פרופ' יוסף לוין

פעילות גופנית ככלי שימושי בניהול תסמיני חרדה ודיכאון

נכתב ע"י פרופ' לוין

או: כיצד לשלב מרשמי אימונים גופניים בתוכניות הטיפול התרופתי והשיחתי.

עד לפני זמן לא רב ההתייחסות לתועלת של פעילות גופנית בטיפול בדיכאון וחרדה הייתה בסגנון של "זה לא רע, זה אפילו טוב לגוף אך הבה נתרכז בעיקר בטיפול שיחתי ותרופתי. יחס זה עובר אט אט שינוי. כך בנובמבר 2020 פרסמו בראד ברגין , נואל אמלאדוס ואנטוני אמלאדוס כתבה שדנה בנושא להלן: כיצד לרשום ביעילות פעילות גופנית למטופלים דכאונייים או חרדתיים ?

Brad Bergin , Noel Amaladoss, MD , Antony Amaladoss, MBBS, D Psych, F Psych/ How to Effectively Prescribe Exercise. PSYCHIATRIC TIMES November 10, 2020.

מאחר והכותבים קלעו בתפיסתי למטרה ואני רואה חשיבות בהעלאת הנושא הרי לפניכם כתבתי המסתמכת על כתבתם.

ליאונרדו דה וינצי: גוף האדם: כאן נטען כי להפעלתו חשיבות בטיפול בדיכאון וחרדה

מחברים אלו מציינים כי פעילות גופנית יכולה להיות כלי שימושי בניהול תסמיני חרדה ודיכאון. והם מבקשים אפוא להדריך את המטפלים כיצד לשלב מרשמי אימונים בתוכניות הטיפול שלהם.

תחילה הם מציינים כי בעוד שרובנו מעריכים את חשיבותה של פעילות גופנית פיזית, אנו מכירים בכך שהימנעות ממנה שכיחה ביותר. לעיתים קרובות מדי חולים שומעים את המשפטים "אנא בצעו תרגילי התעמלות או הליכה או פעילות גופנית או פעילות פיזית ומפתחים תגובה של רתיעה, מכיוון שהם צופים לא פעם כי מדובר באימונים אינטנסיביים השמורים לאליטה ספורטיבית. אז איך אפשר אפוא לייעץ למטופלים דיכאוניים או החרדים בפשטות וביעילות אודות פעילות גופנית כך ש סיכוייהם לבצעה יהיו גבוהים יותר?

תחילה נציין כי העובדה שפעילות גופנית צריכה להיות חלק ממשטר הטיפול בדיכאון נראית יותר ויותר כיום כידועה, אך חשוב להדגיש מחקרים מהם נוצרה תובנה זו. למשל מחקר גדול שנערך על למעלה מ- 30,000 משתתפים הראה כי שעה אחת או יותר של פעילות גופנית בשבוע יכולה למנוע 12% ממקרי הדיכאון בעתיד.

Harvey S, Overland S, Hatch S, et al. Exercise and the prevention of depression: Results of the HUNT cohort study. Am J Psychiatry. 2018;175(1):28-36.

יתר על כן, 30 דקות של פעילות גופנית על אופניים נייחים הפחיתו את תסמיני הדיכאון 10 ו- 30 דקות לאחר האימון

Meyer J, Koltyn K, Stegner A, et al. Influence of exercise intensity for improving depressed mood in depression: A dose-response study. Behav Ther. 2016;47(4):527-537.

. באופן מעניין, תוצאות אלו אינן תלויות בעוצמת הפעילות הגופנית. זוהי נקודה מעניינת בעלת חשיבות שכן חולים חרדים ויותר מכך דיכאוניים מתקשים בביצוע מטלות ואמירה כמו " בצע את הפעילות בקצב שלך והעלה אותה לפי יכולתך, יכולה להרגיע אותם ולהעלות את הסיכוי לביצוע הפעילות הגופנית".

בעוד שפעילות גופנית מומלצת בכדי למנוע דיכאון ולהילחם בתסמיניו החריפים, נמצא כי פעילות גופנית גם משפרת את שיעורי ההפוגה לטווח הארוך. מחקר אחד מצא ירידה בתסמיני הדיכאון ב- 47% לאחר 12 שבועות של פעילות גופנית סדירה.

Dunn A, Trivedi M, Kampert J, et al. Exercise treatment for depression: Efficacy and dose response. Am J Prev Med. 2005;28(1):1-8.

מחקר אחר הראה כי פעילות גופנית ביתית או פעילות גופנית בפיקוח הביאו לשיעורי הפוגה בהפרעת דיכאון רבא [דכאון מגורי] הדומים סטטיסטית לזו של תרופה המעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין .[SSRI]

Blumenthal J, Babyak M, Doraiswamy R, et al. Exercise and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder. Psychosom Med. 2007;69(7):587-596.

אפילו בטווח של שנה לאחר סיום המחקר, שיעורי ההפוגה היו בהתאמה עם כמות הפעילות הגופנית הסדירה, עם השפעות הגנה מקסימליות של פעילות גופנית בת 180 דקות בשבוע.

Hoffman B, Babak M, Craighead W, et al. Exercise and pharmacotherapy in patients with major depression: One-year follow-up of the SMILE study. Psychosom Med. 2011;73(2):127-133.

בעוד שהמחקרים למעלה התמקדו בעיקר בפעילות גופנית אירובית, אימוני כוח והתנגדות יכולים לספק הפחתות דומות בתסמיני הדיכאון. מטא-אנליזה גדולה של 33 ניסויים מבוקרים אקראיים הראתה כי אימוני התנגדות סדירים הפחיתו באופן משמעותי את תסמיני הדיכאון.

Gordon B, McDowell C, Hallgren M, et al. Association of efficacy of resistance exercise training with depressive symptoms: Meta-analysis and meta-regression analysis of randomized clinical trials. JAMA Psychiatry. 2018;75(6):566-576.

נציין כי יש שיפור ניכר במצב הרוח על ידי שילוב הן של פעילות גופנית אירובית והן של אימון כוח.

Moraes H, Silveria H, Oliveria N, et al. Is strength training as effective as aerobic training for depression in older adults? A randomized controlled trial. Neuropsychobiology. 2020;79(2):141-149.

Oftedal S, Smith J, Vandelanotte C, et al. Resistance training in addition to aerobic activity is associated with lower likelihood of depression and comorbid depression and anxiety symptoms: A cross sectional analysis of Australian women. Prev Med. 2019;126:105773.

אימוני כוח יכולים להפחית את תסמיני הדיכאון ב -2 עד פי 3 מזה של קבוצת הביקורת תוך הפחתת כאבים גופניים ושיפור החיוניות והתפקוד החברתי.

Singh N, Clements K, Fiatarone M. A randomized controlled trial of progressive resistance training in depressed elders. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1997;52(1):27-35.

אכן ברור שפעילות גופנית סדירה, גם אירובית. ואימוני כוח, יכולים להפחית את הסיכון ללקות בדיכאון, לטפל בתסמיני דיכאון בצורה חריפה ולספק הפוגה לטווח הארוך.

תוכניות האימון ששימשו במחקרים האמורים כללו לעיתים קרובות רכיבה על אופניים נייחים או שימוש בהליכון. המשתתפים השתמשו באופניים או בהליכון במשך 30 עד 45 דקות כאשר באחד המחקרים הנבדקים חוייבו המשתתפים להגיע לקצב הלב בשיעור של 75% עד 85% מרזרבת הדופק המקסימלית . מחקרים אחרים פשוט הסתמכו על מטופלים שדיווחו על פעילות גופנית שבועית, אשר כללו פעילויות כמו הליכה ושחייה . משטרי אימון כוח התמקדו בקבוצות שרירים גדולות וכללו תרגילים כמו הפעלת שרירי החזה, הפעלת שרירי לרגליים, הארכת רגליים וכיפוף ברכיים, כל אלו כנגד התנגדות 2 עד 3 פעמים בשבוע. 1 ללא קשר סוג הפעילות הגופנית, כל האימונים נמשכו 45 דקות לערך או פחות. כאמור למעלה התוצאות היו לעיתים קרובות בלתי תלויות בעוצמת הפעילות, מה שמרמז שאפילו 30 עד 45 דקות של פעילות גופנית קלה עד בינונית בכמה ימים בשבוע מספיקות בכדי לשפר את תסמיני מצב הרוח.

נסכם אפוא כי אמנם קיימות עדויות חזקות לכך שפעילות גופנית סדירה יכולה לשפר את מצב הרוח של האדם, אך על הקלינאי לרשום פעילות גופנית באופן המקדם דבקות בעשיה. אסטרטגיות מעשיות כוללות מחד את היותן ספציפיות תוך פירוט מדויק יחסית של דרישות התרגול, אך גם כאלו הלוקחות בחשבון את העדפות המטופל ויכולותיו לפעילות גופנית. אסטרטגיות כאלו יסייעו בגיבוש תוכנית שהמטופל יכול לקיים ולבצע. זה גם מועיל לבנות יעדים ממוקדי מטרה שהמטופל יכול להשיג בהצלחה

Knapen J, Vancampfort D, Morjien Y, et al. Exercise therapy improves both mental and physical health in patients with major depression. Disabil Rehabil. 2015;37(16):1490-1495.

בנוסף, כדאי לפרק דרישות גדולות יחסית לפעילות גופניות לנתחים קטנים יותר וניתנים להשגה. מציאת מוטיבציה הינה מכריעה, מה שניתן לעשות באמצעות אסטרטגיות כגון הדגשת היכולת של פעילות גופנית לשפר את מצב הרוח או עידוד לאימונים חברתיים. הוכח כי מי שמתאמן עם אחרים לעתים קרובות [או אם לדייק גם באותה מידה ובתדירות דומה לבדו] מדווח על בריאות עצמית גדולה יותר.

לאחר שיתוף המידע בספרות למטופל תוך שילוב אסטרטגיות למטופל המעודדות עמידה במטלות, נדגיש כי אפשר אף להמציא מרשמי תרגילים. לדוגמא, לחולה עם סובלנות ומוטיבציה נמוכה בפעילות גופנית ניתן לרשום 30 דקות הליכה מתונה. המטופל יכול להתחיל בהליכה 1 עד 2 ימים בשבוע ובהדרגה לעלות בתדירות עד ל6 ימים אשר ישוו 180 דקות הליכה בשבוע. אם המטופל מתקשה במיוחד עם גיוס מוטיבציה, הקלינאי יכול לעודד הליכה עם חבר או חברה והגדרת יעדים. בחולה הסובל מפעילות אירובית, הקלינאי יכול לרשום אימוני כוח והתנגדות המתמקדים בקבוצות שרירים גדולות. ניתן לרשום תרגילי כוח כאלה פעמיים עד שלוש פעמים בשבוע ועד 45 דקות לפגישה. על התרגילים להתמקד בקבוצות שרירים גדולות ולכלול פעילויות כמו לחיצת חזה, לחיצת רגליים, הארכת רגליים וכיפוף ברך. אם למטופל אין גישה לחדר כושר או הוא מעדיף אימונים ביתיים, הוא יכול לבצע תרגילים בבית כמו שכיבות סמיכה, כפיפות מרפקים, הפעלת כוח מול קיר ולחיצות של שרירי הבטן מול התנגדות. מאחר וכאמור לעתים קרובות הוכח כי היתרונות של פעילות גופנית על מצב הרוח הינם בלתי תלויים בעוצמה, ניתן לעבוד במסגרת הגבולות הפיזיים של המטופל.

בנוסף, יכול להיות מועיל לדון עם המטופלים בשינויים הנוירוביולוגיים הקורים במהלכה של פעילות גופנית והעשויים לתרום להגברת מצב הרוח ולשיפור הקוגניציה. כך כושר אירובי קשור לנפח המבנה המוחי הקרוי היפוקמפוס ומביא לביצועי זיכרון טובים יותר באופן יחסי

Chaddock L, Erickson K, Prakash R, et al. A neuroimaging investigation of the association between aerobic fitness, hippocampal volume, and memory performance in pre-adolescent children. Brain Res. 2010;1358:172-183.

פעילות גופנית מגדילה גם את הביצועים בתחום תפקוד הזיכרון הניהולי [האקזקיוטיבי], אשר קשור בפעילות רבה יותר של מבנה קליפת חגורת המוח [צינגולייט] הקדמית וקליפות המוח הקדמיות

Hillman C, Buck S, Themanson J, et al. Aerobic fitness and cognitive development: Event-related brain potential and task performance indices of executive control in preadolescent children. Dev Psychol. 2009;45:114-129.

יתר על כן, פעילות גופנית אירובית משפרת את הויסות של הגורם הנוירוטרופי הנובע מהמוח ( (BDNF) ומשפרת את שחרורם של המוליכים העצביים (נאורוטרנסמיטורים) דופמין, סרוטונין ואצטיל כולין, כולם ממלאים תפקיד חשוב בויסות מצב הרוח ובקוגניציה.

Seifert T, Brassard P, Wissenber M, et al. Endurance training enhances BDNF release from the human brain. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2010;298:372-377.

Poulton N, Muir G. Treadmill training ameliorates dopamine loss but not behavioural deficits in hemi-parkinsonian rates. Esp Neurol. 2005;193:181-197.

Blomstrand E, Perret D, Parry-Billings M, Newsholme E. Effect of sustained exercise on plasma amino acid concentrations on 5-hydroxy-tryptamine metabolism in six different brain regions in the rat. Acta Physiol Scand. 1989;136:473-481.

Fordyce D, Farrar R. Enhancement of spatial learning in F344 rats by physical activity and related learning-associated alterations in hippocampal and cortical cholinergic functioning. Behav Brain Res. 1991;46:123-133.

הוכח גם כי אימוני התנגדות משפרים את ביצועי הזיכרון ואת היווצרותה של המשגה מילולית, באופן פוטנציאלי באמצעות השפעתם על גורם גדילה דמוי אינסולין –1(IGF-1) .

Tsai C, Wang C, Pan C, Chen F. The effects of long-term resistance exercise on the relationship between neurocognitive performance and GH, IGF-1, and homocysteine levels in the elderly. Front Behav Neurosci. 2015;9:23.

בנוסף, אימוני התעמלות הוכיחו כי הם משפרים את זרימת הדם המוחית באזור אצל גברים מבוגרים יותר.

Kleinloog J, Mensink R, Ivanov D, et al. Aerobic exercise training improves cerebral blood flow and executive function: A randomized, controlled cross-over trial in sedentary older men. Front Aging Neurosci. 2019;11:333.

. אנדוקנבינואידים [מתווכים כימיים מוחיים דמויי נגזרות ממרכיבי הקנביס] ממלאים גם הם תפקיד מכיוון שיש עלייה בשחרורם במהלך פעילות גופנית העשויה לתרום לחלק מההשפעות המעלות את מצב הרוח.

Sparling P, Giuffrida A, Piomelli D, et al. Exercise activates the endocannabinoid system. Neuropsychol. 2003;17:2209-2211.

. סקירת השינויים הנוירוביולוגיים והקוגניטיביים שנראים בפעילות גופנית עשויה איפוא לסייע במתן הצדקה נוספת למטופל כי פעילות גופנית יכולה להיות יעילה במקרים מסוימים אף [אך לא במקום] במידה דומה לטיפול תרופתי וכי חשוב לשלבה עם טיפול תרופתי.

מרשם פעילות גופני הוא אפוא אפשרות טיפולית חשובה ותוספת משמעותית לתרופות. המפתח הוא קביעת פעילות גופנית באופן שהמטופל יעמוד בה ויישאר מעורב. בפסיכיאטריה, אנו שואפים גם לשפר במידה וניתן את התפקוד הכללי של המטופל שלנו הן מבחינה ביולוגית הן מבחינה פסיכולוגית והן מבחינה חברתית. נציין כי היתרונות השונים של פעילות גופנית חורגים הרבה מעבר לשיפור במצב הרוח. יישום האסטרטגיות שנדונו למעלה עשוי לסייע בהפחתת האמביוולנטיות של המטופל כלפי פעילות גופנית ולסייע לקלינאי ביישום שילוב מוצלח של פעילות גופנית תרופתית ושיחתית.

להלן אביא מספר תקצירי מאמרים עדכניים באנגלית [עדכניים כמובן בעת כתיבת הכתבה] כולל מטא-אנליזות אודות התועלת האפשרית של פעילות גופנית כמרכיב בטיפול במצבי דכאון וחרדה:

Child Adolesc Ment Health

. 2020 Dec 5.

 Online ahead of print.

Review: Exercise for depression in children and adolescents – a systematic review and meta-analysis

Brynhildur Axelsdóttir ^1 2, Sølvi Biedilae ^1 2, Åse Sagatun ¹, Lena V Nordheim ², Lillebeth Larun ³

Abstract

Background: The objective of this systematic review was to examine the treatment effects of exercise on children and adolescents with depression compared to either other nonexercise treatments or no treatment. A study protocol was registered in PROSPERO (CRD42018101982).

Method: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline (Ovid), Embase (Ovid), PsycINFO (Ovid), AMED (Ovid), SPORTDiscus, PEDro, CINAHL (EBSCO), ERIC (EBSCO), Web of Science, and databases for grey literature and dissertations were searched from their inception through 30 August 2020 for randomized controlled trials. Varieties of search terms for depression, children and adolescents, exercise, and study design were applied. No limits were placed on publication year, language or publication type. Registers for ongoing trials were also searched. Two authors independently screened references, extracted data and assessed risk of bias in the included trials. The effect sizes for depression postintervention were pooled in a meta-analysis, and the certainty of the evidence was assessed using GRADE (Grading of Recommendations Assessments, Development, and Evaluation).

Results: 13,307 references were screened. Four trials were included (n = 159). Participants were between 12 and 18 years old, and predominantly female. A meta-analysis with a random-effects model was performed, and a moderate effect in favour of exercise on postintervention depression severity was identified (SMD = -0.59, 95% CI = -1.08 to -0.10, p = .02). However, the overall certainty of the evidence for this outcome was low. One trial found a nonsignificant decrease in depression severity at six-month follow-up (n = 42, SMD = -0.59, 95% CI = -1.22 to 0.04, p = 0.07), and the overall certainty of the evidence for this outcome was very low. One trial found no statistically significant differences between the exercise and control groups on quality of life. Other outcomes, including adverse events, psychological well-being and social functioning, were not evaluated.

Conclusion: Low certainty evidence suggests that exercise interventions may be associated with a decrease in adolescent depression severity. However, our confidence in the effect estimate is limited, and the true effect may be substantially different. Thus, large, high-quality trials including follow-up periods are needed.

Medicine (Baltimore)

. 2020 Nov 20;99(47):e23058.

Comparative efficacy of seven exercise interventions for symptoms of depression in college students: A network of meta-analysis

Shengyu Guo ^1 2, Feiyue Liu ¹, Jing Shen ¹, Min Wei ¹, Yan Yang ³

Abstract

Background: Depression among college students is common, exercise interventions are valued as one of the most widely prescribed interventions for depressed college students, however, it is especially difficult for university administrators to determine which exercise intervention is most effective, and efficacy of exercise interventions among depressed college students have not been evaluated.

Objectives: To systematically review and compare the efficacy of 7 exercise interventions for decrease symptoms of depression in college students.

Method: A network of meta-analysis (NMA) was conducted to fill the objectives. Five relatived electronic databases were searched for the related articles.

Eligibility criteria: Randomized controlled trials comparing the efficacy of 7 Exercise interventions with usual care of college students with depression were included in the review.

Main outcomes: The primary outcome of the present study was standardized mean difference (SMD) and the mean change of depressive symptoms.

Results: Fourteentrials were identified, including 2010 depressed college students. The result of direct meta-analysis of this review indicated exercise interventions overall had a significantly lower mean depression scores (SMD = -1.13) when compared with usual care. The result of NMA indicated when comparing with badminton intervention, yoga (SMD = -7.7, 95%CI: -14 to -0.93) and Tai chi (SMD = -9.4, 95%CI: -16 to -2.7) can significantly decrease depression scores of the depressed college students. The rank of 7 exercise interventions with respect to efficiently decrease symptom of depressed undergraduates was Tai chi > Yoga > Volleyball > Dance > Run > Basketball > Badminton, respectively.

Conclusions: Tai chi exhibited the highest probability that became the most efficacy intervention among the comparions, and Yoga showed the second most effectiveness to alleviate depressive symptoms of depressed college students, and dance ranks the third, followed by run, volleyball, basketball, and badminton respectively.

מאמר מעניין המצביע על יעילות תרגולי פעילות גופנית של טאי צי ויוגה

Health Qual Life Outcomes

. 2020 Nov 11;18(1):363.

The effect of exercise on anxiety in the elderly worldwide: a systematic review and meta-analysis

Mohsen Kazeminia ¹, Nader Salari ², Aliakbar Vaisi-Raygani ³, Rostam Jalali ³, Alireza Abdi ³, Masoud Mohammadi ⁴, Alireza Daneshkhah ⁵, Melika Hosseinian-Far ⁶, Shamarina Shohaimi ⁷

Abstract

Background: Physical activity and exercise are among the most important, simplest, and cheapest approaches to anxiety treatment, especially for the elderly. Their positive effects on improvement of mental disorders in the elderly have attracted a considerable level of attention. Therefore, the present study was conducted to determine the effect of sport on reducing anxiety in the elderly using meta-analysis.

Methods: In this study, national and international databases of SID, MagIran, IranMedex, IranDoc, Cochrane, Embase, ScienceDirect, Scopus, PubMed, and Web of Science were searched to find studies published electronically from 1999 to 2019. Heterogeneity between the collected studies was determined using the Cochran's test (Q) and I². Due to presence of heterogeneity, the random effects model was used to estimate the standardized mean difference of sport test scores obtained from the measurement of anxiety reduction among the elderly, between the intervention group before and after the test.

Results: In this meta-analysis and systematic review, 19 papers finally met the inclusion criteria. The overall sample size of all collected studies for the meta-analysis was 841 s. Mean anxiety score before and after intervention were 38.7 ± 5.6 33.7 ± 3.4 respectively, denoting a decrease in anxiety score after intervention.

Conclusion: Results of this study indicates that Sport significantly reduces Anxiety in the Elderly. Therefore, a regular exercise program can be considered as a part of the elderly care program.