פרופ' יוסף לוין

שיחה 16: הצעה לשלבי הפנמת הדמויות וההקשר האפשרי לאוטיזם

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב

נזכיר שוב לאלו המצטרפים לבלוג כי במודל שאנו מציעים ל"עצמי", יש תחילה להבדיל בין העצמי הראשוני, שהוא בעצם הגרעין הבסיסי הביולוגי המורכב ממספר סטרוקטורות מולדות כפי שמופיע באיור מספר 1 ואשר נתון להתפתחות במהלך החיים. והעצמי החברתי [המשני], אשר הינו מבנה המתפתח במהלך חשיפת האדם להשפעה החברתית, ומורכב מהפנמות של דמויות משמעותיות לאדם, שמקורן אם בקבוצות חיצוניות ואם בקבוצות דמיוניות הקשורות למשל בדמות מספר, ממיתוס, מסרט ועוד אשר היו בעלות השפעה ניכרת על האדם). נציין כאן שבעת הלידה [ראה איור 1] קיימות תבניות מולדות לרוב חלקי העצמי כמו למשל ה"עצמי החברתי" וחלקיו שמהוות גרעינים להתפתחות עתידית אפשרית של סטרוקטורות אלו.

העצמי הגופני מוגדר כמכלול החוויות הקשורות בתפיסת הגוף, גבולותיו ותחושותיו, וכולל גם מחשבות, עמדות ורגשות כלפי הגוף, ואשר ראשיתו בעצמי הגופני המולד אשר כאמור הולך ומתפתח בחיי האדם

ה"עצמיים המשניים" כוללים 1] את מגוון ייצוגיי ה"אני" שמקורם בעמדות ורגשות כלפי העצמי וייצוגיו בתקופות שונות של החיים 2] את ייצוגי הדמויות המופנמות שמקורן לרוב בדמויות משמעותיות שהאדם נחשף אליהן במהלך חייו אך כאמור יתכנו גם דמויות דמיוניות המיוצגות בספרים סרטים וכו' שהיו בעלי השפעה ניכרת על האדם. 3] את ייצוגיי "תת-התרבות" [ תת-תרבות הכוונה להשפעות חברתיות במיליה [בסביבה] בו האדם חי ואינם קשורות דווקא באדם ספציפי]

ולבסוף נזכיר את ה"עצמי הרפלקטיבי" או ה"אני הרפלקטיבי", המוגדר כמבנה שמתפתח בעקבות התפתחות העצמי החברתי ומאפשר ראייה כוללנית של מצב המודעות וההתבטאויות הנפשיות של היחיד.

להוסיף פסקה המסבירה שוב לקורא מהו דיקטטור מופנם.

הפעם בדון בשאלה האם לדעתנו יש שלבים בהפנמת הדמויות ולאחר מכן נציע היכן בשלבים אלו קיימת הפרעה אצל הסובלים מאוטיזם. נציין כי מדובר עדיין במודל ראשוני ושלבים אלו יעברו חשיבה נוספת בהמשך.

תחילה נדון בשלבי הפנמת הדמויות. כאן אנו מציעים כי:

א] בבסיס ההפנמה יש צורך [שהינו כפי הנראה מולד] בקשר עם האחר המשמעותי

ב] צורך זה משתמש במנגנון המוחי של זיהוי פני אנוש כמוקד או גרעין לבניית הדמות [יתכן שגם אצל חיות גבוהות מבחינה התפתחותית יש שימוש במנגנון זיהוי פני הזן המשתייך אליהן ויתכן שדבר זה מאפשר להן להבדיל בין הזן שלהן וזן חיות אחר]

ג] הדמויות נבנות בהדרגה תחילה כדמות שטוחה [סכמטית] אחת, בדרך כלל האם או הדמות המזינה והמשמעותית ביותר {אגב כאן אנו נכנסים לוויכוח עם תפיסות של תיאורטיקנים של תיאוריית "יחסי האובייקט "[תאוריה פסיכודינמית בפסיכותרפיה המציגה את תהליך התפתחות הנפש של הילד בהקשר ליחסיו עם אנשים אחרים והסביבה. המונח "אובייקט" מתייחס הן לבני אדם אמיתיים המקיפים את הילד, והן לדמויות מופנמות של אחרים] הטוענות כי תחילה יש לתינוק תפיסה של אובייקט חלקי כמו השד של האם}

ד] לאחר מכן מתפתחות בהדרגה אחת שתיים ויותר דמויות נוספות שטוחות [סכמטיות] יחסית השייכות כפי הנראה למשפחה [או לדגם חליפי שלה] עדיין ללא היררכיה ברורה בין הדמויות שתלך ותתפתח בהמשך.

ה] בהמשך נוצר מצב שהדמויות הספורות מקבלות נפח הופכות שלמות יותר [בשפה של מרגרט מהלר תיאורטיקנית של יחסי אובייקט יתכן ומצב זה מתאים למצב של "קביעות האובייקט"] וההיררכיה ביניהן [הדיפרנציאציה או ההבדל ביניהן] הולכת וגוברת ובמקביל דמויות אחרות עדיין לא מופנמות אך ניתן להבחין בהן ככאלו "שאינן שלו או שלה", [יתכן שהפחד של התינוק מזרים המופיע בגיל 5-7 חודשים לערך מייצג מצב זה].

ו] דמויות אחרות מתחילות להיות מופנמות בהדרגה על פי משמעותן לאדם [יתכן ובשלב זה ירידת עד העלמות הפחד מזרים המופיע אצל התינוק בגיל שנה וחצי עד שנתיים מבטא התנהגותית תהליך זה]

ז] ההיררכיה מתגבשת ומופיע מצב של דיקטטור אחד עד שניים מופנמים [בדרך כלל אב ואם או ממלאי תפקידם] דומיננטיים

ח] מצב זה יכול להתפתח בהמשך למספר דיקטטורים מופנמים רחב יותר הנמצאים ברב שיח ביניהם, דבר המאפשר גמישות גדולה יותר בהתייחסות לעצמי ולסביבה ובכך מתפתחת יכולת הסתגלותית טובה יותר.

נציין כי במסגרת הדמויות יתכן רצף של היחס בין דמויות ריאליות לעומת דמויות דמיוניות מופנמות. [יחס זה תלוי כנראה בצרכים נפשיים של האדם. למשל במצב בו הדמויות הריאליות אינן מספקות את צרכיו הנפשיים של האדם אפשר וזה יפתח יותר דמויות דמיוניות]

כמו כן יתכנו מצבים בהם ייצוגי תת התרבות יותר או פחות דומיננטיים [דבר זה תלוי כנראה בדומיננטיות תת התרבות בחיי האדם]

שלבים אלו בהפנמת הדמויות יתכן ויכולים לאפשר סקלה אבחנתית אחרת מהנהוגה כיום ויתכן אף ליצור אבחנות חדשות

בהקשר לכך נתעכב כאן למשל באוטיזם,

אוטיזם הינה  תסמונת קלינית, המתאפיינת בהפרעות בתחום הקשר הבין-אישי בתחום החברתי, השפתי והתקשורתי. מאפיינים נוספים הינם התנהגות סטראוטיפית  וחזרתית והפרעה ניכרת בכישורים החברתיים. לתסמונת יש מאפיינים נוספים הכוללים בעיות בויסות חושי ויתכנו בעיות קואורדינציה.

בשנת  1943, ד"ר לאו קנר  טבע את המונח "אוטיזם בילדות המוקדמת". באותה תקופה, מדען גרמני בשם ד"ר האנס אספרגר תיאר תופעה דומה לאוטיזם הקלאסי רק במקום גבוה יותר על הרצף האוטיסטי שנודעה בשם  תסמונת אספרגר.

לאו קנר [1894- 1981]

הנס אספרגר [1905-1980]

באוטיזם יש כפי הנראה בעיה בהפנמת הדמויות ואלו שטוחות וסכמטיות בדרגות חומרה שונות בהתאם לחומרת האוטיזם

כך שבאוטיסטים בדרגה חמורה דמויות מופנמות של האב והאם הינן כה שטוחות וחסרות ויתכן שבחומרה קיצונית אינן מופנמות כמעט כלל או אף לא בכלל.

כך מאהלר (Mahler, 1952) הניחה שילדים אוטיסטים אינם יכולים להבדיל בין אמהותיהם לבין חפצים דוממים, ולכן אינם יכולים לפתח קשרים רגשיים אליהם. מאהלר האמינה שהילד האוטיסט יכול לסגת מהדרישות הרגשיות הכרוכות ביחסים בין-אישיים.

נציין שישנן מספר עדויות כי השלב השני שאנו מציעים הקשור בזיהוי פנים כגרעין להפנמה פגום אצל אוטיסטים. ראה את התקצירים הבאים:

Neurosci Biobehav Rev

2012 Mar;36(3):1060-84.

Face identity recognition in autism spectrum disorders: a review of behavioral studies

.

זיהוי זהות פנים בהפרעות בספקטרום האוטיסטי: סקירה של מחקרים התנהגותיים

שרה וייגלט , קאמי קולדווין, ננסי קנווישר

תקציר

זיהוי פנים – היכולת לזהות אדם ממראה הפנים שלו – חיוני לאינטראקציה חברתית רגילה. ליקויים בזיהוי פנים הינם מעורבים בהפרעה הנפוצה ביותר של אינטראקציה חברתית: קרי אוטיזם. כאן אנו שואלים: האם זיהוי האדם לפי פניו אכן לקוי אצל אנשים עם אוטיזם? בסקירת מחקרים התנהגותיים לא מצאנו המחברים מחד ראיות חזקות להבדל איכותי באופן עיבוד זהות הפנים בין אנשים עם אוטיזם ובלעדיו, עם זאת נראה כי סמנים של זיהוי זהות פנים טיפוסי, כגון אפקט היפוך הפנים [לנבדק מוצגות פנים הפוכות לזיהוי כך שכיפת הראש למטה] נמצאים אצל אנשים עם אוטיזם. עם זאת, מבחינה כמותית – כלומר, עד כמה זיהוי הפנים זכור לנבדק או פגוע, הרי שאנשים עם אוטיזם מתפקדים גרוע יותר מאנשים טיפוסיים. פגיעה כזו בולטת במיוחד בזיכרון לפני בני אדם ובמשימות של תפיסת פנים שבהן יוצרים עיכוב או שהות בין הצגת הפנים לבדיקה, ופחות במשימות שאין בהם צורך בזיכרון. למרות זאת כמה ראיות מצביעות על כך שליקוי זה עשוי להיות ספציפי באוטיזם, ראיות נוספות בשאלה זו נחוצות.

Rev Neurol

2003 Jun 16-30;36(12):1186-9.

Face recognition in autism

זיהוי פנים באוטיזם

J R Valdizan , I Zarazaga-Andía, B Abril-Villalba, O Sans-Capdevila, M Méndez-García

תקציר

מבוא: המחברים ערכו סקירה של הספרות אודות זיהוי פנים, פעילות החיונית ליחסים חברתיים ולדינמיקה שלהם. שלא כמו ההכרה של אובייקטים וחפצים שאינם פנים, סוג זה של זיהוי הוא תהליך מיוחד שכן הוא מבוסס על זיהוי של מאפיינים בודדים. הפרמטר הקליני האופייני ביותר של הסובלים מאוטיזם הוא חוסר היכולת שלהם להתייחס מבחינה חברתית, אולי בשל הקושי שיש להם בעיבוד פנים, בעוד שהם מיומנים יותר בזיהוי אובייקטים.

נושא: המחברים מתארים את שני המנגנונים המעורבים בזיהוי פנים, האחד מבוסס על מאפיינים והשני מתייחס לשלם. האחרון יכול להיות מחולק עוד יותר מחד לעיבוד כולל המאפשר להשוות תמונה שלמה עם תמונה אחרת שהוטמעה בעבר, ומאידך לעיבוד של סידורם של פנים המוכרות כמכלול. שני מנגנונים אלו עשויים להתאים לשני מסלולים עצביים שונים. בימים הראשונים לחייו, לתינוק שזה עתה נולד יש נטייה לתפוס פנים על פי מאפייניהם הכללים וההיבטים הכלליים שלהם, ועיבוד סידור הפנים איטי יותר. ההתפתחות החזותית אצל ילדים אוטיסטים היא לא יציבה, בדומה לרמה של תינוק שזה עתה נולד, וחוסר העניין שלהם בפנים אנושיות ניכר במהלך השנה הראשונה לחיים, כשהם מסתכלים על הכל כאילו היו חפצים, כלומר על מאפייניהם.

מסקנות: ניתוח הספרות אפשר למחברים לקבוע כיצד מנגנוני זיהוי הפנים מתפתחים בימים הראשונים לחייו של התינוק. דבר זה גם הדגיש את החשיבות של שלמות המסלול המאפשר זיהוי הסידור הספציפי של הפנים, אשר משתנה אצל ילדים אוטיסטים אולי החל מהאזור העצבי ההיקפי לקליפת המוח. עבודה נוספת על מסלולים היקפיים והקשרים הקורטיקליים הבסיסיים המושפעים אצל נבדקים אוטיסטים תסייע להבין את חוסר היעילות של מערכת זיהוי סידור הפנים שלהם.

נציין כי ידוע כי חיוך חברתי המעיד על זיהוי פני האחר ויתכן ואילו מרכביו [קשר עין וחיוך לא חברתי] לקויים גם באחיהם התינוקות כך:

J Autism Dev Disord

2014 Apr;44(4):894-902.

Social smiling and its components in high-risk infant siblings without later ASD symptomatology

חיוך חברתי ומרכיביו באחים שהינם תינוקות לילדים אוטיסטים שלא פיתחו סימפטומטולוגיה מאוחרת יותר של אוטיזם

קייטלין מקמהון ניקולס , ליסה איבנייז, ג'ניפר ה. פוס-פייג, וונדי ל. סטון

תקציר

פגיעה בהבעה רגשית, כולל בחיוך חברתי, שכיחה אצל ילדים עם הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD), ועשויה להוות סמן מוקדם ל-ASD אצל אחיהם הפעוטים. חיוך חברתי והתנהגויות מרכיביו (קשר עין וחיוך לא חברתי) נבדקו בגיל 15 חודשים ב- תינוקות אחים לאוטיסטים שהדגימו סימפטומטולוגיה מאוחרת יותר של אוטיזם, באחים כאלו אלה שלא שהדגימו סימפטומטולוגיה מאוחרת יותר של אוטיזם ובתינוקות ביקורת. שתי תת-הקבוצות של תינוקות אחים לאוטיסטים הדגימו רמות נמוכות יותר של חיוך חברתי מאשר קבוצת הביקורת, מה שמרמז על כך שחיוך חברתי מוקדם עשוי לשקף פגיעות גנטית מוגברת ולא סמן ספציפי לאוטיזם. רק תינוקות אחים לאוטיסטים שהדגימו סימפטומטולוגיה מאוחרת יותר של אוטיזם הפגינו פחות קשר עין וחיוך לא חברתי לעומת תינוקות נבדקי הביקורת, דבר המרמז על כך שתהליכים שונים, השפעות סף או גורמי הגנה עשויים לעמוד בבסיס התפתחות חיוך חברתי בשתי תת-הקבוצות של תינוקות אחים לאוטיסטים.

היות ואנו מציעים כי "דירקטוריון" דמויות המופנמות תורם ליצירת ה"אני החברתי" הרי שאצל אוטיסטים בחלק התחתון של הספקטרום האוטיסטי האני החברתי לקוי, חסר מאוד, או אף לא קיים.

נציין גם שאוטיסטים מדגימים ליקויים על פי חומרת האוטיזם גם במנטליזציה או במילים אחרות היכולת להבין את האחר ועמדתו [THEORY OF MIND].

שאלה מעניינת הינה האם לאוטיסט בחלק התחתון של הספקטרום יכולת לפתח שפה שכן חלקם של אלו אינם מדברים. אנו משערים שיתכן והיכולת קיימת אך אולי בשל החוסר בצורך לתקשר עם הזולת יכולת זו לא מתפתחת.

ואילו באספרגר שזו דרגה גבוהה יחסית של התפתחות על רצף האוטיזם, יש כפי הנראה דמויות מופנמות סכמטיות יחסית יש להם וצורך מסויים בקשר חברתי ושפתם מתפתחת.

עד כאן להפעם

להתראות בשיחה הבאה

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין