פרופ' יוסף לוין

שיחה 32: הפרעת אישיות נרקיסיסטית על פי גישת "דירקטוריון הדמויות המופנמות" [RGFT]

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב

הפרעת אישיות נרקיסיסטית מאופיינת במגוון פנטזיות והתנהגויות גרנדיוזיות, צורך רב בהערצה וחסרים ביכולת אמפטית [היכולת להיכנס לנעליו של האחר] .דמויות בהיסטוריה אשר מוזכרות בהקשר זה הינן אלכסנדר הגדול, נפוליאון בונפרטה והנרי השמיני לצד רבים אחרים.

כך למשל, היסטוריונים וביוגרפים רבים טוענים כי נפוליאון בונפרטה: המנהיג הצבאי והפוליטי הצרפתי שעלה לגדולה במהלך המהפכה הצרפתית והמלחמות הקשורות אליה הפגין מאפיינים התואמים את ההפרעה הנרקיסיסטית: היה לו חזון גדול וגרנדיוזי לעצמו, הוא היה עסוק בפנטזיות של הצלחה בלתי מוגבלת, והאמין שהוא מיוחד וייחודי.

נפוליאון בונפרטה (1769-1821)

על פי גישת הקלסיפיקציה האמריקאית DSM-5 ההפרעה מאובחנת בבגרות המוקדמת לאחר גיל הנעורים

ומתבטאת בחמש או יותר מהאפיינים הבאים:

1. תחושת חשיבות עצמית גרנדיוזית: כמו נטייה להערכה מופרזת של כישורים והישגים, ציפייה מהסובבים להכיר בעליונותו של האדם בעוד שאין לו הישגים וכישורים מתאימים לכך.

2. עיסוק רב בפנטזיות אודות הצלחה, יופי, יכולות יוצאות דופן, או אהבה אידיאלית.

3. האדם מאמין כי הוא מיוחד או ייחודי, וחש כי רק אנשים מיוחדים ויוצאי דופן כמותו יוכלו להבין אותו.

4. האדם זקוק להתפעלות רבה מהסביבה.

5. לאדם תחושה שהוא זכאי לזכויות יתר מיוחדות (לאדם ציפייה לא ריאלית ליחס מועדף וכי על אחרים לתת תשומת לב ולמלא מיידית את ציפיותיו).

6. האדם משתמש באחרים להשיג מטרות אישיות במסגרת יחסיו הבין-אישיים.

7. חסר באמפתיה (לאדם חסר או חוסר יכולת או אי רצון להכיר ברגשותיהם של האחרים).

8. לעיתים קרובות לאדם קנאה באחרים או הוא מאמין כי הינו מושא קנאתם של אחרים.

9. האדם נוטה לא פעם להפגין עמדה או התנהגות יהירה.

נראה כי רבים מאלו עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית מאופיינים במאפייני התקשרות  [ATTACHMENT] לא יציבים, לא שלמים ולא בטוחים על רקע ניסיונם עם מערכות יחסים משמעותיות בעברן המוקדם אשר לא היו יציבות או היו אמביוולנטיות ולא הקנו ביטחון מספק והותירו את האדם פגוע בלא יכולת לפתח הגנות [מנגנוני הגנה] טובות דיין.

ההבנה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי [CBT] לגבי ההפרעה מדברת אודות מערך חשיבתי ורגשי המאופיין במערכי תפיסה של חשיבות עצמית יתרה ו"מנופחת", קושי רב להזדהות ולפתח אמפטיה לאחרים, ודגש רב על העמדה והסטטוס של האדם.

מעניין כי עבור הפרעת אישיות נרקיסיסטית, CBT יכול להיות מועיל בכדי למנוע ולמתן התנהגויות הגורמות למתח במערכות היחסים שלהם. CBT יכול גם לעזור לנרקיסיסטים לאתגר אמונות מעוותות ופנימיות לגבי עצמם שיכולות לעורר התפרצויות רגשיות וזעם נרקיסיסטי. בנוסף למאפייני תת-התרבות, מחקרים מצביעים על כך שחוויות ילדות יכולות לשחק תפקיד חשוב בגרימת הפרעת אישיות זו. חוויות ילדות שליליות, כמו דחייה או ביקורת על ידי הורים, עשויות לתרום להפרעה בבגרות. יחד עם זאת, מצד שני גם יותר מדי שבחים והערצה לא ריאליים מההורים והסביבה יכולים להוביל לכך.

אנו בוחרים להביא כאן את תקציר מאמר הסקירה המקיף של גרוסזווסקי וחבריו

[Jaroszewski AC et al. A Cognitive-Behavioral Formulation of Narcissistic Self-Esteem Dysregulation. Published Online: 25 Oct. 2022 https://doi.org/10.1176/appi.focus.20220055]

המאמר גורס כי : "הפרעת אישיות נרקיסיסטית (NPD) היא אבחנה נפוצה, המשפיעה על כ 1%-6% מהאוכלוסייה, ללא די טיפולים מבוססי ראיות. מחקרים אחרונים התמקדו בחוסר ויסות של הערכה עצמית כמרכיב מרכזי של הפרעת האישיות הנרקיסיסטית: ציפיות גבוהות מדי של האדם מעצמו ומהאופן שבו יש לטפל בהן מובילות להערכה עצמית שברירית ולתגובות לא מסתגלות לאיומים על ההערכה העצמית. המאמר הנוכחי גורס כי באופן ספציפי, סימפטומים של הפרעת אישיות נרקיסיסטית ניתן לראות כמערכת של הרגלים קוגניטיביים והתנהגותיים המשמשים לווסת רגשות קשים הנובעים מאמונות לא מסתגלות ופרשנויות שגויות של איומםי על ההערכה עצמית. נקודת מבט זו הופכת דיס-רגולציה נרקיסיסטית,ל כזו שניתן לטפל בה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) שבו מטופלים לומדים מיומנויות המסייעות להם להשיג מודעות סביב תגובותיהם הלא מסתגלות, לעצב מחדש עיוותים קוגניטיביים ולעסוק בניסויים התנהגותיים המשמשים לשינוי מערכות אמונות לא מסתגלות שכתוצאה מכך משחררות אותם מתגובות לא מסתגלות ובעייתיות. המחברים מתמקדים ברעיון שחוסר ויסות נרקיסיסטי של הערכה עצמית משתנה ככל הנראה באופן רציף באוכלוסייה ובאופן טרנס-דיאגנוסטי [מעבר לאבחנה מסוימת] בין ההפרעות הנפשיות. תובנה רבה יותר לגבי המנגנונים הקוגניטיביים-התנהגותיים של חוסר ויסות הערכה עצמית יכולה אפוא לדעתם לטפח כלים להקלת מצוקה הן אצל אנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית והן בקרב האוכלוסייה הכללית".

במסגרת הטיפול הממוקד בקבוצות הייחוס [REFERENCE GROUP FOCUSED THERAPY] [RGFT] אנו מציעים כאמור מודל ל"עצמי" בו יש תחילה להבדיל בין ה"עצמי הראשוני" שהוא בעצם הגרעין הבסיסי הביולוגי המורכב ממספר סטרוקטורות מולדות [ראה שיחות 1-3] ואשר נתון להתפתחות במהלך החיים. וה"עצמי החברתי" [המשני] אשר הינו מבנה המתפתח במהלך חשיפת האדם להשפעה החברתית ומורכב מהפנמות של דמויות משמעותיות לאדם [שלעיתים נכנה אותן באמצעות המטפורה "דירקטוריון הדמויות המופנמות"] שמקורן אם בקבוצות חיצוניות ואם בקבוצות דמיוניות הקשורות למשל בדמות מספר, ממיתוס, מסרט ועוד אשר היו בעלות השפעה ניכרת על האדם. נציין כאן שבעת הלידה קיימות תבניות מולדות לרוב חלקי העצמי כמו למשל לעצמי החברתי וחלקיו שמהוות גרעינים להתפתחות עתידית של סטרוקטורות אלו.

העצמי הגופני מוגדר כמכלול החוויות הקשורות בתפיסת הגוף גבולותיו ותחושותיו וכולל גם מחשבות עמדות ורגשות כלפי הגוף ואשר ראשיתו בעצמי הגופני המולד אשר כאמור הולך ומתפתח בחיי האדם

ה"עצמיים המשניים" הבונים את "העצמי החברתי" כוללים 1] את מגוון ייצוגיי ה"אני" שמקורם בעמדות ורגשות כלפי העצמי וייצוגיו בתקופות שונות של החיים 2] את ייצוגי הדמויות המופנמות שמקורן לרוב בדמויות משמעותיות שהאדם נחשף אליהן במהלך חייו אך כאמור יתכנו גם דמויות דמיוניות המיוצגות בספרים, סרטים וכו' שהיו בעלי השפעה ניכרת על האדם. 3] את ייצוגיי "תת-התרבות" [ תת-תרבות הכוונה להשפעות חברתיות במיליה בו האדם חי ואינם קשורות דווקא באדם ספציפי]. נציין כי ככלל האדם אינו מודע להשפעת הדמויות המופנמות על התנהגותו.

ולבסוף את "האני הרפלקטיבי" המוגדר כמבנה שמתפתח בעקבות התפתחות העצמי החברתי ומאפשר ראייה כוללנית [אף ראיית-על] של מצב המודעות וההתבטאויות הנפשיות של היחיד.

להלן נדון איך נתפסת האישיות הנרקיסיסטית לאור מודל זה המשמש בסיס לטיפול ה- RGFT.

אנו סבורים כי קיימים ארבעה מסלולים עיקריים להיווצרות הפרעת אישיות נרקיסיסטית או קוים נרקיסיסטיים במגוון מצבים נפשיים ובכל אחד מהם לא הופנמה דיה דמות משמעותית [או דמויות] המחזקות באופן ריאלי את הדימוי העצמי.

א] דמות או דמויות משמעותית שהופנמו בדירקטוריון הדמויות בדרך כלל בשלבי החיים המוקדמים היו דמויות פוגעניות ומשפילות שנתנו מסרים פוגעניים לדימוי העצמי שהפך שביר ולא יציב וזקוק לחיזוקים מתמידים מהאדם עצמו [הערצה עצמית, יחוס יתר חשיבות לעצמו וכו'] ומבחוץ מאנשים אחרים [הערצה ומתן חשיבות יתרה מאחרים ועוד].

ב] דמות או דמויות משמעותיות משמעותית שהופנמו בדירקטוריון הדמויות בדרך כלל בשלבי החיים המוקדמים היו דמויות שנתנו מסרים עמומים ואמביוולנטיים [דו משמעיים, סותרים] לדימוי העצמי שהפך שביר ולא יציב והפך זקוק לחיזוקים מתמידים מהאדם עצמו ומבחוץ מאנשים אחרים.

ג] דמות או דמויות משמעותיות משמעותית שהופנמו בדירקטוריון הדמויות בדרך כלל בשלבי החיים המוקדמים היו דמויות שלא ביטאו התייחסות ואף התעלמות לגבי הדימוי העצמי שהפך ולא יציב ואף שביר וזקוק לחיזוקים מתמידים מהאדם עצמו ומבחוץ מאנשים אחרים.

ב] דמות או דמויות משמעותיות משמעותית שהופנמו בדירקטוריון הדמויות בדרך כלל בשלבי החיים המוקדמים היו דמויות שנתנו מסרים של שבח מוגזם והערצה בניגוד חריף למציאות וכשדימוי זה פגש במסרים מציאותיים לגביו הוא הפך שביר ולא יציב וזקוק לחיזוקים מתמידים מהאדם עצמו ומבחוץ מאנשים אחרים.

דונלד ויניקוט רופא ילדים ופסיכואנליטיקאי אנגלי (1896-1971)

מעניין כי אחד מאיתנו במסגרת התנסויותיו עם אנשים עם הפרעות נרקיסיסטיות [א.ס] מדגיש כי פעמים רבות הדמויות הדומיננטיות ואף אחרות בדירקטוריון הדמויות של הסובלים מהפרעה נרקיסיסטית הנין סכמתיות, לא שלמות, ושטחיות באופן יחסי. יתכן הוא אומר כי דמויות אלו לא נתקבעו דיין כלומר לא הגיעו ליציבות במערך הדמויות המופנמות. ומכאן שאינן תומכות בדימוי העצמי ולכן האדם דורש תמיכה מתמדת ומוגזמת בדימוי זה מעצמו, ומהעולם החיצון. יתכן גורס אחד מאיתנו [י.ל.] כי זה קורה על רקע כך שהדמויות המציאותיות המשפיעות כמו האם או האב בחיים המוקדמים במגען עם הילד לא ביטאו אינטראקציות [יחסי גומלין] שדונלד וויניקוט הפסיכואנליטקאי האנגלי כינה "הורה טוב מספיק" אלא אינטראקציות בכיוון השלילי, או העמום והאמביוולנטי, או לחילופין המתעלם, או להפך החיובי והמוגזם בלבד ובכל מקרה "לא טוב מספיק" לדברי ויניקוט כך שיהיה מעודד ותומך מחד אך גם שם גבולות מאידך כאשר אלו דרושים.

דוגמא לטיפול בRGFR בהפרעת אישיות נרקיסיסטית

חיי רגש הם היסודות שעליהם נבנית כל האישיות שלנו. אם מרגע הראשון לאחר הגעתנו לעולם, אנחנו מוקפים באהבה, תמיכה ועזרה, קיים סיכוי גדול שנתפתח לאנשים בשלים עם חיי רגש עשירים ומגובנים, נהיה יצירתיים, פתוחים וחברותיים. לרוע המזל לא תמיד מספקת לנו הסביבה התמיכה ואהבה הנדרשת שאנחנו כה זקוקים לה. כשילדים הופכים חס וחלילה בעקבות כך לחסרי יכולת לאמפטיה מספקת בגיל צעיר בעת שאין מישהו שנכנס במקומם של ההורים כדמות משמעותית אמפטית אז ברור לנו אינטואיטיבית שהם בסכנה לפתח חסכים רגשיים. הרבה פחות מובן העניין כשהורים הביולוגים בחיים וגם מתפקדים, לפחות על פני השטח. הילד מקבל לאכול, הוא לבוש היטב, יש לו חדר משחקים משובח. מה שמוסתר מהעין זאת העובדה שצרכיו הרגשיים של הילד לא מקבלים מענה כלל וכלל. ההורים לא אמפטיים עם הילד מנסיבות רגשיות משלהם, הם מתייחסים אליו בצורה פונקציונלית בלבד בלי יכולת להבין שהילד שלהם הוא אישות נפרדת שדורשת התייחסות מאד אישית, במיוחד בתחום הרגש. כשההורים מתייחסים לילד רק כפונקציה בלבד אז זאת התחושה שהוא גדל עימה. הוא חש את עצמו אכן כפונקציה, כמכונה שהפונקציה העיקרית שלה לספק את רצונם של ההורים. הוא גדל בלי יכולת להתחבר לרגשותיו האמיתיים וסובל גם מקושי להעניק רגש לאחרים.

גדי (שם בדוי), בן 46, מנכ"ל מצליח של מפעל גדול ואב לחמישה ילדים, הגיע לקליניקה לאחר שהרגיש שלמרות כל מאמציו, הוא מתקשה בגידול של ילדיו ועובר משבר זוגיות עמוק עם אשתו. הוא אובחן כסובל מהפרעת אישיות נרקיססטית עם פנטזיות של חשיבות עצמית וצורך מתמיד לקבל חיזוקים מהסביבה אודות חשיבותו והסטטוס שלו. "אני גדי שיודע הכל, עושה הכל, ממש כל מה שנדרש מאב ומבעל ובכל זאת משהו לא הולך כאן"… "הרכבת של המשפחה שלי קרובה מאד לרדת מהפסים…." – מצהיר גדי בפגישה הטיפולית. הוא מגיע לפגישה עם מחשב נייד בידו שאותו תיאר כעוזר האישי שלו ;"אני" אומר גדי "מכונה משומנת מעולה ביותר ומיוחדת, ופריק של שליטה מוחלטת בכל דבר הקורה בחיי " – כך מגדיר את עצמו גדי – "אך פה קורה בהחלט משהו שיוצא משליטתי". בשיחה עימו הוא יוצר רושם של משהו דמוי רובוט משוכלל, מחד מאד מאופק רגשית, ענייני ונכנס לפרטים הטכניים הקטנים ביותר – ומאידך זקוק לחיזוקים רבים על היותו שונה ומיוחד. משהתחיל המטפל לעבוד אתו בשיטה פסיכותרפויטית המשתמשת בהעלאה של דמויות פנימיות [RGFT ראה כתבות קודמות בבלוג המשותף ], הדמויות שעלו, כולל דמויות משמעותיות כמו זו של האם והאב היו מאד חיוורות וסכמתיות ומקרינות חוסר אמפטיה כלפיו. הם לא הקרינו רגש אלא רק התייחסו להיבט הפונקציונלי בלבד. ובכל זאת, כשכן בא רגש אצל גדי לידי ביטוי, כמו בהקשר לבנו הבכור למשל , היה לו קשה מאד להתייחס לזה. כששיקף לו זאת המטפל, הוא שאל אותו "אתה רוצה להגיד לי שאני אוהב את הבן שלי?" גדי היה זקוק ללגיטימציה מהמטפל בכדי להודות באהבתו לבנו! במהלך של פגישות בודדות בהן הועלו הדמויות המופנמות של ההורים וגדי ניהל דיאלוג עימן הרגיש גדי יותר ויותר משוחרר, אפילו שפת הגוף שלו העידה על כך, הוא נהיה פחות מאופק, התחיל לחייך ולדבר על דברים הקשורים לרגש, כמו תחושותיו הקשות לאחר שבנו חזר מוכה אחרי מפגש עם קבוצה של פרחחים, תחושת הכאב שלו לאחר ריב עם אשתו, תסכול כשמשהו לא הסתדר לו בעבודה. "המחסנים הרגשיים" שלו שהיו ריקים כל כך הרבה זמן החלו להתמלא, והוא הרגיש יותר ויותר מאושש…

נציין שניתן גם לעודד ולתמוך ביצירת דמות דמיונית המפצה ותומכת פנימית במקרים של דמויות משמעותיות אצל האדם בהתפתחותו המוקדמת שהיו פוגעניות או אמביוולנטיות ועמומות במסריהן או נמנעות מתמיכה בערך העצמי. דוגמא מעניינת ליצירת דמות שכזו הינה זו שנוצרה על ישי המטפל מילטון אריקסון שבנה דמות דמיונית אצל אישה שפיצתה אותה על הזנחה מדמויות משמעותיות בילדות. במהלך הפגישות ההיפנוטיות הטיפוליות, אריקסון חזר עמה אחורה באמצעות רגרסיה היפנוטית לשנות ילדותה והתבגרותה. תוך שהוא עצמו כדמות תומכת ומנחמת מבקר אותה בכל פברואר בשנות התבגרותה. וכך בעצם במספר פגישות טיפוליות בנה אצלה דמות תומכת מופנמת פנימית שמלווה אותה בשנות התבגרותה ונותנת מענה לחסך ממנו סבלה. ובעצם יצר דמות משמעותית בדירקטוריון הדמויות המופנמות שלה. שהייתה למטופלת מודעות אליה ולהשפעתה

מילטון אריקסון ומטופלת (1901-1980)

כך יכול המטפל ליצור בהדרגה דמות משמעותית דמיונית בדירקטוריון הדמויות [נפרט על יצירת דמיות דמיוניות כולל יצירת TULPAבדירקטוריון הדמויות בשיחה הבאה] , שהפעם המטופל יהא מודע לה, וזו תשפיע עליו השפעה מיטבית ותפצה על תחושת חסך פנימית ועל עמדותיהן ומסריהן של דמויות משמעותיות מופנמות שאינן נותנות תמיכה לערך העצמי…

עד כאן להפעם

דר' איגור סלגניק

פרופ' יוסי לוין