירושים הפרמליים הניתנים למטופל על ידי המטפל הופכים אט  אט לכלים בהם ישתמש המטופל באופן פעיל בכדי להילחם במחלתו…. עד מהרה יזהה המטופל מה הוא עצמו עושה לעולם המציאות בכדי להפכו לעולם הפסיכוזה. בחינה של שינוי זה על ידי המטפל והמטופל הינו חקר משותף, שבו החולה והמטפל נושאים תפקידים שונים באופן פעיל והדדי….

……עד לאחרונה שררה הדעה כי חוסר היכולת להפרכה של תופעת ההזיה או חוסר היכולת לתפיסה כי ההזיה אינה מציאותית, הינם מאפיינים בסיסיים של תופעת ההזיה. מדעה זו משתמע כי עד שהסימפטום (ההזיה)  נעלם לחלוטין,אם  באמצעות טיפול ואם באופן ספונטאני,הרי זה  בלתי אפשרי כי  המטופל הסכיזופרני יהיה מודע לחוסר הממשות של התופעה ההזייתית, דבר ההכרחי לתיקונה. מצאתי (טוען ארייטי)……..כי אין זה בהכרח כך…..

…..בדיון להלן יילקחו בחשבון הזיות שמיעה בלבד, אבל אותו תהליך יכול להיות מיושם גם לגבי סוגים אחרים של הזיות, לאחר שיעשו השינויים וההתאמות המתבקשים…..

…..חולים מאושפזים נשאלים לא אחת על ידי מטפליהם בתחילת הטיפול שאלות שגרתיות כגון: "האם את/ה שומע קולות? מי מדבר איתך?"  שאלות אלו אינן  מקדמות את הטיפול, שכן המטופלים אינם מסוגלים לוותר על ההזיות שלהם כל עוד קיימת אווירה של חוסר קירבה והבנה הדדית שמתבטאת בשאלות כגון אלו  וזה לא נבון לתקוף את הבעיה באופן ישיר.  אין זה גם חכם לתת למטופל את הרושם כי המטפל שומע את קולות ההזיה שלו וחולק את החוויות הפרטיות החריגות שלו. לאחר שהמטפל הבין כי המטופל סובל מהזיות המטפל צריך פשוט להגיד למטופל כי אינו שומע את קולות ההזיה שלו ואינו חווה את חוויותין החריגות ולקיים יחס עימו קשר חיובי ולבבי…..

……למעט חולים במצב מאוד מתקדם של המחלה או עם מי לא שניתן להגיע עימו ליחסים בין אישיים חיוביים , אפשר להכיר בכך כי הקולות (הזיות הקול) נוטות להתרחש במצבים מסוימים ולא באחרים, כלומר, כאשר המטופל מצפה לשמוע אותם.

 

לדוגמה, חולה ההולך הביתה אחרי יום של עבודה ומצפה כי השכנים ידברו אודותיו…. ברגע שהוא מצפה לשמוע אותם, הוא אכן שומע אותם. במילים אחרות, הוא מעמיד את עצמו במה שאני מכנה "גישת ההקשבה" [ listening attitude]….

…..אם הצלחנו ליצור קשר  ויחסי גומלין חיוביים עם החולה [relatedness], הוא יהיה מסוגל להבחין בהכוונתנו בשני שלבים: זה של "גישת ההקשבה"  (שלב של ציפיה להופעת קולות ההזיה) וזה של החוויה ההזייתית. בהתחלה הוא עלול למחות נמרצות ולהכחיש את קיומם של שני השלבים, אבל לאחר מכן יעשה לא פעם ויתור קטן ויאמר "אני חשבתי שהם דיברו עלי, והוכחתי שאני צודק… הם באמת דיברו."…..

…..כמה פגישות לאחר מכן, יעשה המטופל לעיתים צעד נוסף קדימה בו יזהה ויודה כי היה מרווח קצר בין הציפייה להופעת הקולות וההופעה הממשית של הקולות. הוא עדיין יתעקש לא פעם כי רצף זה הינו מקרי לחלוטין, אבל בסופו של דבר הוא יראה את הקשר בין הצבת עצמו ב"גישת ההקשבה" לעצם שמיעת הקולות. בהמשך יוכל לזהות כי הוא בעצם מעמיד את עצמו ביחס הקשבתי כזה כאשר הוא נמצא במצב מסוים או בהלך רוח מסוים. למשל, בהלך רוח שבו הוא חש עוינות באוויר.הלך רוח בו יש לו את התחושה כי לכל אחד מהסובבים יש יחס מזלזל כלפיו. במצב כזההוא יבחין כי לפתע מופיע אישור לגישה זו שהוא מייחס לאחרים; הוא שומע אותם מעירים לו הערות לא נעימות ופוגעות.(באמצעות הזיות קול)

לעיתים המטופל חש לא מתאים וחסר ערך, אך הוא אינו משמר הרגשה זו ליותר משבריר השנייה. שכן הגינוי העצמי האוטומטי הזה גורם לו כמעט מיידית להכניס את עצמו לתוך "גישת ההקשבה"", ולאחר מכן הוא שומע את קולותיהם של האנשים המגנים אותו (באמצעות הזיות הקול).

כאשר החולה יכול לזהות את הקשר בין מצב רוחו והעובדה כי הוא מביא את עצמו ל"גישת ההקשבה", הרי שהושג צעד גדול קדימה. המטופל שוב לא רואה את עצמו כסוכן פסיבי אלא כמישהו שעדיין יש לו הרבה מה לעשות עם מה שהוא חווה. יותר מכך, אם הוא תופס את עצמו ב"התייחסות של ההקשבה", [ והוא עדיין לא פיתח את החוויה האבנורמלית (הלא נורמלית) ההזייתית או  דרכי חשיבה פליאולוגיות (paleologic) שמהן יהיה לו קשה להימלט] , הוא עדיין עשוי לעמוד בפני הפיתוי של נפילה למלכודת המפתה של העולם  הפסיכוטי….

… את הידיעה כי אינו רק סוכן פסיבי, עשוי החולה לגלות באמצעות הליך הפוך בו החולה אשר נוטה להזות מתבקש ללכת לחדר אחר לבדו ולצפות להזיות. בקרוב הוא יבין כי הקולות מגיעים אליו, רק בשל העובדה כי הוא מצפה להם….

….מצאתי כי באם אווירה של קירבה חיובית [relatedness] והבנה בין המטופל למטפל אכן קיימות, הרי שהמטופלים נוטים  בלא קושי רב לתפוס את עצמם [מספר פעמים במהלך היום]בעיצומה של פאזת " ההקשבה" אם כתוצאה מהפרעות שונות  בסביבה  ואם מסיבות אחרות . לפעמים, למרות שהם מכירים בתופעה, הם עדיין מרגישים שהדברים פועליםבכמין מנגנון אוטומטי, אשר הם לא יכולים למנוע  אותו. עם זאת ,בסופו של דבר,הם יוכלו לשלוט במנגנון זה יותר ויותר. גם אז, הם עלולים במצבים של מתח לחזור ל "גישת ההקשבה"  ובעיקבותיה לחוויות ההזייתיות. המטפל לא צריך להתעייף מלהסביר את  המנגנון הזה העומד מאחורי הופעת ההזיות שוב ושוב לחולה, גם כאשר ההסבר נראה לו מיותר  וחוזר על עצמו…..

….רק לעתים רחוקות הסבר כזה הינו  מיותר, למשל, במצבים בהם לחולה משיכה לסימפטומים (להזיות) שלא ניתן לעמוד בפניה ….

…..אבל כעת משללנו מן המטופל את הזיותיו, הרי שאתה הקורא יכול שוב לשאול,  איך יוכל החולה  להתמודד עם החרדה שלו ללא ההגנה שסיפקו לו הסימפטומים הפסיכוטיים? ואיך נוכל [כמטפלים]לעזור לו לשאת את הנטל הזה, את הצלב הכבד הזה, גם אם הוא פחות מציאותי? הדוגמא להלן אולי תבהיר את הנושא הזה…..".

….אישה שמעה קול הזייתי שקרא לה: "זונה !!!". עכשיו, עם השיטה שתיארתי, אם ניקח ממנה הזיה זו, עדיין תחווה תחושה כמעט מופשטת (אבסטרקטית)  בה הסביבה החיצונית, מפלה אותה לרעה ומתייחסת אליה כנחותה, תחושה של הביטו "הינה אישה רעה", וכן הלאה. היא כמעט תרצה לגבש ולהפוך תחושות אלו שוב להזיות…. ואכן אם נעזוב אותה לבדה, היא כפי הנראה תחזור להזות שוב… מאידך אם נגיד לה שהיא משליכה את רגשותיה לסביבה, היא תרתח מזעם. היא תאמר, "הקולות שהייתי שומעת אמרו לי שאני אישה רעה, זונה, אבל מעולם לא היה לי הרגשה כזאת אודות עצמי…. אני אישה טובה." החולה כמובן צודקת, כי כאשר היא שומעת קול מזלזל, או כאשר היא חווה את ההרגשה של היותה מושפלת, היא כבר אינה חווה זלזול או השפלה כלפי עצמה. מנגנון ההגנה ההשלכתי חוסך ממנה את הזלזול או ההשפלה העצמיים……

…..אנחנו חייבים במקום זאת לאמור לחולה ש"הייתה כפי הנראה פעם בעבר בה הייתה לה דעה רעה אודות עצמה… גם אז היא לא חשבה שהיא הייתה זונה, אבל הייתה לה באותה פעם הערכה עצמית נמוכה, כמו שהיא בטח חושבת שזונה חשה כלפי עצמה….

…במילים אחרות, אנחנו חייבים לנסות ולהרחיב את מרחב השדה הנפשי של המטופל…. כל עוד הוא המטופל מייחס הכול להווה,… הוא לא יכול לברוח מן הסימפטומים הפסיכוטיים…. בעוד שלעולם של הפסיכוזה יש רק מימד אחד: "ההווה",  הרי שלעולם המציאות יש שלושה מימדים: "העבר, ההווה והעתיד"….. אמנם בשלב זה של המחלה החולה כבר נוטה לחיות רק ב"הווה", אך הוא שומר על תפיסה של העבר, ואת התפיסה זו אנו חייבים לנצל כמטפלים. אנו מכוונים את המטופל להתמודד עם התחושה העמוקה והמתמשכת של אי הכשירות שלו הגזורה מן העבר …. במקביל המטפל הנוקט הגישה חיובית   המשדרת יציבות, מתן ביטחון, חיזוק ועניין כנה יכול לאפשר למטופל לחלוק את הנטל הרגשי הכבד שלו עימו…..".

 

אוג

24

2009

וינסנט ואן גוך וחולי נפשי

נכתב ע"י פרופ' לוין

וינסנט ואן גוך [1853-1890]

ב-1992 יצא לאור תרגום עברי מאנגלית בידי עודד פלד בהוצאת שוקן של חלק ממכתביו של ואן גוך לאחיו תיאו. אחד מן המכתבים שאינו מופיע בספר מאפשר דיון במספר נושאים הקשורים במחלות הנפשיות המג'וריות. וינסנט ואן גוך כתב את המכתב הבא בהיותו בן 35 שנים. המכתב נכתב ב-28 לינואר 1889 לאחיו תיאו, בעת שואן גוך שהה בארל בצרפת ולאחר שמחלתו הנפשית כבר פרצה. התרגום הינו חופשי מאנגלית. התרגום משפת המקור לאנגלית נעשה על ידי גיסתו  'Johanna van Gogh-Bonger, בעריכת רוברט הריסון והוא מופיע במלואו בכתובת: http://webexhibits.org/vangogh/letter/19/574.htm

ג'ואנה ואן גוך-בונגר, רעייתו של תיאו וגיסתו של ואן גוך

מדובר במכתב שנכתב בשנתיים האחרונות בחיי ואן גוך.

בשנה הקודמת שהה ואן גוך עם גוגן ועל רקע היחסים המתוחים ביניהם ולאור מחלתו חתך ואן גוך בסערת נפשו חלק מאוזנו וביקש להגישה ליצאנית בבית בושת בארל. הוא אושפז בעקבות כך וטופל.

להלן חלקו הראשון של המכתב עם מספר הערות מודגשות בסוגריים.

תיאו ואן גוך  [1857-1891]


28 בינואר   1889
תיאו יקירי,
ברצוני לומר לך בכמה מילים כי הבריאות שלי והעבודה שלי מתקדמים "לא כל כך רע".

אני נדהם זה מכבר כשאני משווה את מצבי היום לזה שלפני חודש. לפני כן ידעתי טוב למדי, כי אפשר לשבור הן את הרגליים והן את הזרועות ולהחלים לאחר מכן, אבל לא ידעתי כי אתה יכול לשבור את "המוח שלך" ולהחלים מכך גם כן.
[האם ואן גוך מדווח כאן על רמיסיה? לא ברור. יתכן שחלה הטבה במצבו, אך כזו שאינה עונה עדיין לקריטריונים של רמיסיה מלאה. רמיסיה בהגדרה הינו מצב בו הסימנים הקליניים של המחלה נמוגו ברובם והחולה שב לתפקודו. רמיסיה קיימת במחלות הנפשיות המג'וריות כמו סכיזופרניה,  דיכאון מג'ורי והמחלה המאנית דפרסיבית (הביפולרית) שייתכן שואן גוך סבל מממנה (אם כי יש השערות רבות נוספות לגבי טיב המחלה ממנה סבל). בנוסף ואן גוך מפריך כאן בהשתאותו סטיגמה, הקיימת לא פעם בקרב מי שאינם בקיאים בטיבן של המחלות הנפשיות המגוריות, הגורסת כי "במחלות הנפשיות הרציניות (המג'וריות) אין בעצם שיפור". ]

עדיין יש בי סוג של הרגשה של "מה טוב בכך שהמצב משתפר?" הרגשה הרוחשת אפילו לאור התדהמה המתעוררת בי לאור החלמתי, דבר שאליו אף לא העזתי לקוות.

[ואן גוך מגלה כאן גישה ניהיליסטית כזו של "מה הטעם בדברים", "מה הטעם  בעשיה" ועוד. גישה ניהילסטית מופיעה תדירות במצבי דיכאון והיא אולי מעידה כי למרות השיפור יתכן שמאפייני חשיבה זו עדיין לא נעלמו כליל.]
במהלך ביקורך, אני חושב שהבחנת בווודאי  בשני בדים של ציורי חמניות בגודל של 30 בחדרו של גוגן [Gauguin]. זה עתה סיימתי את נגיעות המכחול הסופיות  להעתקים זהים לחלוטין לציורים אלו. אני חושב שכבר אמרתי לך בעבר, כי מלבד אלה יש לי בד של "La Berceuse" [שיר הערש] אותו בד עליו עבדתי כאשר המחלה הפריעה את עבודתי. עכשיו יש לי גם שתי גרסאות של ציור זה.

"La Berceuse (Augustine Roulin)," Vincent van Gogh

[ואן גוך מעלה כאן את הנקודה כי קיימים מצבים בהם קיום המחלה פוגע בכוח היצירה. הדבר נכון במיוחד לשלב הידכאוני של המחלה הביפולרית ממנה כפי הנראה סבל, כמו גם למחלות נפשיות המג'וריות  אחרות. אחד היוצאים מן הכלל הוא קיומו של מצב היפומני מצב של פעילות יתר, עליצות יתר, חשיבה ודיבור מהירים עם נטיה לתפיסה כל יכולה של המציאות אשר אינה מגיעה לעוצמתו של המצב המאני. במצב כזה מתגבר לעיתים כוח היצירה (ראה למטה).]

זה כרגע שחתי לגוגן אודות תמונה זו –אשר שימשה נושא לשיחה ביני ובינו, שיחה אשר נסבה על דייגי איסלנד, ועל חווית הבדידות שלהם השזורה בתחושות אבל, כאשר הם חשופים לכל הסכנות האורבות להם מסביב, לבדם אל מול  הים העצוב – כי בעקבות שיחות אינטימיות אלו בינינו  עלה בי הרעיון לצייר את התמונה באופן כזה שמלחים, שהם בעת ובאותה עת הן ילדים והן מרטירים [קדושים מעונים], בראותם תמונה זו בתא ההגאים של ספינת הדיג האיסלנדית שלהם, יחושו [לאור תנודות הספינה אל מול גלי הים] תחושות של טלטול או נדנוד (כמו אלו שחשו בילדותם) ויזכרו בשירי הערש מתקופת ילדותם.

[הרעיון המובא כאן כי חשיפה לציור בעת טלטולה של ספינה יכול להעלות זיכרונות הינו בעל עניין למטפלים ומטופליהם המעוניינים לחזור לחוויות עבר מילדותם והוא מצביע על כך שניתן אולי להשתמש במיצגי ויצירות אומנות בכדי להעלות זיכרונות כאלו או במילים אחרות לשלבם במסגרת טיפולים המעודדים רגרסיה בגיל.]

עכשיו, ניתן לומר כי ציור [שיר הערש] זה הינו  כמו chromolithograph מחנות זולה. אישה בירוק עם שיער כתום אל מול  רקע ירוק עם פרחים ורודים כאשר צורות לא תואמות או צורמות אלו של ורוד גס, כתום גס וירוק גס מרוככות על ידי משטחים של ירוק ואדום.  אני מדמיין לעצמי את בדים אלו [גירסאות של ציור שיר הערש] בין אלה של בדי החמניות, אשר להן מראה של אבוקות או מנורות קנים, כל הבדים באותו גודל, וכך כל המכלול יהיה מורכב משבעה או תשעה בדים. (אני רוצה לעשות עוד העתק [של ציור שיר הערש] עבור הולנד, אם אוכל להשיג את המודל שוב.)

"Still Life: Vase with Fourteen Sunflowers," Vincent van Gogh

מאחר שעדיין חורף… תראה… תן לי ללכת בשקט לעבודתי, אם כי  זו של מטורף …טוב…. כל כך הרבה יותר גרוע עוד יכול לקרות. אני לא יכול לשנות זאת.

[האם ואן גוך בקראו לעצמו "מטורף" מגלה כאן תובנה למצבו? קשה לדעת, נראה שמדובר בתובנה פורמלית בלבד ולאו דווקא בתובנה מעמיקה למצבו.]

עם זאת, ההזיות הבלתי נסבלות פסקו, והם מקבלות ביטוי  מופחת כסיוטי לילה פשוטים, זאת אני חושב עקב כך שאני לוקח ברומיד האשלגן.

[ואן גוך מדווח כאן על הזיות הנסוגות לדמיון ולחלומות. הדבר מעניין ביותר, שכן הוא מצביע על גרעין פעיל של תכנים הנסוג לדרגת חלומות או במקרה אחר לדרגת פנטזיות. זכור לי חולה שטיפלתי בו במשך עשרות שנים שההזיות הקוליות ומחשבות השווא שלו נסוגו אל עולם הפנטזיה בכל פעם שמצבו השתפר, כאשר פנטזיות אלו היוו גרעין שיצק תכנים אל סיר  הפסיכוזה הרותח בכל פעם שמצבו החמיר.

כלל, מחשבת שווא או הזיית שווא הינן אמונה או מצגת חושית מוטעית בהתאמה, אודות המציאות החיצונית, שהחולה מחזיק בה למרות הוכחות נוגדות ואשר לא ניתן לשכנעו בכך שאינה ריאליות.

מחשבות והזיות שווא רבות (אם כי לא כולן) יכולות להיות מובנות או מפורשות כפנטזיות שעטו עליהן כסות של חוויות מציאותיות הממלאות את מאוויי החולה וחסריו. לואיס סאס בספרו "הפרדוקסים של מחשבות השווא" מצטט את בלוילר, הפסיכיאטר השוויצרי הנודע,  שבכתבו על החשיבה האוטיסטית, השווה את מחשבת השווא לחלומו של ילד צעיר המשחק את תפקיד הגנרל על סוס משחק או לפנטזיות המלוות את המשורר המאוהב. הן מחשבות השווא והן הפנטזיות כתב בלוילר, הינן נקודות לאורך אותה סקאלה.]


אויגן  בלוילר [1857 –1939]

[ברומיד האשלגן ניתן כטיפול מרגיע או כנוגד כפיון (אפילפסיה) במאה ה-19 ובתחילת המאה העשרים, בתקופה שלפני גילוי התרופות האנטיפסיכוטיות (שנות ה-50  של המאה העשרים). התרופה הוצאה משימוש על רקע הרעילות שלה היכולה להופיע לעיתים אף במינונים טיפוליים. בהקשר זה נציין כי הועלתה גם ההשערה כי יתכן שואן גוך סבל ממצבי כפיון]

בקשר לשאלה הכספית זה עדיין מעבר לכוחותי  לבדוק את הפרטים, ובכל זאת אני רוצה לעשות דבר זה מאוד, ואני וזועם פראי בעבודתי מבוקר ועד ליל, בכדי להוכיח לך (אלא אם כן העבודה שלי הינה הזיה נוספת)….בכדי להוכיח לך…. כי אכן ואכן אנחנו צועדים במסלולו של Monticelli, ומה עוד….כי יש לנו מקור אור  המאיר את דרכנו לאור עוצמת עבודתו של  Brias מ-Montpellier אשר עשה כל כך הרבה בכדי ליצור את בית הספר לציור בדרום [צרפת].

רק אל תהא מופתע מידי אם במהלך החודש הבא אהיה חייב לבקשך לקבל כסף לחודש מלא ואף לתוספת כסף .

אחרי ככלות הכול זה רק נכון, כי במהלך תקופות של פרודוקטיביות, שבהן אני מקדיש את כל חום חיוניותי, אני צריך להתעקש על כל מה שהכרחי וזאת בכדי לנקוט כמה אמצעי זהירות.

[האם ואן גוך היה במצב היפומני בעת בה הקדיש את כל חום חיוניותו ליצירה? קשה לדעת, בכל אופן כפי שהוזכר למעלה קיומו של מצב היפומני יכול לתרום לפרודוקטיביות וליצירה]

אפילו במקרה כזה ההבדל בהוצאותי הבספיות הוא בהחלט לא מוגזם מצידי.

ושוב, או שתשתיק אותי בבית משוגעים מיד ועכשיו – ואני לא אתנגד לזה, כי אני עלול לכזב לעצמי – ולא, תן לי לעבוד בכל עוצמתי, תוך נקיטת אמצעי זהירות עליהם אני מדבר

[יחסי החולה ומשפחתו: אחד מן הנושאים המרכזיים בין החולה וקרוביו קשור ברצון החולה לאוטונומיה ועצמאות מול דאגת המשפחה למצב החולה וחששם כי בהינתן לחולה חופש הוא עלול –על רקע מצבו הנפשי— להמיט בהתנהגותו נזק ניכר לעצמו ולסובבים.]


לעולם שלך, וינסנט

נ.ב.   ב-1890 בעקבות מצב דכאוני נוסף שם ואן גוך קץ לחייו ביריית אקדח. למגינת הלב, גם תיאו, אחיו ותומכו המסור, נפטר זמן קצר אחריו.

יול

17

2009

כמה מילים על טיפול התנהגותי קוגניטיבי

נכתב ע"י פרופ' לוין

זהו שילוב של טכניקות טיפוליות הניתנות בדרך כלל ליחיד אך ניתן להעבירן גם במסגרות זוגיות משפחתיות או קבוצתיות שמטרתן לשפר או לשנות דפוסי חשיבה (טיפול קוגניטיבי) או התנהגות (טיפול התנהגותי) הגורמים סבל ומצוקה. הטיפול משלב טכניקות מהגישה הטיפולית הקוגניטיבית והגישה הטיפולית ההתנהגותית.

טיפול קוגניטיבי

אהרון  בק   (1921-      )  מאבות הטיפול הקוגניטיבי ההנחה הבסיסית לשיטה הינה:  You feel the way you think

אהרון בק (1921- ) מאבות הטיפול הקוגניטיבי. ההנחה הבסיסית לשיטה הינה: You feel the way you think

הגישה פותחה במקור על ידי אהרון בק לטיפול בחולים דיכאוניים והורחבה אחר כך לטיפול בהפרעות חרדה, הפרעות באישיות ושורת הפרעות אחרות.

בק מדגיש כי תהליכים קוגניטיביים (חשיבתיים) משפיעים על ההרגשה ואילו זו משפיעה על ההתנהגות. לטענתו ניתן לשנות הרגשה על ידי  שינוי הקוגניציות (מערכי החשיבה) ואילו שינוי ההרגשה לצד שינוי הקוגניציה יביא לשינוי ההתנהגות. בק טען איפוא כי החשיבה משפיעה ומשרה רגשות וכי על ידי שינוי החשיבה ניתן לשנות את ההרגשות.

הטענה המרכזית של הטיפול הינה כי אנו מגיבים לאירועים במציאות על ידי פרשנות חשיבתית שחלקה מודעת וחלקה לא. תהליך כזה של פירוש המציאות והאירועים סביבנו קורה כל הזמן ומחשבות אלו כונו על ידו "אוטומטיות", שכן הן עולות במוחנו באופן כמעט אוטומטי לגירויי המציאות ומשרות בנו רגשות. אם נלמד אפוא את המטופל להפיק את המחשבות האוטומטיות ולשנותן, תשתנה גם הרגשת המטופל טוען בק (ראה איור למטה)

cognitive-chem

כמובן שהכוונה כאן הינה לשנות את קשת הרגשות השליליים כדיכאון, אשמה, בושה, כעס וכדומה. לשם כך יש כאמור ללמד את החולה להפיק את המחשבות האוטומטיות הקשורות באירוע המציאות  שתרם להיווצרותן. בתוך מחשבות אלו טען בק שזורות טעויות שניתן לתקנן ובכך להפיק אלטרנטיביות חשיבתיות. בק כינה טעויות אלו עיוותים קוגניטיביים או עיוותי חשיבה ומנה עשרה סוגי טעויות שכאלו המפורטים להלן:

1] הכללה מוגזמת

2] תפיסת הכל או לא כלום (כמו אין גווני ביניים)

3] קפיצה חפוזה למסקנות הכוללת את ניבוי העתיד לבוא או קריאת מחשבות הזולת

4] הגזמה (מקסימליזציה) מחד או מיזעור (מינימליזציה) מאידך

5] מתן תוויות כוללניות

6]  התייחסויות של "צריך לעשות" או "אסור לעשות"  או "חובה לבצע" וכדומה

7] יחוס מוגזם של אירועים ונסיבות לעצמך ולמעשיך

8] סינון אינפורמציה (לרוב של מידע חיובי)

9] הפחתה מערכה של אינפורמציה חיובית

10] הרגשה כהוכחה לקיום מצב מסוים

בק טען כי יתכנו גם טעויות אחרות אך הוא מציע שיטת טיפול הכוללת חשיפת ותיקון עשרת טעויות אלו.

אגב לטענתו כי החשיבה (אם מודעת ואם לא מודעת) עומדת בבסיס ההרגשה אין כל הוכחה ברורה וקיימים אף מחקרים פיזיולוגיים המדגימים כי יתכן והמצב הפוך או לכל הפחות מורכב יותר. בק עצמו היה מודע לחולשה זו וטען כי כשהוא מניח הנחה זו ומטפל לפיה הוא מגיע להישגים טיפוליים שניתן להוכיחם אמפירית. כפי הנראה קיים קשר בין חשיבה והרגשה ושינוי אחד מהם יביא בכנפיו שינויו של השני.

אם יש ממש בהנחה אחרונה זו שלי הרי שיתכן כי שיטה שתשרה שינויים בהרגשה (למשל שיטות מדיטציה מסוימות) תוכל להשרות גם שינויי חשיבה מסוימים. הדבר מרתק ודורש בדיקה והוכחה.

באופן מעניין קיימים זה מכבר מחקרי הדמיה המדגימים שינויי תפקוד במוח בעקבות טיפול קוגניטיבי * ובעתיד יתכן שאמצעי הדמיה ישמשו –במקביל לדיווחים סובייקטיביים של הנבדק— להערכת יעילות הטיפול.

טיפול התנהגותי

הגישה ההתנהגותית  מניחה כי קיים גירוי המביא את האורגניזם או היחיד לתגובה. אין גישה זו מייחסת כל חשיבות טיפולית מעשית לנעשה במוח המכונה על כן "קופסא שחורה". הסכימה העומדת מאחורי גישה  זו הינה איפוא

גירוי       —>        "קופסא שחורה"       —>        תגובה

הטכניקות הטיפוליות  בגישה זו משנות את יחסי הגירוי תגובה תוך שימוש בהתניות. מבחינים בשני סוגים של התניות:

1]  התניה קלאסית: בסוג זה של התניה מוצג גירוי ניאטרלי (גירוי שאינו משרה התנהגות ספציפית ביחיד) בעת ובעונה אחת עם גירוי המשרה התנהגות נתונה. אם הגירויים מוצגים באופן חוזר תיווצר התניה בין הגירוי הניאטרלי להתנהגות הנתונה.

2] התניה אופרנטית: בסוג זה של התניה נעשה שימוש בתוצאותיה של  פעולה  התנהגותית נתונה על מנת לעצבה (בדרך כלל להגבירה או להפחיתה ואף להכחידה)

הטיפול ההתנהגותי הינו איפוא אוסף של טכניקות לשינוי ולעיצוב התנהגות והרגלים לא פונקיונליים ובלתי מסתגלים המבוסס על  עקרונות ומבני תיאוריות הלמידה שפותחו על ידי פבלוב (פיתח את מושג ההתניה הקלאסית)  סקינר (פיתח את מושג ההתניה האופרנטית)  ואחרים.

גוזף וולפה (1904-1990), ברהוס פרדריק סקינר (1915-1997), איבן פטרוביץ פבלוב (1849-1936)

גוזף וולפה (1904-1990), ברהוס פרדריק סקינר (1915-1997), איבן פטרוביץ פבלוב (1849-1936)

להלן מספר טכניקות המשמשות בטיפול התנהגותי:

טיפול אברסיבי:

מתן גירוי אברסיבי (גירוי הגורם לסלידה ולתחושה רעה) על מנת למנוע הופעת תגובה רגשית או התנהגות לא רצויה. למשל, מתן שוק חשמלי בעל עצמה נמוכה המשרה כאב ואי נוחות מיד בעת התעוררות דחף להתנהגות בעייתית על מנת להכחידה.

מניעת תגובה:

טכניקה בה מלמדים את הנבדק להיחשף לסמנים (טריגרים) הקשורים להתנהגות בעייתית (למשל התנהגות כפייתית מסויימת) ולהימנע מביטוי ההתנהגות.

טכניקת עצור:

טכניקה בה מלמדים את המטופל לצעוק "עצור !!" תוך שהוא מכה בחפץ דומם ברעש עז (שולחן למשל) בכל פעם שמופיע דחף או מחשבה אובססיבית או הרגל אותו רוצים להכחיד. ניתן להתאים גישה זו למצבים שונים.

שליטה על הגירוי [[STIMULUS CONTROL

בשיטת השליטה על הגירוי עוזרים תחילה לחולה לזהות , אחר כל למנוע ולבסוף להימנע או לשנות הרגלים ופעילויות, גורמים סביבתיים, רוטינות ומצבים הקשורים או מאתחלים את ההתנהגות הבעייתית. המטרה היא להיות ערים ולשלוט באופן מודע בטריגרים המובילים להתנהגות וליצור הקשרים נלמדים  חדשים בין  הדחף העומד מאחורי ההרגל והתנהגויות חדשות שאינן הרסניות. הטיפול כולל שינוי סביבה, יצירת סביבת גירויים חדשה וחליפית, וארגון מחדש של הרגלי חיים .

אימון בהיפוך הרגלים [ HABIT  REVERSAL TRAINING

המטופלים מתבקשים כי בכל פעם שיש להם דחף לבצע את ההרגל הם יבצעו שורה של פעולות אשר בהן תעסקנה את אותו חלק בגופן אשר מבצע את ההרגל (בדרך כלל היד). למשל לגבי הרגל המתבצע על ידי היד כמו עישון, ניתן לבצע בעת הופעת הדחף את הפעולות הבאות: א. הרפיית הגוף במקביל לנשימה דרך הסרעפת במשך כ-30 שניות ומיד לאחר מכן כווץ כף היד המעשנת לאגרוף ולחיצת אמת וכף היד הקפוצה אל צידי הגוף במשך כ-60 שניות. את הפעולות יש לבצע עם הופעת הדחף ולפני ביצוע ההרגל.

הכוונה פרדוקסאלית או טכניקת רוויה

המטופל מתבקש לבצע שוב ושוב עד לרוויה את אותה התנהגות אשר מבקשים למנוע. הדבר מביא בהמשך להפחתה בהופעת ההתנהגות הבעייתית.

COVERT SENSITIZATION:

זוהי טכניקה טיפולית בה קושרים את ההתנהגות הלא רצויה לגירוי אברסיבי כמו דימוי לא נעים או מרתיע על מנת להכחידה

SOCIAL  SKILL TRAINING

לימוד כישורים חברתיים למטופל. ניתן לבצע זאת בקבוצה שם נוכחות האחרים מאפשרת תירגול הלמידה עם חברי הקבוצה.

טכניקה של כלכלת אסימונים:

טכניקה בה צובר המטופל אסימונים או חפץ אחר באם הדגים התנהגויות רצויות ולהפך. האסימונים ניתנים להמרה בפעיליות, או חפצים הגורמים למטופל הנאה ובכך מחוזקת ההתנהגות הרצויה. ניתן לישם גישה זו במודיפיקציות (התאמות) שונות לסביבות טיפוליות שונות.

דסנסיטיזציה (הורדת רגישות)  סיסטמטית :

זו שיטה לטיפול בפוביות, לפי הגישה ההתנהגותית, תגובת הפחד לגירוי הפובי מוצרת על ידי התנייה. הטיפול מכוון להתנות בתחושת רגיעה אל מול הגירוי במקום תגובת הפחד.

המטופל בהדרכת המטפל עורך רשימה היררכית של  המצבים בהם הוא מתקשה לשלוט על הדחף. מהקשים ביותר אל הקלים יותר ורושם אותם אחר כך בסדר הפוך מן הקלים ביותר לקשים ביותר. אחר כך משתמשים בטכניקה של הרפיה שרירית (ראה למטה) או נשימה סרעפתית או טכניקה אחרת לרגיעה. בתוך הרגיעה המטופל מודרך לדמיין את הסיטואציה בהיררכיה בה קל לו יחסית לשלוט על הדחף ולדמיין כי הוא חווה סיטואציה זו תוך שהוא מסוגל לשלוט בדחף. במידה והוא מתקשה ניתן לתת לו כלים בדמיון שיהיו לו לעזר כמו מדריך לידו העוזר לו ומעודד אותו וכדומה. בהדרגה מתקדם המטופל בהדרכת המטפל מן השלבים הקלים בהיררכיה אל הקשים יותר.

הצפה בדמיון:

זוהי היחשפות מהירה בדמיון, בו המטופל מתבקש להיחשף בדימיונו לדחף במשך שעה או שעתיים ללא הפסקה, לשהות עימו ולדמיין כי הוא מתגבר עליו תוך שהוא מאמץ טכניקות שונות.

הרפיה שרירית:

לפני ביצוע ההרפיה ניתן לצרף קטע אקטיבי, במיוחד אם רמת המתח גבוהה: כאן הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את אגרופי  ידיו ואת שרירי אמות וזרועות ידיו במשך 10 שניות ולהרפותן. לאחר מכן  הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את שרירי השוקיים וירכיים ברגליו ידיו במשך 10 שניות ולהרפותן. בהמשך הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את שרירי בטנו לנפח את החזה ולהרים למעלה את כתפיו ככל שהוא יכול במשך 10 שניות ולהרפותן. מיד לאחר מכן לכווץ חזק את שרירי הלסתות ולעצום חזק ככל האפשר את שרירי עיניו. לאחר מכן הנבדק מתבקש לבצע את כל פעולות כיווץ השרירים יחד במשך כ 10 שניות.

לאחר מכן בקטע ההרפיה השרירית מתבקש הנבדק לעצום את עיניו, לשבת או לשכב באופן נינוח ובהדרגה להרפות ככל שהוא יכול את כפות ידיו, זרועותיו, אמות הידיים, כפות הרגליים, הירכיים,  השוקיים,  הגו, הבטן, החזה, המותניים, הצוואר, העורף, הפנים, העיניים, הלחיים, הסנטר, המצח, הלסת והראש כולו. טון הקול של המטפל רגוע ונינוח תוך התהליך. לאחר שהמטופל לומד את ההרפיה השרירית הוא מודרך לבצע זאת בעצמו.

*  תקציר של מאמר סקירה באנגלית המדווח כי מחקרי הדמיה מדגימים שינויי תיפקוד במוח בעקבות טיפול קוגניטיבי התנהגותי (כמו גם בעקבות טיפולים נוספים)

Linden DE. How psychotherapy changes the brain: the contribution of functional neuroimaging. Mol Psychiatry. 2006 ;11:528-38

A thorough investigation of the neural effects of psychotherapy is needed in order to provide a neurobiological foundation for widely used treatment protocols. This paper reviews functional neuroimaging studies on psychotherapy effects and their methodological background, including the development of symptom provocation techniques. Studies of cognitive behavioural therapy (CBT) effects in obsessive-compulsive disorder (OCD) were consistent in showing decreased metabolism in the right caudate nucleus. Cognitive behavioural therapy in phobia resulted in decreased activity in limbic and paralimbic areas. Interestingly, similar effects were observed after successful intervention with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) in both diseases, indicating commonalities in the biological mechanisms of psycho- and pharmacotherapy. These findings are discussed in the context of current neurobiological models of anxiety disorders. Findings in depression, where both decreases and increases in prefrontal metabolism after treatment and considerable differences between pharmacological and psychological interventions were reported, seem still too heterogeneous to allow for an integrative account, but point to important differences between the mechanisms through which these interventions attain their clinical effects. Further studies with larger patient numbers, use of standardised imaging protocols across studies, and ideally integration with molecular imaging are needed to clarify the remaining contradictions. This effort is worthwhile because functional imaging can then be potentially used to monitor treatment effects and aid in the choice of the optimal therapy. Finally, recent advances in the functional imaging of hypnosis and the application of neurofeedback are evaluated for their potential use in the development of psychotherapy protocols that use the direct modulation of brain activity as a way of improving symptoms.

יול

17

2009

קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית

נכתב ע"י פרופ' לוין

א. קפה סוקראטס

מארק סוטה (Sautet), פילוסוף וחוקר ניטשה, טען נגד ההסתגרות האקדמית של הפילוסופיה באוניברסיטאות ותרם להקמת תנועת "קפה פילו" בצרפת, בה דן באופן לא פורמלי עם פריסאים מן השורה בנושאים פילוסופיים.

מארק סוטה בדיון פילוסופי בקפה פריזאי (1947-1998)

מארק סוטה בדיון פילוסופי בקפה פריזאי (1947-1998)

כריסטופר פיליפס

כריסטופר פיליפס

פעילות זאת ואחרת שימשה השראה לכריסטופר פיליפס שביקש ל"הוריד את השיח הפילוסופי אל העם". בספרו קפה סוקרטס (קפה סןקרטס: טעם חדש לפילוסופיה: כריסטופר פיליפס,כינרת זמורה ביתן מוציאים לאור, 2000) פורש בפנינו המחבר שורה של קהילות המקיימות דיונים פילוסופיים שווים לכל נפש, בדרך כלל בבתי קפה, עם מנחה ומשתתפים מכל שדרות העם. קהילות אלו דנות במגוון נושאים בפתיחות וכיבוד הדדי.

הפעילויות בקפה סוקרטס מתחילות לא פעם בדיאלוג עם מספר משתתפים קטן, המעלים שאלות שניתן לחקור אותן ולדון בהן מנקודות מבט שונות ואף מנוגדות. בדרך כלל נוספים  בהדרגה עוד ועוד משתתפים. הדגש הוא על השאלה, על החקר של נושא נבחר, על יצירת קבוצת שיחה ודיון החוקרת מגוון נושאים כידידות, נאמנות, אמת, חופש, מהות הדברים, שיגעון, מחלה, בריאות, זיכרון, חיים ראויים ועוד..

וכך כותב המחבר:

" במשך זמן מה חשבתי שכישלונו של סוג מסוים של פילוסופיה הוא אבדה לחברה שלנו. זהו אותו סוג של פילוסופיה שתרגלו סוקרטס ופילוסופים נוספים באתונה במאות השישית והחמישית לספירה….סוג שהשתמש בשיטת מחקר פילוסופית שכל איש וכל אישה יכולים לאמצה…קפה סוקרטס יכול להתקיים בכל מקום בו יש קבוצת אנשים, [בבית קפה]….על פסגת הר…במרכז קהילתי…בהוספיס, במרכז לקשישים….."

ב. מאפייני המוסד הטוטאלי

ארווינג גופמן סוציולוג חברתי יליד קנדה בחן שורה של מה שהוא מכנה מוסדות טוטאליים ביניהם בתי חולים פסיכיאטריים. כאשר טענתו הייתה כי למוסדות אלו למרות השוני ביניהם מאפיינים דומים שמגבילים ומצרים את יכולת התנועה, השליטה והתפקוד של החולה בזמן ובמרחב ומשפיעים בכך על תחושות החופש והזהות של החולה (ראה אירוינג גופמן: על מאפייני המוסדות הטוטאלים בהוצאת רסלינג). הדבר מעלה שאלות לגבי האפשרות לחזק את תחושת ה"אני" של החולים אף במוסדות כאלו. במחשבה ראשונה נראה כי ייסודן של קבוצות "קפה סוקראטס" שתעודדנה השתתפות חופשית, רשות להביע עמדות מנוגדות ותנועה חופשית של המחשבה יכולות לתרום לחיזוק כזה.

כאן נשאלת השאלה האם ניתן ליצור קבוצות סוקראטס במוסדות טוטאלים? כריסטופר פיליפס הראה שהדבר אפשרי בדווחו בספרו אודות קבוצות כאלו בבתי אבות ואף במוסדות טוטאליים כבתי סוהר.

אירווינג גופמן (1922 - 1982)

אירווינג גופמן (1922 - 1982)

ג. קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית

האם ניתן ליזום דיוני קפה סוקראטס במחלקה הפסיכוגריאטרית? מחלקה פסיכיאטרית בה שוהים זה לצד זה גברים ונשים קשישים הסובלים ממצבי דיכאון, מחלה ביפולרית, סכיזופרניה ועוד לצד חולים אצלם הופיעו הפרעות נפשיות בעקבות מצבי דמנציה ופגיעות מוחיות שונות. האם הדבר ישפיע על תחושת ה"אני" שלהם? יצאנו אילדיקו היפק האחות האחראית במחלקה שנפשה יוצאת אל הקשישים ואנוכי לדרך והצבנו שלט גדול "קפה סוקראטס" לצידנו באולם האוכל של המחלקה ואספנו את המטופלים שראו את השלט, תהו על משמעותו ולאחר הסבר מאיתנו הביעו רצונם להשתתף בקבוצת דיון כזו. אט אט הצטרפו כ15 איש ואישה. בתחילת הדיון הדגשנו כי ההשתתפות בשיח הסוקרטי הינה חופשית ומרצון. הנושא שהועלה ואשר נבחר על ידי הקבוצה בהצבעה ברוב קולות היה "זיכרון". לאחר ששיתפנו בקצרה כי כל אחד מהמשתתפים יכול להביע את דעתו באופן חופשי וזה "בסדר" להביע דעות מנוגדות, החלו המטופלים,  ולהפתעתנו אף חולים שנוטים להיות ממוקדים בעצמם ובבעיותיהם, להיפתח לשיחה לדיון והחלו לדון בשאלות מהו זיכרון? האם יש סוגי זיכרונות שונים? בלא לכנות זאת בשם תהו על ההבדל בין זיכרון אפיזודי לעומת זיכרון פורמלי, על  זיכרון קצר טווח  מחיי היום יום במחלקה לעומת זיכרון ארוך טווח ממקומות וזמנים אחרים בחייהם ואף אודות זיכרון היסטורי קולקטיבי מול זיכרון אישי. במיוחד מיקדו המטופלים את השיח  בזיכרונות חיוביים ומנחמים לעומת זיכרונות שליליים וכואבים תוך מבט לאחור על חייהם. חלקם הגדול כמו סיכמו את  חייהם לטוב ולרע, תוך שהם צופים לאחור במהלך חייהם דרך הפריזמה העכשווית, מעריכים ומסווגים את זיכרונותיהם לטוב ולרע.

קבוצת סוקרטס במחלקה הפסיכוגריאטרית, בתמונה: האחות אילדיקו היפק ופרופ' לוין מחזיק בשלט קפה סוקרטס

קבוצת סוקרטס במחלקה הפסיכוגריאטרית, בתמונה: האחות אילדיקו היפק ופרופ' לוין מחזיק בשלט קפה סוקרטס

אחד מן המטופלים שבא אל קבוצת השיח מפינת המחלקה המוצלת, תהה על השלט והצטרף לאחר היסוס ארוך היה ולדימיר (שם בדוי, כמו כן פרטים מזהים אחרים שונו גם הם). ולדימיר הינו קשיש רזה וכפוף קמעה החבוש בכובע מצחייה ירוק ומהוה בן לוויתו הנאמן,  המלווהו לכל מקום. ולדימיר הינו בודד בארץ, ללא כל קרוב או שאר בשר. הוא עלה מאחת מן המדינות הבאלטיות והוא נושא על גבו משא כבד של היסטוריה אישית כואבת ורצופת אובדנים רבים. הוא התקבל למחלקה הפסיכוגריאטרית לאחר תחילתו של תהליך דמנטי והופעתן של מחשבות שווא בהן הופיעו  קרובי משפחה (שלא קיימים במציאות)  וביקשו את רעתו. לאחר ששמע את חברי הקבוצה האחרים מסווגים את זיכרונותיהם האישיים לטובים ולרעים, למספקים ולכואבים, בחר ולדימיר להרחיק עצמו מזיכרונותיו הכואבים תוך שהוא מתרפק על זיכרונות היסטוריים קולקטיבים שלא חווה ישירות בעצמו – במילים אחרות שקרא אודותם וכלל לא היה נוכח בהם—תוך שאף הוא מסווגם לכואבים ופוצעים מחד, ולטובים ומרגשים מאידך " אתם, אתם  יודעים אלטלנה.. האוניה אלטלנה  טבעה עם כל הנשק וזה כאב מאוד…..אבל בהקמת המדינה רקדו… כולם רקדו  ברחובות עד שבא בוקר…". שולה (שם בדוי) פנתה אליו בקול רועד, דואג משהו ושאלה: "ולדימיר ואיפוא הזיכרונות שלך…זיכרונות  שלך?"…ולדימיר הביט בה במבט עצוב אחז בכובעו הירוק  ולא ענה.

האם יסוד קבוצת קפה סוקראטס כזו במחלקה הפסיכוגריאטרית – מחלקה שיש בה מן המאפיינים של מוסד טוטאלי לפי גופמן—אכן תתרום לחיזוק תחושת ה"אני" במחלקה הפסיכוגריאטרית?  אנו מאמינים שאם אכן הקבוצה תעודד השתתפות חופשית ורשות להביע עמדות מנוגדות לצד תנועה חופשית של המחשבה אכן כך יקרה. עם זאת, בעתיד ולאחר 10 מפגשים שבועיים שכאלו אנו מתכננים לבדוק זאת באמצעות שאלונים מתאימים.