פרופ' יוסף לוין

שיחה 58: סוד שילוב "הטיפול הממוקד בקבוצות הייחוס [RGFT]" מחד, עם גישות טיפוליות פסיכותרפאוטיות אחרות מאידך

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב לקוראנו

הפעם נדון בעיקר באפשריות לשלב טיפול ב RGFT עם טיפולים פסיכותרפויטיים אחרים.

נעיר תחילה כי עד כה רוב מאמרי הספרות הדנים בשילובים של טיפולים בהקשר למצבים פסיכיאטריים ופסיכולוגיים מתייחסים בעיקר לשילוב גישה פסיכותרפאוטית נתונה עם טיפול תרופתי, אך כאמור למעלה זו אינה עיקר כוונתנו כאן.

על מנת לקפוץ למים, נפתח תחילה במאמרם של כריסטינה ז'רבו וחבריה הדנים בשילובן של שיטות פסיכותרפאוטיות שונות.

כריסטינה ז'רבו

המחלקה למדעי האדם והחברה, אוניברסיטת ברגמו, ברגמו, איטליה

Zarbo C, Tasca GA, Cattafi F and Compare A (2016) Integrative Psychotherapy Works. Front. Psychol. 6:2021.

מאמר ארבעת מחברים אלו דן ביעילותה של פסיכותרפיה אינטגרטיבית שזו בעצם פסיכותרפיה המשלבת טיפולים או אלמנטים מטיפולים פסיכותרפויטיים ואף לעיתים גם פרמקותרפיה או טיפול תרופתי., המאמר מדגיש את ההכרה בפסיכותרפיה אינטגרטיבית כטיפול בעל ערך במצבים פסיכיאטריים שונים תוך הדגשת המורכבות של בחירת הגישה הפסיכותרפית הנכונה בשל המספר העצום של מעל 400 ויותר שיטות פסיכותרפויטיות שונות זמינות, כאשר כל אחת מוגדרת על ידי מודלים תיאורטיים שונים ופורמטים שונים. מטרת המחברים היא לטפח דיאלוג בין מודלים מגוונים אלה בכדי לשפר את הפרקטיקה הקלינית.

איור בעזרת AI : שילובם של מספר אלמנטים

היתרונות העיקריים של פסיכותרפיה אינטגרטיבית המוזכרת במאמר כוללים:

גמישות ואינדיבידואליזציה: פסיכותרפיה אינטגרטיבית מאפשרת למטפלים להתאים את גישתם למאפיינים ולצרכים הייחודיים של כל מטופל. יכולת הסתגלות זו חיונית לטיפול בבעיות המגוונות המוצגות על ידי מטופלים שונים.

התמקדות בגורמים משותפים: המודל מדגיש את חשיבותם של גורמים משותפים התורמים לתוצאות טיפוליות חיוביות, כגון הברית הטיפולית, אמפתיה של המטפל וציפיות הלקוח. גורמים אלה הוכחו כאחראים לחלק משמעותי מהשונות בתוצאותיה של פסיכותרפיה.

גישה מקיפה: פסיכותרפיה אינטגרטיבית מתחשבת ברמות תפקוד שונות, כולל היבטים רגשיים, התנהגותיים, קוגניטיביים ופיזיולוגיים, כמו גם אמונות רוחניות. ראייה הוליסטית זו מסייעת בהתמודדות עם האופי הרב-גוני של סוגיות פסיכולוגיות.

השתתפות פעילה של הלקוח: הלקוחות נתפסים כמשתתפים פעילים בטיפול שלהם, מה שמעודד מעורבות ומוטיבציה. המטפל מתאים את שיטותיו בהתאם למאפייניו והעדפותיו של המטופל, ומטפח מערכת יחסים טיפולית שיתופית.

פרקטיקה מבוססת ראיות: הגישה עולה בקנה אחד עם הקווים המנחים שנקבעו על ידי האגודה הפסיכולוגית האמריקאית לפרקטיקה מבוססת ראיות, המדגישה את השילוב של ראיות מחקריות, שיפוט קליני וגורמי לקוח.

בסך הכל, פסיכותרפיה אינטגרטיבית ממוצבת כשיטה מגיבה ויעילה שיכולה לספק את הצרכים המגוונים של המטופלים, לשפר את התהליך הטיפולי ואת תוצאותיו.

המחברים מציעים לגשר על הפער בין מודלים שונים של פסיכותרפיה באמצעות הגישות הבאות:

קידום דיאלוג בין מודלים: תנועת הפסיכותרפיה האינטגרטיבית שמה לה למטרה לטפח תקשורת ושיתוף פעולה בין גישות פסיכותרפיות שונות. הדבר כרוך בהכרה בערכם של מודלים שונים ובעידוד מסגרת לדיאלוג במקום דבקות נוקשה בגישה אחת.

גישת הגורמים המשותפים: על ידי התמקדות בגורמים משותפים התורמים לתוצאות טיפוליות מוצלחות – כגון הברית הטיפולית, אמפתיה וציפיות הלקוח – המחברים תומכים בהבנה משותפת המתעלה מעל טכניקות ספציפיות או אוריינטציות תיאורטיות. גישה זו מדגישה את היעילות של פרקטיקות הנפוצות בטיפולים שונים.

מחקר ושילוב ראיות: המחברים מדגישים את החשיבות של קישור פרקטיקות יעילות עם היסודות התיאורטיים והאמפיריים שלהם. משמעות הדבר היא כי פסיכותרפיה אינטגרטיבית צריכה לא רק ליישם טכניקות ממודלים שונים, אלא גם להבין את התיאוריות והמחקרים הבסיסיים התומכים בפרקטיקות אלה.

מאמצים משותפים: המאמר מזכיר את הפוטנציאל לשיתוף פעולה בין אינטגרליסטים [חסידי הפסיכותרפיה האינטגרטיבית] וחוקרי פסיכותרפיה לפיתוח גוף ידע מאוחד. שיתוף פעולה זה יכול להוביל להתקדמות בתחום הפסיכותרפיה האינטגרטיבית ולסייע בבירור הבחנות תיאורטיות תוך שמירה על הזהויות הייחודיות של גישות שונות.

עידוד גמישות: הפרספקטיבה האינטגרטיבית מקדמת גישה גמישה ומכילה כלפי מודלים פסיכותרפויטיים שונים, ומאפשרת למטפלים ללמוד מנקודות מבט שונות ולשלב אלמנטים אפקטיביים מגישות מרובות לפי הצורך.

על ידי יישום אסטרטגיות אלה, המחברים מאמינים כי תחום הפסיכותרפיה יכול להתפתח לקראת פרקטיקה אינטגרטיבית ויעילה יותר המועילה הן למטפלים והן למטופלים.

ככלל קלינאים מתמודדים עם מספר אתגרים בבחירת גישה פסיכותרפית למטופלים, כפי שמודגש במאמר:

מגוון גישות: ישנם למעלה מ-400 סוגים שונים של פסיכותרפיה, שכל אחד מהם מוגדר על ידי מודלים תיאורטיים שונים (למשל, התנהגותיים, קוגניטיביים, פסיכודינמיים) ופורמטים (למשל, יחיד, קבוצה, משפחה). מערך עצום זה מקשה על רופאים לקבוע איזו גישה היא היעילה ביותר עבור מטופל או מצב ספציפי.

מורכבות צרכי המטופל: כל מטופל מציג מאפיינים, בעיות והקשרים ייחודיים הדורשים גישה טיפולית מותאמת. האתגר טמון בהערכה יעילה של הצרכים האישיים הללו והתאמתם למודל הפסיכותרפיה המתאים.

דיאלוג מוגבל בין מודלים: מבחינה היסטורית, התקשורת וההבנה בין מודלים שונים של פסיכותרפיה היו מוגבלים, מה שעלול להפריע לקלינאים לשלב טכניקות או תובנות מגישות שונות. חלוקה זו יכולה להגביל את יכולתו של המטפל לספק תוכנית טיפול מקיפה.

איזון תיאוריה ומעשה: על הקלינאים לנווט את הקשר בין יסודות תיאורטיים לבין יישום מעשי. הם צריכים להבטיח שהטכניקות שהם בוחרים הן לא רק יעילות אלא גם מעוגנות בראיות תיאורטיות ואמפיריות מוצקות.

גורמי לקוח: קלינאים חייבים לקחת בחשבון גורמי לקוח כגון מוטיבציה, העדפות וציפיות, אשר יכולים להשפיע באופן משמעותי על יעילות הטיפול. איזון גורמים אלה עם הגישה הטיפולית שנבחרה יכול להיות מאתגר.

נוף מחקרי מתפתח: תחום הפסיכותרפיה מתפתח ללא הרף, כאשר ממצאי מחקרים חדשים צצים באופן קבוע. רופאים חייבים להישאר מעודכנים בהתפתחויות אלה כדי לקבל החלטות מושכלות לגבי הגישות היעילות ביותר עבור המטופלים שלהם.

בסך הכל, אתגרים אלה מדגישים את הצורך בגישה גמישה ואינטגרטיבית המאפשרת לקלינאים להתאים את שיטותיהם בהתבסס על הצרכים הספציפיים של לקוחותיהם תוך שמירה על מידע על האפשרויות הטיפוליות השונות הזמינות.

אם נסכם הרי המאמר מתאר מספר כללים וגישות לשילוב יעיל של פסיכותרפיות שונות. להלן כללי המפתח לשילוב מודלים שונים של פסיכותרפיה:

אינטגרציה תיאורטית: לפתח מסגרת קוהרנטית המתעלה על מודלים בודדים על ידי יצירת גישה חדשה ואחידה המשלבת אלמנטים מתיאוריות מרובות.

אקלקטיות טכנית: שימוש בטכניקות יעילות מגישות טיפוליות שונות על פי התאמתן לצרכים הספציפיים של הלקוח, מבלי להיצמד בהכרח ליסודות התיאורטיים של טכניקות אלה.

אינטגרציה מטמיעה: עבודה בעיקר במסגרת מודל תיאורטי אחד תוך שילוב סלקטיבי של טכניקות מגישות אחרות לפי הצורך כדי לשפר את יעילות הטיפול.

גישת הגורמים המשותפים: התמקדות בגורמים המשותפים התורמים לתוצאות טיפוליות מוצלחות במודלים שונים, כגון הברית הטיפולית, אמפתיה וציפיות הלקוח.

התאמה ממוקדת לקוח: התאמת שילוב הטכניקות והתיאוריות למאפיינים, להעדפות ולהקשרים האישיים של כל מטופל, כך שהטיפול מגיב לצרכיו הייחודיים.

פרקטיקות מבוססות ראיות: בססו את השילוב של טיפולים שונים במחקר אמפירי וראיות, על מנת להבטיח כי הטכניקות והגישות שנבחרו הוכיחו יעילות.

גמישות והיענות: יש לשמור על גישה גמישה לטיפול, המאפשרת התאמות בטכניקות ובגישות המבוססות על התקדמות הלקוח ומשובו.

שיתוף פעולה בין מטפלים: יש לעודד דיאלוג ושיתוף פעולה בין מטפלים מכיוונים שונים בכדי לשתף תובנות וטכניקות שיכולות לשפר פרקטיקות אינטגרטיביות.

למידה מתמשכת: יש לעסוק בפיתוח מקצועי מתמשך והכשרה בכדי להישאר מעודכנים אודות מודלים טיפוליים שונים ושילובם היעיל.

שיקולים אתיים: יש לוודא כי השילוב של טיפולים שונים עומד בהנחיות אתיות ובסטנדרטים נאותים, תוך מתן עדיפות לרווחת הלקוח.

על ידי ביצוע כללים אלה, מטפלים יכולים לשלב ביעילות גישות פסיכותרפיות שונות כדי ליצור תוכנית טיפול מקיפה ואישית יותר עבור לקוחותיהם.

נבדיל כעת בין שני סוגי שילובים: האחד קומבינציה [COMBINATIO] והשני אוגמנטציה [AUGMENTATION] כאשר הסוג הראשון משלב את הטיפולים או את אלמנטי הטיפול מלכתחילה ואילו השני משלבם זה אחר זה כל אחד כחיזוק לשלב הקודם [כאשר בסיום כל שלב טיפולי בגישה טיפולית מסויימת [ההטבה עדיין אינה מספקת דייה או הינה חלקית בלבד]. וכמובן ניתן לשלב בין שתי גישות אלו כאשר מתחילים בטיפול עם שילוב של שתי שיטות [קומבינציה] ואם אין הטבה מספקת מוסיפים גישה טיפולית נוספת. אגב המושגים הללו לקוחים מעולם הטיפול התרופתי [בעיקר בדיכאון] ששם האוגמנטציה הינה עם חומר או תרופה שאינם תרופה קלאסית לדיכאון בניגוד לקומבינציה המשלבת שתי תרופות קלאסיות לדיכאון ושם ציר הזמן של השילוב פחות חשוב. אנו בחרנו כאן להדגיש את ההבדל בין שני סוגי השילוב לאורך ציר הזמן.

נעבור ונדון כעת בטיפול ממוקד בקבוצות הייחוס ;REFEERENCE GROUP/S] FOCUSED THERAPY ] ובראשי תיבות RGFT .

זוהי טכניקה פסיכותרפאוטית המדגישה את ההבנה והתייחסות להשפעת קבוצות ייחוס מופנמות על מצבם הפסיכולוגי של אנשים. קבוצות ייחוס אלו בדרך כלל מורכבות מדמויות משמעותיות מעברו של האדם, כמו בני משפחה, מורים או חברים, שעמדותיהם, התנהגותם וציפיותיהם הופנמו וממשיכות להשפיע באופן לא מודע על רגשותיו, מחשבותיו והתנהגותו של האדם.

בניגוד לגישות טיפוליות אחרות שעשויות להתמקד ב"עצמי" מאוחד (כמו טיפול גשטלט), RGFT פועל על פי הרעיון שלאנשים יש "עצמיים" מרובים, שכל אחד מהם מעוצב על ידי קבוצות ייחוס שונות. עצמיים אלו עשויים לייצג תפקידים שונים שהאדם הפנים מהסביבה החברתית שלו, במיוחד אלו שנמצאים בשורש [בתחילת] החיים המוקדמים שלו או בחוויות משמעותיות שחווה.

טיפול ב RGFT כולל לעיתים קרובות זיהוי הדמויות המופנמות הללו ובחינת השפעתן על התנהגותו ומצבו הנפשי של האדם כיום. על ידי הבאת השפעות אלו למודעות מודעת, יכולים אנשים להתחיל להיפרד מהיבטים לא מועילים או שליליים של הדמויות המופנמות הללו, מה שמאפשר בחירות מודעות ובריאות יותר במחשבותיהם ובהתנהגותם.

איור בעזרת — AI הדמויות המופנמות המשפיעות על התנהגותו ומצבו הנפשי של האדם

גישתנו זו שונה מגישות אחרות, כמו טיפול יונגיאני, המתמקד בארכיטיפים אוניברסליים, או טיפול גשטלט, המדגיש את הרגע הנוכחי ואת האינטגרציה של חלקים שונים בעצמי. RGFT מתמקד יותר בהקשרים היסטוריים וחברתיים המעצבים את זהותו והתנהגותו של האדם [ראה בלוגים קודמים ושיחה מצולמת מס. 36 ביוטיוב תחת הכותרת LEVINE" & SALGANIK" לגבי הטיפול ב RGFT]. לבסוף, טיפול RGFT גם מעריך ומנסה לטפל בערוצי הרגישות של האדם.

הדגמת אלמנט משמעותי בטיפול הRGFT על ידי AI: משמאל המטפל : באמצע המטופל עצמו : מימין המטופל לאחר שעבר לכיסא החם וכעת מדבר בגוף ראשון כאחת הדמויות המופנמות הדומיננטיות בנפשו [ראה וידאו בלוג ….להסברת טכניקת הטיפול]

נדון כעת בכללים לשילוב הטיפול הממוקד בקבוצת הייחוס (RGFT) מחד עם טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) והפחתת מתח מבוססת מיינדפולנס (MBSR) מאידך.

שילוב יעיל של שיטות פסיכותרפיות מרובות דורש מערכת ברורה של קווים מנחים בכדי להבטיח גישה טיפולית מגובשת ומועילה. להלן נציע עשרה כללים לשילוב טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות (RGFT) עם טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) והפחתת מתח מבוססת מיינדפולנס (MBSR), תוך מתן מסגרת מובנית להרמוניה בין טיפולים אלה ללא סתירה ולמיקסום התוצאות הטיפוליות.

מילות מפתח: טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הפחתת מתח מבוססת מיינדפולנס, פסיכותרפיה אינטגרטיבית, שילוב טיפול, בריאות הנפש

עשרה כללים לאינטגרציה

כלל א: הערכה מקיפה

יש לבצע הערכה יסודית הכוללת הערכות מנקודות מבט של RGFT, CBT ו- MBSR. הערכה הוליסטית זו צריכה לזהות את הנתונים המופנמים של הלקוח, עיוותים קוגניטיביים ותגובות לחץ.

כלל ב: ניסוח מקרה משולב

מקרה המשלב תובנות מ- RGFT, CBT ו- MBSR צריך לכלול הבנה כיצד דמויות מופנמות וערוצי רגישות (RGFT), עיוותים קוגניטיביים (CBT) ותגובות מיינדפולנס/לחץ (MBSR) מתקשרים ומשפיעים על התנהגות הלקוח ובריאותו הנפשית.

כלל ג: מטרות טיפוליות מתואמות

יש לודא כי המטרות הטיפוליות של RGFT, CBT ו- MBSR ברורות ומחזקות זו את זו. יישור קו זה יסייע במתן תוכנית טיפול מגובשת המתייחסת לכל ההיבטים של הצרכים הפסיכולוגיים של הלקוח.

כלל ד: תכנון טיפול מובנה

מפגשי טיפול המשלבים אלמנטים מכל שלושת הטיפולים. המפגשים הראשונים עשויים להתמקד ב- CBT לשינוי מבני קוגניטיבי, מפגשי אמצע טיפול ב- RGFT כדי לחקור דמויות מופנמות וערוצי רגישות, ושילוב קבוע של תרגולי MBSR למיינדפולנס והפחתת מתח. ניתן גם להחליט להתחיל ב RGFT אחרי מחשבה מה רצוי יותר.

כלל ה: גמישות בגישה

על המטפלים להיות גמישים ומוכנים לעבור בין טכניקות RGFT, CBT ו-MBSR בהתבסס על הצרכים המיידיים של הלקוח והתקדמותו. הערכה מתמשכת צריכה להנחות שינויים אלה, ולהבטיח כי הטכניקות היעילות ביותר מיושמות בזמן הנכון.

כלל ו: תקשורת ברורה עם הלקוח

יש לשמור על תקשורת ברורה עם הלקוח לגבי תהליך האינטגרציה. יש להסביר לו כיצד כל גישה תורמת לטיפול שלו, יש לוודא שהוא מבין את הרציונל מאחורי השימוש במספר טיפולים.

כלל ז: ניטור ומשוב קבועים

יש לעקוב באופן קבוע אחר התקדמות הלקוח ולבקש את המשוב שלו. הערכה מתמשכת זו מסייעת לזהות סתירות או בעיות בשלב מוקדם ומאפשרת התאמות בזמן לגישה הטיפולית.

כלל ח: טיפול בסכסוכים פנימיים

על המטפלים להיות קשובים לקונפליקטים פוטנציאליים בין דמויות מופנמות (RGFT) ועיוותים קוגניטיביים (CBT). עיוותים אלו יכולים להופיע גם בעמדות ומחשבות הדמויות המופנמות. השתמשו בטכניקות משני הטיפולים כדי לפתור קונפליקטים אלה, כגון ארגון מחדש קוגניטיבי לצד חקירה והערכה מחדש של השפעות מופנמות.

כלל ט: אפשרות לעקביות בתרגולי מיינדפולנס במהלך הטיפול

יתכן גם מצב בו יש שלב MBSR באופן עקבי לאורך כל תהליך הטיפול כדי לשפר את תשומת הלב וניהול המתח. יש להשתמש בתרגולי מיינדפולנס בכדי להשלים הן את טכניקות RGFT והן את טכניקות CBT, ולספק בסיס יציב לוויסות רגשי. יתכן שיש מטפלים שיבחרו בשלב ראשון לתרגל מיינדפולנס או לשלבו כקומבינציה מתחילת הטיפול עם RGFT או CBT

כלל י: התפתחות מקצועית מתמשכת

מטפלים צריכים לעסוק בפיתוח מקצועי מתמשך סכדי להישאר בקיאים RGFT, CBT, ו MBSR. הכשרה ופיקוח קבועים מבטיחים כי המטפלים יהיו מצוידים במיומנויות ובידע העדכניים ביותר כדי לשלב טיפולים אלה ביעילות.

סיכום

שילוב RGFT עם CBT ו- MBSR מציע גישה מקיפה לפסיכותרפיה, המטפלת בעיוותים קוגניטיביים, השפעות חברתיות ותגובות לחץ. על ידי הקפדה על עשרת הכללים הללו, מטפלים יכולים לספק טיפול מגובש ויעיל, ולהבטיח שהגישה המשולבת תועיל למטופל. מחקר עתידי צריך לחקור את התוצאות ארוכות הטווח של גישות אינטגרטיביות כאלה בכדי לאמת עוד יותר את יעילותן.

איור בעזרת AI : שילובם של RGFT, CBT, MINDFULLNESS ו PHARMCOTHERAPY

על מנת להדגים את הנאמר למעלה ונעבור לגישה אינטגרטיבית לטיפול במקרה עם פוביה ספציפית עם טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות (RGFT), ובערוצי הרגישות ועם טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הפחתת מתח מבוססת תשומת לב (MBSR) ופרמקותרפיה

להלן דו"ח מקרה המחיש את הטיפול בלקוח עם פוביה ספציפית באמצעות גישה אינטגרטיבית המשלבת טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות (RGFT), טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הפחתת מתח מבוססת תשומת לב (MBSR) וטיפול תרופתי. הדו"ח מפרט את ההערכה, תוכנית הטיפול, מבנה הפגישה והתוצאות, ומדגים את יעילותה של גישה רבת פנים זו.

מילות מפתח: פוביה ספציפית, טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הפחתת מתח מבוססת תשומת לב, טיפול תרופתי, פסיכותרפיה אינטגרטיבית

מבוא

פוביות ספציפיות הן פחדים אינטנסיביים ולא רציונליים מחפצים או מצבים מסוימים שיכולים לפגוע באופן משמעותי בתפקוד היומיומי. דו"ח מקרה זה מספק תיאור מפורט של תהליך הטיפול עבור לקוחה בשם אמילי, תוך הדגשת ההערכה, תוכנית הטיפול, מבנה הפגישות והתוצאות של שילוב RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה.

הצגת המקרה

איור בעזרת : AI פוביית טיסה

מידע רקע

אמילי היא אישה בת 26 שהציגה פוביה ספציפית חמורה מטיסה (אוויופוביה). פוביה זו התפתחה בשנות העשרה המוקדמות שלה והחמירה בהדרגה, מה שהוביל להתנהגות הימנעות משמעותית ופגע ביכולתה לנסוע לעבודה ולפנאי.

הערכה ראשונית

ההערכה הראשונית כללה הערכה מקיפה מנקודת מבט של RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה:

הערכת RGFT: "מועצת הדמויות המופנמות" של אמילי כללה אם מגוננת יתר על המידה שהביעה לעתים קרובות חששות לגבי בטיחות, אב שונא סיכונים וחבר שעבר חווית טיסה טראומטית. נתונים אלה השפיעו באופן משמעותי על אמונותיה ופחדיה מטיסות. ערוצי הרגישות שלה חשפו רגישות מוגברת לאיום ולהתקשרות.

הערכת CBT: עיוותים קוגנטיבים שזוהו כללו חשיבה קטסטרופלית (למשל, אמונה שטיסה מובילה בהכרח לאסון), הכללת יתר והתנהגויות בטיחות מוגזמות. אמילי הפגינה התנהגויות הימנעות וחוותה חרדה עזה כשחשבה על טיסה.

הערכת MBSR: אמילי דיווחה על רמות גבוהות של חרדת ציפייה וקושי להישאר רגועה כאשר התעמתה עם טריגרים הקשורים לטיסה.

הערכת טיפול תרופתי: אמילי לא השתמשה בעבר בתרופות לפוביה שלה, אך הייתה פתוחה לשקול טיפול תרופתי כדי לנהל את תסמיני החרדה שלה. הפסיכיאטר שלה המליץ על בנזודיאזפינים במינון נמוך (לוראזפם) לשימוש לפי הצורך לפני טיסות, בשילוב עם טיפול.

ניסוח המקרה

ניסוח המקרה שילב תובנות מ- RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה:

הפוביה של אמילי הושפעה מדמויות מופנמות (RGFT) ועיוותים קוגניטיביים (CBT).

חרדת הציפייה שלה והקושי שלה להישאר נוכחת החריפו את הפוביה שלה (MBSR).

טיפול תרופתי נחשב לטיפול בתסמיני חרדה חריפים במהלך החשיפה הראשונית לטיסה.

תוכנית טיפול

תוכנית הטיפול תוכננה לשלב טכניקות מ- RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה:

שלב 1 (RGFT Focus): מפגשים ראשוניים התמקדו בחקירה והערכה מחדש של דמויות מופנמות וערוצי רגישות.

שלב 2 (CBT Focus): המפגשים הבאים שילבו טיפול בחשיפה וארגון מחדש קוגניטיבי כדי לטפל בעיוותים קוגניטיביים ולהפחית התנהגות הימנעות.

שלב 3 (MBSR Focus): במקביל, הוכנסו תרגולי MBSR לשיפור תשומת הלב והפחתת מתחים. הטכניקות כללו מדיטציית מיינדפולנס, סריקות גוף ותרגילי חשיפה מבוססי מיינדפולנס.

ניהול פרמקותרפיה: הפסיכיאטר של אמילי רשם לוראזפאם שיש לקחת לפי הצורך לפני טיסות או במהלך תרגילי חשיפה. המינון והשימוש נוטרו בקפידה והותאמו בהתבסס על התקדמותה של אמילי ותופעות הלוואי.

מבנה המפגשים [הצעה]

מפגש 1-4 (מיקוד RGFT):

מטרה: לחקור ולהעריך מחדש דמויות מופנמות והשפעתן.

טכניקות: טיפול נרטיבי, משחק תפקידים וניתוח ערוצי רגישות.

תוצאה: אמילי קיבלה תובנות כיצד השפעות העבר שלה עיצבו את פחדיה הנוכחיים, מה שהוביל להפחתת קונפליקטים פנימיים וחרדה מפני טיסה.

מפגש 5-8 (דגש על CBT):

מטרה: לספק הקלה בסימפטומים ולפתח מיומנויות התמודדות.

טכניקות: טיפול בחשיפה (חשיפה הדרגתית לגירויים הקשורים לטיסה), ארגון מחדש קוגניטיבי ופסיכואדוקציה על פוביות וחרדה.

תוצאה: אמילי דיווחה על התנהגויות הימנעות מופחתות ויכולת מוגברת להתעמת עם גירויים הקשורים לטיסה.

מפגש 9-12 (מיקוד על MBSR):

מטרה: לשפר את המיינדפולנס ולהפחית מתח.

טכניקות: מדיטציית מיינדפולנס, סריקות גוף ותרגילי חשיפה מבוססי מיינדפולנס.

תוצאה: אמילי דיווחה על מודעות קשובה מוגברת, הפחתת מתח ושיפור בוויסות הרגשי.

ניהול תרופתי שוטף:

תיאום עם פסיכיאטר: תקשורת קבועה עם הפסיכיאטר של אמילי כדי לפקח על היעילות של lorazepam ולהתאים את המינון במידת הצורך.

תוצאה: אמילי חוותה ירידה משמעותית בתסמיני חרדה חריפים במהלך תרגילי חשיפה, מה שתמך במעורבותה בטיפול.

ניטור ומשוב

מעקב ומשוב קבועים היו חיוניים לאורך כל תהליך הטיפול:

הערכות התקדמות: נערכות דו-שבועיות תוך שימוש בסולמות סטנדרטיים לחומרת פוביה (לוח זמנים לסקר פחד) וחרדה.

משוב לקוחות: אמילי סיפקה משוב על חוויותיה ועל יעילותן של טכניקות שונות.

ההתאמות נעשו על בסיס הערכות ומשוב אלה, תוך הבטחת גישה טיפולית גמישה ומגיבה.

תוצאות

בסוף הטיפול, אמילי הראתה שיפור משמעותי:

תסמיני פוביה מופחתים: ירידה ניכרת בתסמיני פוביה כפי שנמדדו על ידי לוח הזמנים של סקר הפחד.

שיפור הוויסות הרגשי: יכולת משופרת לנהל רגשות ותגובתיות מופחתת לגורמי לחץ הקשורים לטיסה.

תשומת לב מוגברת: מודעות גדולה יותר לרגע ההווה והפחתת חרדת הציפייה.

טיפול תרופתי יעיל: לוראזפאם במינון יציב ניהל ביעילות את תסמיני החרדה החריפים של אמילי עם תופעות לוואי מינימליות.

סיכום

שילוב RGFT עם CBT, MBSR ופרמקותרפיה סיפק טיפול מקיף ויעיל לפוביה הספציפית של אמילי. הגישה המשולבת התייחסה לעיוותים קוגניטיביים, השפעות חברתיות, תגובות לחץ וחוסר איזון נוירוכימי, וכתוצאה מכך השתפרו משמעותית ברווחתה הפסיכולוגית. מחקר ופרקטיקה קלינית עתידיים צריכים להמשיך לחקור ולאמת את היתרונות של גישות אינטגרטיביות כאלה.

דו"ח מקרה זה מספק תיאור מפורט של תהליך הטיפול באמילי, ומדגים את היישום המעשי והיעילות של שילוב RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה בטיפול בפוביה ספציפית

נשתף כעת בדוגמא נוספת הפעם אודות גישה אינטגרטיבית לטיפול בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) עם טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות (RGFT), טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הפחתת מתח מבוססת תשומת לב (MBSR) ופרמקותרפיה

דו"ח המקרה שיובא למטה ממחיש את הטיפול בלקוח עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) באמצעות גישה אינטגרטיבית המשלבת טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות (RGFT), טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הפחתת מתח מבוססת תשומת לב (MBSR) וטיפול תרופתי. הדו"ח מפרט את ההערכה, תוכנית הטיפול, מבנה הפגישה והתוצאות, ומדגים את יעילותה של גישה רבת פנים זו.

מילות מפתח: הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הפחתת מתח מבוססת מיינדפולנס, טיפול תרופתי, פסיכותרפיה אינטגרטיבית

מבוא

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) היא מצב מורכב וכרוני הדורש לעתים קרובות גישה טיפולית רב-מודאלית. דוח מקרה זה מספק תיאור מפורט של תהליך הטיפול עבור לקוח בשם יעקב, תוך הדגשת ההערכה, תוכנית הטיפול, מבנה הפגישה והתוצאות של שילוב RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה.

הצגת המקרה

רקע

יעקב הוא גבר בן 28 שהציג OCD חמור המאופיין במחשבות פולשניות הקשורות בהיבטים קטסטרופליים של זיהומים וירליים וחיידקיים והתנהגויות כפייתיות. הוא דיווח על היסטוריה של חרדה ואפיזודות דיכאוניות מזדמנות. יעקב קיבל בעבר תועלת מוגבלת מ-CBT בלבד וחיפש גישה טיפולית מקיפה יותר.

איור בעזרת AI – הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית חמורה המאופיינת במחשבות פולשניות הקשורות בהיבטים קטסטרופליים של זיהומים וירליים וחיידקיים

הערכה ראשונית

ההערכה הראשונית כללה הערכה מקיפה מנקודת מבט של RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה:

הערכת RGFT: "מועצת הדמויות המופנמות" של יעקב כללה אב פרפקציוניסט, מורה ביקורתי מאוד וקבוצת עמיתים משפיעה מבית הספר התיכון ומהצבא. נתונים אלה השפיעו באופן משמעותי על תפיסתו העצמית ועל התנהגויותיו הכפייתיות. ערוצי הרגישות שלו חשפו רגישות מוגברת לנורמות, התקשרות ואיום.

הערכת CBT: עיוותים קוגנטיבים שזוהו כללו פרפקציוניזם, חשיבה קטסטרופלית ותחושת אחריות מנופחת עמדות שניתן היה למצוא גם אצל אביו. יעקב הפגין התנהגויות כפייתיות כגון רחצה חוזרת של כפות ידיו וגופו. בדיקה וניקוי חוזרים ונשנים.

הערכת MBSR: ג'ון דיווח על רמות גבוהות של מתח וקושי להישאר נוכח. הוא הרהר לעתים קרובות במחשבותיו הפולשניות.

הערכת טיפול תרופתי: ג'ון קיבל מרשם למעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיבי (SSRI), במיוחד פלואוקסטין (פרוזאק), במינון של 20-40 מ"ג ליום. הוא התחיל את התרופה חודש לפני הפגישה הפסיכותרפית הראשונית.

ניסוח המקרה

ניסוח המקרה שילב תובנות מ- RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה:

תסמיני OCD של ג'ון היו קשורים לדמויות ביקורתיות מופנמות (RGFT) ועיוותים קוגניטיביים (CBT).

תגובת הלחץ שלו והקושי שלו עם מודעות לרגע תרמו להתנהגויות הכפייתיות שלו (MBSR).

טיפול תרופתי היה הכרחי כדי לנהל את ההיבט הנוירוכימי של ה-OCD שלו, ולספק הקלה בסימפטומים כדי לתמוך בהתערבויות פסיכותרפיות.

תוכנית הטיפול

תוכנית הטיפול תוכננה לשלב טכניקות מ- RGFT, CBT, MBSR ופרמקותרפיה:

שלב א' (מיקוד CBT): מפגשים ראשוניים התמקדו בארגון מחדש קוגניטיבי כדי לטפל בעיוותים קוגניטיביים ולספק הקלה בתסמינים. הטכניקות כללו מניעת חשיפה ותגובה (ERP) וארגון מחדש קוגניטיבי שאגב נתן מענה מסויים לרגישות היתרה בערוצי הרגישות של האיום והשגרה [ראה RGFT].

שלב ב' (מיקוד RGFT): מפגשי אמצע הטיפול הציגו טכניקות RGFT כדי לחקור ולהעריך מחדש דמויות מופנמות וערוצי רגישות. הטכניקות כללו משחקי תפקידים וטיפול נרטיבי כדי להבין את השפעתן של דמויות מופנמות וליצור שינויים נדרשים ולהגביר המודעות להשפעת ערוציי הרגישות של השגרה והאיום. [ראה וידאובלוג ב YOUTUBE מספר 36 של LEVINE & SALGANIK אודות טכניקות הטיפול [RGFT ,

נציין כי במקרה של יעקב הוחלט לא לפתוח עם RGFT לאור רצונו ותפיסותיו ואכן רק לאחר שינויים שהושגו ב CBT היה פתוח יותר לטיפול RGFT.

שלב מקביל ל א' ו-ב' (מיקוד MBSR): במקביל , שולבו תרגולי MBSR Cכדי לשפר את תשומת הלב ואת הפחתת הלחץ. הטכניקות כללו מדיטציית מיינדפולנס, סריקות גוף ותרגילי טיפול קוגניטיבי מבוסס מיינדפולנס (MBCT).

ניהול פרמקותרפיה נערך תיאום מתמשך עם הפסיכיאטר של יעקב כבדי לפקח ולהתאים את מינון התרופה לפי הצורך בהתבסס על ההתקדמות של יעקב ותופעות הלוואי.

מבנה המפגשים

מפגשים 1-4 (מיקוד CBT):

מטרה: לספק הקלה מיידית בסימפטומים ולפתח מיומנויות התמודדות.

טכניקות: מניעת חשיפה ותגובה (ERP), ארגון מחדש קוגניטיבי, ופסיכואדוקציה על OCD.

תוצאה: יעקב דיווח על התנהגויות כפייתיות מופחתות וביטחון מוגבר בניהול מחשבות פולשניות.

מפגשים 5-8 (מיקוד RGFT):

מטרה: לחקור ולהעריך מחדש דמויות מופנמות והשפעתן.

טכניקות: משחק תפקידים, טיפול נרטיבי, וניתוח ערוצי רגישות.

תוצאה: יעקב קיבל תובנות כיצד השפעות העבר שלו עיצבו את התנהגויותיו הנוכחיות, והובילו להפחתת קונפליקטים פנימיים וכפייתיות.

מפגשים 1-10 (מיקוד MBSR): מפגשים 9-10 כללו חיזוק טכניקות MBSR

מטרה: לשפר את המיינדפולנס ולהפחית מתח.

טכניקות: מדיטציית מיינדפולנס, סריקות גוף ותרגילי MBCT.

תוצאה: יעקב דיווח על תשומת לב מוגברת, מתח מופחת ושיפור בוויסות הרגשי.

ניהול תרופתי שוטף

תיאום עם פסיכיאטר: תקשורת קבועה עם הפסיכיאטר של יעקב כדי לפקח על היעילות של התרופה [פלואוקסטין] ולהתאים את המינון במידת הצורך [המינון הועלה בהדרגה מ20 מג ביום עד ל40 מג ביום]

תוצאה: יעקב חווה ירידה משמעותית בתסמיני OCD עם תופעות לוואי מינימליות, מה שתמך בעיסוקו בפסיכותרפיה.

ניטור ומשוב

מעקב ומשוב קבועים היו חיוניים לאורך כל תהליך הטיפול:

הערכות התקדמות: נערכו באופן דו-שבועי באמצעות סולמות סטנדרטיים לחומרת OCD (סולם אובססיבי-כפייתי של ייל-בראון), חרדה ודיכאון.

משוב לקוחות: יעקב סיפק משוב על חוויותיו ועל יעילותן של טכניקות שונות.

ההתאמות נעשו על בסיס הערכות ומשוב אלה, תוך הבטחת גישה טיפולית גמישה ומגיבה.

תוצאות

בסוף הטיפול, יעקב הראה שיפורים משמעותיים:

תסמיני OCD מופחתים: ירידה ניכרת בתסמיני OCD כפי שנמדדו על ידי סולם ייל-בראון אובססיבי-קומפולסיבי.

שיפור הוויסות הרגשי: יכולת משופרת לנהל רגשות והפחתת תגובתיות לגורמי לחץ.

תשומת לב מוגברת: מודעות גדולה יותר לרגע ההווה והרהור מופחת.

טיפול תרופתי יעיל: פלואוקסטין במינון יציב ניהל ביעילות את תסמיני ה-OCD של ג'ון עם תופעות לוואי מינימליות.

סיכום

שילוב RGFT עם CBT, MBSR ופרמקותרפיה סיפק טיפול מקיף ויעיל ל-OCD של יעקב. הגישה המשולבת התייחסה לעיוותים קוגניטיביים, השפעות חברתיות, תגובות לחץ וחוסר איזון נוירוכימי, וכתוצאה מכך השתפרה משמעותית רווחתו הפסיכולוגית. מחקר ופרקטיקה קלינית עתידיים צריכים להמשיך לחקור ולאמת את היתרונות של גישות אינטגרטיביות כאלה. הודגם איפוא כיצד שילוב קומבינציה של MBSR וטיפול תרופתי עם CBT ולאחריו RGFT כאוגמנטציה הביא לתוצאות טובות.

כמובן שעל פי עקרונות דומים ניתן לשלב טיפולים אחרים עם .RGFT כך למשל בהצעות לטיפול בהפרעת אישיות אנטיסוציאלית עם מרכיב חברתי משפיע בולט כתבנו בבלוג 55 כי :

"נציין כי ישנן עדויות כי טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT) וטיפול מבוסס מנטליזציה (MBT) הן גישות טיפוליות המשמשות לטיפול בהפרעות אישיות שונות, כולל הפרעת אישיות אנטי-חברתית (ASPD).

טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT) בשילוב עם מיינדפולנס

יוזמת:DBT מרשה לינהאן בסוף שנות השמונים.

המטרה המקורית: פותחה במקור לטיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD).

טיפול פרטני: מתמקד בנושאים אישיים ויישום מיומנויות.

אימון מיומנויות קבוצתיות: מלמד מיומנויות התנהגותיות במסגרת קבוצתית.

אימון טלפוני: מציע תמיכה בין המפגשים.

צוות ייעוץ למטפלים: מספק תמיכה והכוונה למטפלים.

רלוונטיות DBT ל- ASPD-:

ויסות רגשי: מסייע לאנשים עם ASPD לנהל רגשות עזים, אשר יכולים להפחית התנהגויות אימפולסיביות ותוקפניות.

סובלנות למצוקה: מלמד מיומנויות לסבול מצבים מטרידים מבלי להזדקק להתנהגויות מזיקות.

אפקטיביות בין-אישית: משפרת אינטראקציות ומערכות יחסים חברתיות, ומטפלת בליקויים הבין-אישיים הנראים ב- ASPD.

מיינדפולנס: מעודד מודעות לא שיפוטית לרגע הנוכחי, מסייע בהשתקפות עצמית וויסות התנהגותי.

יעילות: טיפול זה הראה הבטחה בהפחתת התנהגויות הרסניות, שיפור הוויסות הרגשי ושיפור התפקוד הבין-אישי. הגישה המובנית שלה והתמקדות במיומנויות מעשיות הופכות אותה לישימה ל- ASPD, אם כי יש צורך במחקר נוסף כדי לבסס את יעילותה במיוחד עבור ASPD.

טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT)

מפתחים: פיטר פונאגי ואנתוני בייטמן בתחילת שנות ה-2000.

המטרה המקורית: פותחה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD).

מנטליזציה: היכולת להבין את עצמך ואחרים במונחים של מצבים נפשיים (מחשבות, רגשות, כוונות).

מערכת יחסים טיפולית: מנצל את יחסי מטפל-מטופל כדי לחקור ולשפר את יכולת המנטליזציה.

טיפול קבוצתי ופרטני: משלב את שני הפורמטים לחיזוק מיומנויות מנטליזציה.

רלוונטיות MBTל- ASPD:

אמפתיה משופרת: משפרת את היכולת להבין רגשות ונקודות מבט של אחרים, אשר לעתים קרובות נפגעת ב- ASPD.

שליטה בדחפים: הבנה טובה יותר של המצבים הנפשיים של האדם יכולה להוביל לשיפור השליטה בדחפים ולהפחתת התנהגויות אנטי-חברתיות.

יחסים בינאישיים: מסייע בפיתוח מערכות יחסים בריאות יותר על ידי שיפור התקשורת וההבנה הרגשית.

השוואה ומשלימות

מיקוד DBT מבוסס בעיקר על מיומנות, תוך התמקדות בטכניקות מעשיות לניהול רגשות, סובלנות למצוקה ושיפור מערכות יחסים.

מיקוד MBT מדגיש את הבנת המצבים הנפשיים של עצמך ושל אחרים, טיפוח מודעות עצמית עמוקה יותר ואמפתיה.

יישום

שני הטיפולים דורשים מטפלים מיומנים וניתן להעביר אותם בפורמטים אישיים וקבוצתיים. הבחירה בין DBT ו- MBT, או שילוב של שניהם, תלויה בצרכים ובמאפיינים הספציפיים של האדם עם ASPD.

DBT ו- MBT מציעים גישות יקרות ערך לטיפול בהפרעת אישיות אנטי-חברתית על ידי התייחסות לתחומי מפתח כגון ויסות רגשי, שליטה בדחפים, אמפתיה ויחסים בין-אישיים. מחקר נוסף וניסיון קליני ימשיכו לחדד את היישום והיעילות שלהם עבור .ASPD

אנו מציעים כי הבנת הפרעת האישיות האנטי-חברתית באמצעות מודל "דירקטוריון הדמויות המופנמות" במיוחד בסוג הפסיכולוגי של הפרעת האישיות הכרוך בסביבת הגידול של הפרט ]ואינו כרוך במאפיינים גנטיים [המניח השפעה עמוקה של דמויות מופנמות שליליות, ובמיוחד זה של תפקיד הדומיננטי של המנהיג-העצמי לצד אירועים המפעילים המחזקים התנהגויות אנטי-חברתיותהמאפשר שילוב של גישה זו במגוון הטיפולים שהוצעו למעלה ב ASPD ובמיוחד DBT ו .MBTמומלץ גם להתחשב בטיפול באינפורמציה העולה מניתוח אירועי טריגר עבור המטופל הספציפי".

עד כאן להפעם

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין