פרופ' יוסף לוין

פסיכיאטר מומחה בכיר

אוק

19

2009

מה דעתך אודות גישה נשכחת זו שהגה הפסיכיאטר האמריקאי סילבנו ארייטי לטיפול בהזיות ?

נכתב ע"י פרופ. לוין

הזיות מוגדרות כתפיסה חושית שאין לה עיגון במציאות, ניתן לדבר על הזיות שמיעתיות, ראייתיות, כאלו של ריח ועוד. יש להדגיש כי הטיפול התרופתי בימינו יעיל לטיפול בהזיות אך יתכן ויש מקום למחקר יעילותה של גישת טיפול  פסיכותרפאוטית נשכחת  זו לצד הטיפול התרופתי.

arieti

Silvano Arieti (נולד ב פיזה, איטליה ב  1914 ונפטר בניו יורק, ארה"ב  ב – 1981) פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של ניו יורק, פסיכואנליסט  ועורך ששת הכרכים של  ה-  American handbook of Psychiatry ספר שריכז את הידע בפסיכיאטריה בתקופתו.

ארייטי נחשב בזמנו לדמות מובילה בחקר ההבנה והטיפול בסכיזופרניה. הקטע להלן (עמודים 563-5 בספר)  מובא בתרגום חפשי מתוך ספרו INTERPRETATION OF SCHIZOPHRENIA[פרשנות לסכיזופרניה].   דעותיו בספר ייצגו לדעת אחדים משקל נגד למודל הרפואי להפרעות נפשיות של הזרם המרכזי בתקופתו.

וכך כותב ארייטי בספרו אודות שיטה זו [בתרגום חפשי]:

"……….בנקודה זו עשויה לעלות במוחו של הקורא שאלה חשובה. באם אכן הסימפטום (למשל הזיות השווא)  הינו תחליף …..להיבטים שונים של חי המטופל, האם אין זה נכון כי המטופל זקוק לתחליף זה (של ההזיות) ? שכן הוא צריך להשיל מעליו כאב נפשי רב והסימפטום (של ההזיות)  עוזר לו בכך, והאם אין המטפל, לכאורה בדרך אכזרית ובלתי טיפולית, רוצה ליטול ממנו את אמצעי ההגנה רב הערך הזה?….

…הנקודה היא (גורס ארייטי), שאם אכן מתפתחת אווירה של אמון בסיסי ,.. אוירה שבה המטופל חש ומרגיש שהוא מקבל מן המטפל התייחסות אנושית משמעותית…, המטופל מוכן לוותר על התסמינים (למשל ההזיות)  שלו  ולהתנסות בדרכים חדשות שיאפשרו להמירם אותם לתסמינים פחות פסיכוטיים או נ יותר נאורוטיים. הסימפטומים החדשים (שיכולים להיות למשל  דאגה למרכיבי האישיות במקום לאלו של הגוף) עלולים מחד להיות קשים לשאתם אך מאידך ניתן לשתף בהם את המטפל בקלות רבה יותר. במילים אחרות, המטפל יוכל לעזור למטופל לשאת את "הצלב שלו", אם צלב זה יהיה פחות … פסיכוטי…

…אנשים אחדים עשויים לשאול, מדוע לא להסיר את הסימפטומים עם שיטות מורכבותפחות כמו מתן תרופות למשל?תשובתי היא כי  יש להסיר את הסימפטומים עם טיפול תרופתי באם טיפול פסיכותרפוטי נכשל (זו אגב דעתו של ארייטי, אך כיום הדעה הרווחת היא שניתן לשלב טיפול תרופתי וגישות אחרות), שכן באם החולה מסוגל לכבוש את הסימפטומים שלו באמצעים פסיכולוגיים הרי הוא שב ורוכש עמדה פעילה בחיי.. הוא לא מרגיש יותר קורבן של הרודפים או של תופעות שאינו מבין, הוא הופך מודע יותר לתפקיד שהוא "משחק" במחלתו והוא יכול בעצם  לבחור באם לשהות תחום הפסיכוזה או בממלכת המציאות….

….אף בתהליכים הנדמים למטופל כבלתי ניתנים לשינוי ואשר המטופל חווה כמציאות  אשר אנו מכנים "מציאות דלוזיונלית" (של מחשבות שווא)  או הזייתית, יכול המטופל לזהות כי ביכולתו להתנגד לפיתוי של המנגנוניים האבנורמליים הפסיכוטיים…..[ ולקבל את החרדה המוגברת והסבל שנובעים מן המנגנונים החדשים שיאמץ (הלא פסיכוטיים), חרדה וסבל הנובעים בין השאר מידיעת המשמעות שהתהליכים הלא פסיכוטיים נושאים בחובם] באם הוא ירגיש כי המטפל נמצא שם בעבורו לחלוק עימו את תחושותיו הקשות ….

….במילים אחרות, בעוד שה"מתנה" הבלתי מוחשית של ההתייחסות הבין אישית (בלעז relatedness) החיובית מוצעת  על ידי המטפל למטופל ללא תמורה ובהתחלה מתקבלת על ידי המטופל באופן פסיבי, הרי כי הפירושים הפרמליים הניתנים למטופל על ידי המטפל הופכים אט  אט לכלים בהם ישתמש המטופל באופן פעיל בכדי להילחם במחלתו…. עד מהרה יזהה המטופל מה הוא עצמו עושה לעולם המציאות בכדי להפכו לעולם הפסיכוזה. בחינה של שינוי זה על ידי המטפל והמטופל הינו חקר משותף, שבו החולה והמטפל נושאים תפקידים שונים באופן פעיל והדדי….

……עד לאחרונה שררה הדעה כי חוסר היכולת להפרכה של תופעת ההזיה או חוסר היכולת לתפיסה כי ההזיה אינה מציאותית, הינם מאפיינים בסיסיים של תופעת ההזיה. מדעה זו משתמע כי עד שהסימפטום (ההזיה)  נעלם לחלוטין,אם  באמצעות טיפול ואם באופן ספונטאני,הרי זה  בלתי אפשרי כי  המטופל הסכיזופרני יהיה מודע לחוסר הממשות של התופעה ההזייתית, דבר ההכרחי לתיקונה. מצאתי (טוען ארייטי)……..כי אין זה בהכרח כך…..

…..בדיון להלן יילקחו בחשבון הזיות שמיעה בלבד, אבל אותו תהליך יכול להיות מיושם גם לגבי סוגים אחרים של הזיות, לאחר שיעשו השינויים וההתאמות המתבקשים…..

…..חולים מאושפזים נשאלים לא אחת על ידי מטפליהם בתחילת הטיפול שאלות שגרתיות כגון: "האם את/ה שומע קולות? מי מדבר איתך?"  שאלות אלו אינן  מקדמות את הטיפול, שכן המטופלים אינם מסוגלים לוותר על ההזיות שלהם כל עוד קיימת אווירה של חוסר קירבה והבנה הדדית שמתבטאת בשאלות כגון אלו  וזה לא נבון לתקוף את הבעיה באופן ישיר.  אין זה גם חכם לתת למטופל את הרושם כי המטפל שומע את קולות ההזיה שלו וחולק את החוויות הפרטיות החריגות שלו. לאחר שהמטפל הבין כי המטופל סובל מהזיות המטפל צריך פשוט להגיד למטופל כי אינו שומע את קולות ההזיה שלו ואינו חווה את חוויותין החריגות ולקיים יחס עימו קשר חיובי ולבבי…..

……למעט חולים במצב מאוד מתקדם של המחלה או עם מי לא שניתן להגיע עימו ליחסים בין אישיים חיוביים , אפשר להכיר בכך כי הקולות (הזיות הקול) נוטות להתרחש במצבים מסוימים ולא באחרים, כלומר, כאשר המטופל מצפה לשמוע אותם.

 

לדוגמה, חולה ההולך הביתה אחרי יום של עבודה ומצפה כי השכנים ידברו אודותיו…. ברגע שהוא מצפה לשמוע אותם, הוא אכן שומע אותם. במילים אחרות, הוא מעמיד את עצמו במה שאני מכנה "גישת ההקשבה" [ listening attitude]….

…..אם הצלחנו ליצור קשר  ויחסי גומלין חיוביים עם החולה [relatedness], הוא יהיה מסוגל להבחין בהכוונתנו בשני שלבים: זה של "גישת ההקשבה"  (שלב של ציפיה להופעת קולות ההזיה) וזה של החוויה ההזייתית. בהתחלה הוא עלול למחות נמרצות ולהכחיש את קיומם של שני השלבים, אבל לאחר מכן יעשה לא פעם ויתור קטן ויאמר "אני חשבתי שהם דיברו עלי, והוכחתי שאני צודק… הם באמת דיברו."…..

…..כמה פגישות לאחר מכן, יעשה המטופל לעיתים צעד נוסף קדימה בו יזהה ויודה כי היה מרווח קצר בין הציפייה להופעת הקולות וההופעה הממשית של הקולות. הוא עדיין יתעקש לא פעם כי רצף זה הינו מקרי לחלוטין, אבל בסופו של דבר הוא יראה את הקשר בין הצבת עצמו ב"גישת ההקשבה" לעצם שמיעת הקולות. בהמשך יוכל לזהות כי הוא בעצם מעמיד את עצמו ביחס הקשבתי כזה כאשר הוא נמצא במצב מסוים או בהלך רוח מסוים. למשל, בהלך רוח שבו הוא חש עוינות באוויר.הלך רוח בו יש לו את התחושה כי לכל אחד מהסובבים יש יחס מזלזל כלפיו. במצב כזההוא יבחין כי לפתע מופיע אישור לגישה זו שהוא מייחס לאחרים; הוא שומע אותם מעירים לו הערות לא נעימות ופוגעות.(באמצעות הזיות קול)

לעיתים המטופל חש לא מתאים וחסר ערך, אך הוא אינו משמר הרגשה זו ליותר משבריר השנייה. שכן הגינוי העצמי האוטומטי הזה גורם לו כמעט מיידית להכניס את עצמו לתוך "גישת ההקשבה"", ולאחר מכן הוא שומע את קולותיהם של האנשים המגנים אותו (באמצעות הזיות הקול).

כאשר החולה יכול לזהות את הקשר בין מצב רוחו והעובדה כי הוא מביא את עצמו ל"גישת ההקשבה", הרי שהושג צעד גדול קדימה. המטופל שוב לא רואה את עצמו כסוכן פסיבי אלא כמישהו שעדיין יש לו הרבה מה לעשות עם מה שהוא חווה. יותר מכך, אם הוא תופס את עצמו ב"התייחסות של ההקשבה", [ והוא עדיין לא פיתח את החוויה האבנורמלית (הלא נורמלית) ההזייתית או  דרכי חשיבה פליאולוגיות (paleologic) שמהן יהיה לו קשה להימלט] , הוא עדיין עשוי לעמוד בפני הפיתוי של נפילה למלכודת המפתה של העולם  הפסיכוטי….

… את הידיעה כי אינו רק סוכן פסיבי, עשוי החולה לגלות באמצעות הליך הפוך בו החולה אשר נוטה להזות מתבקש ללכת לחדר אחר לבדו ולצפות להזיות. בקרוב הוא יבין כי הקולות מגיעים אליו, רק בשל העובדה כי הוא מצפה להם….

….מצאתי כי באם אווירה של קירבה חיובית [relatedness] והבנה בין המטופל למטפל אכן קיימות, הרי שהמטופלים נוטים  בלא קושי רב לתפוס את עצמם [מספר פעמים במהלך היום]בעיצומה של פאזת " ההקשבה" אם כתוצאה מהפרעות שונות  בסביבה  ואם מסיבות אחרות . לפעמים, למרות שהם מכירים בתופעה, הם עדיין מרגישים שהדברים פועליםבכמין מנגנון אוטומטי, אשר הם לא יכולים למנוע  אותו. עם זאת ,בסופו של דבר,הם יוכלו לשלוט במנגנון זה יותר ויותר. גם אז, הם עלולים במצבים של מתח לחזור ל "גישת ההקשבה"  ובעיקבותיה לחוויות ההזייתיות. המטפל לא צריך להתעייף מלהסביר את  המנגנון הזה העומד מאחורי הופעת ההזיות שוב ושוב לחולה, גם כאשר ההסבר נראה לו מיותר  וחוזר על עצמו…..

….רק לעתים רחוקות הסבר כזה הינו  מיותר, למשל, במצבים בהם לחולה משיכה לסימפטומים (להזיות) שלא ניתן לעמוד בפניה ….

…..אבל כעת משללנו מן המטופל את הזיותיו, הרי שאתה הקורא יכול שוב לשאול,  איך יוכל החולה  להתמודד עם החרדה שלו ללא ההגנה שסיפקו לו הסימפטומים הפסיכוטיים? ואיך נוכל [כמטפלים]לעזור לו לשאת את הנטל הזה, את הצלב הכבד הזה, גם אם הוא פחות מציאותי? הדוגמא להלן אולי תבהיר את הנושא הזה…..".

….אישה שמעה קול הזייתי שקרא לה: "זונה !!!". עכשיו, עם השיטה שתיארתי, אם ניקח ממנה הזיה זו, עדיין תחווה תחושה כמעט מופשטת (אבסטרקטית)  בה הסביבה החיצונית, מפלה אותה לרעה ומתייחסת אליה כנחותה, תחושה של הביטו "הינה אישה רעה", וכן הלאה. היא כמעט תרצה לגבש ולהפוך תחושות אלו שוב להזיות…. ואכן אם נעזוב אותה לבדה, היא כפי הנראה תחזור להזות שוב… מאידך אם נגיד לה שהיא משליכה את רגשותיה לסביבה, היא תרתח מזעם. היא תאמר, "הקולות שהייתי שומעת אמרו לי שאני אישה רעה, זונה, אבל מעולם לא היה לי הרגשה כזאת אודות עצמי…. אני אישה טובה." החולה כמובן צודקת, כי כאשר היא שומעת קול מזלזל, או כאשר היא חווה את ההרגשה של היותה מושפלת, היא כבר אינה חווה זלזול או השפלה כלפי עצמה. מנגנון ההגנה ההשלכתי חוסך ממנה את הזלזול או ההשפלה העצמיים……

…..אנחנו חייבים במקום זאת לאמור לחולה ש"הייתה כפי הנראה פעם בעבר בה הייתה לה דעה רעה אודות עצמה… גם אז היא לא חשבה שהיא הייתה זונה, אבל הייתה לה באותה פעם הערכה עצמית נמוכה, כמו שהיא בטח חושבת שזונה חשה כלפי עצמה….

…במילים אחרות, אנחנו חייבים לנסות ולהרחיב את מרחב השדה הנפשי של המטופל…. כל עוד הוא המטופל מייחס הכול להווה,… הוא לא יכול לברוח מן הסימפטומים הפסיכוטיים…. בעוד שלעולם של הפסיכוזה יש רק מימד אחד: "ההווה",  הרי שלעולם המציאות יש שלושה מימדים: "העבר, ההווה והעתיד"….. אמנם בשלב זה של המחלה החולה כבר נוטה לחיות רק ב"הווה", אך הוא שומר על תפיסה של העבר, ואת התפיסה זו אנו חייבים לנצל כמטפלים. אנו מכוונים את המטופל להתמודד עם התחושה העמוקה והמתמשכת של אי הכשירות שלו הגזורה מן העבר …. במקביל המטפל הנוקט הגישה חיובית   המשדרת יציבות, מתן ביטחון, חיזוק ועניין כנה יכול לאפשר למטופל לחלוק את הנטל הרגשי הכבד שלו עימו…..".

 

לרשום תגובה