פרופ' יוסף לוין

שיחה 55: האישיות האנטי-סוציאלית: האם יש ל"גישת דירקטוריון הדמויות המופנמות" מה לתרום בנושא?

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב

הפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD) מסווגת תחת אשכול B של הפרעות אישיות בשיטת האבחון והקלסיפיקציה האמריקאית המכונה- DSM-5. היא מאובחנת יותר אצל גברים מאשר אצל נשים. הבדל מגדרי זה עשוי לנבוע משילוב של גורמים ביולוגיים, חברתיים ותרבותיים.

הפרעת אישיות אנטי-חברתית מאופיינת בדפוס ארוך טווח של מניפולציה, ניצול או הפרה של זכויותיהם של אחרים. הפרעה זו קשורה לעתים קרובות להתנהגות פלילית ושימוש בסמים, מה שהופך אותה לדאגה משמעותית הן במסגרות קליניות והן במסגרות משפטיות.

ASPD אינו מצב מונוליטי והוא יכול להתבטא בצורות שונות, לעתים קרובות בחפיפה להפרעות אישיות אחרות. חלק מהחוקרים מציעים תת-סוגים שונים המבוססים על תכונות והתנהגויות ספציפיות:

סוג תוקפני/עוין: מאופיין בתוקפנות גלויה, עצבנות ועימותים פיזיים תכופים.

סוג רמאי/מניפולטיבי: מפגין שקרים כרוניים, מניפולציות והתנהגויות ערמומיות כדי לנצל אחרים.

טיפוס אימפולסיבי/לקיחת סיכונים: מפגין אימפולסיביות גבוהה, חוסר ראיית הנולד ומעורבות בהתנהגויות מסוכנות מבלי לקחת בחשבון את ההשלכות.

טיפוס קשוח/לא רגשי: מאופיין בחוסר אמפתיה עמוק, רגשות רדודים והתנהגות קרה ומנותקת.

הדגמה בעזרת AI

יסודות פסיכולוגיים

גורמים התפתחותיים מוקדמים: חוויות ילדות, כולל הזנחה, התעללות ומשמעת לא עקבית, ממלאות תפקיד מכריע בהתפתחות ASPD. חוויות ילדות שליליות יכולות לשבש התפתחות פסיכולוגית נורמלית, מה שמוביל למנגנוני התמודדות לא מסתגלים ודפוסי התנהגות אנטי-חברתיים.

ליקויים קוגניטיביים: אנשים עם ASPD מפגינים לעתים קרובות ליקויים בתפקודים ניהוליים כגון תכנון, קבלת החלטות ושליטה בדחפים. ליקויים קוגניטיביים אלה תורמים לחוסר יכולתם להתאים לנורמות חברתיות ולצפות את תוצאות מעשיהם.

חוסר ויסות רגשי: קושי בוויסות רגשות הוא מאפיין מרכזי של ASPD. זה כולל רגישות מוגברת לאיומים, תגובות רגשיות גרועות וחוסר יכולת לחוות אשמה או חרטה, מה שמחזק התנהגויות אנטי-חברתיות.

יסודות ביולוגיים

גורמים גנטיים: מחקרי תאומים ומשפחה מצביעים על מרכיב גנטי משמעותי ל- ASPD. אומדני תורשתיות להתנהגות אנטי-חברתית נעים בין 40% ל-50%, מה שמצביע על כך שלנטייה גנטית יש תפקיד מכריע בהתפתחותה.

גורמים נוירוביולוגיים:

מבנה ותפקוד המוח: הפרעות מבניות ותפקודיות בקליפת המוח הקדם-מצחית, באמיגדלה ובאזורים אחרים המעורבים בוויסות רגשי ובתפקודים ניהוליים זוהו אצל אנשים עם ASPD. ירידה בנפח החומר האפור באזורים אלה קשורה לפגיעה בשליטה בדחפים ולתוקפנות מוגברת.

מערכות נוירוטרנסמיטרים: חוסר ויסות של מוליכים עצביים כגון סרוטונין, דופמין ונוראפינפרין קשור להתנהגויות אימפולסיביות ותוקפניות הנראות ב- ASPD. רמות נמוכות של סרוטונין, בפרט, קשורות לתוקפנות מוגברת ואימפולסיביות.

גורמים פיזיולוגיים:

פעילות מערכת העצבים האוטונומית: אנשים עם ASPD מראים לעתים קרובות תגובתיות אוטונומית מופחתת, כגון קצב לב נמוך יותר ותגובות מוליכות עור נמוכה יותר. היפו-עוררות זו עלולה לתרום לחוסר הפחד שלהם ולהפחתת רגישותם לענישה.

השפעות הורמונליות: הפרעות ברמות הורמוני הלחץ, במיוחד קורטיזול, נצפו אצל אנשים עם ASPD. פעילות ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה (HPA) עלול להשפיע על תגובות לחץ והתנהגויות תוקפניות.

ככלל התפתחות ASPD תלויה ביחסי גומלין מורכבים בין גורמים גנטיים, נוירוביולוגיים וסביבתיים. התערבויות מוקדמות המכוונות לילדים בסיכון, במיוחד אלה החשופים לחוויות ילדות שליליות, חיוניות למניעת הופעתן של התנהגויות אנטי-חברתיות. גישות טיפוליות, כגון טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), הראו יעילות מסוימת בניהול הסימפטומים, אם כי תוצאות הטיפול נותרו מאתגרות בשל המאפיינים האינהרנטיים של ההפרעה.

הפרעת אישיות אנטי-חברתית מייצגת אם כך אתגר משמעותי בתחום בריאות הנפש בשל השפעתה העמוקה על יחידים ועל החברה. הבנת הווריאנטים והמנגנונים הפסיכולוגיים והביולוגיים הבסיסיים יכולה לסייע בפיתוח אסטרטגיות מניעה והתערבות יעילות יותר. מחקר עתידי צריך להתמקד במחקרי אורך בכדי לפענח את מסלולי ההתפתחות של ASPD ולחקור גישות טיפוליות חדשניות להפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD).

הגורמים המדויקים להפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD) אינם מובנים במלואם, אך מחקרים מצביעים כאמור על שילוב של הפרעות מוחיות מבניות ותפקודיות, גורמים גנטיים, סביבתיים, התפתחותיים ומגדר. הנה פירוט נוסף של כמה מהסיבות העיקריות:

ליקויים בקליפת המוח הקדם-מצחית: לאנשים עם ASPD יש לעתים קרובות חומר אפור מופחת בקליפת המוח הקדם-מצחית, שהוא החלק במוח האחראי על קבלת החלטות, שליטה בדחפים וויסות התנהגות חברתית. ליקוי זה יכול להוביל להתנהגויות אימפולסיביות ותוקפנית.

תפקוד לקוי של האמיגדלה המוחית : האמיגדלה, הינה גרעין מוחי אשר ממלאת תפקיד מכריע בעיבוד רגשות ובעיקר פחד, היא לעתים קרובות קטנה יותר או מתפקדת באופן שונה אצל אנשים עם ASPD. דבר זה יכול לגרום לחוסר אמפתיה וקושי לזהות פחד או מצוקה אצל אחרים.

בעיית קישוריות במוח: ישנן ראיות לכך שהתקשורת בין אזורים שונים במוח, במיוחד בין קליפת המוח הקדם-מצחית והאמיגדלה, נפגעת אצל אנשים עם ASPD. קישוריות משובשת זו יכולה לתרום להתנהגויות האופייניות של ההפרעה, כגון אימפולסיביות וחוסר ויסות רגשי.

גורמים ביוכימיים: ישנם גם שינויים ביוכימיים הקשורים ל- ASPD. לדוגמה, שינויים במערכות נוירוטרנסמיטרים, כגון סרוטונין ודופמין, נצפו. מוליכים עצביים אלה ממלאים תפקיד בוויסות מצב הרוח ובהתנהגות.

גורמים גנטיים: ישנן ראיות לכך שלגנטיקה תפקיד משמעותי בהתפתחות ASPD. אנשים עם היסטוריה משפחתית של הפרעות אישיות או מצבים נפשיים אחרים נמצאים בסיכון גבוה יותר.

השפעות סביבתיות: חוויות חיים מוקדמות, כגון התעללות בילדות, הזנחה או סביבה משפחתית לא יציבה, יכולות לתרום להתפתחות ASPD. חוויות שליליות אלה יכולות להשפיע על התפתחות המוח ולהוביל לבעיות התנהגותיות.

גורמים התפתחותיים: שינויים בתפקוד המוח ובמבנהו, במיוחד באזורים הקשורים לשליטה בדחפים וויסות רגשי, נצפים לעתים קרובות אצל אנשים עם ASPD. שינויים אלה יכולים להיות מושפעים מגורמים גנטיים וסביבתיים כאחד.

הבנת גורמים אלה יכולה לסייע בזיהוי אנשים בסיכון ופיתוח התערבויות מוקדמות למניעת התקדמות ASPD.

במאמר של Pujol וחבריו משנת 2019 שתקצירו מתורגם למטה הרי

[Jesus Pujol et al.. The contribution of brain imaging to the understanding of psychopathy. Psychol Med. 2019 Jan;49(1):20-31[.

פסיכופאתיה היא סוג הפרעת אישיות המאופיינת הן בתפקוד רגשי קשוח והן בהתנהגות סוטה המשפיעה על החברה בצורה של פעולות הפוגעות באחרים. מבחינה היסטורית, חוקרים עסקו בחיפוש נתונים וטיעונים שיתמכו בבסיס נוירוביולוגי של פסיכופתיה. בשנים האחרונות, מחקר הולך וגובר החל לחשוף שינויים מוחיים שלכאורה עומדים בבסיס האישיות הפסיכופתית האניגמטית. בסקירתם מתארים המחברים את המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של המוח המאפיינים פסיכופתיה מתוך סינתזה של מחקרי דימות מוחי זמינים, ודנים כיצד אנומליות מוחיות כאלה עשויות להסביר התנהגות פסיכופתית. תוצאות עקביות מראות שינויים אנטומיים הכוללים בעיקר את המערכת המוחית הגחונית המחברת את האונה הרקתית הקדמית לאזורים הקדמיים והגחונים, ואת המערכת המוחית הגבית המחברת את האונה המצחית האמצעית לפיתול החגורה האחורי / קומפלקס ה- precuneus, ובתורו, למבנים מדיאליים מוחיים של האונה הרקתית. נתוני הדמיה תפקודית מצביעים כי נטייה לקריסה רלוונטית של הזרימה הרגשית עשויה להתרחש בשתי מערכות המוח הללו ומציעים מנגנונים ספציפיים שבאמצעותם הרגש משולב באופן חריג בקוגניציה אצל אנשים פסיכופתים במהלך אתגרים מוסריים. כיוונים למחקר עתידי מתארים ומדגישים, למשל, את הרלוונטיות של ביסוס נוסף של התרומות של לחץ סביבתי בגיל צעיר לעיכוב הלמידה של חשיפה עצמית רגשית, ואשל התפקיד הפוטנציאלי של הורמונים אנדרוגניים בהתפתחות אנומליות בקליפת המוח.

להלן נביא דו"ח מקרה הבוחן את חייו של הנרי לי לוקאס, פושע אמריקאי ידוע, דרך העדשה של הפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD). הדו"ח דן בחייו המוקדמים, בהתנהגויותיו הפליליות, בהערכה פסיכולוגית ובגורמים הביולוגיים והסביבתיים שתרמו להתפתחותו של ASPD. מקרה זה מדגיש את המורכבות של ASPD ואת יחסי הגומלין בין נטיות גנטיות והשפעות סביבתיות.

הנרי לי לוקאס הוא אחד הפושעים הידועים ביותר לשמצה בהיסטוריה האמריקאית, המצוטט לעתים קרובות כאב-טיפוס של אדם עם ASPD. סיפור חייו מספק מקרה בוחן משכנע לבחינת היסודות הפסיכולוגיים והביולוגיים של ההפרעה. דו"ח זה יפרט את הרקע שלו, פעילותו הפלילית ואת ממצאי ההערכות הפסיכולוגיות שנערכו במהלך מאסרו.

הנרי לי לוקאס [1936 – 2001]

הנרי לי לוקאס נולד ב-23 באוגוסט 1936 בבלקסבורג, וירג'יניה. ילדותו התאפיינה בהתעללות קשה ובהזנחה:

סביבה משפחתית: לוקאס גדל במשפחה לא מתפקדת. אמו, ויולה לוקאס, הייתה אלכוהוליסטית אלימה שהתעללה בו לעתים קרובות פיזית ורגשית. אביו, אנדרסון לוקאס, היה קטוע רגליים שהיה גם אלכוהוליסט ונעדר במידה רבה מחייו של לוקאס.

התעללות מוקדמת: מגיל צעיר, לוקאס היה נתון להתעללות פיזית קיצונית על ידי אמו, כולל מכות וקרוס-דרסינג בכפייה. הוא גם היה עד להתעללות באחיו.

חינוך וסוציאליזציה: לוקאס היה בעל השכלה מינימלית, נשר מבית הספר מוקדם והתקשה באינטראקציות חברתיות. הוא היה ידוע כמי שהפגין אכזריות כלפי בעלי חיים וילדים אחרים, סימנים מוקדמים להתנהגות אנטי-חברתית.

התנהגויות פליליות

פעילותו הפלילית של לוקאס השתרעה על פני כמה עשורים וכללה מגוון עבירות אלימות:

פעילות פלילית מוקדמת: התנהגותו העבריינית החלה בשנות העשרה לחייו בגניבות קטנות והסלימה לפשעים חמורים יותר. בשנת 1960 הורשע ברצח אמו ונידון למאסר.

רציחות והודאות: עם שחרורו גברה פעילותו הפלילית של לוקאס. הוא קיבל אחריות על מאות מקרי רצח ברחבי ארצות הברית, אם כי אמיתות רבות מההודאות האלה שנויה במחלוקת. עם זאת, הוא הורשע בכמה מקרי רצח על סמך ראיות.

דפוס פעולה: לוקאס התמקד לעתים קרובות באנשים פגיעים, תוך שימוש במניפולציות והונאה כדי לרכוש את אמונם לפני ביצוע מעשים אלימים. פשעיו התאפיינו בחוסר חרטה וגישה מחושבת להימנע מגילוי.

הערכה פסיכולוגית

לוקאס עבר מספר הערכות פסיכולוגיות במהלך מאסרו:

אבחון ASPD: פסיכולוגים אבחנו את לוקאס עם ASPD, וציינו את הדפוס הנפוץ שלו של התעלמות מזכויותיהם של אחרים, רמאות, אימפולסיביות, עצבנות וחוסר חרטה.

ליקויים קוגניטיביים ורגשיים: הערכות גילו ליקויים משמעותיים בתפקוד הקוגניטיבי של לוקאס, במיוחד בתחומים הקשורים לתפקודים ניהוליים, שליטה בדחפים וויסות רגשי. הוא הפגין רגשות רדודים, חוסר אמפתיה וחוסר יכולת ליצור יחסים בין-אישיים אמיתיים.

תכונות אישיות: לוקאס הפגין תכונות התואמות את תת-הסוג הקשוח/לא רגשי של ASPD, כולל חוסר עמוק של אשמה או חרטה על מעשיו והתנהגות קרה ומנותקת במהלך ראיונות והערכות.

גורמים ביולוגיים וסביבתיים

ניתן לייחס את התפתחות ASPD על ידי לוקאס לשילוב של גורמים גנטיים, נוירוביולוגיים וסביבתיים:

נטייה גנטית: בעוד גורמים גנטיים ספציפיים במקרה של לוקאס אינם מתועדים היטב, ההיסטוריה המשפחתית שלו של אלכוהוליזם והתנהגויות אנטי-חברתיות מצביעה על מרכיב גנטי פוטנציאלי.

גורמים נוירוביולוגיים: מחקרי דימות מוחי על מקרים דומים מצביעים על הפרעות מבניות בקליפת המוח הקדם-מצחית ובאמיגדלה, אזורים המעורבים בוויסות רגשי ובשליטה בדחפים. למרות שחסרים מחקרים ספציפיים על לוקאס, חריגות כאלה תואמות את הפרופיל ההתנהגותי שלו.

השפעות סביבתיות: ההתעללות וההזנחה הקשות שלוקאס חווה במהלך שנותיו המעצבות שיחקו ככל הנראה תפקיד מכריע בעיצוב התנהגויותיו האנטי-חברתיות. חשיפה כרונית לאלימות ולחוסר יציבות שיבשה את התפתחותו הפסיכולוגית, טיפחה מנגנוני התמודדות לא מסתגלים וחיזקה את נטיותיו האנטי-חברתיות.

חייו והקריירה הפלילית של הנרי לי לוקאס מדגימים את יחסי הגומלין המורכבים של גורמים ביולוגיים וסביבתיים בהתפתחות ASPD. המקרה שלו מדגיש את חשיבות ההתערבות המוקדמת בילדים בסיכון ואת הצורך בגישות מקיפות להבנה וטיפול בהפרעות אישיות. הפערים בווידויים שלו מדגישים גם את האתגרים בהערכה ובניהול של אנשים עם ASPD, שלעתים קרובות מתמרנים ומרמים כחלק מהרפרטואר ההתנהגותי שלהם.

המקרה של הנרי לי לוקאס מספק אפוא תובנות חשובות לגבי הביטויים של ASPD והגורמים התורמים. הוא מדגיש את הצורך בגישה רב-תחומית הן במחקר והן בפרקטיקה הקלינית בכדי להתמודד עם המורכבות של הפרעה זו. מחקרים עתידיים צריכים לשאוף לשלב נתונים גנטיים, נוירוביולוגיים ופסיכולוגיים בכדי לפתח אסטרטגיות מניעה והתערבות יעילות יותר.

כאמור הפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD) קשורה בעיקר לתוצאות חברתיות שליליות בשל המאפיינים הטבועים ברמייה, מניפולציה וחוסר חרטה. עם זאת, תופתעו אנשים עם ASPD יכולים גם לתרום בעקיפין לחברה בדרכים שונות.

אמנם הפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD) הוא מצב נפשי המאופיין בדפוס נפוץ של התעלמות מזכויותיהם של אחרים, דבר הקשור בדרך כלל להתנהגות פלילית, תפקוד חברתי לקוי ומחירים אישיים וחברתיים משמעותיים. עם זאת, נשאלת השאלה האם אנשים עם ASPD עשויים לתרום בעקיפין לחברה באמצעות התכונות וההתנהגויות הייחודיות שלהם.

תכונות הקשורות ל- ASPD: אנשים עם ASPD מציגים לעתים קרובות להציג תכונות מסוימות, שבעוד הן בעייתיות בהקשרים רבים, הן יכולות להיות יתרון במצבים ספציפיים:

חוסר פחד: רגישות מופחתת לפחד ולעונש, שיכולה להועיל בסביבות בסיכון גבוה.

החלטיות: היכולת לקבל החלטות מהירות ללא שיקול דעת מוגזם.

כריזמה ומניפולציה: כישורי שכנוע והשפעה, אותם ניתן למנף בתפקידי מנהיגות.

חוסן וסובלנות ללחץ: סובלנות גבוהה ללחץ ולמצבים שליליים, המאפשרת להם לתפקד ביעילות במצבים מאתגרים.

תרומות עקיפות פוטנציאליות:

יזמות ומנהיגות עסקית

לקיחת סיכונים וחדשנות: אנשים עם ASPD עשויים להצטיין במיזמים יזמיים בשל נכונותם לקחת סיכונים וחשיבתם החדשנית. חוסר הפחד שלהם יכול להניע החלטות עסקיות נועזות שאחרים עשויים להירתע מהן, מה שעלול להוביל לחידושים פורצי דרך ולצמיחה כלכלית.

מנהיגות החלטית: היכולת שלהם לקבל החלטות מהירות ומוצקות יכולה להיות נכס בסביבות עסקיות מהירות, ולאפשר מנהיגות דינמית וניהול משברים יעיל.

שירותי חירום ומקצועות בסיכון גבוה

אומץ תחת אש: חוסר הפחד הקשור ל- ASPD יכול להיות נכס במקצועות הדורשים התמודדות עם סכנה באופן קבוע, כגון כיבוי אש, אכיפת חוק ושירות צבאי. היכולת שלהם להישאר רגועים ומרוכזים במצבים מסכני חיים יכולה להציל חיים ולתרום לשלום הציבור.

תגובה יעילה למשבר: החוסן והעמידות שלהם ללחץ מאפשרים להם לתפקד היטב בתפקידי חירום ותגובה לאסון, שבהם חשיבה מהירה וקור רוח הם קריטיים.

תרומות למדעי החברה

תובנה לגבי התנהגות פלילית: המחקר של אנשים עם ASPD מספק תובנות יקרות ערך על התנהגות פלילית, ומסייע בפיתוח אמצעי מניעה, התערבויות ותוכניות שיקום טובות יותר. חוקרים וקלינאים יכולים ללמוד מדפוסי החשיבה וההתנהגות שלהם בכדי לשפר את שיטות הפסיכולוגיה המשפטית והקרימינולוגיה.

שיפור תיאוריות פסיכולוגיות וסוציולוגיות: הבנת התהליכים הקוגניטיביים והרגשיים של אנשים עם ASPD יכולה לחדד תיאוריות הקשורות למוסר, אמפתיה והתנהגות חברתית, ולתרום להבנה עמוקה יותר של הפסיכולוגיה האנושית.

שיקולים אתיים

תוך הכרה בתרומות הפוטנציאליות של אנשים עם ASPD, חיוני להתייחס להשלכות האתיות:

סיכוני ניצול: מינוף התכונות של אנשים עם ASPD במקצועות בסיכון גבוה או בתפקידי מנהיגות חייב להיעשות באופן אתי כדי למנוע ניצול של אחרים ולהבטיח כי רווחת האחרים נשמרת.

איזון יתרונות ונזקים: החברה חייבת לאזן בין היתרונות הפוטנציאליים של התרומות שלהם לבין הסיכונים לפגיעה באחרים. מדיניות ופרקטיקות צריכות להיות במקום בכדי למתן את ההשפעות השליליות של התנהגותם.

שיקום ותמיכה: מתן תמיכה הולמת והזדמנויות שיקום לאנשים עם ASPD הוא חיוני. זה כולל טיפול, תוכניות שילוב חברתי וניטור רציף כדי להבטיח שפעולותיהם תואמות את הנורמות החברתיות.

התרומות העקיפות הפוטנציאליות של אנשים עם ASPD לחברה מדגישות אפוא את המורכבות של ההתנהגות האנושית ואת האפשרות למנף תכונות מסוימות באופן חיובי. עם זאת, יש לגשת לכך בזהירות ובשיקולים אתיים. על ידי הבנה וניהול של הסיכונים הקשורים ל- ASPD, החברה יכולה פוטנציאלית לרתום את נקודות החוזק הייחודיות של אנשים אלה תוך מזעור התוצאות השליליות.

אמילי פלאטן וחבריה פרסמו ב2024 מאמר רב עניין בשם: הפרעת אישיות אנטי-חברתית ופסימיות טיפולית – כיצד טיפול מבוסס מנטליזציה יכול לתרום לאופטימיות טיפולית מוגברת בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות?

אמילי פלאטן

[Emilie Flaaten,  Maria Langfeldt,  and Katharina T. E. Morken. Antisocial personality disorder and therapeutic pessimism – how can mentalization-based treatment contribute to an increased therapeutic optimism among health professionals? Front Psychol. 2024, 15. [1320405:

להלן תקציר המאמר ובהמשך תרגום חלקים שיוסיפו לדיון שאנו עוסקים בו :

"הפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD) קשורה לפסימיות טיפולית בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות. מספר משתנים קשורים למכשולים בנכונות המטפל לטפל ב- ASPD. משתנים רלוונטיים הם: (i) בלבול הקשור למונח ASPD, (ii) מאפיינים של ההפרעה, (iii) עמדות, חוויות וידע שיש לקלינאים, ו-(iv) ניהול לא מספיק של העברה נגדית [COUNTER-TRANSFERENC]. אנו מניחים כי פסימיות טיפולית קשורה להיעדר טיפול יעיל מבוסס ראיות לאנשים עם ASPD. זה בעייתי מכיוון ש- ASPD קשור לעלויות סוציו-אקונומיות גדולות ולסבל רב ליחיד ולחברה. טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT) פותח כטיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD) ונחשב כיום לטיפול יעיל בקבוצה זו. מנטליזציה מוגדרת כתהליך שבו אנשים מבינים את עצמם ואחרים במונחים של מצבים סובייקטיביים ותהליכים נפשיים. יכולת זו משפיעה על תפקודו הפסיכולוגי, בריאותו הנפשית, ארגונו העצמי ויחסיו הבין-אישיים. המטרה הכוללת של MBT היא לחזק את יכולות המנטליזציה של הפרט ולהקל על טיפול אדפטיבי יותר במצבים פנימיים בעייתיים. לאחרונה פותחה גרסה של MBT המותאמת לאנשים עם ASPD (MBT-ASPD). המחברים סקרו זו כיצד MBT-ASPD מתייחס למכשולים העיקריים התורמים לפסימיות הטיפולית כלפי קבוצה זו. למרות בסיס ראיות מוגבל, מחקרים ראשוניים מצביעים על תוצאות מבטיחות עבור MBT-ASPD. עדיין נדרשים מחקרים נוספים, סקירה זו מציעה כי MBT-ASPD יכול לתרום לאופטימיות טיפולית מוגברת ולהדגים מאפיינים ספציפיים של MBT-ASPD התורמים לניהול הפסימיות הטיפולית."

במבוא למאמרם טוענים המחברים [בתרגום לעברית] כי "בהנחיות הקליניות שלהם, המכון הלאומי לטיפול ומצוינות (NICE) מציין כיצד "הפסימיות הטיפולית" בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות כלפי הפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD) מודגשת שוב ושוב בספרות (המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול, 2010). תפיסה סטריאוטיפית של ASPD נפוצה …. והעמדות השליליות כלפי אנשים עם ASPD התאפיינו ברעיון שקבוצה זו אינה ניתנת לטיפול או אף עלולה להחמיר מהטיפול (Rice et al., 1992)."

בשנים האחרונות, נראה כי דעה זו השתנתה במידת מה בהתאם להתמקדות מוגברת ומחקר על הזדמנויות הטיפול הפוטנציאליות עבור ASPD. עם זאת, כיום עדיין אין טיפול מבוסס ראיות לקבוצה זו (National Institute for Health and Care Excellence, 2010; Gibbon et al., 2020). באופן מובן, עם היעדר אפשרויות טיפול יעילות עבור ASPD, הפסימיות הטיפולית בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות צפויה להימשך.

"נעשו מספר ניסיונות להבטיח כי ASPD כבר אינה אבחנה של הדרה (Pickersgill, 2009). נייס פיתחה הנחיות קליניות המכסות עקרונות טיפול כלליים וספציפיים ל- ASPD, כמו גם הצעות לאמצעי מניעה פוטנציאליים והתערבות מוקדמת. שתי סקירות של Cochrane עם פער של 10 שנים ביניהן (2010, 2020) חקרו מספר התערבויות פסיכולוגיות עבור ASPD, הסקירה האחרונה מסכמת את הממצאים מ-19 ניסויים מבוקרים אקראיים (RCT) המשווים 18 פסיכותרפיות שונות לטיפול כרגיל (TAU). כמה RCT מצביעים על כך שפסיכותרפיה מיוחדת עשויה להיות יעילה יותר מאשר TAU עבור אנשים עם ASPD. עם זאת, שתי הסקירות של Cochrane הגיעו למסקנה כי חסרות ראיות איכותיות כיצד ניתן לטפל ביעילות באנשים שאובחנו עםASPD (Gibbon et al., 2010: 2020),. ב-RCT שפורסם לאחרונה, החוקרים השוו את סכימת התרפיה (ST) ל-TAU בקרב עבריינים עם הפרעות אישיות ותוקפנות. הם מצאו כי ST הניב שיפורים מהירים יותר מאשר TAU (Bernstein et al., 2023). למרות שהממצאים זקוקים לשכפול, המחקר סותר את האמונה כי אנשים עם ASPD אינם ניתנים לטיפול. לסיכום, הנחיות NICE מסכמות מספר עקרונות טיפוליים שעשויים להיות שימושיים בעת טיפול באנשים עם ASPD וממצאים ממספר RCT מראים כי פסיכותרפיה מיוחדת עשויה להיות יעילה יותר מאשר TAU. עם זאת, עדיין אין מתן טיפול מספיק עבור קבוצת חולים זו (המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול, 2010)."

מאמר זה תומך אפוא בכך שסוגים מסויימים של פסיכותרפיה יכולים להראות יעילות. המאמר ממשיך ודן בפסימיות הטיפול ב ASPD.

ASPD" מטופל מזה שנים, במסגרות פורנזיות וקבועות בתחום בריאות הנפש (Gibbon et al., 2020). ישנן אפשרויות טיפול המוצעות לאנשים עם ASPD, אבל נראה שהם לא מספקות בכדי לטפל ביעילות בהפרעה. הצרכים הבלתי מסופקים של אנשים רבים עם ASPD משקפים צורך בשינוי בשירותי הבריאות הניתנים כיום (המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול, 2010). נראה כי הפסימיות הטיפולית בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות עשויה להיות סיבה חשובה במיוחד להיעדר אפשרויות טיפול יעילות עבור ASPD. בסקירת ההנחיות המעודכנות ביותר עבור ASPD (המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול, 2010), ארבעה נושאים עיקריים הקשורים לפסימיות טיפולית חוזרים במיוחד. אלה הם: (i) בלבול הקשור לפסיכופתיה וASPD (ii) התנהגות דוחה טיפול, (iii) סירוב להתקבל לטיפול ו- (iv) ניהול לקוי של העברה נגדית. חקירה של מכשולים אלה יכולה להיות צעד חשוב לקראת מציאת טיפולים יעילים לאנשים עם ASPD."

" ASPD ופסיכופאתיה הם מונחים שנדונו והובנו באופן שונה לאורך ההיסטוריה. דיונים שונים על מהם ASPD ופסיכופתיה, ועניין גובר בפרספקטיבות פסיכולוגיות קליניות יותר, עיצבו את התפתחות האבחנה והנוסולוגיה שלה. במקור בהקשר של DSM II ו- DSM III, חוקרים טענו לקיומם של שני סוגי אישיות שונים: אחד יותר קשוח עם חרדה נמוכה, מה שנקרא תת-סוג פסיכופתי, ואחד יותר של אישיות תוקפנית המונעת באופן לא יציב ורגשי, תת-הסוג הסוציופתי או האנטי-חברתי (Pickersgill, 2012). היום יש בלבול מסוים לגבי מה כל אחד מתכוון כאשר דנים באבחנה זו. גרסת DSM-IV ו-5 של ASPD מכילה יותר תכונות התנהגותיות כמו אימפולסיביות, רמאות, פזיזות, תוקפנות, התנהגויות בלתי חוקיות, חוסר אחריות ופחות תכונות אישיות פסיכופתיות. מכאן שה- ASPD DSM כוללני יותר מאשר למשל האישיות הפסיכופתית כפי שהוגדרה על ידי הר PCL-R (Hare, 2003) , המכסה יותר מההיבטים התוך-נפשיים של ההפרעה כגון קשיחות, גרנדיוזיות, רגש רדוד, רפיון ומניפולטיביות יחד עם תכונות התנהגותיות חופפות הדומות לאבחנה ASPD ב- DSM. לכן, למרות ASPD ופסיכופאתיה חולקים כמה מאפיינים, ישנם הבדלים בין שתי הפרעות אלו. ASPD הוא מונח רחב וכוללני יותר המבוסס במידה רבה על תכונות התנהגותיות כגון התנהגות אנטי-חברתית ופשיעה. ….

…..עם זאת, ASPD ופסיכופאתיה מובנים לפעמים כמונחים נרדפים (Ogloff et al., 2016), אשר תורמים בלבול נוסף. לדוגמה, ב- DSM-5, המבוא של ASPD כולל "דפוס זה נקרא גם פסיכופתיה" (האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית, 2013). הקריטריונים של DSM-5 עבור ASPD כוללים תכונות התנהגותיות כגון אי ציות לחוקים ונורמות, שקר והונאה, התנהגות אימפולסיבית, עצבנות ותוקפנות, התעלמות מביטחון עצמי ואחרים, חוסר אחריות וחוסר חרטה על מעשים. שלושה מהקריטריונים הללו, גיל כולל מעל 18 לפחות ונוכחות של הפרעת התנהגות בילדות חייבים להיות נוכחים כדי שהאבחנה תיקבע (DSM-5). פסיכופאתיה, לעומת זאת, מבוססת יותר על גירעונות אישיות בסיסיים (Ogloff and Wood, 2010). פסיכופאתיה מאופיינת בדפוס התנהגותי של אימפולסיביות, רגש רדוד, קסם שטחי, קשיחות ומניפולציה החורגת מהנורמות החברתיות, המוסריות או המשפטיות של החברה (Werner et al., 2015; Sanz-García et al., 2021). יתר על כן, רק ASPD היא אבחנה קלינית המשולבת ב- DSM-5. פסיכופתיה אינה נחשבת לאבחנה רשמית, אלא כסוג חמור של הפרעת אישיות המשלבת הן תכונות נרקיסיסטיות והן תכונות ASPD בנוסף לליקויים אישיותיים חמורים יותר. במודל הפסיכופתיה הטריארכית של פטריק ודריסלן (2015) הוצעה תעוזה כהבדל עיקרי בתכונות אישיות בין ASPD לפסיכופתיה, תעוזה היא תכונה המאופיינת בחוסר פחד, דומיננטיות ותגובתיות מתח נמוכה (Wall et al., 2015)."

יש אם כך לפי הנראה להכיר בסוג חמור של הפרעת אישיות המשלבת הן תכונות נרקיסיסטיות והן תכונות ASPD בנוסף לליקויים אישיותיים חמורים והמאופיין בחוסר פחד תעוזה. לפי הנראה סוג זה יהיה קשה לטיפול לעומת האישיות האנטי סוציאלית הרגילה.

במודל שאנו מפתחים להבנת העצמי, אנו מניחים ש"העצמי החברתי" של הפרט מורכב מהפנמה של דמויות משפיעות בחייו, המסודרות בסדר היררכי [קבוצת הפנמות אלו כינינו במטפורה "דירקטוריון או מנהלת הדמויות הפנימיות"] , כאשר לדמות מופנמת אחת או יותר יש את ההשפעה הגדולה ביותר על עמדותיו, רגשותיו והתנהגותו של הפרט, שקראנו לה או להם "המנהיג/ים העצמי/ים" [ דמות שבעבר כונתה גם "הדיקטטור העצמי," ראו שיחות קודמות]. יתכן שבדומה לזיכרון קצר מועד שחלקים ממנו מועברים לזיכרון ארוך טווח אף לגבי הפנמת דמויות קיימת הפנמה קצרת טווח שבתלות בנסיבות, בחשיבות ומשך זמן השפעת הדמות, זו תועבר להפנמה ארוכת טווח בדירקטוריון הדמויות.

העצמי החברתי מורכב מ"עצמיים משניים" הכוללים את הסוגים הבאים:

1) מגוון "יצוגיי האני" שמקורם בעמדות וברגשות כלפי העצמי וייצוגיו בתקופות שונות בחיים.

2] ייצוגים של דמויות מופנמות שמקורן בדמויות המשמעותיות שהאדם נחשף אליהן במהלך חייו, אבל כאמור ייתכנו גם דמויות דמיוניות המיוצגות בספרים, סרטים וכו' 'שהשפיעו מאוד על האדם.

3] ייצוגים מופנמים של "תת-תרבות" [תת-תרבות מתייחסת להשפעות חברתיות בסביבה בה האדם חי ואינן קשורות בהכרח לאדם מסוים].

מודל זה נמצא בבסיסה של השיטה הטיפולית ממוקדת קבוצות התייחסות [אם מופנמות בנפשו של הפרט ואם חיצוניות במציאות הסובבת אותו] (REFERENCE GROUP FOCUSED THERAPY; RGFT).

איור בעזרת AI: דירקטוריון הדמויות המופנמות. גודלן של הדמויות מבטאת את ההיררכיה בראשה המנהיג הפנימי המופנם

מנקודת המבט של הטיפול ממוקד קבוצת התייחסות (REFERENCE GROUP FOCUSED THERAPY; RGFT) נראה מועיל להבחין בין שני מצבים קיצוניים: אחד עם עומס ביולוגי כבד והשני עם עומס פסיכו-סוציולוגי כבד, אם כי אפשרי שיהיו שילובים של שני אלה.

הסיבה לכך היא העובדה כי RGFT הוא יעיל במיוחד במקרים בהם המצב הפתולוגי נגרם על ידי "הפרעות בטיפוח" – בעקבות השפעות פסיכו-סוציולוגיות. למעשה, RGFT טבע מונח חדש: SIRD (הפרעה הקשורה להשפעה חברתית ; SOCIAL INFLUENCE RELATED DISORDER) בכדי לאפיין מצב כזה.

במקרים בהם ניתן לאפיין את הפנומנולוגיה האנטי-חברתית כ-SIRD, ניתן להניח כי מצב זה קשור קשר הדוק לסוג מסוים של מנהיג פנימי ו/או תת-תרבות בתוך מנהלת הדמויות המופנמות של האדם המפעילה התנהגות ועמדות אנטי-חברתיות.

כאשר מדברים על המנהיג הפנימי, זה יכול להיות אדם אחד או יותר בחייו של האדם שהשפיע עליו עמוקות ולכן יש לו את הדרגה הגבוהה ביותר בהיררכיה הפנימית של הדירקטוריון של הפרט. ניתן להניח כי דמויות אלה הפגינו התנהגות אנטי-חברתית בוטה וכי הטון הרגשי שלהן, עמדותיהם והתנהגותם הופנמו.

דבר דומה ניתן לומר על תת-התרבות המופנמת של הפרט. אם תת-תרבות החיצונית בה חי הפרט בעת גדילתו והתפתחותו נקשרה בעיקר עם אכיפה של התנהגות תוקפנית נצלנית ועבריינית יחד עם שימוש תדיר בסמים אסורים וצריכת אלכוהול מופרזת, ניתן לצפות כי המקבילה המופנמת שלה בדירקטוריון הדמויות בנפשו של הילד והנער המתבגר תתאפיין בעמדות ובהתנהגות דומה.

חשוב גם להזכיר כי מלבד הדמויות המופנמות שיכולות להשפיע לרעה על אדם עם ASPD, לעתים קרובות יש קבוצות התייחסות מציאותיות ועכשוויות בפועל (כמו חברים קרובים או בני זוג פליליים נצלניים ועברייניים התלויים בסמים או אלכוהול, וכו ') שעשויים לעורר או לאכוף התנהגות אנטי חברתית.

כאן המקום לציין כי אנשים כאלו אינם צפויים לבקש עזרה בכוחות עצמם וכי סביר יותר שהם יגיעו למסגרות טיפוליות במסגרת מערכות ענישה.

אגב כפי שמראים נתוני המחקר, אחת ההפרעות המוחיות שנמצאו ב- ASPD היא תפקוד לקוי של האמיגדלה שעלול לגרום בין היתר לקושי לזהות פחד או מצוקה אצל אחרים ולתפוס או לחוש רגש פחד בעצמך.

נוסיף כאן כי אנו משערים כאן כי הפנמת הנורמות החברתיות קשורה קשר הדוק לרגש הפחד [חשש מענישה או מתגובת הקבוצה בה חי הפרט] וכי הפנמה זו מבוססת על אינטראקציות המעבירות את ההתנהגות הרצויה (נורמות) ליחיד תוך תקשורת אודות אמצעי ענישה צפויים במקרה שבו הנורמות לא ייושמו. הדבר קשור בדרך כלל לגרימת רגש פחד אצל הפרט המופנם כחלק מהרפרטואר הרגשי והעמדות (הנורמות) התואמות של דמות משמעותית מופנמת לאדם [למשל דמות האב או המחנך] ו/או תת-תרבותו. דבר העשוי למנוע הפרה של נורמות.

ב- ASPD הקשור לתפקוד לקוי של האמיגדלה [נראה שהדבר רלבנטי יותר בסוג הפסיכופתי] עלול להיות כישלון בהפנמת רגש הפחד כחלק מהצמד ההכרחי (פחד+ עמדה והצהרה כלפי הנורמה) הקובעת ציות לנורמה זו בעתיד. לפיכך, יש סיכוי שרק החלק ההצהרתי לגבי הנורמה יופנם ללא המרכיב הרגשי המשלים ההכרחי (פחד). דבר זה עשוי להסביר התנהגות נפוצה אצל אנשים עם ASPD שאין להם קושי לצטט את הנורמות ואפילו להשתמש בידע זה במניפולציה של אחרים תוך אי ציות לנורמה בעצמם.

נרחיב כעת עוד אודות ניתוח הפרעת האישיות האנטי-חברתית (ASPD) באמצעות מודל "מנהלת או דירקטוריון הדמויות המופנמות" שהובא בקצרה למעלה.

דמויות מופנמות

דמויות מפתח והשפעות:

מודלים שליליים לחיקוי: אנשים עם ASPD עשויים להפנים מודלים שליליים בדירקטוריון הדמויות המופנמות לחיקוי מחייהם המוקדמים, כגון הורים מתעללים או מזניחים, עמיתים עבריינים, או דמויות משפיעות אחרות שעיצבו התנהגות אנטי-חברתית.

השפעות תרבותיות ותת-תרבותיות: ייתכן שאנשים אלה הפנימו דמויות מתת-תרבות המאדירה התנהגות אנטי-חברתית, פשיעה או מרד בנורמות חברתיות.

תהליך ההפנמה:

הפנמת דמויות שליליות אלו מתרחשת באמצעות חשיפה חוזרת, למידה וחיזוקים. דמויות אלה משפיעות על אמונותיו, ערכיו והתנהגויותיו של הפרט, ומעצבות השקפת עולם אנטי-חברתית.

היררכיה בתוך מנהלת הדמויות המופנמות

דמויות מופנמות דומיננטיות:

המנהיג-העצמי: אצל אנשים עם ASPD, המנהיג-העצמי עשוי לייצג דמות חזקה, לא אמפתית ושתלטנית שמעדיפה אינטרס אישי, כוח והתעלמות מנורמות חברתיות.

השפעות חיוביות מודחקות: כל השפעה חיובית באמצעות דמויות אמפתיות מופנמות נידחקות לעתים קרובות או נדרסות על ידי הדמויות האנטי-חברתיות הדומיננטיות.

קונפליקטים פנימיים ודינמיקת כוח:

ההיררכיה מוטה בדרך כלל לכיוון הדומיננטיות של דמויות אנטי-חברתיות, מה שמוביל להיעדר קונפליקט פנימי לגבי מוסריות מעשיהם. במקום זאת, הסכסוך עשוי להתעורר בצורה של תסכול לאור הגבלות או השלכות חברתיות.

נציין כי בשיחות קודמות ציינו כי "ניתוח אירועי טריגר" (TEA) הוא ניתוח של סוג האירועים שעלולים להשפיע לרעה על אדם. ניתוח אירועי טריגר מחלק את כל הטריגרים המובילים להשפעה נפשית שלילית ל-6 קטגוריות הנקראות "ערוצי רגישות" של הפרט. אלה קשורים ל: 1] סטטוס, 2] נורמות, 3] התקשרות 4] איום, 5] שגרה 6] אנרגיה.

לטריגרים אלה מאפיינים חברתיים מפורשים או מרומזים, כלומר הם קשורים לקבוצות הייחוס של המטופלים (מדריך הדמויות המופנמות וקבוצות הדמויות במציאות החיצונית). ככלל, מדובר בטריגרים שליליים, או במילים אחרות, אירועים המאיצים הידרדרות או מצוקה במצב הנפשי.

טריגר שלילי מוגדר כאירוע המזרז הידרדרות נפשית העומדת עם ההידרדרות בקשר סיבתי ואשר ההידרדרות מופיעה בהקשר זמני.

כאמור, אנו מסווגים טריגרים כאלה כשייכים לאחד מהסוגים הבאים:

סטטוס בתוך קבוצת ההתייחסות: דוגמאות לטריגר כזה יכולות להיות שינויים בסטטוס התעסוקתי, הידרדרות ביחסי אישות, זכייה משמעותית בלוטו ועוד.

קונפליקט עם נורמות הקשורות לקבוצת ההתייחסות: דוגמאות לטריגר כזה יכולות להיות: לחץ של קבוצת ההתייחסות על האדם לבצע פעולה שאינה עולה בקנה אחד עם הנורמות המוסריות של האדם, חוסר יכולת לציית לנורמות של קבוצת ההתייחסות (למשל בשל יכולתו האינטלקטואלית של האדם), חוסר נכונות לקבל את הנורמות של קבוצת ההתייחסות, השלכות של הפרת נורמות של קבוצת התייחסות (וכתוצאה מכך תגובת עונשין מסוימת של קבוצת ההתייחסות).

שינוי (או איום בשינוי) במערכת התקשורת עם דמויות משמעותיות לאדם: מותו של אחר משמעותי, ניתוק יחסים עם מאהב, הפרעה למגע פיזי עם אחר משמעותי (בעקבות גיוס לצבא, כניסה לפנימייה וכו'). מצד שני, ישנם אירועים כגון לידת ילדים, נישואין, כניסה לקבוצת התייחסות חדשה (לעבודה חדשה, תחילת לימודים) וכו '. שינוי כזה כולל גם שינוי במערכת היחסים האישיים עם חיית מחמד (למשל כלב אהוב) או חפץ בעל ערך רב לאדם.

איום על הישרדות האדם (פיזית או כלכלית): בעיות כלכליות, מחלות קשות מסכנות חיים וכו 'שייכות לקטגוריה זו. שינוי משמעותי באורח החיים: כאן ניתן להזכיר דוגמאות כמו מעבר למקום חדש, חופשה, שינוי בשגרת העבודה, שינוי תפקיד (להיות הורה, פרישה, גיוס לצבא ועוד).

הידרדרות משאבי האנרגיה האנושית: כתוצאה מ: עבודת יתר, חוסר שינה, ארוחות לא מאוזנות או תת-אכילה, מחלות נלוות ועוד.

ככלל, "ניתוח אירועי טריגר" עוזר לנו לזהות את בעיות הליבה של המטופל שיש לטפל בהן. הטריגרים מושווים מול קבוצות הייחוס הרלוונטיות. אם טריגרים משויכים למספר מצומצם של קבוצות התייחסות חיצוניות ספציפיות, סביר להניח שהבעיה תהיה קשורה לאותן קבוצות חיצוניות – כאן מומלץ להשתמש בשיטת "טיפול ממוקד קבוצת התייחסות" לקבוצות חיצוניות (שתיקרא "RGFT לקבוצות התייחסות חיצוניות"). אם הטריגרים מתייחסים לקבוצת התייחסות פנימית – הבעיה היא כנראה במטופל עצמו. במקרה זה, מומלץ "טיפול ממוקד קבוצת התייחסות לקבוצות מופנמות" (RGFT קבוצת ההתייחסות הפנימית).

לאור כך ניתן להבין את הפרעת אישיות זו גם לאור ניתוח אירועי טריגר

ערוצי רגישות:

רגישות לסטטוס: אנשים עם ASPD עשויים להיות רגישים מאוד לאיומים נתפסים על מעמדם או כוחם, מה שמוביל להתנהגויות תוקפניות או מניפולטיביות.

רגישות לנורמות: אנשים אלה דוחים לעתים קרובות נורמות חברתיות, ומוצאים את עצמם בקונפליקט עם חוקים ותקנות, מה שעלול לגרום לפעולות אנטי-חברתיות.

רגישות להתקשרות: הפרעות התקשרות מוקדמות עלולות להוביל לחוסר אמפתיה וחיבור רגשי, ולתרום להתנהגויות אנטי-חברתיות.

אירועי טריגר:

איומים נתפסים: אירועי טריגר יכולים לכלול איומים נתפסים על האוטונומיה, השליטה או הכוח של הפרט.

קונפליקטים חברתיים: מצבים הכוללים דחייה חברתית, אתגרי סמכות או השלכות משפטיות יכולים לפעול כטריגרים ולחזק דפוסי התנהגות אנטי-חברתיים.

מהן האפשרויות הטיפוליות הקיימות לטיפול בהפרעת אישיות זו:

תחילה אנו מציעים כי טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות (RGFT) יכול להיות רלבנטי אמנם שחסר עדיין מחקר בנושא:

מטרה: לזהות ולשנות את השפעתן של דמויות שליליות ומופנמות ולחזק כל השפעה חיובית מודחקת.

יישום: מטפלים עובדים כדי לעזור לאנשים לזהות את ההשפעה של הדמויות המופנמות שלהם. באמצעות השתקפות מודרכת וארגון מחדש קוגניטיבי, אנשים יכולים להתחיל לאתגר ולשנות השפעות אלה. יעיל בעיקר בסוג הפסיכולוגי שך הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית, בעל השפעה מוגבלת לגבי תת סוג הפסיכופתיה.

ניתן גם לעשות שימוש בטיפולים הבאים:

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT):

מטרה: לטפל בדפוסי חשיבה מעוותים ובהתנהגויות הקשורות ל- ASPD.בעצם הטיפול עובד לשנות את העמדות של הדמויות הדומיננטיות המופנמות המשקפות תכנים אנטי-סוציאליים.

יישום: טכניקות CBT יכולות לעזור לאנשים עם ASPD לזהות ולשנות דפוסי חשיבה שליליים. מטפלים יכולים לעבוד על בניית אמפתיה והתנהגויות פרו-חברתיות באמצעות משחק תפקידים, לקיחת פרספקטיבה וחיזוק התנהגויות חיוביות. לטיפול זה השפעה מוגבלת וניתן לשלבו עם .RGFT

טיפול נרטיבי:

מטרה: לעצב מחדש את הנרטיב האישי של הפרט ואת דמויותיו המופנמות.

יישום: מטפלים מעודדים אנשים להחצין את בעיותיהם ולכתוב מחדש את סיפוריהם, תוך שימת דגש על שינוי חיובי ופיתוח זהות פרו-חברתית יותר. לטיפול זה השפעה מוגבלת וניתן לשלבו עם RGFT ניתן לשלבו עם .RGFT

התערבויות מבוססות התקשרות:

מטרה: לטפל בהפרעות התקשרות מוקדמות עם דמויות מופנמות ולבנות דפוסים יחסיים בריאים יותר.

יישום: המטפלים מתמקדים בפיתוח יחסי התקשרות בטוחים, הן במסגרת הטיפולית והן בחייו האישיים של הפרט, תוך טיפוח אמפתיה וויסות רגשי. לטיפול זה השפעה מוגבלת וניתן לשלבו עם RGFT ניתן לשלבו עם RGFTץ

נציין כי ישנן עדויות כי טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT) וטיפול מבוסס מנטליזציה (MBT) הן גישות טיפוליות המשמשות לטיפול בהפרעות אישיות שונות, כולל הפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD).

טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT)

יוזמת: מרשה לינהאן בסוף שנות השמונים.

המטרה המקורית: פותחה במקור לטיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD).

רכיבי ליבה:

טיפול פרטני: מתמקד בנושאים אישיים ויישום מיומנויות.

אימון מיומנויות קבוצתיות: מלמד מיומנויות התנהגותיות במסגרת קבוצתית.

אימון טלפוני: מציע תמיכה בין המפגשים.

צוות ייעוץ למטפלים: מספק תמיכה והכוונה למטפלים.

רלוונטיות DBT ל- ASPD:

ויסות רגשי: מסייע לאנשים עם ASPD לנהל רגשות עזים, אשר יכולים להפחית התנהגויות אימפולסיביות ותוקפניות.

סובלנות למצוקה: מלמד מיומנויות לסבול מצבים מטרידים מבלי להזדקק להתנהגויות מזיקות.

אפקטיביות בין-אישית: משפרת אינטראקציות ומערכות יחסים חברתיות, ומטפלת בליקויים הבין-אישיים הנראים ב- ASPD.

מיינדפולנס: מעודד מודעות לא שיפוטית לרגע הנוכחי, מסייע בהשתקפות עצמית וויסות התנהגותי.

יעילות:

טיפול זה הראה הבטחה בהפחתת התנהגויות הרסניות, שיפור הוויסות הרגשי ושיפור התפקוד הבין-אישי. הגישה המובנית שלה והתמקדות במיומנויות מעשיות הופכות אותה לישימה ל- ASPD, אם כי יש צורך במחקר נוסף כדי לבסס את יעילותה במיוחד עבור ASPD.

טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT)

מפתחים: פיטר פונאגי ואנתוני בייטמן בתחילת שנות ה-2000.

המטרה המקורית: פותחה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD).

רכיבי ליבה:

מנטליזציה: היכולת להבין את עצמך ואחרים במונחים של מצבים נפשיים (מחשבות, רגשות, כוונות).

מערכת יחסים טיפולית: מנצל את יחסי מטפל-מטופל כדי לחקור ולשפר את יכולת המנטליזציה.

טיפול קבוצתי ופרטני: משלב את שני הפורמטים לחיזוק מיומנויות מנטליזציה.

רלוונטיות MBTל- ASPD:

אמפתיה משופרת: משפרת את היכולת להבין רגשות ונקודות מבט של אחרים, אשר לעתים קרובות נפגעת ב- ASPD.

שליטה בדחפים: הבנה טובה יותר של המצבים הנפשיים של האדם יכולה להוביל לשיפור השליטה בדחפים ולהפחתת התנהגויות אנטי-חברתיות.

יחסים בינאישיים: מסייע בפיתוח מערכות יחסים בריאות יותר על ידי שיפור התקשורת וההבנה הרגשית.

השוואה ומשלימות

מיקוד DBT: מבוסס בעיקר על מיומנות, תוך התמקדות בטכניקות מעשיות לניהול רגשות, סובלנות למצוקה ושיפור מערכות יחסים.

מיקוד MBT: מדגיש את הבנת המצבים הנפשיים של עצמך ושל אחרים, טיפוח מודעות עצמית עמוקה יותר ואמפתיה.

יישום

שני הטיפולים דורשים מטפלים מיומנים וניתן להעביר אותם בפורמטים אישיים וקבוצתיים. הבחירה בין DBT ו- MBT, או שילוב של שניהם, תלויה בצרכים ובמאפיינים הספציפיים של האדם עם ASPD.

DBT ו- MBT מציעים גישות יקרות ערך לטיפול בהפרעת אישיות אנטי-חברתית על ידי התייחסות לתחומי מפתח כגון ויסות רגשי, שליטה בדחפים, אמפתיה ויחסים בין-אישיים. מחקר נוסף וניסיון קליני ימשיכו לחדד את היישום והיעילות שלהם עבור ASPD

אנו מציעים כי הבנת הפרעת האישיות האנטי-חברתית באמצעות מודל "דירקטוריון הדמויות המופנמות" במיוחד בסוג הפסיכולוגי של הפרעת האישיות הכרוך בסביבת הגידול של הפרט [ואינו כרוך במאפיינים גנטיים] המניח השפעה עמוקה של דמויות מופנמות שליליות, במיוחד זה של תפקיד הדומיננטי של המנהיג-העצמי [לצד באירועים המפעילים המחזקים התנהגויות אנטי-חברתיות] מאפשר שילוב של גישה זו במגוון הטיפולים שהוצעו למעלה ובמיוחד בDBT וב .MBT

מומלץ גם להתחשב בטיפול באינפורמציה העולה מניתוח אירועי טריגר עבור המטופל הספציפי.

עד כאן להפעם

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין