פרופ' יוסף לוין

הקדמה לבלוג המשותף

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

אנו שני פסיכיאטרים, ד"ר איגור סלגניק [מימין] ופרופ' יוסי לוין [משמאל]

עם ניסיון מצטבר ורב בפסיכיאטריה מדעי המוח ומגוון פסיכותרפיות [גישות לטיפול נפשי].

עם הזמן הגענו אט אט למסקנה כי תחום הפסיכיאטריה בניגוד לרוב תחומי הרפואה האחרים עבר יחסית מעט שינויים בעשורים האחרונים ובמובנים רבים נראה לעיתים כדורך במקום

לכך סיבות מספר: 

אחת הינה מורכבותם היתרה של נושאי עיסוק זה המתבססים לא רק על התהליכים הקשורים לגוף האדם אלא גם לתהליכים נפשיים כמו התנהגות מחשבה ורגשות.

סיבה אחרת נובעת מעצם הגדרת הנפש שהינה במהותה מטא-פיזית ואינה ניתנת בקלות או בכלל לתרגום למושגים מטריאליסטיים או במילים אחרות הקשר גוף נפש אינו טריוויאלי  כלל וכלל.

סיבה נוספת הינה מיעוט כלים מתאימים לניתוח מדעי של התהליכים הנפשיים.

ולבסוף בשל הסטיגמה היתרה המושמת על  תחלואה נפשית  ההשקעה בתחום זה בדרך כלל אינה משתווה לצערנו לזו במחלות גופניות.

נעיר גם כי ככלל הפסיכיאטריה המתבססת על התופעות הפנומנולוגיות של הנפש  משולבת וממוזגת עם פסיכולוגיה לסוגיה  וזו האחרונה  לידתה מן הפילוסופיה ומדעי הרוח אמנם שבעשורים האחרונים נוספו כלי הדמיית המוח למחקר הפסיכולוגי.

דברים אלו הביאו אותנו להחלטה לנסות ולפתח תיאוריה חדשה שתבסס ותקשר ככל שניתן מחד, בין הידע הרחב והמצטבר במדעי המוח והתהליכים הפסיכולוגיים מאידך, אם האינדיבידואלים ואם החברתיים, אשר תהא פשוטה ככל האפשר,  תמעט להשתמש בז'רגון פסיכיאטרי,  ותתבסס  על מערך דמויות  מופנמות ושינוין בציר הזמן כמייצגות את האני החברתי של היחיד.

יש לציין שבשלבים ראשוניים של הפיתוח דר פטר סויפר תרם את חלקו לצד דר איגור סלגניק בפיתוח שיטה טיפולית בשם Reference Group Focused Therapy המכונה בראשי תיבות RGFT. שיטה זו תהווה עבורנו נקודת מוצא לתיאוריה חדשה שתתבסס על מערך דמויות מופנמות ושינוין בציר הזמן כמייצגות את האני החברתי של היחיד.

בפרק הראשון של הבלוג נציג כעת בקצרה את שיטת ה-RGFT.

שיטה זו מתבססת על ההנחה כי היחיד מפנים דמויות ומאפייני תרבות מן החברה הסובבת אותו. הפנמה זו של השפעה חברתית הינה כפי הנראה אבן יסוד המאפשרת את שילוב הפרט אל תוך התרבות הסובבת.

ההנחה בבסיס השיטה הינה כי חיי הנפש [בחלקם] וההפרעות הנפשיות לעיתים קרובות, אך לא בהכרח תמיד, ניתנות לתיאור וניתוח על פי מערך הדמויות שהפרט הפנים בחייו ועל פי טיב ההפנמה.

ככלל, בשיטת הטיפול עצמה המטפל משקף למטופל את תפקידן של אותן הדמויות והשפעתן על עולמו הפנימי, עמדותיו, והתנהגותו ,ובכך מאפשר שינוי של מערך הדמויות המופנמות, הנושא עימו שינוי בעמדות והתנהגות המטופל בכיוון של יותר הסתגלות ואימוץ התנהגויות יותר תואמות, דבר המעודד התפתחות עצמית של האדם.

להלן נביא הסבר מפורט יותר של שיטת הטיפול RGFT:

"כי האדם עולם ומלואו" – אין כמו המשפט הזה כדי להבליט את הקשר בין הסביבה שבה חי האדם ועולמו הפנימי. מרגע היוולדו של האדם ועד מותו הוא נתון להשפעה סביבתית. בדומה לספוג, הוא סופג את הדמויות של האנשים המשמעותיים בחייו. את הדמויות הללו ניתן לכנות "קבוצת או קבוצות השתייכות". אלו למעשה מעצבות אותנו, את עמדותינו, את עולמנו הרגשי ובסופו של דבר – גם את התנהגותנו. הקבוצות הללו משפיעות הן באופן ישיר, עם השפעה חברתית גדולה יותר ככל שהקבוצה המשפיעה נתפסת כחשובה יותר, והן באופן מורכב יותר שלא ניתן לזהותו מיידית. קבוצות ההשתייכות החשובות עוברות תהליך הפנמה והופכות להיות חלק בלתי נפרד מהאדם ופועלות בתוכו גם כאשר קבוצות המקור כבר אינן קיימות יותר. חלק מההשפעות הללו מתקיים מבלי שהדבר מחלחל לתודעת האדם, והופכות אותו במובן מסוים למעין "רובוט" המבצע מלאכה לא לו, וזאת על פי ה"תוכנה" שהוכתבה על ידי אנשים אחרים שעכשיו הפכו לדמויות מופנמות שלו והפכו חלק מעולמו הפנימי. הקונפליקטים הרבים המתרחשים בין הדמויות הפנימיות הללו, בינן לביו עצמן ולבין הקבוצות ההשתייכות העכשוויות במציאות החיצונית של האדם עלולים לגרום לאדם לעבור משברים נפשיים עד לרמה של הפרעות נפשיות של ממש. נציין כי רוב ההפרעות הנפשיות מתחילות או מחמירות בעקבות מצבי דחק. התברר שחלק ניכר ממצבים אלה מתרחש על רקע של הקבוצות החברתיות החיצוניות [בעולם החיצוני] והמופנמות אליהן האדם משתייך.

הטיפול מציב כאחת ממטרותיו החשובות להעלות לתודעת האדם השפעות חברתיות שהינו נתון להן ושבחלקן הגדול אינן מודעות. הטיפול מאפשר למטופל להבין בצורה טובה יותר את כוחות הנפש הפועלים בתוכו ולעזור לו להגיע להסתגלות טובה יותר לחברה בה הינו חי. נוסיף כי הטיפול מתבסס על מספר תיאוריות שמקורן בפסיכולוגיה החברתית ובנוסף לכך תיאוריות של יחסי אובייקט, תיאוריית הגשטלט, Learning Theory, Attachment Theory, Transactional Analysis, (Eric Berne) ואחרות.

חולים עם בעיות נפשיות שונות ומגוונות לדוגמא, הפרעה הסתגלותית, פוביות, הפרעה כפייתית ואחרות טופלו בשיטה זו המתאימה לקבוצות גיל שונות, כולל הגיל השלישי בו נצפית לא פעם התמוטטות של מערכת התמיכה קרי קבוצת/ות ההשתייכות, דבר ההופך לבעיה מרכזית בעלת השלכות ניכרות.

להלן דוגמא טיפולית באמצעות שיטת ה-RGFT:

הפרעות אכילה הן מגפת המאה ונפוצות בעיקר בקרב נשים צעירות. 5-7% מהן מתייחסות לאוכל בצורה קיצונית באחד משני קצוות : או שיש להן דחף בלתי נשלט לאכול בהתקפי אכילה- הפרעה שנקראת בולמיה נרווזה, או שיש להן דחף כפייתי להימנע מאוכל בכל מחיר – אנורקסיה נרווזה.
אנורקסיה נרווזה יכולה להפוך למסוכנת ביותר ואצל 6% מהנשים עם אנורקסיה המחלה אף עלולה להסתיים במוות.

להפרעות אכילה סיבות רבות, אך אחת מהעיקריות בהן הינה השפעה חברתית.
הבנות הצעירות מופגזות ללא הרף על ידי אמצעי תקשורת המציבים לפניהן כמודל לחיקוי דוגמניות שרובן על סף אנורקסיה. הבנות נחשפות לאין ספור פרסומות של דיאטות אולטימטיביות שמבטיחות "חיי אושר" במידה וייעשו שימוש בהן. ביקורת והערות לא מחמיאות של בני ובנות גילן, המשפחה או אף של בני זוגן 'משלימות את המלאכה'…

שיטות רבות נמצאות בשימוש לטיפול בהפרעות אכילה . בין היתר סוגים שונים של טיפול התנהגותי, טיפול פסיכו-דינמי המתבסס על גישה פסיכואנליטית וטיפול פסיכו-פרמקולוגיה מבוסס ברובו על ידי תרופות נוגדות דיכאון וחרדה.

ריקי (שם בדוי), בת 21, אובחנה כסובלת מבולמיה נרווזה [הפרעת אכילה כפייתית של התקפי זלילה המשלבת שימוש במשלשלים ו/או הקאות יזומות ואף תקופות של הרעבה המביאות לרזון קיצוני] והגיעה לטיפול לאחר שכבר עברה סידרה ארוכה של טיפולים כגון טיפול פסיכולוגי פסיכודינמי במשך כשנה וחצי, ואף אשפוז במחלקה להפרעות אכילה למשך כחודשיים. כל חייה וחיי המשפחה סבבו סביב המחלה ולמרות שהיו לה שאיפות ללמוד מקצוע טיפולי, רוב הזמן עסקה בדברים הקשורים ל"מקרר".

"כבר מגיל 11 אני סובלת מבולמיה" – סיפרה ריקי בפגישתם הראשונה. "אני נמצאת במריבות אינסופיות עם אבא ואמא שלי, הם כל פעם מתפוצצים מזעם כשמגלים שהמקרר שוב ריק, אבל זה ממש לא בשליטתי. כל מה שניסיתי לעשות עד עכשיו לא עזר. הטיפולים הארוכים שכללו גם טיפול משפחתי רק הגבירו את התהום בינינו".

בטיפול בורר מי היו הדמויות המשפיעות והמשמעותיות ביותר בחיי ריקי אותן הפנימה, היא העלתה את אביה כדמות הראשונה. דמותו הצטיירה כאדם עם קווי אופי נוקשים מאוד עם שאיפה לפרפקציוניזם בכל מחיר ורצון לכפות את דעותיו ועמדותיו על בני משפחתו, כולל ריקי כמובן.

"אני כל כך דומה לאבא שלי" – הודתה ריקי בתדהמה לאחר שחזרה למקומה מ"מהכיסא החם" שבו גילמה את הדמות של אביה. היא הבינה כבר בפגישה הראשונה שמספר דברים באופיה והתנהגותה שהפריעו לה ושראתה אותם כחלק מעצמה, מקורם בהשפעה החזקה שלו- עליה. "אני מבינה אותו עכשיו הרבה יותר ויכולה להבין שהוא סה"כ היה בעצמו שבוי בפרפקציוניזם שלו מה שלא אפשר לו ליהנות מהחיים באמת. אני לא רוצה ללכת בדרך הזאת ולחיות כך".

במפגש השני שאלה ריקי אם במסגרת הטיפול, ניתן לאפשר לה לדבר עם עצמה. כשנשאלה עם איזו דמות מופנמת בדיוק ברצונה לדבר, התברר שזאת היא בגיל 11, ממש לפני לידתה של אחותה הקטנה מזל [שם בדוי] .

"אני כנראה ניסוי לא מוצלח, אם אמא החליטה לנסות שוב" – אמרה ה"דמות" של ריקי בת ה11. הם (ההורים) אפילו לו אמרו לי שהם רוצים בת נוספת ולא שאלו אותי מה דעתי".

מדבריה בלטו תסכול וכאב רב . הילדה הקטנה חשה שהיא מיותרת ולא רצויה.

הדמות המופנמת הבאה, שריקי החליטה לעורר לחיים, הייתה דמותה שלה, באותו גיל, אבל כבר לאחר לידתה של מזל. דמות זאת הייתה כבר הרבה יותר מגובשת בזעמה על שני הוריה ותחושתה היתה שהיא נשארה לבדה בעולם ללא הורים בעת שאמה החליטה להיות אמא לילדה אחרת- מזל אחותה הצעירה.

"אבל, אין דבר, הם ישלמו על זה ביוקר. לי אין אבא ואמא ולהם לא תהיה בת" – אמרה ה"דמות המופנמת "- ריקי בת ה – 11 שכעסה פרץ את כל גבולות ההיגיון.

כשחזרה ריקי למקומה מ"מהכיסא החם" , לא הצליחה להסתיר את רמת הכאב וההפתעה, כמו גם את גילוי התובנה, שדבריה- שלה עצמה הצליחו לעורר בה.

"זה כל כך פשוט" – אמרה. "דברים פתאום מתחילים להסתדר במקומם ואני מבינה לאן הם שייכים. כשהייתי בתוך הדמות של עצמי בתור ילדה בת 11, ישבתי וחשבתי לעצמי – מה ההורים כבר עשו לי שהיה מגיע להם כל מה "שקיבלו" ממני בעקבות לידתה של אחותי? האמת ? לא מצאתי. אבל גם אם הם היו אשמים במשהו, הם מזמן כבר שילמו את החוב! אני גם הבנתי פתאום, שלא הם התעלמו ממני, אלא אני התעלמתי מהם, ובכך לקחתי מעצמי את הזכות להיות הבת של הוריי." ונקמתי בהם על ידי האכילה הבולמית וההרעבה העצמית שלי שהכריחו אותם לעסוק בי באופן מתמיד תוך שהם חווים סבל נפשי, ולא להיות פנויים לצרכיה של אחותי.
לאחר הפגישה השנייה החלו לקרות דברים בקצב מהיר יחסית. לא רק שהמקרר נשאר "מלא" אלא, דבר לא פחות חשוב, היא חזרה למקומה הראוי- להיות הבת של הוריה. היא גילתה והתחברה מחדש לחום ולאהבה שהמשפחה ניסתה בעבר לתת לה והיא דחתה ואילו כיום כאשר זו ניתנת היא מוכנה לקבלה ואף מוכנה להעניק את אותן הרגשות בחזרה.

לבסוף כפי שהיא תיארה זאת, "השדים" ששלטו בחיי הרגש שלה, התבררו לדבריה כ'לא נוראיים כלל'. באופן פרדוקסאלי, היא כבר לא הרגישה צורך כפייתי להיות בשליטה כל הזמן אם לגבי אכילתה ואם בנושאי חיים אחרים, והתחילה לחיות בזרימה מתוך הבנת האמת בחייה ממקום חדש וטוב יותר!

* * *

לקראת סיום, נחזור ונאמר כי בבלוג זה שיטת ה RGFT תהווה כאמור נקודת מוצא להנחת מודל רחב יותר לאני החברתי שבבנייתו אנו מקווים להציג מודל פשוט יותר להבנה ויישום טיפולי של מערכי נפש והפרעות נפשיות

בכל פעם נציג פיתוח נוסף של המודל כולל מקרים קליניים ונשמח להשתתפות פעילה של קוראים.

בברכה,

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין