פרופ' יוסף לוין

פסיכיאטר מומחה בכיר

אפר

28

2017

לשאלת היחסים האפשריים בין הנוירולוגיה לפסיכיאטריה

נכתב ע"י פרופ. לוין

פרופ' יוסף לוין, דר' דורון תודר, פרופ' זאב קפלן

 

האם עיסוק הפסיכיאטריה הינו בהפרעות פונקציונליות כאלו שלא נמצא להן בסיס אתיולוגי ו/או נאורופתולוגי ואילו הנוירולוגיה בהפרעות אורגניות מוחיות להן נמצא בסיס כזה, או שמא עיסוק הפסיכיאטריה בהפרעות נפשיות ואילו עיסוק הנוירולוגיה בהפרעות מוחיות. האם הבסיס לפסיכיאטריה קשור במבנה הנפש ואילו הבסיס לנארולוגיה קשור במדעי המוח?

אין לברוח מכך כי בבואנו לדון ביחסים בין הנוירולוגיה והפסיכיאטריה אנו נוגעים בבעיה הפסיכופיזית או ביחסים אשר בין  הגוף והנפש. יחסים אותם חווה כל אחד מאיתנו בעצם הווייתו. המבקש לתור אחרי היחסים בין גוף ונפש או מוח ונפש יכול לעיין בספרו של ישעיהו ליבוביץ. גוף ונפש: הבעיה הפסיכו פיזית (לייבוביץ, 1982). ככלל טוען ליבוביץ כי "…הבעיה הפסיכופיזית מורכבת לאמיתו של דבר משתי בעיות: האחת— האומנם קיימים שני עולמות שונים (בהקשרנו: עולם הנפש ועולם המוח) שקיימת ביניהם קורלציה? והשנייה אם אכן קיימים שני עולמות כאלו מה טיבה של אותה קורלציה…". בספר זה מחדד ישעיהו ליבוביץ כי "השאלה אינה (רק) כיצד פועל המוח אלא (גם) כיצד פועל בעל המוח, וכיצד יתכן שתהליך פיסי במוח הנתון לתצפית ברשות הרבים מתגלגל באירוע תודעתי (נפשי) ברשות היחיד".

מגוון פתרונות הוצעו לבעיית יחסי הגוף והנפש. ביניהם הפתרונות המוניסטיים המניחים קיומה של ישות אחת. כך ניתן לטעון כי הכול "גופני" או "מוחי" ואילו ההיבט הנפשי הוא סוג של תופעה נגזרת או מן מוצר של העולם הגופני או לטעון כי הכול "נפשי" ואילו ההיבטים הגופניים הם רק סוג של השתקפות או נגזרות של העולם הנפשי או לחילופין קיימת אפשרות מוניסטית נוספת והיא להניח קיומה של ישות רחבה הן מן הגוף והן מן הנפש אשר הן הגוף והן הנפש הם שני היבטים שלה.

מאידך קיימים הפתרונות הדואליסטיים המניחים את  קיומם הן של עולם פיזי והן של עולם נפשי כאשר קיים ביניהם או קשר סיבתי הדדי כך שאחד יכול להיות סיבתו של השני או לטעון כי אין אנו יכולים להבין באם קיים (או לא) קשר סיבתי (ואף את טיבו) ואף על פי כן יש ביניהם מן מקביליות או סוג כלשהו של מתאם.

בשנת 2009 נערך במסגרת הכנס הבינתחומי ה-2 לפסיכיאטריה ונוירולוגיה (יו"ר פרופ' עמוס קורצין ופרופ' מיכאל דוידסון ראשי הקתדרות באותה תקופה ללימודי נוירולוגיה ופסיכיאטריה בהתאמה) דיון בשאלה: המקום של הנוירולוגיה והפסיכיאטריה. והאם הפסיכיאטריה הינה ענף בנוירולוגיה?


פרופ' ישראל שטיינר מנהל המחלקה לנוירולוגיה במרכז רבין בפ"ת טען כי בעתיד ברגע שתמצא אתיולוגיה או פתוגנזה למחלה פסיכיאטרית נתונה תעבור זו לתחום הנוירולוגיה כפי שקרה למשל להפרעות שיטיון שונות. לדעתו עם ההתקדמות המדעית תעבורנה  בעתיד מחלות פסיכיאטריות שונות לתחום הנוירולוגיה ובכך נדמה כי הוא טוען לבכורת הנוירולוגיה על הפסיכיאטריה אשר בעתיד יתכן ותבלע נתחים מן הפסיכיאטריה. פרופ' סם טיאנו המתדיין השני  מבי"ס לרפואה באוניברסיטת תל אביב טען כי לחוויות החיים כמו להורות למשל יש משמעות וחשיבות קיומית שהיא מעבר "לרצפטורים התאיים" וכי בבסיס הטיפול הנפשי הפסיכיאטרי-פסיכולוגי  קיים מימד הקשר הבינאישי. תחומים שהפסיכיאטריים ולא הנאורולוגיים  עוסקים בהם ועל כן בנוסף לסיבות אחרות לפסיכיאטריה מקום יחודיי לצד הנוירולוגיה.  בסופו של דבר, איש איש בדרכו ובטעונים מעניינים טען בזכות הדיסציפלינה בה הוא עוסק. מהבנת דבריו של המתדיין הראשון נדמה היה כי הוא  טוען כי בסופו של דבר תכיל הנוירולוגיה את הפסיכיאטריה (או לפחות חלקים נכבדים ממנה) ואילו המתדיין השני טען כי לא כך הדבר וכי על הפסיכיאטריה להמשיך ולהתקיים כמקצוע עצמאי.

אנו מציעים כי דיון רחב ומעמיק בשאלת היחסים בין שני תחומים קרובים אלו מן הדין שיפתח בסקירת הקשת הרחבה של היחסים האפשריים בין התחומים תוך שקילת היתרונות והחסרונות של כל יחס אפשרי. דבר זה יאפשר החלטה מושכלת בדבר בניית הקשרים עתידיים  בין שני התחומים.

נדון תחילה בהיסטוריה של הקשר בין שני התחומים כפי שתיארוה שני מחברים. מעניין כי בדומה לתיאוריות מודרניות אודות רישום ההיסטוריה (ההיסטוריוגרפיה) בונה כל אחד ממחברים אלו נרטיב שונה להתפתחות היחסים בין התחומים.

Baker וחבריה  (Baker, Kale & Menken, 2002) כותבים כי במשך יותר מ 2000 שנה, הנוירולוגיה והפסיכיאטריה המערביות נחשבו לענף אחד מאוחד של הרפואה, אשר כונה נאורופסיכולוגיה.  שארקו, פרויד, ג 'קסון ובלוילר, בין רבים אחרים, חשבו במונחים של מחקר מאוחד של המוח והנפש. במהלך המאה ה -20 מתארים מחברים אלו, התגלה קרע בין התחומים הללו ואלו נפרדו לדרכם. הנוירולוגים התמקדו בהפרעות מוחיות עם ליקויים קוגניטיביים והתנהגותיים אשר התבטאו גם  בסימנים סומטיים— שבץ, טרשת נפוצה, פרקינסון, וכן הלאה— בעוד הפסיכיאטרים התמקדו בהפרעות החשיבה ומצב הרוח ללא או עם מיעוט סימנים פיזיים שנמצאו בבדיקה הנוירולוגית של המערכות המוטוריות והסנסוריות. הפרעות אלו כללו את הפרעות הסכיזופרניה, דיכאון, חרדה, וכן הלאה. עבור הפרעות מסוימות מציינים מחברים אלו, הוצעו תיאוריות סותרות בהקשר לאתיולוגיה ולפתוגנזה שלהם, דבר שעורר עמדות שליליות בקרב העובדים באחד משדות אלו כלפי האחר. במרכזים רפואיים אקדמיים רבים התגבשו מחלקות נפרדות לנוירולוגיה ולפסיכיאטריה לצד מיעוט עניין בשיתוף פעולה במחקר, בהוראה, או בטיפול בחולה ומספר המומחים שתמכו בגישות יותר הוליסטית של התחומים השונים היה בנסיגה.

לעומת זאת Paul J.Fink   (Brady & Brodie, 1978) , בפרק שכותרתו "קיים הכרח כי הפסיכיאטריה תישאר תחום התמחות רפואי" [פרק שהופיע בספר הדן בסוגיות מעוררות מחלקות בפסיכיאטריה   מדגיש  כי תקופה ארוכה טיפלו בחולי הנפש כמוכי כישוף, כדמונים, וכחוטאים, תקופה בה היה קיים קשר הדוק בין הרפואה והדת. התפתחות הטיפול המוראלי (Moral Treatment:  תנועה וגישה טיפולית להפרעות הנפשיות שהתבססה על עקרונות של עזרה פסיכוסוציאלית ועקרונות מוסריים אשר צמחה במאה ה-18, תנועה שהייתה קשורה גם לרפורמות בבתי המחסה לחולי הנפש) הוא מציין, הייתה קשורה בהכרה בצורך לספק לסובלים ממחלות הנפש טיפול הומאני יותר, דבר שקישר אותם לאחיהם החולים במחלות רפואיות אחרות. במאה ה-19 מוסיף  Fink, נתפסה הפסיכיאטריה כהתמחות רפואית כיוון שמקור הבעיות הנפשיות נתפס כאורגני במהותו והתלונות שהוצגו על ידי החולים נתפסו כנארולוגיות (תקופה בה קבוצת הנוירולוגיה הכילה את קבוצת ההפרעות שאנו מכנים היום פסיכיאטריות). כניסת ההיפנוזה וטיפולים לא סומטיים אחרים לזירה נעשתה באותה עת עדיין תחת חסות רפואית בין היתר משום שההיסטריה נחקרה רבות באותה עת ונתפסה כהפרעה נאורולוגית. עם זאת הוא מציין שהתפתחויות אלו התחילו את ההפרדה בין הנפש מחד ובין המוח כמושג מדעי (תפיסת הפסיכיאטריה והנוירולוגיה כישויות נפרדות) . פרויד רופא ונאורולוג פיתח את התיאוריות שלו עם אמונה שלא זנח כי ההסבר הכולל והמלא לבעיות הנפשיות נעוץ בביולוגיה. אך למרות כך יותר מכל פסיכיאטר חלוץ אחר פילס פרויד את הדרך להמשגה פסיכולוגית, ואכן דורות מספר דגלו בהשקפה אנטי-ביולוגית להבנה ולטיפול בחולי הנפש.

במאה ה-20, מציין דר Fink, התפתחות הפסיכיאטריה הייתה ניכרת אך נתאפיינה בנסיגות והתחלות רבות אשר יצרו מחסומים לגישה מדעית אחידה בתחום הפסיכופתולוגיה והפסיכותרפיה. בתקופה זו מציין Fink  כמעט בעת ובעונה אחת התפתחו מספר אסכולות : אסכולה פסיכולוגית במהותה, אסכולה פסיכוביולוגית שכללה את תחום הרפואה הפסיכוסומטית ואסכולה נאורופסיכיאטרית אשר שמה דגש על טיפול תרופתי לסוגיו, אסכולות אשר היו נבדלות זו מזו.

אומנם שני המחברים מספקים נרטיבים שונים להתפתחויות ההיסטוריות הרי שהם מסכימים כי הפיצול בין התחומים הללו: נוירולוגיה ופסיכיאטריה  החל בתחילת המאה ה-20.

אנו מציעים כי ניתן לדון בסוגיית הקשרים האפשריים שבין הפסיכיאטריה והנוירולוגיה  הן לאור הפתרונות שהוצעו לבעיה הפסיכופיזית מחד, והן  לאור היחסים האפשריים הקיימים בין 2 קבוצות בעולם המתמטי מאידך.   ככלל אם מדברים על יחסים בין שתי קבוצות מתמטיות למשל במקרה שלנו קבוצה P (פסיכיאטריה) וקבוצה N (נוירולוגיה).  הרי היחס בין 2 קבוצות אלה יכול להיות יחס של זרות, חיתוך או הכלה . לכל יחס יש משמעות רבה המבטאת קשר שונה בין 2 הקבוצות. יתכן אף מצב בו שתי הקבוצות תוכלנה בקבוצה שלישית. בדיון להלן נדון תחילה ביחסי זרות בין שתי דיסיפלינות אלו, כולל מצב פרדוקסלי לכאורה בו שתי הדיסציפלינות זרות זו לזו אך יש מתאם ביניהן.  בהמשך נדון ביחסי הכלה וחיתוך כולל אפשרות בה שתי הקבוצות תוכלנה בקבוצה שלישית. לבסוף נדגיש שוב כי אנו מציעים במאמר זה קשת של יחסים אפשריים בין התחומים (ולא רק יחסים קיימים) כל אחד עם יתרונותיו וחסרונותיו.

 

פסיכיאטריה ונוירולוגיה כשתי דיסציפלינות זרות

פסיכיאטריה ונוירולוגיה כשתי דיסציפלינות זרות

הקבוצה P והקבוצה  N זרות זו לזו.

 

תפיסה זו גורסת כי הנוירולוגיה והפסיכיאטריה הינן דיסציפלינות נפרדות לחלוטין בעלות רקע, מונחים וגישות טיפול שונות וכי ככלל אין ביניהם מן המשותף. התומכים בגישה זו בדרך כלל אינם כה חריפים בדעתם כי אין לחלוטין כל משותף בין התחומים אלא שלעניות דעתם השוני כה רב על המשותף ואזורי החיתוך או השיתוף בין התחומים כה שוליים או מועטים שיש לראותן כשתי דיסציפלינות נבדלות ושונות. נדמה כי  בדרך כלל התומכים בגישה זו הם הנאורולוג המוניסטי  הרואה במוח עיקר ובהיבטים הנפשיים השתקפויות שלו, או לחליפין הפסיכיאטר הדואליסטי התומך בהשקפות כגון אלו של הפיסיולוג לורד אדגר אדריאן  שטען כי "אין המדע החוקר את המציאות הפיסית מסוגל לתאר את המציאות הפסיכית" וזאת כיוון שהתיאור המוחי של התופעות הנפשיות שטוח מכדי לבטא את עושרן של התופעות הנפשיות). ביטוי חריף לכך נתן הפסיכיאטר אדולף מאייר בכנותו את הניסיון לצמצם את הפתולוגיה הנפשית לתפקוד המוח "טאוטולוגיה נאולוגיסטית"   (Winters, 1951). גישה קרובה לכך מביע  Double  (Double, 1992)  בשאלו: "מה בעצם מושג על ידי המסקנה כי סכיזופרניה ומחלות אחרות הן הפרעות נפשיות תפקודית של המוח?" וענה כי "ההשערה כי תפקוד מנטלי אבנורמלי נגרם על ידי הפתולוגיה במוח עדיין אינה נתמכת די על ידי הראיות וכי סוגי התהליכים העומדים מאחורי מחלת הנפש ברמה הביולוגית עשויים להיות לא שונים מאלו המייצרים מחשבות, רגשות והתנהגות אצל נורמליים"  .לעיתים התומכים בגישה כזו נוקטים בלשון חדה וחריפה כמו זו של  Hallשבהשיבו במכתב למערכת הBMJ לתומכים בהסרת המחיצה בין הנוירולוגיה לפסיכיאטריה, ענה במילים הבאות: "….דקארט לא היה טיפש…תרגילים סמנטיים לא יפתרו את הפער בין החשיבה שלנו (כפי שאנו חווים אותה) ומה שקורה במוח…. הפילוסוף שופנהאואר ציין כי אף אם נדע יותר ויותר אודות הפעילות הפיזית של המוח… ידע זה לא יוכל לומר לנו דבר על איכות התודעה בתוכנו…. ההתעלמות מהבדל זה מחמיצה את התעלומה האמיתית של קיומנו" ????.

גישה מעניינת ומורכבת יותר המבטאת גם היא באופן יחסי "יחסי זרות" בין התחומים, לכל הפחות בעת הזו ,מבטא  Pies (2005) (Pies, 2005). מחבר זה מסביר במאמרו מדוע הפסיכיאטריה והנוירולוגיה אינן יכולות פשוט להתמזג.
הוא פותח בדוגמא של מקרה האופטיקאי ומבקר האמנות   שכל אחד מהם צופה בציור במוזיאון ומתבקש לתאר את התמונה. האופטיקאי מתאר קווים וצבעים  על פי מיקומם במישור התמונה ואילו מבקר האמנות מדגיש תכנים והקשרים. כל אחד יכול לתאר תיאור מלא בסוג השיח שלו.

אבל, טוען Pies "לא ניתן לעבור מנרטיב אחד למשנהו באופן הגיוני". במאמר זה, טוען מחבר זה כי כמו ההבדל בין האופטיקאי לבין מבקר האמנות- הנוירולוגיה והפסיכיאטריה מודרכות  ידי נרטיבים שונים באופן מהותי או בשפתם של הפילוסופים הפוסט מודרניסטיים על ידי סוגי שיח   [Discourses] שונים. Discourses] הם בעיקרו של דבר מציין Pies "…  מערכות מורכבות של המלצות, פרוטוקולים, ז 'רגון, וידע מקצועי המגדיר תיאוריה ופרקטיקה בתחומי מדעי האדם …"ה-Discourse כולל את הליבה הלשונית של התחום, המיוצגת בספרי הלימוד שלו, במאמרים הרלבנטיים לתחום, ובמוסכמות להצגת נתוני התחום] Pies מציע כי, "בעוד הפסיכיאטריה והנוירולוגיה אינן כה רחוקות זה מזו כמו האופטיקאי ומבקר האמנות, הרי הדיסציפלינות של הפסיכיאטריה והנוירולוגיה עדיין משתמשות בסוגי שיח שונים באופן ניכר על מנת לאפשר מיזוג של שני שדות אלו בעתיד הקרוב". סוג השיח של הפסיכיאטריה, למרות העניין המתפתח שלה בחקר המוח, מעוגנן בסובייקטיביות האנושית ובדאגות הקיומיות. דבר זה חל לא רק על הפסיכותרפיה אלא גם על הפסיכיאטריה בכללותה. הפסיכיאטריה מאז ומעולם טוען Pies , היוותה סוג של שיח בו משמעויות רב שכבתיות נשזרות זו בזו. הנוירולוגיה לעומת זאת היא ביסודה שיח של יחסים נאורואנטומיים ונאורופיזיולוגיים. Pies מצטט מתוך ההקדמה לספרו של Tasman et al אודות הפסיכיאטריה [Tasman]: "הפסיכיאטר, יותר מכל רופא אחר, חייב להקשיב כל הזמן בדרכים שונות: סימפטומטיות, נרטיביות, חווייתיות התנהגותית, בין אישיות, קוגניטיביות, רב-תרבותיות, וגם מבחינת המערכות המעורבות … האזנה נרטיבית-חווייתית המבוססת על הרעיון כי כל בני האדם מפרשים בכל עת את חוויותיהם, ומייחסים להם משמעות, ואורגים את סיפור חייהם עם עצמם כמאפיין מרכזי [Tasman]. ואכן, מדגיש Pies  כי "…לא יהיה זה שגוי לומר כי סוג השיח של הפסיכיאטריה הינו נרטיב אודות נרטיבים, כלומר, ניסיון לארוג יחד אלפי אלפים של נרטיבים להבנה ברורה וקוהרנטית של החוויה האנושית".

ועוד מוסיף Pies  כי השיח של הפסיכיאטריה הינו גם דיאלקטי; במונחים של תיאור הפתולוגיה בפועל הנרטב הפסיכיאטרי כמעט תמיד מכיל מתח בין שני קטבים: אישי לעומת תרבותי; ביולוגי לעומת פסיכולוגי; מודע לעומת לא מודע; תוכן גלוי לעומת תוכן סמוי.. לעומת זאת, הנרטיב של הנוירולוגיה הינו בעיקר יחסי: למשל אזור A במוח "מנותק" מאזור B. Pies מוסיף כי כאשר הפסיכיאטרים מתארים את תסמיני ודיווחי החולה, עולה כמעט תמיד השאלה אודות תוכן סמוי. לעומת זאת כאשר הנוירולוגים מתארים סימן, כמו שיתוק רפה, אין כאן כל תוכן סמוי. רוב סוגי השיח בפסיכיאטריה מובנים אפוא טוען Pies כדיאלקטיקה בין טקסט לבין סב-טקסט משוער בדומה לפשט ודרש בפרשנות התלמוד. בנוירולוגיה מוסיף Pies רק לעתים נדירות אנו מוצאים סוג כזה של פרשנות או נרטיב דיאלקטי. הנרטב הנאורולוגי טוען Pies הוא ביסודו כזה של ניתוקים- משהו הופרד ממשהו אחר, אם ברמה של הסינפסה או ברמת המערכת. מדי פעם, בנוירולוגיה סוג השיח הוא של פעילות יתר או תת-פעילות. ככלל הנוירולוגיה אם כן-לפחות, בצורה הקלאסית שלה מציעה לנו לעתים רחוקות נרטיביים דיאלקטיים.

ועוד הוא מוסיף כי "אין הכוונה בכך לומר כי סוג השיח של הפסיכיאטריה הינו מנוגד לחלוטין לזה של הנוירולוגיה והנאורופיזיולוגיים אך בעוד שני התחומים הללו עשויים להיפגש ברמת התשתית- דרכי הפעולה של המוח— הם שונים ברמת סוג השיח. אין זה אומר כי הנוירולוגיה והפסיכיאטריה לא יוכלו להתמזג בעתיד במובן מסוים, אבל לאור כך אלו תחומים נפרדים בעת הזו אשר אינם יכולים להתמזג באופן פשוט. Pies  תומך אפוא בכך שמדובר בעת הזו בתחומים נפרדים בעלי סוגי שיח [Discourses] שונים.

השלכות מוצעות  על עבודת הנאורולוג והפסיכיאטר: כל בעל מקצוע מטפל בחוליו בנפרד, מתעדכן וחוקר בנפרד.

יתרונות הגישה: התייחסות עניינית מצד כל מומחה (אם פסיכיאטר ואם נאורולוג) למקצועו. יכולת להתעדכן מקצועית ולא להתפרס על תחומים רחבים מידי. אין צורך בהתארגנות ואירגון מחודשים שכן במצב הנוכחי התחומים בדרך כלל פועלים בנפרד.

חסרונות הגישה: אבדן יכולת להפריה הדדית ועבודה הדדית, אין טיפול של הנאורולוג באדם החולה והנרטיבים שלו.  אין די בקיאות של הפסיכיאטר בשינויי המוח התיפקודיים. הסטיגמה כלפי הפסיכאטריה תישאר, החמצה של המהות המורכבת של המחלות הנאורולוגיות והפסיכיאטריות המכילות פאן מוחי  והיבטים נרטיביים ואקזיסטנציאליסטיים.

 

פסיכיאטריה ללא עתיד – נבלעת בקרב הנוירולוגיה

פסיכיאטריה ללא עתיד - נבלעת בקרב הנוירולוגיה

הקבוצה P מוכלת בקבוצה N.

 

בספר  Controversy in psychiatry  בתגובה לשאלה מה יהא עתיד הפסיכיאטריה כענף התמחות רפואי הגיב  Fuller Torrey במאמר שכותרתו "עגום במקרה הטוב ביותר" (Brady & Brodie, 1978).

,Fuller Torrey חוקר סכיזופרניה  עתיר זכויות סבר שעתיד הפסיכיאטריה בר חלוף. בפתיחת דבריו הוא השווה את עתיד הפסיכיאטריה לגרמופון הישן שנעלם מפני מערכות הסטריאו החדשות שאפיינו את שנות ה-70 של המאה ה-20 עת כתב מאמר זה. מחבר זה טען בנחרצות כי למגינת ליבו הפסיכיאטריה כמקצוע עומד להעלם ולהישאר כנוסטלגיה חולפת בלבבות מאמיניו. הסיבה העיקרית לכך הוא טען כי פשוט לא יוותרו לפסיכיאטריה כל חולים בעתיד הנראה לעין,  שכן בעתיד החולים הפסיכיאטריים יתחלקו לאחת משתי קבוצות, אלו שיעברו לתחום הנוירולוגיה שכן הבסיס המוחי למחלתם יתבהר, ואלו שיעברו לטיפולם של מחנכים (האם חזה את אופנת הקוצ'ארים של ימנו?) שכן אצלם לא ימצא כל בסיס אורגני לתלונותיהם. לדבריו בעיותיהם של האחרונים נובעות כפי הנראה מתלאות החיים ובעיות הקיום ועל כן כאמור יוכלו להיעזר בחינוך והדרכה. הדבר, כך צפה,  ישאיר את הפסיכיאטרים ללא חולים ובהעדר אלו ילך המקצוע ויגווע לאיטו.על כן מסיים מחבר אמריקאי זה בנימה כלכלית כי ההשקעה בפסיכיאטריה כמוה כהשקעה בפרויקט כלכלי כושל…..

Baker וחבריה (Baker, Kale & Menken, 2002) במאמר הקורא להסיר את המחיצה בין הפסיכיאטריה והנוירולוגיה מצרה על השסע בין תחומים אלו ומתרפקת על יותר מ 2000 שנה, בהם הנוירולוגיה והפסיכיאטריה המערביות נחשבו לדבריהם לענף אחד מאוחד של הרפואה. Baker וחבריה טוענים כי כיום עם ההתקדמויות האחרונות בחקר המוח קשה לדעת בדיוק היכן למתוח את הקו בין הפרעות נוירולוגיות לפסיכיאטריות. למשל, טוענים מחברים אלו כי ידוע כי חולים רבים עם מחלת פרקינסון ושבץ חווים דיכאון, ולעיתים דמנציה. כדוגמא נוספת הם מקשים האם יש הבדל מהותי בין פסיכוזה על רקע שימוש בחומרים פסיכואקטיביים (בתחום הפסיכיאטריה?) ובין אנצפלופתיה מטבולית עם הזיות (בתחום הנוירולוגיה)? מחברים אלו מציינים כי ראיות נוספות ודרמטיות נוספו לאחרונה בעיקר באמצעות תהודה מגנטית תפקודית  וטומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים אודות הפרעות בתפקוד המוח בהפרעות פסיכיאטריות שונות  וקוראים להסרת המחיצה בין התחומים ולמרות שאין הדבר נאמר במפורש נראה כי מחברים אלו קוראים לכינוסם של שני התחומים תחת כנפיה של הנוירולוגיה במובנה הרחב.

במכתב תגובה אודות מאמרם של Baker וחבריה   מאמץ Lewis (2002)  ???? את הגישה כי הנוירולוגיה והמוח עומדים מאחורי האירועים המנטליים ומכך כי הנוירולוגיה תבלע את הפסיכיאטריה. Lewis (2002) טוען כי "…המושגים הישנים של דואליזם קרטזיאני מחלחלים לתוך השפה שלנו ומובילים לחשיבה מבלבלת וזה הזמן להבין כי דרוש פתרון בפועל לבעיית הגוף והנפש הן למטרות מעשיות של העיסוק ברפואה והן מסיבות פילוסופיות, למשל לגבי העיסוק ברפואה פסיכוסומאטית..". ברטרנד ראסל טוען Lewis בקדמו את הרעיון כי אירועים מנטליים ואירועי המוח זהים [1956 ,Russell] (Russell, 1956)הצביע בכיוון הנכון. Lewis אף מציע לנו את הרעיון של      Churchland אשר בספרה Neurophilosophy  (Churchland, 1986) מפתחת את הרעיון אודות שינוי בשפה על מנת כדי לפתור את הקושי של אותם החשים קושי בקבלת הזהות בין גוף ונפש. מה דעתך הקורא, האמנם שינוי בשפה יכול לפתור קושי מהותי כזה?

נראה שאף פרופ' ישראל שטיינר שצוטט למעלה קרוב לעמדה החוזה הבלעות חלקים הולכים וגוברים של הפסיכיאטריה בתוך הנוירולוגיה. האמנם?

השלכות מוצעות  על עבודת הנאורולוג והפסיכיאטר: הנאורולוג מטפל בחולים פסיכיאטרים שנמצא בסיס אורגני למחלתם, אוכלוסיית החולים של הפסיכיאטר הולכת וקטנה. אין הפריה בין התחומים.

יתרונות הגישה: התייחסות עניינית להיבטים המוחיים של ההפרעות ממומחה הבקיא בכך. מומחה אחד ודיסציפלינה אחת שתטפל בחולים. חסכון במשאבים שכן מדובר בתחום אחד דבר המונע כפילויות. הורדת סטיגמה מבעיות פסיכיאטריות אם הן יטופלו על ידי נוירולוג. העובדה היא שלפסיכאטרים ניסיון מועט באיתור מחלות שמקורן "אורגני"- לנוירולוג יש מיומנות בכך.

חסרונות הגישה: אבדן יכולת להפריה הדדית ועבודה הדדית בין הנוירולוגיה לפסיכיאטריה, אין טיפול של הנאורולוג באדם החולה והנרטיבים שלו. עלויות הכרוכות באירגון מחודש.

 

נוירולוגיה נבלעת בקרב הפסיכיאטריה

נוירולוגיה נבלעת בקרב הפסיכיאטריה

הקבוצה N מוכלת בקבוצה P

 

ככלל החלוקה של ההפרעות והמחלות בין תחומי הפסיכיאטריה והנאורלוגיה אינה חלוקה של הטבע ובמובן זה אין היא חותכת בהכרח ב"מפרקיו של הטבע". זוהי חלוקה הנובעת מן הסכמה ששורשיה נעוצים בעבר של שני המקצועות הללו. אם יוצאים מהנחה כי המוח הוא האיבר המשותף לחלק ניכר מן ההפרעות והמחלות בהם עוסקים כיום מקצועות אלו [הנחה המבטאת השקפה מוניסטית ליחסי גוף ונפש והנותנת בכורה לגוף ולמוח ביחסים אלו ורואה את התופעות הנפשיות כתוצר או כהשתקפות של התופעות הגופניות והמוחיות] הרי שבדומה לשיוך אברי הגוף ברפואה המודרנית לתחומי רפואה שונים (למשל רפואת לב, ריאות, כליות ועוד) ניתן היה להסכים כי המוח יהיה נשואו של מקצוע אחד למשל "רפואת מוח". אך בפועל כאשר אנו עוסקים במוח נדמה כי העניינים משתבשים ושני המקצועות תובעים בעלות על איבר זה. קיימים לכך מספר פתרונות. פיתרון אפשרי אחד הינו שכל הקשור למערכת העצבים המרכזית  (CNS )  יהיה בתחומו של הפסיכיאטר ואילו מערכת העצבים הפריפרית כולל מערכת העצב-שריר– באחריותו של הנוירולוג. לדוגמא בעידן זה של פסיכיאטריה ביולוגית שבה פסיכיאטרים עובדים כמעשה של שגרה עם תרופות נוגדות פרכוס האם מחלת האפילפסיה על שלל מרכיבה הנפשיים אינה יכולה להיות בתחום אחריותו של הפסיכיאטר ?  האם יש נימוק ממשי מדוע פסיכיאטר לא יטפל במיגרנות על שלל הביטויים הנפשיים שלהן ובמיוחד בהסתמך על תיאוריות שונות המציבות את התקפי המיגרנה בספקטרום הכולל גם התקפי חרדה. נימוק משמעותי לחלוקה כזו היא יכולתו והכשרתו של הפסיכיאטר לטפל גם במגוון הסיפטומטולוגיה המכונה כיום סימפטומטולוגיה נפשית אשר מתלווה למגוון מחלות מוחיות כטרשת נפוצה, מחלת אלצהיימר, מחלת הפרקינסון ועוד. אם כך במצב דברים זה חלקים מן הנוירולוגיה יעברו ויוכלו בתוך התחום הפסיכיאטרי. האם פתרון כזה הינו מעשי? מה דעתך הקורא?

השלכות מוצעות  על עבודת הנאורולוג והפסיכיאטר: הפסיכיאטר מטפל הן בחולים נאורולוגיים והן בחולים פסיכיאטריים. אוכלוסיית החולים של הנאורולוגיים הולכת וקטנה.  אין הפריה בין התחומים

יתרונות הגישה: התייחסות הן להיבטים המוחיים והן להיבטים של ההפרעות ממומחה אחד. מומחה אחד ודיסציפלינה אחת שתטפל בחולים.  חסכון במשאבים בטווח הרחוק . התייחסות להיבטים האקזיסטנציאליסטיים והנרטיביים של החולה.

חסרונות הגישה: אבדן יכולת להפריה הדדית ועבודה הדדית בין הנוירולוגיה לפסיכיאטריה, אין טיפול של הנאורולוג והניסיון העשיר שלו בתפקוד המוח. קושי של מומחה אחד להתעדכן בכל ההיבטים וההתפתחויות בתחום עתידי כה רחב. עלויות הכרוכות באירגון מחודש בטווח הקצר.

 

פסיכיאטריה ונוירולוגיה: קיימת חפיפה בין התחומים באוכלוסיית חולים משותפת

פסיכיאטריה ונוירולוגיה: קיימת חפיפה בין התחומים באוכלוסיית חולים משותפת

קבוצה P וקבוצה N כקבוצות שיש ביניהן יחס של חיתוך. קרי תחום המשותף לשניהם.

 

נציין ראשית כי אין פתרון ליחסי גוף ונפש המדבר על אפשרות חפיפה ופתרון כזה אף אינו מובן במסגרת זו. בנוסף נשאלת גם השאלה למה מתכוונים במונח חפיפה. להלן נציע שתי אפשרויות חפיפה. האחת, כי יש חפיפה בתת אוכלוסיה של מטופלים והשנייה כי קיים איזור גבול משותף בו מתרחשת הפריה בין התחומים.

פרופ' יהודה פריד בספרו "פסיכופתולוגיה פגישה ראשונה"  (פריד, 1978)כותב בפרק המופיע בספר בשם "המודל הרפואי" כי: "כאשר יש מחולל מחלה ברור עלינו לגשת לחולה כרופאים לחפש את מחולל המחלה ולסלקו" למשל כותב פריד "כי בחולה הסובל מעגבת שלישונית אשר פגעה במוח והמדגים סימפטומי מצב רוח מרומם ומחשבות גדלות עלינו לאבחנו ולטפל כרופאים במחולל המחלה ולא לבחור (רק) בגישה פסיכולוגית המתעלמת מן המודל הרפואי". כנגד זאת הוא גורס כי "כאשר ברור כי המקור הינו נפשי ניתן לגשת (גם) בגישות אחרות כמו ניסיון להסביר את המחלה על ידי רדוקציה של תופעותיה על פי תיאוריה נתונה או להבינה מתוך עולמו הנפשי של החולה, במצב כזה סביר כי גישות אלו יישאו פרי". פריד מצטט את ראסל שטען כי "יתכן שכל הגישות אינן נכונות ורק סינתזה שלהם נכונה". יש לקבוע את גישתנו אומר פריד "לפי הפציינט הנמצא לפנינו, קצב התנהגותו, היחסים שלו עם המטפל, ידיעת הקונטקסט של מה שמתרחש במיפוי הנפשי שלו ולפי המקרה לנקוט בשיטה זו או אחרת". [ניתן להזכיר כאן את ביטוי הלשון המעמיק של הרופא והמלומד הרמב"ם אשר אמר כי "…הרופא אינו מרפא מחלות, הוא מרפא את האדם החולה…"]

ככלל תומך פריד בגישה הביו-פסיכו-סוציאלית הרואה את התנהגות האדם [הן הנורמאלית והן החריגה] כמורכבת ממגזרים ביולוגיים פסיכולוגיים סוציולוגיים ורוחניים. מכאן שנדמה כי פריד רואה במובלע כי קיימת חפיפה בין התחומים שכן הטיפול בפציינט שלפנינו באם הוא מוגדר כנאורולוגי או באם הוא מוגדר כפסיכיאטרי דורש לא פעם גם מעורבות של מומחים מהתחום השני. החפיפה במובן זה בין התחומים הינה באוכלוסייה של מטופלים הדורשת התייחסות של שני התחומים.

בהקשר לאוכלוסיית מטופלים הדורשת התייחסות שני התחומים, נזכיר את Stone    (Stone, Carson & Sharpe, 2002)שבהתייחסו למאמר מערכת שדן ב"מחיצה" שבין הפסיכיאטריה לנוירולוגיה ציין כי עד שליש מכל החולים הנוירולוגיים המרפאתיים מדגימים תסמינים של סחרחורת, חוסר תחושה, כאב, וחולשה, אשר אינם מוסברים על ידי מודל המחלה הרפואי (ודורשים התייחסות שונה כזו המתאפשרת על ידי התחום הפסיכיאטרי) .

השלכות מוצעות  על עבודת הנאורולוג והפסיכיאטר: פסיכיאטרים ונאורולוגים עובדים לחוד בדרך כלל, אך מוקמים צוותים משותפים לטיפול בחולים המשותפים. בהקשר לאוכלוסיית חולים אלו מתפתח מחקר משותף ומוחלף ידע בין מומחים אלו.

יתרונות הגישה: התייחסות עניינית לאוכלוסיית חולים שצורכת כיום התייחסות של כל אחד מן התחומים ובפועל לא פעם נופלת בין הכיסאות. עבודת צוות בין פסיכיאטר ונאורולוג.

חסרונות הגישה: יכולת לעבודה הדדית בין הנוירולוגיה לפסיכיאטריה לחולים הזקוקים לכך, טיפול בחלק האורגני בנוסף להתייחסות לאדם החולה ולנרטיבים שלו. עלויות הכרוכות באירגון מחודש.

 

פסיכיאטריה ונוירולוגיה: קיימת חפיפה בין התחומים המאופיינת באיזור של הפריה הדדית

פסיכיאטריה ונוירולוגיה: קיימת חפיפה בין התחומים המאופיינת באיזור של הפריה הדדית

 

Kandel חוקר הזיכרון וחתן פרס נובל במאמר שכותרתו "פסיכותרפיה והסינפסה הבודדת"   (Kandel, 1979) מציג גישה אינטגרטיבית מעוררת עניין ליחסים בין תחומי הפסיכיאטריה והנאורוביולוגיה (או הנוירולוגיה) ולחיתוך בין שתי קבוצות אלו. חיתוך זה עיניינו  באיזור של איטראקציה בין התחומים.

Kandel מתאר תחילה במאמרו את המתח רב השנים, שהתקיים בתוך מקצוע הפסיכיאטריה, בין חסידיה של גישה הנותנת בכורה למודל נפשי מול גישה הנותנת בכורה למודל המוחי (הנאורולוגי) בבואנו להבין ולטפל במה שמכונה ההפרעות הנפשיות. בנושא זה נחלקו הפסיכיאטרים לשתי קבוצות מציין Kandel: האחת חשבה כי התפיסה הפסיכואנליטית של המוח הינה מעורפלת, קשה לאימות ומוגבלת בהשלכותיה, ורבים מחסידיה נמשכו אל הביולוגיה. לעומת זאת, לחסידי הקבוצה השנייה היה בדרך כלל עניין מועט בביולוגיה של המוח ועיסוקם היה במודלים פסיכולוגיים להפרעות הנפשיות ובהתפתחותו הראויה של המטפל הנפשי.

Kandel סבור כי  שתי הקבוצות לא העריכו נכונה שני ההיבטים של הקשר בין ביולוגיה (או נוירולוגיה בהקשרה הרחב של מדעי המוח) לפסיכיאטריה: האחד כי  קונפליקט זה בין ביולוגיה של המוח (נוירולוגיה) ופסיכיאטריה אינו ייחודי ומאפיין את האינטראקציה בין שדות מדעיים  קרובים, ושנית כי גם בתחומים אחרים של המדע קונפליקט לכאורה שכזה תורם לקידום הידע והדיסציפלינות המדעיות הקרובות זו לזו בדרך כלל יוצאות נשכרות מכך.

Kandel גורס בעקבות הביולוג E. O. Wilson כי עבור תחומי אב (disciplines) במדע קיימים תחום-נוגד (antidiscipline) . התחום הנוגד  מביא למתח יצירתי בתחום האב הקשור אליו ומאתגר את טיב שיטותיו ודיוקם כמו גם את טענותיו ומסקנותיו. לדוגמה כותב  Kandel כי לנוירוביולוגיה התאית קיים ברמה בסיסית יותר התחום הנוגד של הביולוגיה המולקולרית, ועבור הביולוגיה המולקולרית עומדת ברמה מבנית יסודית יותר כתחום נוגד הכימיה. בהקשר זה ברור כי הנוירוביולוגיה הינו תחום-נוגד חדש לתחומי האב של הפסיכולוגיה בכלל והפסיכיאטריה בפרט.

Kandel גורס כי תחום נוגד זה של הנוירוביולוגיה (כאשר תחום האב הינו הפסיכיאטריה) הינו חדש כיון , שעם התפתחות הידע  ושינוי תחומי האב בעיקבותם, תחומים נוגדים חדשים מתפתחים. כך גורס קנדל כי  בתקופה משנת 1920 עד 1960 הפסיכיאטריה ניזונה אינטלקטואלית מן הפסיכואנליזה. בשלב זה התחומים הנוגדים המשמעותיים שלה היו  הפילוסופיה ומדעי  החברה (social sciences). מאז שנת   1960 החלה להבנתו הפסיכיאטריה (שוב) לשאוב את האתגרים האינטלקטואליים שלה מהביולוגיה וכתוצאה מכך הנוירוביולוגיה (או הנוירולוגיה במובנה הרחב) הוצבה בעמדת תחום נוגד חדש לפסיכיאטריה .הפרי הראשון של הנוירוביולוגיה המודרנית בעץ הפסיכיאטריה הוא מציין היה זה הקשור בתובנות הקשורות במנגנון פעולת התרופות הפסיכו טרופיות. Kandel גורס כי רובנו מאמינים כי זו רק ההתחלה וכי לנוירוביולוגיה בעתיד הקרוב תהיה השלכה על הבנת הביולוגיה של התהליכים הנפשיים האדם. עם זאת הוא מדגיש כי בשעה שמדובר בתפקוד המנטלי הביולוגי הרי שהנאורולוגים זקוקים נואשות להדרכה. כאן על הפסיכיאטריה, להדריך ולכוון את התחום הנוגד לה ולתרום תרומה חשובה לנוירוביולוגיה (ראה בהקשר לכך מאמרו המעניין של Vaslamatzis משנת 2007 אודות הדיאלוג בין הפסיכואנליזה למדעי המוח). תחומי האב של הפסיכולוגיה והפסיכיאטריה יכולים להאיר ולהגדיר אפוא עבור הביולוגיה את הפונקציות הנפשיות שיש לחקור אם אנו מבקשים להגיע למשמעות מתוחכמת של הביולוגיה של המוח האנושי.

Kandel ממשיך ומסביר כי בהינתן הכוח הפוטנציאלי של הנוירוביולוגיה (הנוירולוגיה) והחזון של הפסיכיאטריה ניתן יהיה להתמודד עם בעיות בסדר גבוה של התהליכים הנפשיים ונגזרותיהם.

Kandel מדגיש  גם כי אינו מתכוון כי התחום הנוגד יחליף או יעקור את תחום האב שכן התחום הנוגד בדרך כלל הינו  מצומצם יותר בהיקפו מתחום האב הקרוב אליו. התחום הנוגד יכול להביא אפוא להחייאה ולכיוון מחודש של לתחום האב, לדחפו לאימוץ מתודולוגיה ותובנות חדשות אך אינו יכול לספק מסגרת רחבה יותר או קוהרנטית יותר ואף  לא לייצר פרדיגמות עשירות יותר. אם כן למרות שהנוירוביולוגיה (הנוירולוגיה) יכולה לספק תובנות מפתח לפעולת המוח, הרי שבפסיכולוגיה האנושית ובפסיכואנליזה גלום פוטנציאל של תכנים העשוי להוות מסגרת פרדיגמאטית עשירה. במילים אחרות טוען Kandel כי להנחות הנוירוביולוגיות למרות מדעיותם המספקת יותר יש הרבה פחות משמעות קיומית מאשר להנחות של הפסיכיאטריה.

החפיפה בין התחומים (נוירולוגיה או נאורוביולוגיה ופסיכיאטריה) אם כך  במובן זה קשורה במקטע האינטרקציה אשר בין התחומים התורם לחידוש והרחבת תחום האב, קרי הפסיכיאטריה.

השלכות מוצעות על עבודת הנאורולוג והפסיכיאטר: לצד עבודה נפרדת יחסית של המומחים משני התחומים נבנים צוותים לחשיבה ומחקר משני התחומים דבר שיאפשר הפריה ושינוי תחום האב (הפסיכיאטריה) ואשר ישפיע עתידית על יחסי העבודה בין מומחים משני התחומים.

יתרונות הגישה: יכולת להפריה של  הנוירולוגיה והנאורוביולוגיה את הפסיכיאטריה. יתרונות למחקר ופיתוח.

חסרונות הגישה: דרושים משאבים לאינטראקציה כזו.התהליך ילווה קרוב לודאי בזעזועים ושינויים בתחום הפסיכיאטריה.

 

 

הפסיכיאטריה והנוירולוגיה כשדות נפרדים אשר קיימים מתאמים ביניהם

הפסיכיאטריה והנוירולוגיה כשדות נפרדים אשר קיימים מתאמים ביניהם

 

 

בדומה לפתרון לבעיית הגוף-נפש המניח יחסים דואליסטיים בהם קיימת מקביליות או סוג של מתאם בין תופעות הגוף והנפש (בלא קשר סיבתי) הרי שניתן להניח מודל דומה ליחסים בין שתי הדיסיפלינות, קרי הנוירולוגיה והפסיכיאטריה. במובן זה מוצע מצב היפותטי ליחסים בין הדיסציפלינות בו כלל החולים שכיום מכונים נאורולגיים או פסיכיאטריים שייכים לשני התחומים כאשר הפסיכיאטרים עוסקים בהיבטים הסובייקטיביים הנפשיים ואילו הנאורולוגים בהיבטים המוחיים. הדבר אם ייושם יביא לעבודה בצוותים של נאורולוג לצד פסיכיאטר אם בחולה שכיום מכונה פסיכיאטרי ואם בחולה שכיום מכונה נאורולוגי.

הנימוקים לחלוקה כזו נעוצים בדיווחים ההולכים ומתרבים אודות מתאמים בין תופעות נפשיות ותופעות מוחיות. מחקרי ההדמיה המאפשרים חקר שינויים בתפקוד המוח בעת הופעת תחושות סובייקטיביות או תסמיני הפרעות נפשיות אפשרו מהפכה בתחום. הדבר אינו נכון רק לגבי ההפרעות הנפשיות כמו למשל התסמונת האובססבית קומפולסיבית או דכאון הרבא או התופעה ההלוצינטורית בסכיזופרניה אלא אף למגוון רחב של תופעות נפשיות שאינן פתולוגיות.

כך במחקרים אלו ניתן להראות אף במספר נקודות בציר הזמן (על פי יכולת הרזולוציה בזמן של כל שיטת הדמיה) מתאם בין הדיווחים הסובייקטיביים של הנבדק או איכות ה Qualia  שלו (מונח המתאר את האיכות הסובייקטיבית של ההכרה וחביב על הנאורולוגים ) ובין השינויים הנצפים ברמת המוח.

דוגמאות לכך הן המתאמים בין שינויים בתפקודי המוח למגוון תחושות סוביקטיביות כשיפוט של מידות נעלות  ( ( Virtue Judgment והערכת יופי מוסרי  (moral beauty evaluation)    (Takahashi, Kato, Matsuura, et al, 2008) ,  תחושת רעב ושובע     (Fuhrer, Zysset & Stumvoll, 2008),  תחושת יופי   (Kawabata & Zeki, 2004), תחושות לגירוי ויזואלי  (de Oliveira, Glauser, Laimbacher, et al, 2008) ,  לעייפות פסיכולוגית    (Suda, Fukuda, Sato, et al, 2009), לאמפטיה לכאבם של אחרים משמעותיים   (Singer, Seymour, O'Doherty, et al, 2004), לתחושת אהבה לבן זוג   (Fisher, Aron & Brown, 2005), לזיכרון רחוק למצב של פחד  (Frankland, Bontempi, Talton, et al, 2004) ,   לציפיה לפרס      (Haruno & Kawato, 2006) לתחושות תיסכול  (Abler, Walter & Erk, 2005) ועוד.

דוגמאות למתאמים בין שינויים בתפקודי המוח לתסמינים ומאפיינים סובייקטיביים אחרים של  ההפרעות הנפשיות דווחו למשל לגבי: הזיות שמיעתית  (Raij, Valkonen-Korhonen, Holi, et al, 2009)  ,מאפיינים קוגניטיביים ורגשיים של סימפטומי ההפרעה האובססיבית קומפולסיבית   (Guehl, Benazzouz, Aouizerate, et al, 2008) , גישה פראנואידלית   (Blackwood, Bentall, Ffytche, et al, 2004; Blackwood, Howard, ffytche, et al, 2000; Epstein, Stern & Silbersweig, 1999) ,   (Ebmeier, Prentice, Ryman, et al, 1997)ועוד.

נציין עם זאת שלעת עתה רבים מדיווחים אלו מסתמכים על מדגמים קטנים יחסית, הנורמות באוכלוסיה הדרושות להשוואה אינן תמיד מספקות דיין’ ולבסוף שמתאמים אלו הינם מתאמים בלבד ואינם מלמדים על יחסים סיבתיים.

השלכות מוצעות  על עבודת הנאורולוג והפסיכיאטר: פסיכיאטרים ונאורולוגים עובדים בצוותים כאשר הפסיכיאטר מתייחס להיבטים הנפשיים האקסטנציאליסטים והנרטיביים ואילו הנאורולוג להיבטים האורגניים והמוחיים.

יתרונות הגישה: מתאימה לתפיסה רווחת ליחסי גוף נפש. עבודה בצוותים כאשר הפסיכיאטר מומחה להיבטים הנפשיים והנאורולג להיבטים המוחיים.

חסרונות הגישה: דורשת משאבים והתארגנות.

 

הפסיכיאטריה והנוירולוגיה מתמזגות בעתיד לתחום חדש

הפסיכיאטריה והנוירולוגיה מתמזגות בעתיד לתחום חדש

קבוצה P וקבוצה N מוכלות בקבוצה רחבה יותר.

 

בדומה לפתרון אפשרי לבעיה הפסיכופיזית המניח קיומה של ישות רחבה הן מן הגוף והן מן הנפש אשר הן הגוף והן הנפש הם היבטים שונים שלה ניתן לדבר על מצב דומה בהקשר ליחסים בין הפסיכיאטריה לנוירולוגיה.

בהקשר זה  בוחן Pies  (Pies, 2005)את הנאורופסיכולוגיה אשר יש רואים בה גשר בין התחומים וטוען כי אומנם הנאורופסיכולוגיה מנסה לבנות גשר בין הנוירולוגיה לפסיכיאטריה, ואף השיגה תוצאות, אך עדיין היא עושה זאת מנקודת המבט של סוג השיח היחסי המאפיין את הנוירולוגיה. סוג שיח זה מטרתו הינה לזהות מתאמים בין פסיכופתולוגיה גלויה וליקויים בתפקוד המוח. בשלב זה הנאורופסיכולוגיה לא מנסה ואנו אף לא מצפים ממנה, לתאר תיאור קיומי או פנומנולוגי של רגשות של המטופל החווה דפרסונליזציה.

עם זאת טוען Pies  כי הנאורופסיכולוגיה הינה כפי הנראה כור ההיתוך שבה סוגי השיח של הפסיכיאטריה והנוירולוגיה יתקשרו בסופו של דבר, לייצר מטא-נרטיב אשר ישלב את ההבנה ואת והסב-טקסט הדיאלקטי של הפסיכיאטריה לתוך המסגרת של הנוירופיזיולוגיה והנוירופתולוגיה.  לדברי Pies האיחוד של שני התחומים תלוי ביצירת שפה חדשה.  לדוגמא  יצירת  האנגלית מתוך חומרי הגלם של הצרפתית והגרמנית. אבל כאן טוען Pies המשימה מורכבת יותר, שכן אנו מדברים על רמות שונות של סוגי השיח, כלומר זה הדיאלקטי-במקרה של הפסיכיאטריה וזה היחסי במקרה של הנוירולוגיה. זה יהיה טוען Pies כאילו כל המונחים שלנו ל"עצמי" קיימים בצרפתית, אך לא בגרמנית. לפיכך, מיזוג של הפסיכיאטריה והנוירולוגיה דורש לא רק שפה חדשה אלא גם רמה חדשה של סוג השיח. עם זאת אין לשכוח כי לתחומים התאומים הללו כמות גדולה של חומרי גלם: שניהם יכולים לדבר בנוחות על מחלת האלצהיימר, אירועים מוחיים והמערכת הלימבית. אבל כאשר מדובר בתיאור נושאים קיומיים של חיי אנשים או הפנטזיות המודעות שלהם או יחסי האובייקט שלהם, הפסיכיאטריה חייבת לבנות גשר פיזיקלי -כימי לשוני לנוירולוגיה ולהפך, כאשר דנים בסינפסות או בסוגי קולטני מוח שונים. Pies מאמין כי הדיסציפלינה של הנאורופסיכולוגיה החדשה תהא כור היתוך שבו  טרנספורמציות פיסיקליות-כימיות לשוניות תתרחשנה. יתכן כי דור או שניים מעתה, יקום שדה חדש מתוך כור ההיתוך זה, עם המיטב אשר הנוירולוגיה והפסיכיאטריה יכולות להציע. Pies  מציע לכנות שדה או תחום חדש זה אשר הן הנוירולוגיה והן הפסיכיאטריה תוכלנה בתוכו Encephiatrics. כמובן ששם זה טוב ככל שם אחר שיוצע לשדה חדש כזה.

תחום אחר אשר אפשר ויוכל לתרום לשפה משותפת בין התחומים הינו תחום המדע העוסק ב        Complexity theory . שילוב של גישות הנגזרות מן  ה-Complexity theory  לצד גישות אפשריות נוספות יכול אולי לתרום לשפה משותפת כזו שתאפשר  תיאור  הדינמיקה הרחבה אשר באה לידי ביטוי קליני בהפרעות נוירולוגיות ופסיכיאטריות תוך שימוש בגישות של ניתוח מערכות באמצעות במודלים חישוביים  המתאימים  לניתוח נתונים שאינם לינאריים (ראה  Braun et al., 2008; Koch & Laurent, 1999).

השלכות מוצעות  על עבודת הנאורולוג והפסיכיאטר: נוצר מומחה חדש המשתמש בשפת על חדשה המטפל הן בחולים הפסיכיאטריים והן באלו הנאורולגיים. הפסיכיאטריים והנאורולוגיים עוברים הסבה או פורשים.

יתרונות הגישה: מאפשרת התפתחות. מעודד דיאלוגים בין התחומים. חזון של איחוד עתידי תוך שמירה על הנכסים והמושגים של כל תחום אשר יוטמעו בשדה רחב יותר.יתכן שתאפשר  שינוי הסטיגמה של החולי הפסיכיאטרי.

חסרונות הגישה: לא ברור אם הדבר יוכל להתממש וכיצד. לא ברור אם כלל תתכן שפת על הנדרשת לכך.

 

סיכום

דיון רחב בשאלת היחסים בין שני תחומים קרובים מן הדין שיפתח בסקירת הקשת הרחבה של היחסים האפשריים בין התחומים תוך שקילת היתרונות והחסרונות של כל יחס אפשרי. דבר זה יאפשר החלטה מושכלת בדבר בניית הקשרים עתידיים  בין שני התחומים.

ניכר כי  המודלים האפשריים המוצעים למעלה ליחסים בין הפסיכיאטריה והנוירולוגיה חופפים חלקית את הפתרונות לבעיה הפסיכופיזית. כאשר חלק מן המודלים טוענים להפרדה במובנים שונים בין התחומים. מעניין בהקשר זה המודל המציג הפרדה בין התחומים בד בבד עם מתאמים בין ההיבטים הנפשיים והתפקוד המוחי (בדומה לפתרון המוצע לבעיה הפסיכופיזית המציע קיום מתאמים בין אירועי הנפש והמוח). מודלים אפשריים אחרים מנבאים כי אחד מן התחומים יבלע או יכיל את רעהו (בדרך כלל הנוירולוגיה את הפסיכיאטריה אך גם להיפך) ואילו אחרים מציעים תחומי חיתוך ושיתוף בין התחומים ברמות שונות .באחרונים יש המציעים כי חיתוך כזה יביא להתפתחות אחד התחומים או שניהם והעשרתם (ראה  גישותו של Kandel). לבסוף קיימת האפשרות המעניינת המובאת על ידי Pies  הטוענת כי באם מבקשים למזג בין תחומים קרובים אלו דרושה לשון חדשה מטא-שפה או שפת-על חדשה. מחבר זה מציע כי יתכן וזו תצמח מן הנאורופסיכולוגיה אם כי ניתן שתחומים אחאים כמו    יוכלו לתרום לשפת על שכזו.

נציין כי אנו תומכים בגישתו של Kandel מחד הרואה הפריה בין התחומים כאשר הנוירולוגיה במובנה הרחב משמשת כתחום נוגד לפסיכיאטריה ומאידך בצורך בשפת על שתאפשר מיזוג עתידי ברמה זו או אחרת בין התחומים בלא הצורך ברדוקציה של המשמעויות האקזיסטנציאליסטיות אשר הפסיכיאטריה נושאת בחובה. כמובן שהשאלה האם שפת-על כזו אפשרית ומה מהותה נשארת ותלויה באויר. מה דעתך הקורא?

לכל אחת מהגישות המוצעות יתרונות וחסרונות וכל אחת מצריכה אירגון שונה במידה כזו או אחרת של עבודת הפסיכיאטר והנאורולוג אם כזה המצמצם את היקף הפעילות הנדרש מאחד מהם ועד למצב בו אחד ממקצועות אלו אינו נדרש ואם כזה הדורש שיתוף פעולה ביניהם באופנים ורמות שונות. לבסוף קיימת גם אפשרות של מצב עתידי בו יתפתח מומחה המשתמש בשפת על שאינו פסיכיאטר או נאורולוג אלא סוג חדש של מומחה היכול להתייחס למורכבות ולרב ריבודיות של מאפייני אוכלוסיית החולים של שני התחומים.

נראה כי באם אנו מבקשים גישה אקטיבית שתעצב את היחסים בין שני התחומים זה העיתוי להקמת צוותי חשיבה משותפים לשני התחומים שיבחנו אלטרנטיבות אלו ואחרות..

 


 

טבלה 1: יחסים מוצעים בין הפסיכיאטריה והנוירולוגיה

 

יחסי

הכלה

הנוירולוגיה מכילה את הפסיכיאטריה

 

 פסיכיאטריה ללא עתיד - נבלעת בקרב הנוירולוגיה
הפסיכיאטריה מכילה את הנוירולוגיה

 

 נוירולוגיה נבלעת בקרב הפסיכיאטריה
קבוצה חדשה המכילה הן את הנוירולוגיה והן את הפסיכיאטריה

 

 הפסיכיאטריה והנוירולוגיה מתמזגות בעתיד לתחום חדש
יחסי

 נפרדות

ללא יחסי גומלין בין התחומים

 

 

 פסיכיאטריה ונוירולוגיה כשתי דיסציפלינות זרות
עם מתאמים בין התחומים

 

 הפסיכיאטריה והנוירולוגיה כשדות נפרדים אשר קיימים מתאמים ביניהם
יחסי

 חיתוך

אוכלוסיית חולים משותפת

 

 פסיכיאטריה ונוירולוגיה: קיימת חפיפה בין התחומים באוכלוסיית חולים משותפת
איזור אינטראקציה של הפריה הדדית

 

 פסיכיאטריה ונוירולוגיה: קיימת חפיפה בין התחומים המאופיינת באיזור של הפריה הדדית

 


References

Abler, B., Walter, H. & Erk, S. (2005) Neural correlates of frustration. Neuroreport, 16, 669-672.

Baker, M. G., Kale, R. & Menken, M. (2002) The wall between neurology and psychiatry. BMJ, 324, 1468-1469.

Blackwood, N. J., Bentall, R. P., Ffytche, D. H., et al (2004) Persecutory delusions and the determination of self-relevance: an fMRI investigation. Psychol Med, 34, 591-596.

Blackwood, N. J., Howard, R. J., ffytche, D. H., et al (2000) Imaging attentional and attributional bias: an fMRI approach to the paranoid delusion. Psychol Med, 30, 873-883.

Brady, J. P. & Brodie, H. K. E. (1978) Psychiatry must remain a medical speciality: In Chap 1: What is the future of psychiatry as a medical speciality. WB Sounders Company. London.

Churchland, P. S. (1986) Neurophilosophy: Toward a Unified Science of the Mind Brain. Cambridge, Massachusetts: The MIT Press.

de Oliveira, A. P., Glauser, D. L., Laimbacher, A. S., et al (2008) Live visualization of herpes simplex virus type 1 compartment dynamics. J Virol, 82, 4974-4990.

Double, D. B. (1992) Training in anti-psychiatry Clinical Psychology Forum 46, 12.

Ebmeier, K. P., Prentice, N., Ryman, A., et al (1997) Temporal lobe abnormalities in dementia and depression: a study using high resolution single photon emission tomography and magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 63, 597-604.

Epstein, J., Stern, E. & Silbersweig, D. (1999) Mesolimbic activity associated with psychosis in schizophrenia. Symptom-specific PET studies. Ann N Y Acad Sci, 877, 562-574.

Fisher, H., Aron, A. & Brown, L. L. (2005) Romantic love: an fMRI study of a neural mechanism for mate choice. J Comp Neurol, 493, 58-62.

Frankland, P. W., Bontempi, B., Talton, L. E., et al (2004) The involvement of the anterior cingulate cortex in remote contextual fear memory. Science, 304, 881-883.

Fuhrer, D., Zysset, S. & Stumvoll, M. (2008) Brain activity in hunger and satiety: an exploratory visually stimulated FMRI study. Obesity (Silver Spring), 16, 945-950.

Guehl, D., Benazzouz, A., Aouizerate, B., et al (2008) Neuronal correlates of obsessions in the caudate nucleus. Biol Psychiatry, 63, 557-562.

Haruno, M. & Kawato, M. (2006) Different neural correlates of reward expectation and reward expectation error in the putamen and caudate nucleus during stimulus-action-reward association learning. J Neurophysiol, 95, 948-959.

Kandel, E. R. (1979) Psychotherapy and the single synapse. The impact of psychiatric thought on neurobiologic research. N Engl J Med, 301, 1028-1037.

Kawabata, H. & Zeki, S. (2004) Neural correlates of beauty. J Neurophysiol, 91, 1699-1705.

Pies, R. (2005) Why psychiatry and neurology cannot simply merge. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 17, 304-309.

Raij, T. T., Valkonen-Korhonen, M., Holi, M., et al (2009) Reality of auditory verbal hallucinations. Brain, 132, 2994-3001.

Russell, B. (1956) Portraits from Memory. Simon and Schuster New York.

Singer, T., Seymour, B., O'Doherty, J., et al (2004) Empathy for pain involves the affective but not sensory components of pain. Science, 303, 1157-1162.

Stone, J., Carson, A. & Sharpe, M. (2002) Wall between neurology and psychiatry. Some parts of the wall are thicker than others. BMJ, 325, 778.

Suda, M., Fukuda, M., Sato, T., et al (2009) Subjective feeling of psychological fatigue is related to decreased reactivity in ventrolateral prefrontal cortex. Brain Res, 1252, 152-160.

Takahashi, H., Kato, M., Matsuura, M., et al (2008) Neural correlates of human virtue judgment. Cereb Cortex, 18, 1886-1891.

Winters, E. (1951) The collected papers of Adolf Meyer. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1-4.

לייבוביץ, י. (1982) הבעיה הפסיכופיזית. הוצאת משרד הביטחון, האוניברסיטה המשודרת.

פריד, י. (1978) פסיכופתולוגיה פגישה ראשונה. הוצאת משרד הביטחון במסגרת האוניברסיטה המשודרת.

לרשום תגובה