פרופ' יוסף לוין

פסיכיאטר מומחה בכיר

אפר

28

2017

פרופ' סימור אנטלמן ותיאוריית התהליכים ההולכים וגוברים בחלוף הזמן (TDS): השלכות לפתולוגיה נפשית ופסיכותרפיה

נכתב ע"י פרופ. לוין

פגשתי את פרופ' סימור (סיי) אנטלמן [Seymour (Sy) M Antelman] לראשונה ב-1997 ביום אפור וגשום בחדרו הצנוע בבניין רב קומות באוניברסיטת פיטסבורג בפנסילבניה ארה"ב. איש גבה קומה וגדל מידות , עבדקן מזוקן ששיבה זורקת בזקנו ובשערו הפרוע, מבע עז בעיניו, סקרן ואינטלקטואל, בטוח בדעותיו, זוקר לעומתך תדיר את אצבעו המורה תוך דיבור, רגליו עטורות מגפי בוקרים מאדימות, יושב על כיסא מנהלים ישן משנות השמונים שהפלסטיק השחור שעוטפו נסדק משנים של שימוש.

פרופ סימור (סיי) אנטלמן (1938-2011)

פרופ סימור (סיי) אנטלמן (1938-2011)   (צילום: יוסי לוין)

 

שולחן העבודה שלו עמוס מאמרים מסמכים וניירות מסוכסכים לעייפה, מפוזרים בערמות וחצאי ערמות ללא סדר על שולחנו, על כסאות סמוכים ואף על הרצפה, כשניכר שהוא עצמו מתמצא במיקום כל מסמך ודף. באותה עת נזכרתי בדברי הפסיכולוג הצרפתי זאן פ'יאזה לעוזרת הבית שלו שהתלוננה מרות על ספריו ומסמכיו המפוזרים בחדרו וביקשה לסדרם ואילו פיאזה בקולו הרועם פנה אליה ואמר "גבירתי יש סדר ויש סדר, זה (בהצביעו על המסמכים והספרים)….סדר של החיים" באותה עת כשנכנסתי לחדרו סיי היה מעיין במאמר מדעי ובאותה עת שולח הוראות לקניית מניות מתגאה במחשב קטן שאחז ביד אחת. על שולחנו עמד פסל ברונזה של דמות איש בגיל העמידה פניו לאות ועייפות ועל גבו אבן ענקית למידותיו מחוברת בחוטי ברזל משל לדמות סיזיפית שמשא כבד על כתפיה והיא מעלה אותו אל ראש ההר שוב ושוב. עם הזמן משלמדתי על אמונתו ב TDS (TIME DEPENDENT SENSITIZATION) (תיאוריה אודות תהליכים ביולוגיים, המושרים על ידי טריגר ביולוגי סטרסוגני, שעוצמתם ורגישותם הולכת ומתעצמת עם הזמן הרבה מעבר לנוכחותו של הטריגר– תיאוריה שסיי נטה להאמין בכוליותה ולעיתים אף נתפתה לדמיין כי יתכנו לה יישומים אף בתחומי החברה), ראיתי בדמות המפוסלת את דמותו שלו הנושאת על כתפיה משא הTDS אל מול עולם ספקן, מנוכר.

סיי הדגים את תופעת הTDS בחיות מעבדה במספר לא מבוטל של מערכות ביולוגיות, בהדגימו כי חומר או תרופה יכולים להשרות תהליכים ביולוגיים ההולכים וגוברים גם כאשר כמות או ריכוז החומר יורדת באופן משמעותי או כבר לא ניתנת להדגמה ברקמות, משל החומר או התרופה שימשו כטריגר לתחילתו של תהליך ביולוגי שרגישותו הולכת וגוברת עם הזמן.

באחד מביקורי במשרדו הייתי נוכח אצלו עם חבר משכבר הימים, חבר שפגשתיו לראשונה במיטת חוליו לאחר ניתוח מעקפים בעקבות חסימות כלי דם בליבו.

אהה… אמר לו סיי מששמע אודות מחלתו הלבבית "אל דאגה ..אמר בחוסר רגישות ניכר…. תהליך זה של טרשת בעורקך ילך ויגבר עם הזמן! זה מוכח, זה TDS ! לא,  לא רשעות הייתה בו בסיי אלא שהרעיון קנה שביתה כה עמוקה בלבבו ועתה יחס אותו לתהליכים רבים כולל למגוון תהליכי מחלה.

לא ידעתי באותה עת כי באותן שנים מעבדתו עמדה להסגר, הוא התקשה כבר לקבל מענקי  מחקר ואילו מדענים אחרים רבים שלא הגיעו להישגיו התייחסו אליו כבר כ"לשעבר".

 

במשך השנים בהם שהיתי במחלקה לפסיכיאטריה בפיטסבורג אני זוכר שיחות רבות בביתו גדל המידות בפיטסבורג, בית מפואר בו גר בעבר קרנגי מלון, איל הפחם והפלדה, אחד מעשירי העולם בזמנו, הבית היה עטור חפצי אומנות כולל ציורי קשישים חרושי קמטים פרי מכחולו של סיי וחפצים סיניים ויפניים משובצים בו לעייפה (פמוטים, אהילים, כדים, וריהוט שקנה במכירות פומביות). נהגנו לשבת לא מעט בחדר האוכל שלו שקירותיו מצוירים בנוף ובדמויות יפניות וברצפתו גילה לחצנים נסתרים ששימשו בעבר לקריאת המשרתים. לחילופין נפגשנו גם בבית שבנה על גדת נהר בעיירה ליד פיטסבורג שם כמו גם בביתו בפיטסבורג  שוחחנו על מדע וערכים,  על יצירה ויצירתיות ובעיקר על מושג ה-TDS.

סיי אנטלמן ותיאוריית הTDS : תהליכים ההולכים וגדלים (גוברים) עם הזמן

סיי אנטלמן ותיאוריית הTDS : תהליכים ההולכים וגדלים (גוברים) עם הזמן (צילום: יוסי לוין)

 

שיחות כאלו המשיכו גם בבית הקייט שלו בעיירה סמוכה לפיטסבורג על גדות יובל של נהר רחב ידיים, בית עץ מיוחד עטויי חלונות רחבי ידיים שנבנה כולו על פי תכנונו בעבודת נמלים על ידי צוות פועלים מצומצם ששכר.

סיי אנטלמן בבית הקייט שתכנן על שפת הנהר בעיירה ליד פיטסבורג, ארה"ב

סיי אנטלמן בבית הקייט שתכנן על שפת הנהר בעיירה ליד פיטסבורג, ארה"ב (צילום: יוסי לוין)

 

בשיחות דגל בעמדה כי מדען פורץ דרך הוא גם אמן ויוצר בדרך חשיבתו. בשיחות אודות   TDS הוזכרו בעיקר תהליכים ביולוגיים אך לא רק, מידי פעם גלשנו להזכיר אפשרות להבין במודל שכזה אף תהליכים נפשיים, חברתיים ואחרים  ההולכים וגוברים עם הזמן, משל TDS ניתן להיתפס כפרדיגמה חובקת כל.

לפני פטירתו ב 2010 צילצל אלי נסער וסיפר כי הוא מגיע לישראל עם אישתו ויולטה ובנו מיכאל לבדיקת האפשרות לניסיון טיפולי בתהליך אימונולוגי קשה ומפושט שפרץ במוחו. ביקרתי אותו ביקורים נרגשים מספר פעמים בבית החולים בו שהה כשנתגלה כי גידול ממאיר שאינו ניתן לניתוח ולא תהליך אחר  פשט במוחו. עדיין היה צלול וחד ומצאנו אף זמן לדבר על התיאוריה שלו אודות TDS ואף הבטיח להתגייס ולהיות שותף למאמר קונצפטואלי על הרעיון של TDS והשלכותיו לגבי השדה הפסיכותרפאוטי. כעבור זמן קצר חזר לפלורידה בה שהה באותם שנים ושם גם נפטר.

 

להלן תרגום דברים לזכרו שנכתבו על ידי ידידו עמיתו פרופ' לאל הרבנס:

Harbans Lal [Department of Pharmacology & Neuroscience, University of North Texas Health Science Center at Fort Worth, Arlington, TX, USA]

"הוא (סיי) שאל שאלות אודות הכול ובא עם מודלים חדשים להבנת דברים. העבודה שלו הייתה מהפכנית ותרמה לקידום ידע רפואי ורעיונות מדעיים…… מעטים הבינו אותו".

ד"ר סימור (סיי (אנטלמן, מדען מוח וחוקר בתחום הפסיכופרמקולוגיה, מת ב -10 ביוני,       2011 לאחר מחלה, בביתו בפלורידה. הוא השאיר אחריו את אשתו ויולטה ובנו מיכאל.

סיי אנטמן ואישתו ויולטה בחצר ביתם על הנהר בעיירה ליד פיטסבורג

סיי אנטמן ואישתו ויולטה בחצר ביתם על הנהר בעיירה ליד פיטסבורג (צילום: יוסי לוין)

 

סאי, עבד תחילה במוזיאון להיסטוריה של הטבע בניו יורק לפני שהצטרפו למכון הטכנולוגי של אילינוי בשיקגו ללימודי תואר שני בפסיכולוגיה. לאחר שסיי קיבל את תואר הדוקטורט שלו, זכה במלגת פוסט-דוקטורט של המכון בלאומי לבריאות נפש בארה"ב על מנת לפתח קריירת מחקר במוסד המחקרי המפורסם " קרולינסקה" בשטוקהולם.

ד"ר אנטלמן הצטרף לבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פיטסבורג בשנת 1973 כפרופסור עוזר לפסיכיאטריה ופסיכולוגיה, והועלה לדרגת פרופ' מן המניין בשנת 1990 ופרש כפרופסור אמריטוס לפסיכיאטריה בשנת 2001. בתקופת כהונתו בפיטסבורג קיבל מינוי הן במחלקה לפסיכולוגיה ופסיכיאטריה והן במכון הסרטן של פיטסבורג.

בין אותות ותעודות ההוקרה והצטיינות הרבות שקיבל הרי שנבחר כעמית של העמותה האמריקנית לנוירו-פסיכו-פרמקולוגיה, היה חבר ב Editorial Boards של כמה כתבי עת יוקרתיים מקצועיים, כמו גם במועצה המייעצת המדעית של Scottish Rite Schizophrenia Research Foundation. ההצעה הראשונה שלו לNIMH  קיבלה ציון מושלם של 100 בשנת 1973.

ד"ר סימור אנטלמן היה ידוע בעולם הודות למקוריות ולחשיבות עבודותיו על ההשפעות הביולוגיות של מתח [stress] ועל ההשפעות של תרופות פסיכוטרופיות על המוח וההתנהגות. ההערכה לעבודתיו התבטאה בכך שעבודתו פורסמה בכתבי עת מקצועיים יוקרתיים, כולל בעיתון Science ובכך שהוזמן להציג את עבודותיו במוסדות חינוך ומחקר מובילים בארצות הברית ובאירופה.

ד"ר אנטלמן ידוע בעיקר הודות לעבודתו בפיתוח מודל חיה של אכילת יתר המושרה על ידי מתח שהוכר ברחבי העולם כמודל סטנדרטי בתחום; על גילויו שנוראפינפרין משמש כרגולטור לדופאמין; ועל גילויו כי ההשפעות של תרופות וגורמי לחץ על מערכות פיסיולוגיות והתנהגות גדלות עם חלוף הזמן אפילו אחרי חשיפה אחת. עבודה האחרונה זו, שזכתה לכינוי "רגישות תלוית זמן" [Time-Dependent Sensitization], ביטאה את הפוטנציאל למציאת דרכים חדשות לטיפול במחלות ולמניעת רעילות כימית. מחקר זה זכה לתשומת לב רבה. זה היה לנושא של מאמר בניו יורק טיימס ב -21 ביוני 1988, ותכנית ב – BBCכל אחד מהממצאים שהוזכרו פורסם במקור בעיתון Science, וצוטט מאות פעמים בספרות המדעית. מודל החיה של מתח ואכילת יתר היה פטנט ויושם לפיתוח מכשירים מסחריים בכדי לגרום לבעלי חיים חקלאיים לעלות במשקל  וכטיפול במצבים של אנורקסיה בחיות משק.

במקביל  להישגים המרשימים שלו במדע סיי הצטיינו באמנות. כולנו התרשמנו מדיוקניו הדרמטיים של אישים מפורסמים ומציורים אחרים. התחושה של עיצוב הבית שלו הייתה גם ראויה לציון, וזכתה לשבחים מחבריו שהתארחו לעתים קרובות בבתיו.

 

סיי אנטלמן ומסכות חימר של קשישים פרי מעשה ידו

סיי אנטלמן ומסכות חימר של קשישים פרי מעשה ידו  (צילום: יוסי לוין)

 

תוך שימוש במודל חיה של גירוי בלתי צפוי (צביטת הזנב), אנטלמן מצא כי פעילותה המוגברת של  המערכת הדופאמינרגית האיצה והגבורה את תגובתו של בעל החיים להיבטים ביולוגיים חשובים של סביבתו (למשל, מזון, איום, צאצאים). "מה שהשתנה כתוצאה מכך היא  ההשקפה שלנו על תפקוד הדופאמין," אומר הנרי שכטמן [Szechtman] פרופסור לפסיכיאטריה ומדעי מוח וההתנהגות באוניברסיטת מקמאסטר בהמילטון, אונטריו בקנדה, שעבד עם אנטלמן כסטודנט לתואר שני.

 

פרופ' הנרי שכטמן [Szechtman]

 

"אנטלמן הראה שאתה צריך דופמין לא רק לנוע, אלא גם על מנת לגרום לדברים להיות מעניינים. בלי פעילות דופאמינרגית אתה לא יכול להעריך ולהעריך. "ממצא זה עזר להבהיר את היחס בין מחלה נפשית ומתח [stress]. מאוחר יותר בקריירה שלו, אנטלמן התמקד ברגישות תלויה זמן [Time Dependent Sensitization (TDS)] מודל בו ההשפעות של תרופות ושל סטרס עולות  ככל שהזמן מתקדם- מודל ותיאוריה שעוררו מחלוקת רבה. אבל אנטלמן נתמיד נהנה מטיעון טוב בוויכוח, אומר Szechtman על הידיד הוותיק וגבה  הקומה, שהיה מוכשר בצורה "אנכית" שכן עצים גבוהים נוטים יותר לתפוס רוח.

סיי אנטלמן ברגעי התרגעות משקיף אל הנהר בצילם של עצים גבוהים

סיי אנטלמן ברגעי התרגעות משקיף אל הנהר בצילם של עצים גבוהים (צילום: יוסי לוין)

 

באותה עת אף הייתי שותף לכתיבת מאמר אודות TDS שנכתב בעיקרו על ידי  סיי  אנטלמן ושהיה שותף בו גם פרופ' סם גרשון (אדם חם ולבבי, חד לשון וחוקר ידוע בתחום מחלות הנפש והטיפול בהם במיוחד זה של ליתיום במחלה הביפולרית).

פרופ סמואל (סם) גרשון

להלן אביא תחילה תקצירו של המאמר באנגלית אחר כך תרגום התקציר לעברית:

Time-dependent sensitization: the odyssey of a scientific heresy from the laboratory to the door of the clinic

S.M. Antelman, J. Levine and S. Gershon

Molecular Psychiatry (2000) 5, 350–356.

Department of Psychiatry, Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh, School of Medicine, Pittsburgh,

This review provides both a biological and clinical perspective on Time-Dependent Sensitization (TDS), an ancient amplified memory response to threat manifest in the ability of both drugs and nondrug stressors to induce neuronal and behavioral effects which strengthen entirely as a function of the passage of time following even a single or acute exposure. Evidence is presented to show that TDS may be involved in the development of a spectrum of diseases and how drug regimens based on the principles of TDS could provide a novel an revolutionary means of treating psychiatric and other illnesses.

 

 

רגישות תלוית זמן: האודיסיאה של "כפירה" מדעית מהמעבדה לדלת המרפאה

סימור אנטלמן, יוסף לוין וסמואל גרשון

Molecular Psychiatry (2000) 5, 350-356

המחלקה לפסיכיאטריה, המכון המערבי לפסיכיאטריה, אוניברסיטת פיטסבורג, בית הספר לרפואה פיטסבורג, ארה"ב

 

סקירה זו מספקת שתי נקודת מבט ביולוגית, וקלינית אודות רגישות  תלויית זמן (TDS), תגובה עתיקה של זיכרון מוגבר לאיום הבאה לידי ביטוי ביכולת של גורמי לחץ תרופתיים ולא תרופתיים לגרום להשפעות עצביות והתנהגותיות, המתחזקות כפונקציה של מעבר הזמן אפילו בעקבות חשיפה אחת או  חשיפה אקוטית. ראיות מוצגות בכדי להראות כי TDS עשוי להיות מעורב בהתפתחות של ספקטרום של מחלות ואיך משטר תרופתי המבוסס על עקרונות ה TDS יכול לספק אמצעים מהפכניים וחדשניים לטיפול במחלות פסיכיאטרית ואחרות.

בתחילת המאמר נתלה אנטלמן באילנות גבוהים ומצטט תחילה את דרווין ובהמשך את מקס פלנק:

להלן הציטוטים:

"למרות שאני משוכנע לחלוטין באמת של ההשקפות המוצגות בכרך זה. . ., אני בהחלט לא מצפה לשכנע  חוקרי טבע מנוסים שמוחם מצויד זה מכבר בשפע העובדות שצפו בהם במהלך ארוך של שנים, מתוך נקודת מבט המנוגדת בתכלית לזו שלי. . . . אך אני מביט אל העתיד בביטחון, — לחוקרי טבע צעירים  ומתפתחים, שיוכלו לראות את שתי פניה של השאלה בלא משוא פנים. "
[צ 'ארלס דרווין: על מוצא המינים באמצעות הברירה הטבעית]

 Darwin C. On the Origin of Species by Means of Natural Selection

or the Preservation of Favoured Races in the Struggle for Life.

Appleton: New York, 1889, pp 295–296.

"אמת מדעית חדשה אינה מנצחת על ידי שיכנוע מתנגדיה תוך שהיא מאפשרת להם לראות את האור, אלא כי בסופו של דבר מתנגדיה מתים, ודור חדש גדל להכיר אותה. "
[מקס פלאנק: אוטוביוגרפיה מדעיים אחרים]

 Planck M. Scientific Autobiography and Other Papers. Philosophical

Library: New York, 1949, pp 33–34.

 

בהמשך מציג אנטלמן לקורא שאלה:

בדרך כלל אנו מתחילים הרצאות אודות " רגישות תלויית זמן (TDS) " על ידי הצגת השאלה הבאה: 'אם  ידעת כי תרופה ניתנה לאדם או חיה  במשך ימים או שבועות מספר לפני שהתוצאה הרצויה נצפתה, איך תפרש מידע זה? " הנשאל, תמיד, עונה, כי התרופה צריכה להנתן בתקופת זמן זו, על מנת להשיג שיווי משקל בין רמתה בדם לאיבר היעד. בתגובה אנו מציינים, כי, לפחות מנקודת המבט של ההיגיון, יש עוד חלופה סבירה והיא כי מתן התרופה פעם או פעמיים תפעיל תהליך ביולוגי אשר יתקדם כפונקציה של חלוף הזמן ובסופו של דבר יוביל לתוצאות המתקבלות. אנו טוענים כי בלי בדיקה אמפירית לא ניתן לשלול את האפשרות השנייה.
לאחר הצגת מגוון ראיות ביולוגיות לקיום TDS מסכם אנטלמן באומרו כי:
בעוד שהרעיון של TDS הוא ללא ספק מהפכני דיו עבור רבים, הרבה יותר מדי iconoclastic עבור אחרים, כמה מההשלכות האפשריות שלו יכולות להיות מדהימות עוד יותר מאשר התופעה עצמה. למשל, יש ראיות לכך – לפחות בחלק מהמקרים – כי TDS  יכול להתמיד לאורך דורות אף על פי שהגירוי כבר אינו פעיל. בקיצור, נראה כי קיימות תופעות שההשפעות שלהם עשויות לגדול עם חלוף הזמן הבין דורי.

 

כאמור בשיחותי עם אנטלמן עניין אותי הרעיון של  TDS כמושג, כרעיון, אודות תהליך או תהליכים בעלי היבט או היבטים ההולכים ומתעצמים עם הזמן לאחר הפעלת טריגר סטרסוגני ראשוני. מושג או רעיון שניתן אולי להשליכו לתחומים שאינם דווקא (או לא רק)  ביולוגיים במהותם ואשר במבט ראשון אינם נראים קשורים למושג שטבע סיי אנטלמן, קרי: פסיכופתולוגיה (פתולוגיה נפשית) ופסיכותרפיה. מכאן ואילך נשתמש במושג TDS-P (שימוש במושג הTDS  בהקשר של פסיכופתולוגיה או פסיכותרפיה) לא בהקשרו הביולוגי אלא כתהליך או תהליכים הקשורים בפסיכופתולןגיה או פסיכותרפיה והמדגימים היבט אחד או יותר ההולכים ומתעצמים עם הזמן בעקבות טריגר אירוע או התערבות נתונה.

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

 

בהקשר לפסיכופתולוגיה ידוע למשל כי לגבי פוביות (פחדים ספציפיים, למשל פחד להתרחק מן הבית או אגורופוביה) ,הפורצות לא פעם לאחר טריגר סטרסוגני ראשוני ,קיימים מצבים בהם באם המצב לא מטופל, התהליך מתגבר והולך וחובק עוד ועוד תחומי חיים ופעילויות. כך במקרה של אגורופוביה (פחד חוצות בו האדם פוחד להתרחק מביתו), האדם מגיע לבסוף למצב בו אינו יוצא כלל מביתו ומתנתק בכך מסביבתו.

[ ראה: Marks IM. Fears, Phobias, and Rituals. Oxford University Press New York, 1987, p 249.]

וכך לגבי מקרים מסוימים של הפרעה טורדנית כפייתית או פרנויה שאינם מטופלים. אלו לא פעם, הולכים ומתפשטים לאובייקטים ותחומי חיים נוספים עם חלוף הזמן.

כך גם לגבי מקרים מסוימים של המחלה הביפולרית בהם עם חלוף הזמן חומרת המחלה מתגברת בעצמתה כמו גם מספר ההתקפים ומשכם.

וכך גם לגבי מצב מאני המתחיל לעיתים כמצב היפומאני עם סימפטומטולוגיה של פעילות יתר, תחושת אנרגיה מואצת, מיעוט שינה ואכילה ומחשבות מהירות. מצב זה לא פעם הולך וגובר בעוצמתו עד למצב מאני מלא עם מחשבות שווא של גדלות ואף עד למרוץ מחשבות.

אגב, באופן מעניין מצאנו בעבר כי חולה מאני שנתבקש להעלות עוד ועוד אסוציאציות (רבות ככל האפשר) למילת גירוי מסוימת ואחר כך לחזור על התהליך עם מילות גירוי נוספות, תפוקת (מספר) מילות האסוציאציה שלו עלתה וגברה באופן אקספוננציאלי ממילת גירוי אחת לבאה אחריה.

]Levine J, Schild K, Kimhi R, Shreiber G. Word associative production in affective versus schizophrenic psychoses. Psychopathology, Vol. 29, pp. 7-13, 1996]

 

ועוד, במאמר משותף של סיי אנטלמן ורחל יהודה אודות התסמונת הפוסט טראומטית, העלו האחרונים את הרעיון כי העובדה שהתסמונת הפוסט טראומטית מתפתחת לעיתים לא מיד או סמוך לטראומה אלא לעיתים אחרי ימים, שבועות, חודשים ואף יותר, תתכן עקב תהליך שהלך והתפתח ואשר הטראומה היוותה לו טריגר ראשוני סטרסוגני שהשרה תהליך ביולוגי שעוצמתו הלכה וגברה עם הזמן עד לפריצת הסימפטומטולוגיה האופיינית לתסמונת הפוסט טראומטית.

Yehuda R, Antelman SM. Criteria for rationally evaluating animal

models of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiat 1993; 33: 479-486]

 

אנטלמן הציע כי יתכן וההשפעות של חשיפה אקוטית למצבי לחץ יכולות לגדול עם חלוף זמן (רגישות תלוית זמן; TDS ) ואפשר שהתסמונות הקליניות של פאניקה , הפרעת דחק פוסט- טראומתית  ובולמיה מייצגות מקרים של רגישות מוגברת לסטרסורים נוספים הבאים לאחר הסטרסור הראשוני שהושרתה על ידי הסטרסור הראשוני.

 

"the effects of acute exposure to stressful situations can grow with the passage of time (time-dependent sensitization; TDS) and then proceeds to suggest that the clinical syndromes of panic, delayed post-traumatic stress disorder, and bulemia represent instances of stressor-induced sensitization to subsequent stressors".

 

האם ניתן להשרות תהליך דומה במסגרת ריפויה של פתולוגיה נפשית?

האם יתכנו צעדים שישרו TDS-P או תהליך ההולך וגובר עם הזמן לאחר צעד בודד או צעדים ספורים שיינקטו בכיוון של ריפוי הקלה ומתן מזור?

ובמילים אחרות האם יש אלמנטים, צעדים או פעולות מסוימים בפסיכותרפיה המשרים  תחילתו של תהליך ההולך וגובר עם הזמן, ההולך ומתפתח הרכה מעבר לפרק הזמן בו ננקטו הפעולות הטיפוליות? אם כן הדבר עשוי להיות בעל עניין רב.

אני מציע תחילה כי הנחת העבודה תהיה כי יתכן והתשובה לכך היא חיובית. שכן אפילו לא היו כל עדויות לאפשרות כזו, הנחת עבודה כזו מאפשרת רוח גבית לחיפוש אפשרי אחרי מקבילה לTDS  בשדה הפסיכותרפאוטי TDS-P]].

בנוסף, אני מציע כי קיימים רמזים מספר לאפשרות קיום תהליכי TDS-P בתחום הטיפול הנפשי:

ראשית, אם נתבונן בנפשנו פנימה ונבדוק בעברנו, לפחות חלקנו ייזכר במשפט מפתח שנאמר לנו על ידי דמות משמעותית אחת או יותר בחיינו, יהיה זה הורה ,מחנך או חבר. לא פעם משפט כזה נאמר לנו במצבי צומת בחיים או ברגעי משבר ומתח. משפט אשר מהדהד ומלווה אותנו לעיתים תכופות ואשר תרם לשינוי בדרכי החשיבה או ההתנהגות שלנו, שינוי שצבר תאוצה והלך וגבר עם הזמן.

שנית, מטפלים רבים יספרו מנסיונם כי התערבויות מבודדות הביאו לשינוי משמעותי במצב המטופלים שלא צפו ואשר השפעתן הלכה וגברה עם הזמן. אנקדוטות כאלו נתפסות לעיתים כקוריוזים, כניסים טיפוליים. אך האם יתכן שניתן ללמוד את המנגנונים והעקרונות העומדים בבסיס התערבויות אלו?

שלישית, הוצע כי סוגסטיות היפנוטיות מסוימות יכולות להשרות תהליך הגובר עם הזמן.

דוגמא מעניינת לכך  קשורה  באמיל קואה Émile Coué, מטפל צרפתי שחי במאה ה19 ואשר הדגיש את היכולת המרפאה של כוח הדמיון (בניגוד לזו של כוח הרצון). מטפל זה השתמש בסוגסטיה כללית במסגרת "ריפויי הפלא" שחולל לדעת כמה מבני אותה תקופה, תוך שהוא עושה שימוש בדמיון היוצר של מטופליו. כך למשל נהג להורות למטופליו לחזור על המשפט "מצבי הולך ומשתפר מכל בחינה, מיום ליום, בכל המובנים" לפני השינה פעמים חוזרות תוך שהם לא פעם מדמיינים וחווים בדמיונם שיפור והטבה. הדבר נראה פשוט וטריוויאלי ומעלה ספק בלב השומע, אך כפי הנראה, על פי דיווחים מאותה תקופה, התרגול השרה במטופלים מסוימים הטבה שהלכה וגברה.

אמיל קואה

אמיל קואה    1926-1857

דוגמא אחרת הינה זו של מילטון אריקסון, פסיכותרפיסט ומהפנט ידוע אשר נהג להשתמש בסוגסטיות ובהתערבויות שוליות לכאורה שהשרו תהליכים שצברו תאוצה עם הזמן.

 

 

ד"ר מילטון היילנד אריקסון  פסיכיאטר ופסיכולוג אמריקאי (1901 – 1980)

 

מילטון אריקסון נהג להשתמש לא פעם בהשראת וריאציה קטנה בפתולוגיה על מנת שתהווה סוס טרויאני לתהליך ההולך וצובר תאוצה עם הזמן. כך אריקסון היה מבקש ממטופליו לבצע תוך התכוונות  את הסימפטום או ההתנהגות הבעייתית ממנו סבלו, תוך שהוא מוסיף להם שינוי או סטייה קטנים. שינוי או סטייה שבמהותם ניתנים לעיבוי ולהגברה, עד לשינוי ההתנהגות כולה. כך מזוג אשר ניהלו בית קפה או מסעדה קטנה והיו בקונפליקט ניכר  בעקבות חילוקי דעות אודות ניהול העסק, ביקש  אריקסון מן האישה להגיע מאוחר יותר רק בכחצי שעה עד שעה לעסק, בטענה שלאחר כל כך הרבה שנים  של השקעה מסורה מגיע לה לנוח יותר ולהגיע בנחת ובשלווה.

הדבר יצר תהליך בו בהגיעה ,הבעל כבר סידר את הכיסאות והשולחנות, קיבל סחורה ועוד,  כך שהאישה הרגישה במהלך הזמן  פחות ופחות מעורבת עד ליציאתה המוחלטת מן העסק ופתרון הקונפליקט. דוגמה אחרת היא מקרה של ילדה שכססה את ציפורניה. אריקסון הדגיש בפניה כי היא גוזלת מעצמה  את ההנאה של כסיסת ציפורניים הגונה. הוא ביקש ממנה לתת לחלק מציפורניה לגדול מעט יותר שאז הכסיסה תהנה אותה יותר. בעקבות כך  החליטה הילדה לגדל את כל ציפורניה מספיק זמן עד שהיא תוכל ליהנות באמת מכסיסתם. ואחרי כמה ימים החליטה שאינה רוצה לכסוס כלל.

יתכן כי שינוי המאופיין על ידי  TDS-P יכול להיות מושרה לעיתים גם על ידי הוספת פיסת מידע חדשה לפתולוגיה. כך טיפלתי באישה שסבלה מפוביה קשה לחושך. בשיחות עימה דיווחה אודות חוויה שכל העולם חשוך מלא סכנה ומפחיד, באופן מפתיע ביקשתיה לדמיין את העובדה כי מחצית כדור הארץ מתחת לרגליה מוארת כולה בכל פעם בו היא שרויה בחושך, להפתעתי הדמיון החוזר חולל שינוי בתחושת הפחד והסכנה שהלך וגבר עד לחלוף הפוביה. לפנינו איפוא מצב שבו השראת שינוי קל או הוספת מידע לפתולוגיה הנפשית או לסימפטום יצרה תהליך ההולך וגובר בחלוף הזמן עד להכחדת הסימפטום.

רביעית, אינטרפטציות (פרשנויות) טיפוליות דווחו בעבר כמשרות לעיתים תהליכים טיפוליים שעוצמתם הולכת וגוברת עם הזמן. האמנם?

נציין כאן במאמר מוסגר כי ההגדרה מהי אינטרפטציה שנויה במחלוקת. הגדרות פסיכואנליטיות למושג נעות מאלו הסבורות כי אינטרפטציה משמשת בידי המטפל להעניק למטופל מודעות לתהליכים לא מודעים (כך למשל היא יכולה להעניק משמעות נסתרת שאינה מודעת למטופל לסימפטום ממנו הוא סובל או למהות היחסים (למשל לטרספרנס) בינו לבין המטפל) ועד להגדרות כוללניות למצבים בהם המטפל מעניק משמעות או מוטיבציה להתנהגויות  המטופל או לתופעות הקשורות במטופל, אם באופן מילולי ואם באופן לא מילולי (כאן אין התייחסות מיוחדת ללא מודע). במאמר מוסגר נציין גם שיש הסבורים כי תפקיד האינטרפטציה משני לקשר הבין אישי בין המטופל למטפל, וכי לעיתים מתן אינטרפטציות מסוימות עלול אף להזיק לחולים מסוימים באם לא הגיעו לבשלות מתאימה.

עם זאת עדיין יתכן כי במקרים מסוימים אינטרפטציות מסוימות ידגימו יעילות וישרו תהליכים טיפוליים שעוצמתם תגבר עם הזמן. בהקשר לכך ניתן לשאול את השאלות הבאות. האם הדבר נכון? אם כן, לאילו אינטרפטציות תכונות כאלו? ולאילו מטופלים הדבר מתאים? ובאילו נסיבות ניתן להשתמש בהם?

חמישית, בשנות השבעים  המאוחרות למאה העשרים פיתחו ואצלאוויק, ויקלנד ופיש את המושג "שינוי ממעלה שניה" שיש המכנים אותו מטא-שינוי (ראה ספרם: "שינוי- עקרונות של יצירת בעיות ופתירתן") תוך שהם מתייחסים לצעדים הננקטים על ידי המטפל והמשרים שינוי אמיתי במצב המטופל אשר לא פעם מתרחב בהיקפו ובעצמתו עם חלוף הזמן. זאת בניגוד לצעדים מקובלים שננקטו ואשר תרמו בעבר לשינוי חלקי בלבד, או זמני וחולף, או אף לאי שינוי במצב. בספרם מביאים מחברים אלו שורת דוגמאות לבעיות שלא נפתרו דיים בפתרונות המקובלים ואילו פתרונות מהמעלה השנייה תרמו בדרך כלל לפתרון איכותי ומשמעותי. הפתרון המביא לשינוי ממעלה שניה דורש יציאה מהקופסא לדרך ראיה חדשה של הבעיה ואינו הפתרון הרגיל המוצע לבעיה בדרך כלל. פתרון ממעלה שניה מביא לא פעם לשינוי מזורז במצב. ובמקרים מסוימים השינוי ילך ויגבר עם הזמן. שוב, נשאלת כאן השאלה מהם מאפייני הפתרון מהמעלה השניה, והאם יתכנו מאפיינים לפתרון מהמעלה השנייה הנוהג כ TDS-P?

שישית, מטפלים מספר  העלו השערה כי במקרים של מטופלים המופיעים אצל מטפל לצורך טיפול (שצפוי להיות לפחות בן מספר פגישות) ולא חוזרים לאחר הפגישה הראשונה לא מדובר דווקא בכישלון דווקא אלא להפך שבמקרים מסוימים מטופלים אלו  חווים שיפור ההולך ומתפתח עם הזמן אשר המטפל שלא פוגש מטופל זה יותר בדרך כלל אינו מודע לו.

ואכן בתרפיות המבוססות על פגישה אחת מנסים מטפלים לבסס תחילתם של תהליכים טיפוליים שילכו ויתפתחו לאחר הפגישה הבודדת במהלך הזמן.

כל אלו רומזים שאפשר ויתכן להשרות התערבויות טיפוליות בעלות מאפייני TDS-P.     אמנם אפשר כמובן להעביר ביקורת מוצדקת על הרמזים המוצעים לאפשרות קיום התערבויות טיפוליות בעלות מאפייני TDS-P אך מטרת המאמר הקצר הזה להצביע על אפשרות כזו יותר מאשר למצוא לכך הוכחות חותכות.                                                                 אם הדבר יכול להיות נכון, השאלה הבאה שניתן לשאול הינה האם ניתן לפתח רקע תיאורטי לצעדים, טכניקות או התערבויות טיפוליות שיכולות להשרות TDS-P בהתאם לנתוני הבעיה ומאפייני המטופל במסגרת פסיכותרפיה.

 

רמז לרקע תיאורטי להתערבות אחת בעלת מאפייני TDS-P ניתן למצוא בכתביו של Jeffrey K Zeig   על טכניקת טיפול מסוימת שהשתמש בה מילטון אריקסון והיא זריעה (seeding)

 

[Brief Therapy: Myths, Methods, And Metaphors edited by Jeffrey K. Zeig‏,Stephen G. Gilligan‏]

ג'פרי צייג

ג'פרי צייג, סופר מרצה ומורה אודות טכניקות אריקסוניאניות לפסיכותרפיה (    —  1947)

 

צייג שחקר וניסה להבין את שיטות הטיפול של מילטון אריקסון, טבע את המונח זריעה (seeding) להבנת טכניקה טיפולית חשובה אך אחת הפחות מובנות  שמילטון אריקסון נטה להשתמש בה. בטכניקה זו אות או רמז (בעצם טריגר) נזרעים על ידי המטפל קודם להתערבות טיפולית מסוימת תוך שהם מכשירים את הקרקע להתערבות, מאפשרים לה להיות יעילה וניתנת לאיתחול הרבה יותר בקלות לולא הרמז שנשתל קודם לכן.  צייג משער כי שימוש זה בשתילת רמז בדרך עקיפה שכזו יכול לבנות פוטנציאל (הולך וגובר) לתגובה על ידי הפעלת מערך של אסוציאציות המכשירות את הקרקע להתערבות המיועדת, כך שניתן  יהיה להסתמך על מערך אסוציאציות זה ברגע שמבקשים להפעיל את ההתערבות המיועדת.  צייג מזכיר את סטיבן ג'יי שרמן (1988), פסיכולוג חברתי, אשר השתמש במושג הטרמה (priming), מונח הגזור מן הפסיכולוגיה הקוגניטיבית להבנת המונח " זריעה ". צייג מציין כי "הטרמה מתייחסת להפעלה או שינוי בנגישות של מושג על ידי הצגה קודמת של אותו מושג או מושג קרוב הקשור אליו באופן הדוק ". מושגים ורעיונות אודות זריעה יכולים איפוא טוען צייג לשנות את מה שהנבדקים יחשבו מאוחר יותר, את איך שהם יפרשו אירועים וכיצד הם יפעלו …….נראה' מוסיף צייג כי במהלך הזמן בין הזריעה להתערבות, החולה מגורה לחיפוש לא מודע סביב הרעיון או הקטגוריה של רעיונות הקשורים לרעיון הנזרע.  כאן ניתן להעלות השערה שאולי ניתנת לבדיקה עתידית כי לאחר זריעת רמז אצל המטופל יכול להתרחש תהליך של חיפוש והעלאת רשתות אסוציאטיביות הקשורות ברמז הנזרע ההולכות ומתרחבת עם חלוף הזמן ממתן הרמז.

לרשום תגובה