ארכיון

מהי פסיכותרפיה? דימויי מטפלים לפסיכותרפיה

נכתב ע"י פרופ' לוין

עובד מתוך חומר שנכתב ב-1985-1986 בעבודה שכונתה: תפיסת הפסיכותרפיה בעיני מטפלים וספירת הדימויים: נקודות מפגש אפשריות. במסגרת החוג לפסיכותרפיה באוניברסיטת תל אביב בהדרכת דר' אריקה לנדאו.

בניסיון לתפוס מהי פסיכותרפיה? אותו תחום לא מוגדר וחמקמק המתרחש בינות למטפל ולמטופליו אם בחדרים מהודרים וממוזגים עם כורסאות מרווחות ושולחנות עגולים קטנים הגדושים בחפצי נוי ועד לחדריו הפשוטים של בית מידות ישן ומט ליפול מבקש המחפש להפוך לרואה ואינו נראה, לזבוב על הקיר היכול להופיע להאזין לראות לחוש לחלק מאותם מאות אלפי תרפיות המתרחשות בו זמנית בעולמנו בעת שאתה הקורא עובר על שורות אלו על מנת לגבש לעצמו איזושהי תפיסה מהי פסיכותרפיה………

אלבין טופלר בספרו הלם העתיד הציע כי הדגם הרוחני של העולם אצל כל אחד מאיתנו מורכב ממאות אלפי דימויים דינמיים הנעים מדימויים פשוטים ועד למורכבים ביותר. להצעתו יש באוסף דימויים זה דימויים התואמים את המציאות ויש הסותרים אותה. בחלוף העיתים צצים דימויים חדשים העוברים הטמעה או נזרקים החוצה ואילו דימויים ישנים עלולים לגווע. לשיטתו מערכי הדימויים הללו בונים את הדגם המנטלי על פי עקרונות מיון וסיווג כלשהם. [ראה אלבין טופלר: הלם העתיד, פרק 8: מידע-דימויים קינטיים עמודים 128-153 . בהוצאת עם עובד, סיפריית אופקים 1972. תורגם מאנגלית על ידי יורם שדה ]. האם ניתן איפוא לטעון כי אחת האפשרויות לתפוס משהו מאותה מהות הקרויה פסיכותרפיה היא באמצעות מאגר הדימויי והמטפורות של מטפלים לפעילות זו? האם ככלל דימויים אכן מסוגלים לשקף לתת מושג אודות פעילות המתרחשת במציאות? הפילוסף דוויד יום היה עונה על כך באופן חיובי שכן הוא שיער כי בנפשנו קיים מאגר של דימויים הקשורים על פי עקרונות מסוימים ובונים את מהלך חשיבתנו והמשגתנו תוך שהם מקיימים יחסים סמנטיים עם העולם בשל עובדת דמיונם לדברים בעולם החיצון.

לעומת זאת רבים יטענו כי כיום נתפסת המשגה זו של הנפש כמאגר של דימויים כפשטנית למדי שכן לטענתם לדברים רבים המופיעים בחשיבתנו לא ניתן לבנות דימויים תואמים וכי מאגר של סמלים ולא דימויים בונה את מהלך חשיבתנו, סמלים היכולים להופיע אם כדימויים ואם באופנים אחרים.

אמנם הגדרת הדימוי מובנת לרבים מאיתנו אינטואיטיבית אך הבה נדון בה תחילה. דימויי מוגדר כייצוג תחושתי חווייתי מובדל ונפרד מן אובייקט או אירוע בלא שקיים גירוי אקטואלי היכול להביא לייצוג תחושתי חווייתי זה. באנציקלופדיה האינטרנטית ויקיפדיה מוגדר דימוי כאמצעי הבא לתאר מושג כלשהו באמצעות דמיון, או השוואה למושג משדה משמעות אחר או מקביל. ההשוואה מתבצעת על פי רוב באמצעות תכונה או תכונות המשותפות לשניהם ומתווכות ביניהם אסוציאטיבית. ככל אמצעי פיגורטיבי, הדימוי נמצא בשימוש שכיח להמחשת רגשות ותחושות סובייקטיביות או מושגים מופשטים באמצעות תמונה קונקרטית. הדימוי נבדל מהמטאפורה בכך שהוא משווה או מדמה בין שני האלמנטים, אך אינו מאפשר מימוש של העברת המשמעות ביניהם.

נראה שאלוין טופלר נתכוון בדימוי לתיאור מגוון הדימויים והמטפורות למושג או פעילות מסויימת ואף אנו נשתמש מכאן ואילך במילה דימוי במובן זה.

יצאתי במהלך השנים הראשונות של שנות ה-80 למאה הקודמת לבקש את אוצר הדימויים של מטפלים נפשיים, כולם עם ותק של למעלה משנה ועד מספר עשרות שנים לפעילות המכונה "פסיכותרפיה". ביקשתי מהם לתת דימויים ה"עולים מן הבטן", ספונטאניים, ראשוניים ולא כאלו המבוססים על חשיבה תיאורטית שניתן אולי לכנותם דימויים משניים שהם מפותחים יותר ויתכן אך מורכבים יותר. אמנם קיימת טענה כי לאחרונים יתרון באפשרם העברת משמעות מורכבת יותר אך אם יוצאים מתוך הנחה [הדורשת הוכחה] כי בנוסף לאלו אנו נושאים עמנו קשת דימויים ראשוניים ספונטניים החומקים לעיתים מתודעתנו אשר משקפים את תפיסתנו הבלתי אמצעית של המושג נראה שרצוי לאחוז בדימויים אלו לא פחות מחבריהם המשניים.

ומה היו דימויי המטפלים?

גידול ילד,
שינוי והרחבת מיפוי פנימי,
דו שיח,
יצאנית המוכרת שירותיה בכסף,
קריעת קורי עכביש סבוכים,
פתיחת תעלות למים עומדים לזרום אל הים,
חקירתו של בלש,
פעילות המסחר של סוחר,
סדור תשבץ,
פיזיותרפיה,
גידול צמח,
לפרש ספר פתוח המונח לפניך,
מתו מסעד כמו מקל הליכה,
הפעילות המתרחשת בגן ילדים,
פעילות הגיזום של צמח הצומח פרא,
אינטראקציה בין חולה ולובש חלוק כלשהו,
פעילות המתרחשת אצל רופא אליל,
חיפוש שרשי צמח,
תמרונים עד למפגש בין שתי חלליות בחלל עם תכונות מסוימות,
חינוך ילד,
הבשלת ילד,
פעולת ההדרכה של אדם אחר בהליכה בנהר או נחל,
יצירת ציור, משותף עם המטפל מתוך בליל צבעים,
תכנות מחדש של מחשב,
פעילות הפריחה בצמח,
פעילות תרגום (בין עולמות המטופל למטפל),
רקיחת מרקחות אהבה במינונים שונים,
חשיפה לשמש בוערת תוך ראיה פריפרית,
העלאת יבשה מתוך ים,
מטמורפוזה של גולם לזחל ואחר כך לפרפר,
עזרה לחולה להפריש,
הגדלת מעגל מואר על חשבון מעגל אפל,
ברית בין הבתרים,
ליצן האומר במסווה את האמת למלכים,
פעילות הדפס המסדר את הזמן בפרופורציות הנכונות,
פעילות הלהטוטן המגלגל באוויר מספר צלחות,
שינוי יחס בין שני מעגלים,
הפיכת רשת קורים מקבילים למצטלבים,
מעין טרופיזם: הכוונת צמח בכיוון האור,
סידור מתואם של גלגלי שיניים במכונה מכאנית,
הרגעת ים גועש מאחורי סכר,
כוון ואיזון פעימות תת קרקעיות השואפות לעלות אל פני השטח,
איזון בין רצים השואפים להגיע למטרה כלשהי,
סידור מבנים דרך מיקרוסקופ בתחילה הם מטושטשים כמו בקלידוסקופ ואחר כך הולכים ומתבהרים, קליטת השמש תוך השתקפותה במי הים,
כיוון תרמוסטט,
מתן שמות ערים ואצות למפה סתומה,
שרטוט הליקס,
פיזור אנרגטי נכון,
מורה דרך ותלמיד המטפסים להר גבוהה,
העלאת פחם אל פני האדמה,
שינוי מבנה מולקולארי,
שינוי קומבינציה של קוביות,
משיכת חוטי בובה,
פעילות חובב הרדיו הבונה בהדרגה מרשים קולות שידור מובנים,
חיבור קווים לגוף מישורי או חיבור מישורים לגוף מרחבי,
הוספת מימדים למבנה גיאומטרי,
סגירת מעגל,
הפגשה בין רץ שחור ללבן בשח,
הליכה במסלול מוגדר ביער,
הבחנה בין תגובת הגוף ופעילות מחולל נמחלה בפצע,
פעילות המשפיעה על תמנון הנמצא בין יסודות החיים,
שינויי קור חום או צפיפות במערך נתון,
שינוי מערכת אופרציות,
בניית מבנה נדבך על גבי נדבך,
פעילות ארכיאולוגית החושפת שברי חרס ומרכיבה מהם כדים וכלים.

אמנם שדימויים אלו נתקבלו בתוך מצב של דמיון מודרך בתוך מצה של הרפיה שרירית של המדמיין שנתבקש לתת לדימויים לעלות באופן ספונטאני הרי שיתכן שחל מן הדימויים מתקרבים יותר לדימויים משניים.

יצאתי לברר גם באותה תקופה משהו אודות דימויים שפורסמו בספרות הטיפולית והרי חלקם לפניכם:

סביר כי דימויים אלו קרובים יותר לדימויים משניים.

ניסיתי למצוא את המשותף לחלק גדול מן הדימויים מתוך הנחה שהדבר ישקף משהו על מהותה של הפעילות הפסיכותרפויטית (מה היית אתה הקורא מסיק מדימויים אלו?)

לא אלאה אותך הקורא בעקרונות ובשלבים בהם ניתחתי את הדימויים ואביא לפניך את ההגדרה שהגעתי אליה, שמובן שניתן לחלוק עליה:

בהמשך הצעתי תהליך שילווה את המטפל המתחיל, ילבן עימו את דימוייו הראשונים לפסיכותרפיה מחד ויבנה עימו דימויים משניים לתהליך זה (ניתן אף לבנות דימויים לשלבים השונים במהלכו של טיפול נפשי). אלו האחרונים רצוי כי יהיו מורכבים וויזואליים ותואמים לרקע התיאורטי ממנו הוא בא (ואין הדבר פשוט כלל ועיקר) כך שיוכלו לשמש עוגן לתגובות טיפוליות תואמות אינטגרטיביות ושאינן סותרות זו את זו. על כך אולי ארחיב בפעם אחרת.

תיאוריית הריגוש של גורג' מנדלר והקשרה לטיפול זוגי ומשפחתי

נכתב ע"י פרופ' לוין

גורג' מנדלר יליד וינה, 1924. פרופ' לפסיכולוגיה באוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו בארצות הברית גרס כי עוררות רגשית פיזיולוגית (הפעלת מערכת העצבים האוטונומית הסימפתטית המתבטאת בין היתר בהאצת הדופק, עליית לחץ הדם, האטת פעילות המעי ועוד) מופיעה במצבים של "השבתה". הכוונה בהשבתה אינה שלילית דווקא, אלא הכוונה למצב בו קיימת אי התאמה בין הציפיות לבין הראיות הממשיות המתגלות בעולם.

כך למשל בכל פעם שציפייה משמעותית אינה מתקיימת, כמו הרצון להשלים פעולה חשובה, להגשים תכנית וכד' חלה "השבתה" המשרה עוררות רגשית. עוררות רגשית גם מתעוררת אליבא דמנדלר במצבים של חסך שינה, רעב, מחלה, פעילות פיזית אינטנסיבית, מצבי כאב ועוד.

עוררות רגשית לפי מדלר קשורה בהיבט האינטנסיבי של הרגש. במילים אחרות עוררות רגשית מעצימה ומגבירה את הרגש. עד כאן מספר מאפיינים הקשורים בתיאורית הריגוש של מנדלר.

כיצד הדבר קשור בטיפול זוגי או משפחתי?

אני מציע כי בדרך כלל בני זוג או בני משפחה אינם ערים לכך כי במצבי עוררות רגשית גבוהה תגובותיהם הרגשיות עזות יותר והם יטו לייחס את עוצמת תגובתם הרגשית לא פעם לחומרת נסיבות האירוע שעורר את רגשותיהם.

כך למשל אם במצב של עוררות רגשית גבוהה של אחד מבני הזוג (על רקע אחת מהסיבות שמנינו קודם לכן) מתרחש אירוע בין בני הזוג המעורר תחוששה שלילית בבן הזוג בעל העוררות הרגשית הגבוהה, הרי שעוצמת הרגש תחווה על ידי בן זוג זה כעזה יותר (כעקבות העוררות הרגשית הגבוהה בה הוא מצוי) והוא עלול בעקבות כך לפרש את האירוע בחומרה יתרה ולהגיב באופן קשה כלפי בן הזוג האחר.

אגב הדבר מוצע לא רק בהקשר לרגשות שליליים אלא גם בהקשר לרגשות חיוביים כולל התאהבות שמחה ועוד, אלא שכאן נתמקד ברגשות שליליים.

כלומר הנוסחא המוצעת הינה:

בכדי להסביר זאת יותר נציע להלן דוגמא:

…. בת זוג נמצאת בעוררות רגשית מוגברת על רקע השבתת תוכניתה לצאת לטיול לו ציפתה מאז זמן רב. במצב זה של עוררות רגשית בן זוגה לא הושיט לה עזרה בעבודות הבית, דבר שלדבריו הוא חוטא בו מידי פעם. במצבים דומים חשה לא פעם בעבר תחושת כעס ועלבון בעצמה קלה עד בינונית לדבריה. אלא שהפעם במצב של עורות רגשית גבוהה היא חשה עלבון וכעס בעוצמה גבוהה למרות שמדובר באירוע דומה לזה שקרה בעבר.
היא מפרשת את עצמת הרגשתה בכך שהפעם בן זוגה "עבר כל גבול" ומגיבה בעוצמה רבה ומטיחה בו כי היא דורשת לפרק את הקשר הזוגי. מצב חדש זה מטלטל קשות את המערכת הזוגית….

בהסתמך על כך מוצע לזוג או למשפחה טיפול הכולל תחילה הסבר של התיאוריה שהובאה למעלה בשפה המובנית להם תוך מתן דוגמאות מתאימות מחייהם. רק לאחר מכן עוברים לשלב של בניית אסטרטגיות מתאימות להתמודדות במצבים של עוררות רגשית מוגברת של אחד מבני הזוג או המשפחה.

לבסוף נציין מחד כי מדובר בתיאוריה וכי הדבר לא נבדק מחקרית, עם זאת הניסיון הקליני מלמד כי הדבר מאפשר בניית התערבויות יעילות.

הרצל והמרה השחורה

נכתב ע"י פרופ' לוין

מחשבות בעקבות "הריפוי מן המרה השחורה" מאת בנימין זאב הרצל
מתוך מבחר כתבי הרצל בשנים עשר כרכים: כרך ד' ; סיפורים ופיליטונים: עמ' 169-183
תרגום: ד. קימחי

פרופ' יוסי לוין

בנימין זאב הרצל [1860-1904]

להפתעתי ניחן הרצל בחוש הומור וביכולת לבנות סיטואציות קומיות משעשעות ביותר תוך רגישות לדקויות הסיטואציה. בד בבד הוא שוזר בפיליטון חלק מתפיסותיו על חוסר המשמעות של בעלי הממון שאינם חסרים לכאורה דבר, על הרפואה הפרטית אשר שלמונים מפלסים אליה את הדרך, על מוסד הנישואין, על נשים וגברים ועוד….ובמיוחד הוא מציע ריפוי מפתיע לדיכאון הקשור בחוסר המשמעות של המאיון העליון, אותם בעלי הממון שאינם חסרים לכאורה דבר….

בסיפור זה פותח הרצל במקרהו של דז'ון חבקוק ווינדל המגיע לקליניקה של דוקטור בוסטר המפורסם. "דוקטור, אם תבריאני, הרי אני משלם לך שכר של עשרת אלפי דולרים!" ….. "באר דבריך בקיצור נמרץ" משיב בוסטר. "תן לי חמישה רגעים- כל רגע יעלה לך אפוא, בחשבון 2000 דולארים" … "דבר" סח לו הרופא…..
ואילו דז'ון משיב "בן שלושים אני, חופשי ועשיר.. בריא… ניסיתי הכל :נסיעות, סכנות, משחקים, ציד, יין, נשים" …. "אלו נשים" שואל הרופא.. "מכל המינים, מכל הגוונים, הכל גודל, מכל הלאומים" עונה דז'ון ומוסיף "ואף על פי כן היו לי החיים לי למעמסה איומה… הכל לגועל לי ולבוז… משתעמם כשנים ועשרים לורדים בריטיים יחד… בקיצור מרה שחורה…".

הרופא בוחר בטיפול לא שגרתי למרה השחורה של האיש העשיר שיש לו הכל לדבריו:
למחרת בשעת הצהריים בדיוק הגיע חבקוק ווינדל וכא אל הסנטוריום…. "העד נא לפני האדונים הללו, שרצונך הוא להתמסר לטיפולי," סח לו הרופא. "אני מאשר ומקיים" ענה ווינדל.

ובהמשך… "הספוג, פקד הדוקטור וסחט אותו אל פיו של החולה…ומיד נפלה על דז'ון ח. ווינדל שנת האתר וישן."

"אז קרא הרופא הגדול אל עוזריו: קטעו לו את רגלו הימנית!"

ומכאן מתאר הרצל את זעמו של דז'ון על הקטיעה……

אך מקץ מספר שבועות משפחת זעמו של דז'ון מופיע הדוקטור לשיחה עם חולהו שכעסו שכך….

ובמילותיו של הרצל "ורק כאשר הודיעוהו, שרוחו של החולה שקטה במקצת בא לבקרו…"
"כלום אמרת להנעים את חיי בזה שעשיתני לבעל מום" מטיח דז'ון ברופאו בוסטר….

"ידידי הצעיר נענה הלה החיים יפים הם אלא שהאדם אנוס להיות חסר משהו על מנת לטעום אותם. על כן גמרתי בחוכמתי לעשות את אשר עשיתי.."

חדר העבודה של בנימין זאב הרצל בביתו שבווינה, אוסטריה. שחזור במוזיאון הרצל בירושלים. האם כאן כתב את הפיליטון בשנת 1892?

"ואתה מונע ממני לעולם את אשר היה יקר לי מכל: מחולות, רכיבה, ריצה!" רטן דז'ון.

"מיסטר דז'ון," עונה לו בוסטר, "אין אדם אוהב אלא את מה שאין לו…” ומוסיף ומפטיר "אבל אף על פי כן באתי בדברים עם מכונאי מצוין, והוא מתקין לך רגל מלאכותית מעשה אומנות יהא זה. איש לא ירגיש כלל…..המחיר 8700 דולארים…"

הפיליטון ממשיך שדז'ון מוצא את אושרו, רוקד במחולות עם רגלו התותבת ומתחתן עם ליליאן סלייד העשירה בממון וביופי… אלא שבצר לו משמתוודה הוא בפניה על חוסר רגלו, מגלה גם היא את ליבה בפניו אודות חזה התותב שהוכן גם הוא אצל אותו מכונאי אמן….

לקראת סיום מכין לנו הרצל פגישה לא צפויה עם בוסטר הרופא באחד מנשפי המחולות בהם מתוודה הרופא כי "דעתי שיש רק ריפוי אחד בפני המרה השחורה: הנישואין. אבל את התרופה הבדוקה הזאת לא העזתי להציע לפניך…"
"לא העזת?" מחרה ומוסיף דז'ון "אתה? ועל שום מה?" עונה לו בוסטר: "תרופה זו נראית לי אכזרית מידי……………"

אמנם מדובר בפיליטון, אך מה דעתך הקורא? האם אחת התשובות לדיכאון קיומי הינה מתן משמעות מחודשת? האם על משמעות כזו להישען על חסר קיומי (אצל היחיד או החברה) שיש לאתרו יחד עם המטופל הסובל? במובן זה קטיעת הרגל היא מטפורה לבניית חסר שכזה שעליו תתבסס בניית משמעות חדשה.

ברלין אלכסנדרפלאץ, ספרו של אלפרד דבלין

נכתב ע"י פרופ' לוין

אלפרד דבלין [1887-1957]

ברלין אלכסנדרפלאץ, רומאן מפתח בספרות הגרמנית שתיאר את חיי העיר הגדולה ונחשב לציון דרך בהיסטוריה של הרומאן המודרניים. טכניקות הקולאז' והסימולטניות שבהן השתמש דבלין בספרו זה מקורן כפי הנראה בתנועת הפוטוריזם האיטלקית של הסופר פיליפו תומאסי מרינטי והציירים אומברטו בוצ'יני, קרולה קארה ולואיג'י רוסולו.

זהו ספרו של אלפרד דבלין מגדולי המספרים בזרם האקספרסיוניזם הגרמני המספר את סיפורו של פראנץ ביברקןפף, אסיר משוחרר בשנים שלאחר מלחמת העולם הראשונה.

בספר מופיע תיאור מפורט של השיגעון של פרנץ אשפוזו והטיפול שניתן לו בבית החולים בוך לחולי נפש בברלין. דבלין עצמו שימש כרופא בבית החולים הפסיכיאטרי בפריל ואחר כל בברלין בוך וחקר את ההיסטריה, הכימיה של הדם ואת המרה השחורה בהקשר למחלות הנפשיות. דבלין סבר שבכדי להבין את מחלות הנפש יש להבין את ההפרעות בחילוף החומרים של החולים (או את המטבוליזם שלהם) והיה ספקני לגבי התיאוריות של פרויד שנתפרסמו באותם הימים.

תיאורו של דבלין את השיגעון של גיבורו [מצב פסיכוטי קטטוניפורמי] מפתיע מחד בתיאור "אובייקטיבי" דיווחי חד ובבהיר של התנהגותו של פרנץ בעיני הצופה מבחוץ ומאידך ביכולת האמפטיה החודרת שלו המתארת את השיגעון מנקודת מבטו הפנימית והסובייקטיבית של פרנץ החולה כאשר הסופר נע כלוליין אמן בין שתי נקודות ראות אלו.

כך "הבזק, הבזק, הבזק…ההבזק נפסק. מכה נפילה מכה, מכה נפילה מכה…גם זה נפסק. זהו הלילה השני שפרנץ צועק. הנה פילה מכה נפסק. לא צועק יותר. ההבזק נפסק. עיניו ממצמצות, הוא שוכב נוקשה. הינה חדר, אולם, אנשים הולכים. אין צורך לקפוץ את הפה. יוצקים משהו חם לפיו. אין הבזק. אין מכה. קירות. קצת, רק קצת, אבל מה. הוא עוצם את עיניו…….אתם חושבים… שעוד מעט ימות…הרי הוא לא מזיז אצבע. אך הוא קורא ונודד ומשוטט. הוא קורא אליו את אשר לו, הוא יוצא מן החלון אל השדה, הוא מנער בעשבים, זוחל למאורת העכברים: החוצה, החוצה, מה יש פה, יש פה משהו שלי? הוא מפשפש בעשב….יוצקים מרק חם לגרונו, הוא בולע לא מקיא, לא רוצה, לא מבקש להקיא…את דבר המוות מחזיק פרנץ בפיו, ואיש לא יוציא אותו ממנו, והוא מגלגל אותו בפיו, וזה אבן, אבן מאובנת…[תרגום הקטעים המובאים: ניצה בן ארי, הספרייה החדשה, הוצאת הקיבוץ המאוחד / ספרי סימן קריאה, 1987]

קטטוניה מוגדרת כתסמונת שיכולה להיות על רקע דיכאון סכיזופרניה או שורת מצבים אורגניים. במצב זה מופעים סימפטומים של ירידה קיצונית בתגובתיות לסביבה, עצירת פעילות כמעט מלאה, התאבנות וקפיאת הגוף בתנוחה נוקשה מסוימת לאורך שעות רבות, לעיתים מופיעה התאבנות דמוית שעווה בה אם משנים את תנוחת הגוף לתנוחה אחרת החולה נשאר מאובן בתנוחה החדשה.כאמור קטטוניה מופיעה גם כאחד מסוגי הסכיזופרניה, סכיזופרניה קטטונית, אמנם שאין הסכמה לגבי תקפות סיווג הסכיזופרניה לתת סוגים. כלל ייתכנו מעברים בלתי צפויים בין מצבים קיצוניים של הקטטוניה, מקיפאון לפעילות יתר קיצונית המכונה אקסיטציה קטטונית.

דבלין נוגע בשאלת האבחנה: " קודם כל צריך איחון, ורצוי נכון….מדובר בקיהיון קאטטוני . אגב אם לא מסתתרת מאחורי זה הפרעה אורגנית קשה במוח, גידול, משהו במוח האמצעי, אתם זוכרים מה שלמדנו בתקופת מה שכונה שפעת הראש…".

דבלין אף מפרט את סוגי הטיפולים הנהוגים באותם ימים: " צינורית מחליקה לו לתוך הגרון והלוע , והחלב והביצה זורמים לקיבתו….ופרנץ גובר עליהם ונחלש…הם מנסים עליו כל דרך אפשרית…מזריקים לו קופאין וקמפור, נותנים לו סוכר ענבים ומלח בישול ישר לווריד, סיכויי חוקנים נידונים ליד מיטתו…ואולי בכל זאת כדאי לתת לו תוספת חמצן…..מה הם לא עושים בשבילו…עירויי דם רוצים לתת לו עתה….הם נוטים לחשוב שסיבלו של פרנץ בבירקופף הוא פסיכולוגי…כלומר ששיתוקו נובע מהנפש…שנובע מעכבות…שאנליזה תוכל להבהיר את הרקע שלהם…..וכיוון שכל זה לא פועל מצליח אחד מהמתנדבים לשכנע את השאר שיביאו מכשיר חישמול, שיתנו לפרנץ ביבירקופף טיפולי הלם חשמלי, והכוונה לפלג גופו העליון, כשהזרם מחובר במיוחד לאזור הלסת, לגרון ולחיך התחתון..זה האיזור הזקוק עתה לגירוי….

נציין שהתקופה הינה התקופה לפני גילוי התרופות האנטי פסיכוטיות, הבנזודיאזפיניות ואף לפני הכנסת הטיפול בנזעי חשמל בשנות השלושים כפי שפותח על ידי בינו וצ'רלטי טיפולים המקובלים כיום לטיפול בסכיזופרניה קטטונית . באופן מעניין חלה ירידה בהופעת מצבים של סכיזופרניה קטטונית בעשורים האחרונים והסיבה לכך אינה ברורה. בכל מקרה תיאוריו של דבלין , סופר ורופא, של שיגעונו של פרנץ הינם יחודיים ומפתיעים ביכולתם לשקף במעשה מרכבה את עולמו של החולה וחוויותיו לצד תיאור התנהגותו כפי שזו נתפסת על ידי מטפליו העומדים חסרי אונים מול טירופו הטורף בעקביות את נשמת האדם שבו.

Can Intravenous Drugs have Rapid Effects on Mania?

נכתב ע"י פרופ' לוין

In these two research trials we explored whether very high dose intravenous valproate or fosphenytoin might have rapid effects [within 20 minutes] on mania equivalent to the effects reported with these drugs in status epilepticus.

Phrolov K, Applebaum J, Levine J, Miodovnick H, Belmaker RH. Single-dose intravenous valproate in acute mania. J Clin Psychiatry. 2004 Jan;65(1):68-70

OBJECTIVE: High-dose loading with oral and intravenous valproate has been reported to be therapeutic in mania over 48 to 72 hours. We hypothesized that very high dose intravenous (IV) valproate might have even more rapid effects equivalent to effects in status epilepticus that occur within 20 minutes.

METHOD: Seven patients with mania (Young Mania Rating Scale score > 20) and minimal prior drug treatment were given valproate 20 mg/kg IV over 30 minutes.

RESULTS: No antimanic effects were observed during 120 minutes of observation. There were no side effects.

CONCLUSION: Slowly evolving biochemical changes, perhaps at the gene level, may be required for the antimanic effect of anticonvulsants.

Applebaum J, Levine J, Belmaker RH. Intravenous fosphenytoin in acute mania. J Clin Psychiatry. 2003 Apr;64(4):408-9

OBJECTIVES: Since several anticonvulsants are therapeutic in mania and since acute mania requires rapid and intensive treatment, we hypothesized that intravenous high-dose phenytoin might be acutely antimanic. A new prodrug of phenytoin, fosphenytoin, which has few cardiac or local vein side effects, was used to test this hypothesis.

METHOD: Seven patients with a DSM-IV manic episode and minimal prior drug treatment were given intravenous fosphenytoin and were assessed at baseline and after 15, 30, 45, and 60 minutes with the Young Mania Rating Scale, the Clinical Global Impressions scale, and the Mini-Mental State Examination. Data were gathered in 2002.

RESULTS: No antimanic effects were observed. No subject had any clear improvement in manic symptoms on the YMRS at any timepoint assessed.

CONCLUSION: Intravenous fosphenytoin at doses that are effective in status epilepticus appears to be ineffective in acute mania.

Can Vestibular Stimulation induce rapid beneficial effects on Denial of Illness and Psychopathology

נכתב ע"י פרופ' לוין

To download the presentation, click here.

To download a conference poster, click here.

Time Dependent Sensitization

נכתב ע"י פרופ' לוין

Did you hear about Prof. Seymour Antelman's idea of "Time Dependent Sensitization"?

If so, or if the concept makes you curious, then you are welcome to read this article.

הצעת טכניקה לאימון תקשורתי בין בני – זוג

נכתב ע"י פרופ' לוין

פרופ' לוין יוסף

בשנת 1977 דווח GUERNEY על אודות פרוצדורה מובנית לשיפור דרכי תקשורת בין בני זוג. הרקע התיאורטי לשיטתו לקוח מתוך גופי הידע של תיאוריית הקומוניקציה, תיאוריית למידת ועקרונות שיטתו של רוג'רס. הפרוצדורה עצמה כוללת כללים לבחירה ולהכנת בני זוג מתאימים לסוג זה של אימון תקשורתי, הסבר לזוג על מטרות האימון, הבהרת מאפייני המאזין והדובר בשיחה, הדגשה כי תקשורת טובה היא באחריות הדובר כך שככל שהדובר יבטא עצמו היטב כך יוכל השומע להבין טוב יותר את דבריו.

האימון בנוי כך שהדובר בוחר נושא. בתחילה נדונים נושאים קלים יותר להעברה (שאין מאחוריהם מטען רגשי וכו'). רצוי תחילה נושאים הקשורים ב"אני" ורק אח"כ ב"אנחנו". התקשורת מתנהלת כך שאסור לדובר לשאול שאלות, ניתן להחליף דובר ושומע אך באופן מוגדר ומובנה ואין להשתמש במשפטי תקיפה או האשמה.

לרוב, חשים זוגות הקלה למובנות זו של שיחה, שגוברת אף לנוכח דרישת המטפל שהדובר ינסח מחדש משפטי האשמה או תקיפה. המטפל מבקש לרוב מן הדובר שמשפטיו יהיו קצרים ומתומצתים. עד 5-6 משפטים סביב רגש אחד עד שניים וסביב נושא מסוים, מה שיאפשר לשומע להקשיב ולדובר להתמקד סביב נושא מסוים. בתום כל היגד של הדובר, מעיר השומע משפט המשקף בעיקר את רגשות הדובר (מה שמצריך אותו ללמוד ולהבחין בין תוכן הדברים והרגשות הנלווים אליהם). על השומע להשעות שיפוט או מתן דעה תוך שהוא יודע שבשלב מאוחר יותר יביע את רגשותיו. על השומע גם לא לשאול שאלות, שכן בד"כ אלו הן שאלות של סקרנות שלא עוזרות להבהיר את רגשות הדובר כשבד"כ הדובר מבהיר בהמשך שאלות אלו. המטפל מדגיש כי חשוב שהן הדובר והן השומע יעבירו מסר תואם ורבלית ולא ורבלית (טון הקול, הבעות הפנים, תנוחות הגוף וכד'). כמו כן מודגש לבני הזוג כי בתחילה ההוראות תיראנה להם מלאכותיות.

התרגול המתואר יכול להיעשות בטפול זוגי (בד"כ CONJOINT) או בקבוצת זוגות. אלמנטים נוספים בטפול כוללים רשום שלושה נושאים לא קשים רגשית, שלשה נושאים בינוניים מבחינת עוצמתם הרגשית ושלושה נושאים קשים רגשית ע"י כל אחד מבני הזוג (ע"מ לבחור נושאים להעלאה בסדר מדורג מן הקל אל הקשה). כמו כן נעשה שימוש בתרגילים להגברת אוצר המילים הקשורות בהבעה רגשית ובתרגילים להגברת הרגישות לתחומים של הבעה רגשית ע"י מלוי שאלון בן 50 פריטים המתחילים במשפט "אני מרגיש", או על ידי חשיפת בני הזוג להדמית שיחה בין שני מטפלים על נושאים אישיים רגשיים ב-כאן ועכשיו.

כדאי לציין שבני הזוג זקוקים בתחילת האימונים להדרכה, לחיזוקים רבים ולעזרה בחלופי התפקידים מדובר לשומע ולהפך. בהמשך מתרגל הזוג את אופן שיחה זו חצי שעה בבית מידי יום כאשר בפגישות מועלים קשיים בהם נתקלים בני הזוג.

לבסוף מדגיש מחבר הפרוצדורה המתוארת כי האימונים התקשורתיים נעשים בשלבים ובהדרגה כך שעל ידי פתיחת כל ערוץ תקשורת נוסף רוכש הזוג יכולת להתמודד לא רק עם בעיות נוכחיות, אלא גם עם בעיות עתידיות. כמו כן מלמדת השיטה את בני הזוג לבטא רגשות, מחשבות ואמונות בנושאים שנויים במחלוקת (קונפליקטואליים) ולהגיב עליהם בצורה תואמת.

ברצוני להביא כאן הצעה למודיפיקציה של גישה זו שיכולה לפשט את תהליכי האימון התקשורתי ולקצר את טווח הזמן הדרוש לאימונים וכפי שעולה מניסיון עמה, היא יעילה גם בזוגות בעלי קשיי תקשורת נכרים ביותר, מקרים בהם נתקלת שיטתו של GUERNEY בקשיים.

השיטה אינה מכתיבה את נושאי השיחה לדובר או את מספרם, לבד מפרק הזמן בו הוא רשאי להביא את דבריו (3, 4, 5 דקות וכו'). השיטה אינה מתירה לשומע הערה כלשהי, שאלה כלשהי או כל חזרה המאשרת הבנת דברי הדובר. יותר מכך הגישה אינה מתירה כלל לשומע להגיב לנושאים שהועלו ע"י הדובר בטווח של 24 שעות. הגישה שומרת על סימטריה בין בני הזוג ומקטינה עד למינימום מאבק אפשרי על נושאי השיחה ומשכה. הפרוצדורה כוללת שיחה מקדימה עם בני הזוג והצגת קשיי התקשורת שלהם, הצגת הפרוצדורה המוצעת (שתפורט להלן) תוך מתן הסברים לזוג על יעילותה והתועלת העשויה לנבוע לזוג ממנה. לעתים ניתן לעגן את ביצועה בחיזוקים שונים לבני הזוג.

הפרוצדורה כוללת גם קביעת שעה מוגדרת לאימון התקשורתי תוך שימת לב למכשלות אפשריות. מהלכה הוא כך שאחד מבני הזוג הינו הדובר הראשון בימים זוגיים ואילו האחר הוא הדובר הראשון בימים אי זוגיים. (ניתן לקבוע נוהל שונה). הדובר מעלה נושאים כהבנתו במשך 3-5 דקות ראשונות, כאשר השומע בפרק הזמן הראשון הופך דובר בפרק זמן זהה מיד לאחר מכן ומעלה נושאים שונים כאשר אסור לו "לגעת" בנושאים שהעלה הדובר הראשון. למחרת סדר הדובר – שומע מתחלף, כך שמי שהיה דובר ראשון הופך לדובר שני ולהיפך תוך הקפדה על הכלל שאסור לדובר שני להעלות נושאים שהדובר לפניו העלה, אך לדובר הראשון מותר להעלות נושאים שהועלו ביום הקודם. מודגש כי לאחר השיחה חוזר הזוג לדפוסי האינטראקציה הרגילים ולא דן יותר בנושאי השיחה.

כך לאחר השיחה, אין לגיטימציה לפתוח כל נושא שהועלה באימון, הן מילולית והן רגשית, כאשר מושם דגש על המעבר החד מהאימון התקשורתי לחיי השגרה של הזוג. חלק זה מלמד הן בן הזוג שהביע – למשל – רגשות סוערים או כואבים תוך פרק הזמן המוגדר והן את השומע לחזור אחרי כן לשגרת החיים, מה שמונע תגובות שרשרת רגשיות עד להסלמה ובהמשך התכנסות וחוסר שתוף רגשי בין בני הזוג.

הגישה המוצעת מלמדת גם את בני הזוג להקשיב האחד לשני תוך דגש לבני הזוג כי כל אחד מהם מקשיב לרעהו אף אם אינו מסכים עמו לחלוטין. הגישה גם מלמדת את בן הזוג השני להתגבר על הצורך להשיב מידית לרוב בתשובות סטריאוטיפיות ולהשהות את תשובתו עד למחרת תוך אפשרות מתן פרק זמן הולם לתשובה בה הוא זוכה להקשבה מלאה מבן זוגו. בני הזוג לומדים שהפנטזיות המאיימות שלהם אודות ה"קטסטרופות" העומדות לקרות בחשיפת רגשות עזים ותכנים קשים. אין להן בדרך כלל בסיס. יתרון השיטה כאמור לעומת הצעתו של GUERNEY הוא בפשטותה ובקיצור משך הזמן הנדרש ללמידתה וביכולת להעבירה גם לזוגות הלוקים בקשיי תקשורת ניכרים.

הקושי בהעברתה הוא תחילה בהצגת הרציונל שלה לבני הזוג תוך שימת לב למאגר התפיסות, האמונות והדימויים שלהם ובהבהרת הצורך להכיר בכך כי שנויים בדפוסי התקשורת לרוב אינם משרים ספונטנית אלא דורשים "תרגול מלאכותי" עד שהם הופכים לחלק אינטגרלי מהמאגר התקשורתי של בני הזוג. למטפל תפקיד חשוב בפגישות עם בני הזוג הן בעמידה על מכשלות אפשריות, הן במתן חיזוקים להמשך התהליך והן בהפחתת חרדות הקשורות בתהליך. הניסיון מלמד כי גם זוגות עם קשיי תקשורת ניכרים שלא היו מסוגלים להפיק תועלת מגישתו של GUERNEY, מסוגלים לאחר התקדמות בגישה המוצעת לעבור לגישתו של GUERNEY.