פרופ' יוסף לוין

שיחה 37: התסמונת הפוסט טראומטית ו"דירקטוריון הדמויות המופנמות"

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב

בשנת 2013, האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית תיקנה את קריטריוני האבחון של התסמונת הפוסט טראומטית [PTSD] –הנקראת גם תסמונת בתר חבלתית— במהדורה החמישית של המדריך האבחוני והסטטיסטי שלה [DSM-5] להפרעות נפשיות. PTSD נכלל בקטגוריה חדשה ב- DSM-5, הפרעות הקשורות לטראומה וללחץ. כל התנאים הכלולים בסיווג זה מחייבים חשיפה לאירוע טראומטי או מלחיץ כקריטריון אבחנתי.

יש לציין כי -DSM-5 הציג תת-סוג של PTSD בגיל הגן לילדים בגילאי שש שנים ומטה. הקריטריונים להלן ספציפיים למבוגרים, מתבגרים וילדים מעל גיל שש.

להלן הקריטריונים נדרשים לאבחון PTSD.

קריטריון א': גורם לחץ (נדרש סעיף אחד)

האדם נחשף ל: מוות, איום במוות, פציעה חמורה ממשית או מאוימת, או אלימות מינית ממשית או מאוימת, בדרכים הבאות:

חשיפה ישירה

עדות לטראומה

נודע כי קרוב משפחה או חבר קרוב נחשף לטראומה

חשיפה עקיפה לפרטים מרתיעים של הטראומה, בדרך כלל במסגרת תפקידים מקצועיים (למשל, אנשי שירותי הצלה ועוד)

קריטריון ב': תסמיני חדירת האירוע למודע (סעיף אחד נדרש)

האירוע הטראומטי נחווה מחדש באופן עקבי בדרכים הבאות:

זיכרונות מהאירוע המעוררים רגשות שליליים לא רצויים

סיוטים

פלאשבקים

מצוקה רגשית לאחר חשיפה לתזכורות טראומטיות

תגובתיות גופנית לאחר חשיפה לתזכורות טראומטיות

קריטריון ג': הימנעות (סעיף אחד נדרש)

הימנעות מגירויים הקשורים לטראומה לאחר הטראומה, הכוללים:

מחשבות או רגשות הקשורים לטראומה

תזכורות חיצוניות הקשורות לטראומה

קריטריון ד': שינויים שליליים בקוגניציות ובמצבי הרוח (שני סעיפים נדרשים)

מחשבות או רגשות שליליים שהחלו או החמירו לאחר הטראומה, בדרכים הבאות:

חוסר יכולת להיזכר במאפיינים מרכזיים של הטראומה

מחשבות והנחות שליליות מדי על עצמך או על העולם

האשמה מוגזמת של עצמי או של אחרים בגרימת הטראומה

השפעה שלילית

ירידה בעניין בפעילויות

תחושת בידוד

קושי לחוות השפעה חיובית

קריטריון ה': שינויים בעוררות ובתגובתיות

עוררות ותגובתיות הקשורות לטראומה שהחלו או החמירו לאחר הטראומה, בדרכים הבאות:

עצבנות או תוקפנות

התנהגות מסוכנת או הרסנית

דריכות יתר

תגובת בהלה מוגברת

קושי להתרכז

קשיי שינה

קריטריון ו': משך (קריטריון חובה לאיבחון)

הסימפטומים נמשכים יותר מחודש.

קריטריון ז': משמעות תפקודית (קריטריון חובה לאיבחון)

הסימפטומים יוצרים מצוקה או פגיעה תפקודית (למשל, חברתית, תעסוקתית).

קריטריון ח': שלילת מצבים (קריטריון חובה לאיבחון)

הסימפטומים אינם נובעים מתרופות, שימוש בחומרים או מחלה אחרת.

שני היבטים:

היבט דיסוציאטיבי בנוסף לעמידה בקריטריונים לאבחון, אדם חווה רמות גבוהות של אחד מהבאים בתגובה לגירויים הקשורים לטראומה:

דפרסונליזציה. חוויה של התבוננות חיצונית או ניתוק מעצמך (למשל, הרגשה כאילו "זה לא קורה לי" או שאתה נמצא בחלום).

דריאליזציה. חוויה של חוסר מציאות, מרחק או עיוות התפיסה המציאותית(למשל, "הדברים אינם אמיתיים").

היבט של השהייה. קריטריוני האבחון המלאים אינם מתקיימים עד לפחות שישה חודשים לאחר הטראומה (ים), אם כי הופעת הסימפטומים עלולה להתרחש באופן מיידי.

טראומה [דימוי]

הבה נשאל כיצד ניתן להסביר את היווצרות ה- PTSD על בסיס דמויות מפתח המופנמות בתוך הפרט

וערוצי הרגישות שלו [ראה הגדרות בשיחות קודמות]?

נבדיל בין 1] אירוע הטראומה בו אדם עם קושי בערוצי רגישות מסויימים כמו איום והתקשרות לצד דמויות מופנמות המתאפיינות בחרדה קושי בהתמודדות ומאפיינים פוביים לדעתנו עלול להיות מועד לפתח PTSD , ובין 2] יצירת הייצוג החדש של הדמות המופנמת של האדם עצמו הקשורה בטראומה.

ההקשר של ערוץ הרגישות הקשור באיום בהקשר לסיכון להתפתחות PTSD ברור למדי. להלן נביא כאן מאמר הקושר בין ערוץ הרגישות של התקשרות אצל היחיד ועמידותו בפני התבטאות תגובות פוסט טראומטיות.

Emma M Marshall & Patricia A Frazier. Understanding posttrauma reactions within an attachment theory framework: Current Opinion in Psychology; February 2019, Pages 167-171.

כתב יד זה סוקר מחקרים עדכניים על תגובות פוסט-טראומות, כולל סימפטומים של PTSD ודיווח עצמי על צמיחה פוסט-טראומטית, תוך שימוש בתיאוריית ההתקשרות כמסגרת.

להלן ממצאיו:

חרדת התקשרות קשורה באופן חזק יותר ל– PTSD מאשר הימנעות מהתקשרות.

ישנם קשרים הדדיים בין אוריינטציות התקשרות לבין PTSD.

גורמים שונים (כגון הערכות ותמיכה) עשויים לתווך בבין אוריינטציות התקשרות ל PTSD.

חלק ממאפייני הטראומה ממתנים את הקשר בין התקשרות ל-PTSD.

המחקר על כיווני התקשרות וצמיחה פוסט טראומטית אינו חד משמעי, בשל בעיות מדידה.

אם נפרט יותר הרי המאמר גורס כי הספרות מראה כי תיאוריית ההתקשרות מציעה כי חוויות מוקדמות עם מטפלים [למשל האם] מעצבות את הציפיות והאסטרטגיות של הפרט לחיפוש תמיכה והתמודדות עם לחץ. אוריינטציות התקשרות מאובטחות קשורות להסתגלות טובה יותר לפוסט-טראומה, בעוד שאוריינטציות התקשרות לא בטוחות (כגון התקשרות חרדה או הימנעות) קשורות להסתגלות פוסט-טראומה גרועה יותר. אנשים עם אוריינטציות התקשרות חרדתיות עשויים לחוות מחשבות פולשניות יותר ורגשות שליליים הקשורים לטראומה, ועשויים לבקש חיזוקים ותמיכה מוגזמים מאחרים.

אנשים עם נטיות התקשרות נמנעות עשויים להכחיש את הצורך שלהם בתמיכה ולהמעיט או להדחיק את חומרת הטראומה ומצוקתם, מה שעלול להשפיע לרעה על הסתגלות לפוסט-טראומה.

תסמיני PTSD ממפים ישירות את המחשבות וההתנהגויות הקשורות לאוריינטציות התקשרות. מחקרים הראו כי אוריינטציות התקשרות קשורות לסימפטומים של PTSD ולצמיחה פוסט-טראומטית, אך יש צורך בשיטות מחקר קפדניות יותר בכדי לנתח את התהליכים המורכבים הכרוכים בכך.

חלק מהמגבלות של המחקרים הנוכחיים על אוריינטציות התקשרות וצמיחה פוסט-טראומטית כוללות היעדר מחקרי אורך, התמקדות במדדי דיווח עצמי, וצורך במדגמים מגוונים יותר.

אם נמשיך ונשאל כיצד אוריינטציות התקשרות לא בטוחות קשורות לסימפטומים של PTSD?

על פי כתב היד, אוריינטציות התקשרות לא בטוחות (במיוחד חרדת התקשרות) קשורות באופן חיובי לסימפטומים של PTSD, בעוד שביטחון התקשרות קשור באופן שלילי לסימפטומים של PTSD. אנשים עם אוריינטציות התקשרות חרדתיות עשויים לחוות מחשבות פולשניות יותר ורגשות שליליים הקשורים לטראומה, ועשויים לחפש חיזוקים ותמיכה מוגזמים מאחרים. מצד שני, אנשים עם אוריינטציה של התקשרות נמנעת עשויים להכחיש את הצורך שלהם בתמיכה ולהמעיט או להדחיק את חומרת הטראומה ומצוקתם, מה שעלול להשפיע לרעה על הסתגלות לפוסט-טראומה. באופן כללי, אוריינטציות התקשרות קשורות קשר הדוק למחשבות ולהתנהגויות הקשורות לסימפטומים של PTSD.

מהם המנגנונים האפשריים שהמאמר פורש הקיימים מאחורי הקשר בין אוריינטציות התקשרות לא בטוחות לבין תסמיני PTSD?

כתב היד מציע כי מספר מנגנונים עשויים להסביר את הקשר בין אוריינטציות התקשרות לא בטוחות לבין סימפטומים של PTSD. לדוגמה, מחקרי חתך מצאו מספר מתווכים משמעותיים של הקשר בין חרדת התקשרות לבין תסמיני PTSD, כולל מאפיינים של זיכרון הטראומה, לחץ נתפס, מרכזיות האירוע וחומרתו, ויסות עצמי לקוי, קוגניציות עצמיות שליליות והיעדר תמיכה חברתית. יש גם כמה ראיות לכך שתמיכה חברתית וכשירות בין-אישית כללית תיווכו את הקשר בין הימנעות מהתקשרות לבין סימפטומים של PTSD. במחקר פרוספקטיבי קפדני במיוחד, הימנעות מהתקשרות טרום טראומה וחרדה היו קשורות לפחות משאבים חברתיים לאחר [פוסט] הטראומה, אשר בתורם ניבא סימפטומים של PTSD חודשיים לאחר הערכת הפוסט-טראומה הראשונה. לבסוף, תסמיני PTSD כרוניים וחמורים עלולים להגביר את חוסר הביטחון בהתקשרות (במיוחד בקרב אלה שכבר נמצאים גבוה יותר במדדי חרדת התקשרות והימנעות) על ידי טיפוח פיתוח או הגזמה של מודלים שליליים לתפקודו של העצמי במגע עם אחרים.

לבסוף כתב היד קובע כי ממצאי המחקר על הקשר בין אוריינטציות התקשרות לצמיחה פוסט-טראומטית הינם מעורבים. הקשר בין אוריינטציית התקשרות לבין צמיחה פוסט-טראומטית, כאשר הוא משמעותי, נוטה להיות חיובי, כצפוי בהתחשב ביחסים החיוביים בין אוריינטציית התקשרות לבין צמיחה פוסט-טראומטית ותמיכה חברתית. עם זאת, היחסים בין חרדת התקשרות והימנעות לבין צמיחה פוסט-טראומטית הם מגוונים, עם יחסים לא משמעותיים, חיוביים או שליליים בין מחקרים.

נשאלת השאלה האם מאמר זה רומז כי יש להתייחס בטיפול בPTSD גם לדמויות מופנמות מוקדמות אצל היחיד כמו דמות האם או תחליפיה אצל היחיד בכדי לחזק את עמידותו ותפיסותיו

מעבור כעת למצב האדם לאחר הטראומה. תחילה נציין כי ככלל טראומה הינה אירוע מכונן בחיי הפרט. במצב זה להנחתנו, דמות האדם מופנמת עם עמדות ואירוע הטראומה ושבה ועולה בעצמה למשל כשיש פלשבקים וחוויות חוזרות של האירוע. במצב זה של הצפה רגשית ועליית חוויות האירוע נראה כי דמות מופנמת טראומטית זו גוברת בהשפעתה על כל דמות מופנמת אחרת גם על אלו הדומיננטיות לפני כן בהיררכיית הדמויות המופנמות.

כך היווצרות הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) יכולה להיות מובנת, בין השאר, דרך עדשת דמויות מפתח המופנמות בתוך הפרט. בנוסף זו מושפעת כאמור מהרכב ערוצי הרגישות של הפרט [הכוללים רגישות לשינוי סטטוס : שינוי (או איום בשינוי) ברמת או טיב ההתקשרות לדמויות משמעותיות : איום על הישרדותו של האדם פיזית או כלכלית : שינוי משמעותי בשגרת היומיום או ברוטינות, ושינויים (בדרך כלל הידרדרות) במשאבים האנרגטיים של האדם.]

בפסיכולוגיה ובפסיכותרפיה, המושג דמויות מפתח מופנמות מתייחס פעמים רבות לאנשים משמעותיים מעברו של הפרט, כגון הורים, מטפלים או דמויות סמכות, שהשפעתם וייצוגיהם נמשכים בתוך נפשו של האדם ובדרך כלל אינו מודע לכך. אנו ברקע התיאורטי שאנו מביאים מדברים על אוסף דמויות משמעותיות בחיי הפרט שהפרט מפנים ואלו בונות במטפורה את "דירקטוריון" הדמויות המופנמות שלו המרכיב לפי הרקע התיאורטי שלנו את ה"אני החברתי" שלו. אוסף הדמויות המופנמות כולל גם את דמות האדם במספר ייצוגיים הנוצרים אחרי חוויות ואירועי מפתח בחייו. כך יכול להיות לפרט ייצוג שלו בילדות, ייצוג כאיש צעיר ועוד, כל ייצוג כזה נוצר לאחר אירוע משמעותי רגשית לאדם. כלומר "דירקטוריון הדמויות המופנמות" כולל דמויות מפתח שהשפיעו על האדם במהלך חייו והופנמו למערך הנפשי שלו [ראה בשיחות קודמות כי דמויות אלו יכולות לכלול גם דמויות דמיוניות מן הספרות השירה ועוד, ואף דמות כללית של תת התרבות בה חי האדם] אך כאמור גם ייצוגים של דמותו שלו בשלבים שונים של חייו כאשר הטריגר ליצירת דמות נוספת שלו הוא בדרך כלל אירוע מכונן הקשור בהפעלה רגשית משמעותית.

אנו טוענים כי כאשר האדם עובר אירוע טראומטי עם עוצמה רגשית ניכרת ויוצאת דופן נוצר ייצוג חדש שלו בתוך דירקטוריון הדמויות שנכנה כאן "הדמות הטראומטית של הפרט שנוצרה באירוע X" או בקיצור "הדמות הטראומטית X".אל דמות זו נקשרים התנייתית נסיבות הטראומה ,עמדותיו, תחושותיו [למשל חוסר אונים, חרדה קיצונית, תחושת מוות קרב ועוד] והתנהגותו של הפרט בעת הטראומה.

היות ואנו משערים כי ב"דירקטוריון הדמויות" קיימת היררכיה וכי יש דמות או דמויות הגבוהות בהיררכיית ההשפעה שלהן מאחרות, הרי שבטראומה עם עוצמה רגשית מסיבית "הדמות הטראומטית X" יכולה להתחרות עם דמות או דמויות דומיננטיות אחרות על הדומיננטיות ועל פי מאפייני ואסוציאציות העולות מתוך היחיד והסביבה להפוך לעיתים לדמות הדומיננטית ביותר המכתיבה את עמדות רגשות והתנהגות הפרט.

כעת לאחר הטראומה, יתכן ודמויות מפתח מופנמות אלה כולל הדמות הטראומטית ,Xיכולות למלא תפקיד מכריע בהתפתחות ובביטוי של PTSD. להלן הסברים אפשריים כיצד תהליך זה יכול לפעול:

1. הפעלת תגובות הקשורות לטראומה:

כאמור בהינתן עוצמה מעבר לסף מסויים תיווצר הדמות הטראומטית X שתופעל לאחר מכם על ידי רמזים נסיבות ואסוציאציות העולים מן הסביבה וחיי הנפש של הפרט ותביא לסימפטומים של PTSD כולל:

חוויה חוזרת של האירוע הטראומטי:

אחד הסימפטומים המרכזיים של PTSD הוא לחוות מחדש את האירוע הטראומטי. זה יכול לכלול פלאשבקים, סיוטים ומחשבות פולשניות.

כאן לבד מהשפעת הדמות הטראומטית X של היחיד כאמור למעלה, יתכן וגם דמויות מפתח מופנמות אחרות [למשל דמויות פוביות] עשויות להופיע מאחורי הקלעים בחוויות אלה באופן בו הן מפרשות את החוויות בהתאם לעמדותיהן.

הימנעות וקהות רגשית:

סימפטום נוסף של PTSD הוא הימנעות מתזכורות לטראומה וקהות רגשית. כאן דמויות מפתח מופנמות הנמנעות מהתמודדות אל מול איומים עלולות לעלות בהיררכיה ולהשפיע על התנהגות הפרט כאשר הפעלתן מווסתת את נסיבות וגירויי הסביבה בכך שהאדם נמנע מנסיבות העלולות להפעיל את התבטאות הדמות הטראומטית המופנמת X.

נציין כי ככלל הטיפול בתסמונת הפוסט טראומטית כולל מגוון שיטות כולל טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים, טיפולי דסנסיטיזציה למיניהם, טיפולים ממוקדי גוף, EMDR [טיפול בתנועות עיניים וכד.] מתן פרשנות מעצימה לטראומה טיפול תרופתי וטיפולים נסיוניים מחקרים שאינם מאושרים עדיין בסמי הזייה [לא לנסות !] ועוד. עם זאת הטיפול לתפיסתנו רצוי שיכלול גם עיבוד הטראומה תוך התייחסות לדמויות המופנמות עם דגש על הדמות הטראומטית המופנמת .X בנוסף עיבוד הטראומה לתפיסתנו תלוי כמובן גם בהתייחסות להרכב ערוצי הרגישות [במיוחד אלו של איום והתקשרות] של האדם וייצוגם על ידי דמיות מופנמות.

עד כאן להפעם

בברכה

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין