פרופ' יוסף לוין

שיחה 35: השפעת דירקטוריון הדמויות המופנמות על ההיענות לטיפול תרופתי

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום לכולם, בשיחה קצרה זו נדון בהשפעת דירקטוריון הדמויות המופנמות על ההיענות לטיפול תרופתי.

תחילה נזכיר כי במודל שאנו מציעים ל"עצמי", יש תחילה להבדיל בין העצמי הראשוני, שהוא בעצם הגרעין הבסיסי הביולוגי המורכב ממספר סטרוקטורות מולדות ואשר נתון להתפתחות במהלך החיים. ו"העצמי החברתי " [המורכב מ"עצמיים משניים"], אשר הינו מבנה המתפתח במהלך חשיפת האדם להשפעה החברתית, ומורכב מהפנמות של דמויות משמעותיות לאדם, שמקורן אם בקבוצות חיצוניות ואם בקבוצות דמיוניות (הקשורות למשל בדמות מספר, ממיתוס, מסרט ועוד אשר היו בעלות השפעה ניכרת על האדם). נציין כאן שבעת הלידה קיימות תבניות מולדות לרוב חלקי העצמי כמו למשל ה"עצמי החברתי" וחלקיו שמהוות גרעינים להתפתחות עתידית אפשרית של סטרוקטורות אלו.

ה"עצמיים המשניים" הנכללים ב"עצמי החברתי" כוללים 1] את מגוון ייצוגיי ה"אני" שמקורם בעמדות ורגשות כלפי העצמי וייצוגיו בתקופות שונות של החיים 2] את ייצוגי הדמויות המופנמות שמקורן לרוב בדמויות משמעותיות שהאדם נחשף אליהן במהלך חייו אך כאמור יתכנו גם דמויות דמיוניות המיוצגות בספרים סרטים וכו' שהיו בעלי השפעה ניכרת על האדם. 3] את ייצוגיי "תת-התרבות" [ תת-תרבות הכוונה להשפעות חברתיות במיליה [בסביבה] בו האדם חי ואינם קשורות דווקא באדם ספציפי],

אנו מכנים את העצמי החברתי במטפורה "דירקטוריון הדמויות" או בפירוט יותר "דירקטוריון הדמויות המופנמות". נציין כי כפי שציינו בעבר בדירקטוריון זה ישנה לרוב היררכיה בו קיימות דמויות משפיעות יותר ודומיננטיות יותר שכינינו במטפורה "הרודן או הרודנים הפנימיים" ואלו נותנות את הטון ואפילו מטילות צנזורה אילו תכנים עמדות והתנהגויות לא יוכללו בדירקטוריון הדמויות. נציין כי האדם ככלל אינו מודע להשפעת דירקטוריון הדמיות ומזהה את ההשפעה כבאה ממנו, מעצמו ומרצונו ועמדותיו שלו.

כיצד משפיעות אפוא דמויות משניות משמעותיות מופנמות אלו על ההיענות נטילת תרופות?

ניקח למשל את יאיר שאימו נפטרה מסרטן הלבלב, והתרופות שקיבלה גרמו לה לתופעות לואי קשות ביותר, דבר שגרם לה לעמדות מובהקות הרואות בטיפול תרופתי לדבריה "רעל מסחרי". דמותה של אימו הופנמה בדירקטוריון הדמויות של יאיר כדמות דומיננטית המכתיבה את עמדותיו והתנהגותו והביאה אותו להימנע מטיפול תרופתי ולנסות טיפול דיאטטי חלקי בלבד במחלת הסכרת שלו דבר שהביא להחרפת מחלתו ולהופעת סיבוכים ניכרים.

או ניקח למשל את שולה, שחיה בתת תרבות הדוגלת בטבעונות והתרחקות מכל דבר מתועש. תת תרבות זו התנערה מתרופות ואלו נחשבו תוצר מלאכותי של החברה המערבית. ערכים אלו של ה"" המופנם של תת התרבות הופנמו בשולה עמוקות והשפיעו לעיה לא ליטול תרופות למחלת הקוליטיס הכיבית שלה, מחלת מעי דלקתית שהלכה והחריפה עוד ועוד למרות טיפולים טבעוניים שנטלה.

אנו רואים אפוא כי עמדת דירקטוריון הדמויות המופנמות המוכתבת על ידי הדמיות הדומיננטיות שבו עלולה להביא לעמדות של היחיד שהוא מזהה כבאות ממנו עצמו ושיפגעו בהיענותו לטיפול תרופתי נחוץ ולעיתים הכרחי.

כמובן שהנושא של היענות לטיפול תרופתי הוא רחב וקיימות סיבות שונות נוספות אחרות לאי היענות כמו : גורמים כלכליים כעלות הטיפול, תופעות לוואי של תרופות שחווה המטופל עצמו, חוסר תובנה לגבי מחלתה והטיפול בה, שכחה ואי קיום שגרת טיפול ואפילו סיבות כמו מספר גדול של כדורים, תכיפות גדולה של המתן, מין המטופל או אוכלוסיית מיעוטים שאינה דוברת את שפת המטפל ועוד.

ככלל גישה הממוקדת במטופל עשויה להוביל להבנה טובה יותר ולפתרונות יעילים יותר לאי היצמדות לטיפול תרופתי.

מרכיב חשוב בגישה זו הוא בניית ברית טיפולית מוצלחת בין המטופל לקלינאי. דבר זה כרוך בתקשורת דו-כיוונית, הדדית בין המטופל לקלינאי, עם דגש על אמפתיה, חמלה וייעוץ מיומן.

חולים מבטאים לעתים קרובות את הצורך במידע על מחלתם והטיפול בה, ומסירת מידע מדויק יכול גם הוא לסייע בהפרכת אמונות שגויות לגבי תרופות, להפחית את תחושת הסטיגמה ולטפח עמדות חיוביות לטיפול.

בנוסף, על הרופאים והמטפלים לכבד את זכויות המטופלים להחליט על הטיפול שלהם ולעסוק בקבלת החלטות משותפת עם המטופלים כשותפים פעילים ושווים.

הראיות ככלל מצביעות על כך שהמטופלים שמים דגש משמעותי על מרכיב אינטראקציוני זה של הברית הטיפולית וכי מידת ההסכמה בין הרופאים למטופלים על החלטות הנוגעות לטיפול נמצאת בעדיפות גבוהה עבור מטופלים.

לצד שורת התערבויות טכניות כריכוז המתן לפעם ביום, מעבר לצורות מתן נוחות וזמינות יותר למטופל, וכאלו העושות שימוש באמצעים אלקטרוניים ובשימוש בתזכורות באמצעות הטלפון הנייד ואמצעים אחרים לניטור לקיחת התרופות, ישנן מספר התערבויות פסיכו-סוציאליות שהוכחו כמשפרות את ההיענות לטיפול .

אלה כוללות למשל:

גישה פסיכו-חינוכית,

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT),

טיפול ממוקד משפחה (FFT),

גישה פסיכו-חינוכית היא התערבות מובנית שמטרתה לספק לחולים מידע על מחלתם, הטיפול בה ואסטרטגיות לניהול סימפטומים ומניעת הישנות.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא סוג של טיפול בדיבור המתמקד בזיהוי ושינוי דפוסי חשיבה והתנהגויות שליליות התורמות לחוסר היענות לטיפול תרופתי.

הטיפול הממוקד במשפחה עוסק בעמדות וההשפעות המשפחתיות הקיימות ונערך תוך הזמנת בני המשפחה, הפחתה ברגשות שליליים ועמדות הנוגדות את הטיפול התרופתי ולעיתים אף את עצם קיום המחלה.

התערבויות אלה הוכחו כמשפרות את ההיענות לתרופות ובכך מפחיתות את הסיכון להישנות ומשפרות את התפקוד הכללי בחולים.

אנו מציעים כי הטיפול ב RGFT שיטת "הטיפול הממוקד בקבוצות הייחוס" יכול לשמש כעזר רב במקרים בהם דמויות בדירקטוריון הדמויות המופנמות משפיעות באמצעות עמדותיהן גישתן ומאפייני ההתנהגות שמכתיבים על היענות נמוכה או אף חוסר היענות לטיפול תרופתי.

כך במקרה של יאיר שסבל מסכרת קשה עם סיבוכים ושאימו שנפטרה מסרטן פיתחה עמדות מובהקות הרואות בטיפול תרופתי לדבריה "רעל מסחרי". דמותה הופנמה כמשמעותית ביותר בדירקטוריון הדמויות של יאיר כדמות דומיננטית המכתיבה את עמדותיו והתנהגותו בלא שהוא מודע לכך.

לפי שיטת הטיפול, המטפל ביקש מיאיר לגשת לכיסא ריק בו ישב וידבר כדמות אימו בעת שהמטפל מראיין דמות זו ואילו יאיר עצמו חווה את המטפל מראיין את הדמות שהוא משחק. כך העלה המטפל את דמות האם עמדותיה וגישתה מתוך תודעתו של יאיר – והוא הבחין בעמדותיה. דבר זה איפשר העלאת השפעת דמות האם המופנמת על עמדותיו ופתח לו צוהר להתחיל ולגבש עמדותיו שלו בנפרד ממנה בהקשר לטיפול התרופתי, הפעם עמדות יותר רציונליות ותואמות מציאות דבר שהביא לשיפור בהיענותו לטיפול התרופתי ולהטבה במצב מחלתו.

המקרה השני, הינו זה של שולה שסבלה ממחלת מעי דלקתית קשה ושחיה בתת תרבות הדוגלת בטבעונות והתרחקות מכל דבר מתועש. תת תרבות שחייתה בה התנערה מתרופות כמאש מאכלת. ערכים אלו של העצמי המשני המופנם של תת התרבות הופנמו בשולה עמוקות והשפיעו עליה לא ליטול תרופות מרשם שרופאיה הציעו לה. שולה זיהתה עמדות אלו כשלה ולא הייתה מודעת למקורן. בטיפול הממוקד בקבוצות הייחוס המופנמות המטפל ביקש משולה לגשת לכיסא ריק בו תשב ותדבר כאחת הדמויות במקרה זה מישהו המייצג את תת התרבות בה גדלה וחיה בעת שהמופל מראיין דמות מופנמת כזו ואילו שולה עצמה חווה את המטפל מראיין את הדמות שהיא משחקת. כך העלה המטפל את דמות תת התרבות מתוך התודעה של שולה – והיא הבחינה בעמדותיה. ברגע שגילתה (בעצמה ולא בעזרת פירושים של המטפל) את הקשר בין התחושות שלה והמסרים של תת התרבות שכינתה: ה"תסריט התרבותי שלי" שהיה טמון בתוכה, היא יכלה להיפרד ממנו לפחות חלקית ולפתח עמדות משלה כלפי הטיפל התרופתי וליטול אותו באופן יותר סדיר וכך מצבה החל להשתפר. היא חזרה לעבודתה ולחבריה וניהלה את מחלתה ותרופותיה לא לפי ה"התסריט התרבותי" אלא הפעם על פי תסריט או תוכנית משלה….

עד כאן להפעם, שלכם דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין