פרופ' יוסף לוין

שיחה 59: הפרעת אישיות גבולית לאור המודל של דירקטוריון הדמויות המופנמות

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום לקוראנו

הפרעת אישיות גבולית (BPD) היא מצב נפשי המאופיין בדפוס נפוץ של חוסר יציבות במצבי רוח, בהתנהגות, בדימוי עצמי ובתפקוד. דפוסים אלה גורמים לעיתים קרובות לפעולות אימפולסיביות ולמערכות יחסים לא יציבות. אנשים עם BPD עשויים לחוות פרקים אינטנסיביים של כעס, דיכאון, וחרדה שיכולים להימשך בין כמה שעות לכמה ימים.

תכונות עיקריות של BPD:

חוסר יציבות רגשית: אנשים עם BPD חווים לעתים קרובות תנודות מהירות ואינטנסיביות במצב הרוח. הרגשות שלהם יכולים להיות קיצוניים ולהשתנות במהירות בתגובה ללחץ או איומים נתפסים על הדימוי העצמי שלהם.

דימוי עצמי מעוות: אנשים עם BPD עשויים להיות בעלי תחושת עצמי לא יציבה או מעוותת, מה שמוביל לשינויים תכופים במטרות, ערכים ושאיפות. הם עשויים להרגיש חסרי ערך, ריקים או לא מובנים.

פחד נטישה: מאפיין משמעותי של BPD הוא פחד עז מנטישה או דחייה. פחד זה יכול להוביל למאמצים קדחתניים להימנע מלהישאר לבד או לשמור על מערכות יחסים, גם אם זה אומר לסבול מצבים לא בריאים.

מערכות יחסים לא יציבות: מערכות יחסים עם אחרים יכולות להיות אינטנסיביות וכאוטיות. אנשים עם BPD עשויים להעריץ מישהו רגע אחד ולהפחית מערכו ברגע הבא, דבר המשקף את הקושי שלהם לשמור על מערכות יחסים יציבות.

התנהגות אימפולסיבית: BPD יכול להוביל להתנהגויות מסוכנות, כגון שימוש בסמים, נהיגה פזיזה, אכילה מוגזמת או פגיעה עצמית. פעולות אלה הן לעתים קרובות ניסיונות להתמודד עם כאב רגשי או מתח.

תחושות כרוניות של ריקנות: אנשים רבים עם BPD מדווחים על תחושת ריקנות או ריקנות מבפנים, מה שמוביל לחיפוש מתמיד אחר משהו או מישהו שימלא את הריקנות הנתפסת הזו.

כעס בלתי הולם: כעס עז או קושי לשלוט בכעס נפוץ בהפרעת אישיות גבולית. זה יכול להתבטא בהתפרצויות מילוליות, מריבות פיזיות או טינה עמוקה כלפי אחרים.

מחשבות פרנואידיות ודיסוציאציה: בזמנים של לחץ קיצוני, אנשים עם BPD עשויים לחוות מחשבות פרנואידיות חולפות, הקשורות ללחץ או סימפטומים דיסוציאטיביים (תחושת ניתוק מעצמם או מהמציאות).

תפיסת ייצוג האני ואף הזולת כטוב או כרע בהפרעת אישיות גבולית: איור בעזרת AI

ביטויי הרגשות בהפרעה זו

בהפרעת אישיות גבולית (BPD), מגוון השפעות, לאו דווקא משמעותיות לאדם אחר, משפיעות עמוקות על הסובל מהפרעת אישיות זו, מה שמוביל למגוון של חוויות רגשיות אינטנסיביות ומשתנות במהירות. הנה מבט מפורט יותר על מה שקורה רגשית אצל אנשים עם BPD:

חוסר יציבות רגשית

אחד המאפיינים הבולטים של BPD הוא חוסר יציבות רגשית, שבו אנשים חווים רגשות עזים שיכולים להשתנות במהירות. שינויים רגשיים אלה יכולים להתרחש בתגובה לאירועים שאחרים עשויים לתפוס כמינוריים או כניתנים לניהול. עבור מישהו עם BPD, אירועים אלה יכולים לעורר רגשות עזים ומציפים.

תנודות מהירות במצב הרוח: אנשים עם BPD יכולים לחוות תנודות קיצוניות במצב הרוח, מעבר משמחה לעצב, כעס או חרדה בתוך תקופה קצרה. תנודות מצב רוח אלה מופעלות לעתים קרובות על ידי אינטראקציות בין-אישיות או איומים נתפסים על הדימוי העצמי או מערכות היחסים שלהם.

רגישות רגשית מוגברת

אנשים עם BPD מתוארים לעתים קרובות כבעלי רגישות מוגברת לגירויים רגשיים. הם עשויים להגיב בעוצמה רבה יותר לטריגרים רגשיים מאחרים, ולרגשותיהם עשוי לקחת זמן רב יותר לחזור לקו הבסיס לאחר שהופעלו.

פגיעות רגשית: רגישות מוגברת זו פירושה שרגשות כגון פחד, כעס או עצב יכולים להיות מופעלים בקלות ובעוצמה. פגיעות רגשית זו עלולה להוביל לקשיים בניהול גורמי לחץ ואתגרים יומיומיים.

תחושות כרוניות של ריקנות

אנשים רבים עם BPD מדווחים על תחושות כרוניות של ריקנות, שהיא תחושה מתמשכת של ריק רגשי או חוסר תחושה. תחושה זו של ריקנות יכולה להיות מצערת ועלולה להוביל אנשים לחפש חוויות רגשיות אינטנסיביות בכדי למלא את החלל.

קהות רגשית: לעיתים, אנשים עם BPD עשויים לחוות גם קהות רגשית, שבה הם מרגישים מנותקים מהרגשות שלהם או מהעולם הסובב אותם. דבר זה יכול להיות מנגנון הגנה להתמודדות עם כאב רגשי מציף.

ביטויי רגש אינטנסיביים ולא יציבים

הביטוי הנצפה של רגש, הוא לעתים קרובות אינטנסיבי ולא יציב אצל אנשים עם BPD. ההרגשות הנצפים יכולים להשתנות במהירות בתגובה לגירויים פנימיים או חיצוניים, מה שמוביל לדפוס של תגובתיות רגשית שקשה לאחרים לחזות או להבין.

דיסרגולציה רגשית: דיסרגולציה רגשית ב- BPD מאופיינת בתגובות רגשיות אינטנסיביות שעשויות להיראות לא פרופורציונליות למצב. לדוגמה, קונפליקטים קלים יכולים לעורר כעס עז, פחד או ייאוש.

קושי בוויסות רגשות

אנשים עם BPD לעתים קרובות נאבקים עם ויסות הרגשות שלהם, כלומר הם מוצאים את זה מאתגר לנהל ולשלוט בתגובות הרגשיות שלהם. קושי זה בוויסות רגשי יכול להוביל להתנהגויות אימפולסיביות, כגון פגיעה עצמית או שימוש בסמים, כדרך להתמודד עם כאב רגשי.

ייצוג האני כטוב או כרע ב BPD: איור בעזרת AI

מנגנוני התמודדות לא מסתגלים: בשל הקושי שלהם לווסת רגשות, אנשים עם BPD עשויים לנקוט אסטרטגיות התמודדות לא מסתגלות Cכדי לנהל את המצוקה הרגשית שלהם. אסטרטגיות אלה עשויות לספק הקלה זמנית, אך לעתים קרובות להוביל לסערה רגשית נוספת.

פחד נטישה ותגובות רגשיות קשורות

פחד מנטישה נפוץ בהפרעת אישיות גבולית, דבר המוביל לתגובות רגשיות עזות כאשר אנשים תופסים שהם עלולים להידחות או להישאר לבד. פחד כזה יכול להניע מעגל של תלות רגשית וחוסר יציבות במערכות יחסים.

עוצמה רגשית במערכות יחסים: פחד נטישה יכול לגרום לרגשות עזים ביחסים בין-אישיים, כולל חרדה, כעס וייאוש. רגשות אלה יכולים להוביל למאמצים קדחתניים להימנע מנטישה נתפסת, ולפעמים אף להקדים ולנטוש אחרים על מנת להמנע מנטישת האחר.

כעס ותוקפנות

אנשים עם BPD לעתים קרובות חווים כעס אינטנסיבי, אשר יכול להיות קשה לשליטה. כעס זה עשוי להיות מופנה כלפי אחרים או מופנה פנימה בצורה של פגיעה עצמית או מחשבות אובדניות.

כעס בלתי הולם או אינטנסיבי: הכעס הקשור ל- BPD יכול לפעמים להיראות חסר פרופורציה למצב. הוא יכול להיות מופעל על ידי דחייה נתפסת, ביקורת, או תסכול, המוביל התפרצויות או התנהגות תוקפנית.

תגובתיות רגשית ללחץ

מצבים מלחיצים יכולים להחמיר את חוסר היציבות הרגשית ב- BPD, מה שמוביל לתגובתיות רגשית מוגברת. תגובתיות זו יכולה להתבטא בחרדה קיצונית, פאניקה או דיכאון, מה שמקשה על הפרט להתמודד אפילו עם גורמי לחץ קלים.

פרנויה או דיסוציאציה הקשורה ללחץ: תחת לחץ, אנשים מסוימים עם BPD עשויים לחוות פרנויה חולפת או סימפטומים דיסוציאטיביים, שם הם מרגישים מנותקים מהמציאות או מעצמם. חוויות אלה מופעלות לעתים קרובות על ידי תגובות רגשיות אינטנסיביות ללחץ.

מסקנה

בהפרעת אישיות גבולית, ביטויי הרגשות מאופיינים ברמה גבוהה של חוסר יציבות, עוצמה ורגישות. חוסר ויסות רגשי זה מוביל לאתגרים משמעותיים בניהול חיי היומיום ומערכות יחסים ולמתח רב. הרגשות העזים שחווים אנשים עם BPD מורגשים לעתים קרובות כמציפים ובלתי נשלטים, תורמים למצוקה ולקשיים הקשורים להפרעה. הבנת הדינמיקה הרגשית הזו חיונית לפיתוח אסטרטגיות טיפול יעילות ולמתן תמיכה לאנשים החיים עם BPD.

נוסיף כאן כעת את הגדרת ההפרעה על ידי שיטת הקלסיפיקציה האמריקאית 5 DSM-:

במהדורה החמישית של המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM-5), הקריטריונים להפרעת אישיות גבולית [BORDERLINE PERSONALITY DISORDER—BPD] מוגדרים כדפוס נפוץ של חוסר יציבות ביחסים בין-אישיים, דימוי עצמי לא יציב, ואימפולסיביות ניכרת החל מהבגרות המוקדמת ואלו נוכחים במגוון הקשרים, כפי שעולה מחמישה או יותר מהבאים:

1] פחד נטישה

2] דימוי עצמי לא יציב, כולל מאבקים בתחושת העצמי והזהות

3] פרנויה הקשורה ללחץ

4] בעיות בוויסות כעסים, כולל אובדן עשתונות תכוף או מריבות פיזיות

5] תחושות עקביות וקבועות של עצב או חוסר ערך

6] פגיעה עצמית, מחשבות אובדניות או התנהגות אובדנית

7] שינויים תכופים במצב הרוח

8] התנהגויות אימפולסיביות כגון מין לא בטוח, נהיגה פזיזה, אכילה מוגזמת, שימוש בסמים או הוצאות מוגזמות

גורמים וגורמי סיכון:

הסיבה המדויקת להפרעת אישיות גבולית אינה מובנת במלואה, אך מאמינים שהיא נובעת משילוב של גורמים גנטיים, סביבתיים וחברתיים. גורמי הסיכון כוללים:

גנטיקה והיסטוריה משפחתית

אלה שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה, כגון הורה או אח שיש להם הפרעת אישיות גבולית, נוטים להיות בסיכון גבוה יותר לפתח את ההפרעה. מחקרים משפחתיים ותאומים תומכים בתפקיד הפוטנציאלי של מרכיב גנטי בשורש ההפרעה, עם תורשתיות מוערכת של כ -40%.

(Amad A, Ramoz N, Thomas P, Jardri R, Gorwood P. Genetics of borderline personality disorder: systematic review and proposal of an integrative model. Neurosci Biobehav Rev. 2014 Mar;40:6-19.

גורמים סביבתיים וחברתיים

השכיחות של אירועי חיים טראומטיים כגון התעללות ונטישה בילדות גבוהה בקרב אלה עם הפרעת אישיות גבולית, על פי NIMH. גורמים כגון אלה מגבירים את הסיכון, לפתח את ההפרעה. כמו כן, יש לציין כי ניתן לפתח הפרעת אישיות גבולית ללא נוכחות אף אחד מהגורמים הללו. (המכון הלאומי לבריאות הנפש. הפרעת אישיות גבולית. זמין בכתובת: www.nimh.nih.gov/health/topics/borderline-personality-disorder כניסה לאתר באוקטובר 2022).

מעניין לציין גם כי פריס מצא כי עד גיל 40, רוב החולים BPD כבר לא עמדו בקריטריונים של ההפרעה. נדון בכך מאוחר יותר. (Paris J. Consequences of long-term outcomes research for management of patients with borderline personality disorder. Harv Rev 2002;10:315-23.)

שינויים בתפקוד המוח:

מחקרים מציעים כי אצל אנשים עם BPD עשויים להיות שינויים מבניים ותפקודיים במוח, במיוחד באזורים הקשורים בשליטה בדחפים ובוויסות רגשי. נעשה כאן אתנחתא ונביא ארבעה דיווחים הרומזים אודות שינויים המוחיים שנצפו בסובלים מהפרעת אישיות זו:

ראשית, המכון הלאומי האמריקאי לבריאות הנפש – NIMH מדווח כי אצל אנשים עם הפרעת אישיות גבולית עשויים להיות הבדלים מבניים במוחם בהשוואה לאלה ללא הפרעה זו, וכי זה עשוי להניע שינויים תפקודיים במוח הקשורים לשליטה בדחפים וויסות רגשי. עם זאת, הסוכנות מוסיפה כי עדיין לא ידוע אם הבדלים אלה מתואמים עם התפתחות ההפרעה או אם ההפרעה עצמה יוצרת שינויים במוח] המכון הלאומי לבריאות הנפש. הפרעת אישיות גבולית. זמין בכתובת: www.nimh.nih.gov/health/topics/borderline-personality-disorder כניסה לאתר באוקטובר 2022[.

שנית, בסקירה מקפת מ2007 דיווחו אריק ליס וחבריו אודות ממצאים מוחיים הקשורים בהפרעה.

Eric Lis, Brian Greenfield, Melissa Henry, Jean Marc Guilé, and Geoffrey Dougherty Neuroimaging and genetics of borderline personality disorder: a review. J Psychiatry Neurosci. 2007 May; 32(3): 162–173

ככלל סוברים חוקרים אלו כי המחקר מנקודת מבט ביולוגית מוחית מספק ממצאים בעלי עניין אודות שינויים מוחיים בחולי BPD. וכך כותבים מחברים אלו בדיון של מאמרם בהשתמשם באנלוגיית הסוס והרוכב: טכנולוגיית הדמיה הראתה כי מבנים מוחיים שיש להם נפח מופחת בחולי BPD עשויים להראות חילוף חומרים ער ומוגבר [hypermetabolism]. ייתכן שחלק מהנפח האבוד במבנים אלה (בעיקר, האמיגדלה) קשור באיבוד נוירונים מעכבים, ועיכוב חסר זה עלול לגרום להתנהגות אימפולסיבית ולייחוסים שליליים למדי. אנלוגיה הולמת עשויה להיות זו של סוס ורוכב: אצל חולי BPD, מבני מוח רגשיים (הסוס) משתוללים, בעוד שהאזורים הקוגניטיביים (הרוכב) ישנים, משותקים או אינם מסוגלים לשלוט בפעילות עודפת זו.

שלישית, ככלל חוקרים השתמשו ב-MRI כדי לחקור את מוחם של אנשים עם .BPD סריקות מוחיות של MRI משתמשות בשדות מגנטיים חזקים ובגלי רדיו בכדי להפיק תמונה מפורטת של פנים המוח. הסריקות גילו כי אצל אנשים רבים עם BPD שלשה חלקים במוח היו קטנים מהצפוי או היו בעלי רמות חריגות של פעילות. חלקים אלה היו: האמיגדלה – 1] הממלאת תפקיד חשוב בוויסות רגשות, במיוחד רגשות "שליליים" יותר, כגון פחד, תוקפנות וחרדה, 2] ההיפוקמפוס – המסייע לווסת התנהגות ושליטה עצמית, ו 3] קליפת המוח האורביטופרונטלית – המעורבת בתכנון ובקבלת החלטות. תפקוד לקוי של חלקים אלה של המוח עשויות לתרום לסימפטומים של BPD .

רביעית, חוקרים [פרטק וחבריו, 2023] זיהו אזור במוח, קליפת המוח הקדם-מצחית הרוסטרו-מדיאלית, אשר מגיב באופן שונה לדחייה חברתית אצל אנשים עם הפרעת אישיות גבולית .עם זאת, אנשים עם BPD המאופיינים ברגישות בין-אישית לדחייה וחוסר יציבות רגשית – אינם מפגינים פעילות בקליפת המוח הקדם-מצחית הרוסטרו-מדיאלית כאשר הם נדחים. בדרך כלל, באדם רגיל המוח מגיב בפעילות קדם-מצחית רוסטרו-מדיאלית לדחייה כאילו משהו "לא בסדר" בסביבה. פעילות מוחית זו עשויה להפעיל ניסיון לשקם ולשמר קשרים חברתיים קרובים בכדי לשרוד ולשגשג. אזור זה במוח מופעל גם כאשר בני אדם מנסים להבין את התנהגותם של אנשים אחרים לאור מצבם הנפשי והרגשי. חוסר פעילות בקליפת המוח הקדם-מצחית הרוסטרו-מדיאלית במהלך דחייה עשוי להסביר אפוא מדוע אנשים עם BPD רגישים יותר ומוטרדים יותר מדחייה.

Fertuck EA, Stanley B, Kleshchova O, Mann JJ, Hirsch J, Ochsner K, Pilkonis P, Erbe J, Grinband J. Rejection Distress Suppresses Medial Prefrontal Cortex in Borderline Personality Disorder. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 2023 Jun;8(6):651-659.

טיפול:

BPD יכול להיות מאתגר לטיפול, אבל עם טיפול נכון, אנשים יכולים להשתפר. הטיפול כולל בדרך כלל:

פסיכותרפיה: טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT) יעיל במיוחד בסיוע לאנשים עם BPD לנהל את רגשותיהם, להפחית התנהגויות הרסניות עצמיות ולשפר מערכות יחסים.

תרופות: בעוד שאין תרופות מאושרות באופן ספציפי עבור BPD, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אנטי פסיכוטיות, או מייצבי מצב רוח עשויים להירשם בכדי לנהל את הסימפטומים.

קבוצות תמיכה: טיפול קבוצתי או קבוצות תמיכה יכולים לספק תחושה של קהילה ולעזור לאנשים להרגיש מובנים.

בהמשך הכתבה נדון גם באפשרות לטיפול בשיטת הטיפול הממוקד בקבוצות הייחוס [RGFT] בהפרעה זו.

איבחון:

עם טיפול ותמיכה מתאימים, אנשים רבים עם BPD יכולים להשיג חיים משמעותיים ומספקים. עם זאת, זה דורש טיפול מתמשך, מודעות עצמית, ורשת תמיכה חזקה.

הבנת הפרעת אישיות גבולית: התיאוריות המובילות

הפרעת אישיות גבולית (BPD) היא מצב נפשי מורכב וחוקרים פיתחו מספר תיאוריות כדי להסביר את המקורות והמנגנונים העומדים בבסיס BPD. תיאוריות אלה, מציעות תובנות חשובות לגבי ההפרעה, ומנחות הן את הפרקטיקה הקלינית והן את המחקר המתמשך.

מודל ביו-פסיכו-סוציאלי

המודל הביו-פסיכו-סוציאלי הוא אחת המסגרות המקובלות ביותר להבנת הפרעת אישיות גבולית. מודל זה מניח כי BPD נובע מיחסי גומלין מורכבים בין גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

גורמים ביולוגיים: גנטיקה ונוירוביולוגיה ממלאות תפקיד מכריע בנטייה של אנשים להפרעת אישיות גבולית. מחקרים הראו כאמור כי BPD עשוי להיות קשור להפרעות מבניות ותפקודיות באזורים במוח האחראים על ויסות רגשי, כגון האמיגדלה וקליפת המוח הקדם-מצחית. בנוסף, מחקרים גנטיים מצביעים על כך שיש מרכיב תורשתי להפרעת אישיות גבולית, כאשר סמנים גנטיים מסוימים מגבירים את הסיכון.

גורמים פסיכולוגיים: אלה כוללים תכונות אישיות ותהליכים קוגניטיביים שעשויים לתרום להתפתחות BPD. לדוגמה, אנשים עם רמות גבוהות של רגישות רגשית או נטייה לחשיבה שלילית עשויים להיות פגיעים יותר לפתח את ההפרעה.

גורמים חברתיים: חוויות חיים מוקדמות, כגון טראומת ילדות, התעללות, הזנחה או דינמיקה משפחתית לא מתפקדת, מעורבים לעתים קרובות בהתפתחות BPD. גורמים חברתיים, כולל איכות היחסים הבין-אישיים וסגנונות ההתקשרות, ממלאים גם הם תפקיד משמעותי בעיצוב ההפרעה.

המודל הביו-פסיכו-סוציאלי מדגיש כי BPD אינו תוצאה של גורם יחיד אלא תוצאה של אינטראקציה של מספר גורמים, שכל אחד מהם תורם לפגיעות הכוללת ולביטוי של ההפרעה.

תיאוריית ההתקשרות [ATTACHMENT]

תיאוריית ההתקשרות, שפותחה במקור על ידי ג'ון בולבי, מתמקדת בחשיבות היחסים המוקדמים בין תינוקות למטפלים העיקריים שלהם. תיאוריה זו הורחבה בכדי להסביר את התפתחות BPD, ומציעה כי שיבושים בהתקשרות מוקדמת אשר יכולים להוביל לחוסר יציבות רגשית והיחסיים הבעייתיים הנראים בהפרעה.

ג'ון בולבי – פסיכיאטר ילדים ופסיכואנליטיקן

סגנונות התקשרות לא מאובטחים: אנשים עם BPD מציגים לעתים קרובות סגנונות התקשרות שונים ולא בטוחים. סגנונות אלה מאופיינים בפחד נטישה, קושי לבטוח באחרים ומערכות יחסים אינטנסיביות ולא יציבות.

פרידה מוקדמת ואובדן: תיאוריית ההתקשרות מניחה כי חוויות מוקדמות של פרידה, אובדן או טיפול לא עקבי יכולות לשבש את התפתחותה של התקשרות בטוחה, מה שמוביל לפחד עז מנטישה ותלות שנצפים ב- BPD.

מודלים של עבודה פנימית: על פי תיאוריה זו, אנשים מפתחים מודלים פנימיים של תפיסה עצמית ושל אחרים בהתבסס על חוויות ההתקשרות המוקדמות שלהם. ב BPD, מודלים אלה הם לעתים קרובות שליליים, המוביל דימוי עצמי מעוות וקשיים ביצירת יחסים יציבים.

תיאוריית ההתקשרות מדגישה את חשיבותן של חוויות הילדות המוקדמת בעיצוב הדפוסים הרגשיים והיחסיים המאפיינים BPD.

התיאוריה הביו-חברתית של לינהאן

ד"ר מרשה לינהאן, מפתחת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי (DBT), הציעה את התיאוריה הביו-חברתית בכדי להסביר את התפתחות ה BPD. תיאוריה זו משלבת פגיעות ביולוגית עם השפעות סביבתיות, במיוחד התפקיד של סביבה המבטלת את תוקף חוויות היחיד.

ד"ר מרשה לינהאן- אוניברסיטת וושינגטון ארה"ב

פגיעות רגשית: על פי לינהאן, לאנשים עם BPD יש נטייה ביולוגית לרגישות רגשית מוגברת, אינטנסיביות רגשית מוגברת וחזרה איטית לקו הבסיס הרגשי. פגיעות רגשית זו הופכת אותם לרגישים יותר להשפעות של גורמי לחץ סביבתיים.

סביבה מבטלת תוקף [של חוויות היחיד]: סביבה מבטלת תוקף, שבה חוויותיו הרגשיות של הפרט נדחות, נענשות או מזולזלות, מחריפה את הפגיעות הרגשית. זה יכול להוביל לקשיים בוויסות רגשי, ולקושי בגיבוש זהות ויחסים בינאישיים.

דילמה דיאלקטית: התיאוריה של לינהאן מדגישה גם את האופי הדיאלקטי של BPD, שבו אנשים מתנדנדים בין קצוות, כגון אידיאליזציה והשפלה או הפחתת הערך [דווליואציה] של אחרים או של עצמם או חווים אהבה או שנאה אינטנסיביות. דינמיקה זו משקפת את המאבק הפנימי בין מצבים רגשיים וקוגניטיביים מנוגדים.

התיאוריה הביו-חברתית מספקת מסגרת מקיפה שלא רק מסבירה את התפתחות BPD אלא גם סוללת דרך להתערבויות טיפוליות יעילות, במיוחד DBT.

תיאוריית יחסי אובייקט

תיאוריית יחסי אובייקט, המושרשת במחשבה הפסיכואנליטית, מתמקדת במערכות יחסים מופנמות ובייצוגים מנטליים של אחרים משמעותיים, המכונים "אובייקטים". תיאוריה זו יושמה על BPD בכדי להסביר את היחסים הבין-אישיים האינטנסיביים והבלתי יציבים האופייניים להפרעה.

פיצול: מושג מפתח בתיאוריית יחסי האובייקט הוא "פיצול", שבו אנשים עם BPD נוטים לראות אחרים ואת עצמם במונחים קיצוניים, שחור-לבן – או הכל טוב או הכל רע. פיצול זה מוביל לשינויים מהירים בתפיסה ולתגובות רגשיות אינטנסיביות.

פחד נטישה: תיאוריית יחסי האובייקט מציעה כי אנשים עם BPD נאבקים עם פחד הנטישה המופנם בתוכם. חשש זה עשוי לנבוע מחוויות מוקדמות בחיים שבהן המטפלים בהם נתפסו כלא אמינים או לא עקביים.

יחסי אובייקט מעוותים: אנשים עם BPD עלולים לפתח ייצוגים פנימיים מעוותים או מקוטעים של אחרים, מה שמוביל לקשיים בשמירה על יחסים יציבים ואמון. האינטראקציות הבין-אישיות שלהם מתאפיינות לעיתים קרובות בתלות עזה, פחד מדחייה וקושי בניהול הגבולות בין-אישיים.

תיאוריית יחסי האובייקט מדגישה את החשיבות של חוויות מוקדמות ותפיסות מופנמות של אחרים בעיצוב הקשיים הבין-אישיים הנראים ב- BPD.

תיאוריה קוגניטיבית-התנהגותית

תיאוריה קוגניטיבית-התנהגותית (CBT) מציעה גישה מובנית יותר להבנת BPD, תוך התמקדות בתפקיד של עיוותים קוגניטיביים והתנהגויות לא מסתגלות בשמירה על ההפרעה.

אהרון בק – מפתח הטיפול הקוגניטיבי, המחלקה לפסיכיאטריה אוניברסיטת פנסילבניה, ארה"ב

עיוותים קוגניטיביים: אנשים עם BPD מציגים לעתים קרובות עיוותים קוגניטיביים, כגון חשיבה בשחור-לבן, קטסטרופליזציה והכללת יתר. דפוסי חשיבה מעוותים אלה תורמים לחוסר היציבות הרגשית ולהתנהגויות האימפולסיביות האופייניות להפרעה.

חיזוק התנהגותי: CBT מניח כי התנהגויות לא מסתגלות, כגון פגיעה עצמית או שימוש בסמים, מחוזקות על ידי ההקלה המיידית שהן מספקות ממצוקה רגשית, למרות שעשויות להיות להן השלכות שליליות ארוכות טווח.

תרפיית סכימה: הרחבה של טיפול ה CBT, תרפיית סכמה מתמקדת בזיהוי ושינוי של סכמות מושרשות עמוקות ולא מתפקדות – דפוסים רחבים של חשיבה והתנהגות המתפתחים בתגובה לחוויות חיים מוקדמות. ב BPD, סכימות אלה סובבות לעתים קרובות סביב נושאים של נטישה, חוסר אמון וחוסר ערך.

התיאוריה הקוגניטיבית-התנהגותית מדגישה את תפקידם של דפוסי חשיבה והתנהגויות לא מסתגלות בהנצחת BPD ומספקת בסיס להתערבויות טיפוליות שמטרתן ארגון מחדש קוגניטיבי ושינוי התנהגותי.

תיאוריה נוירו-התפתחותית

התיאוריה הנוירו-התפתחותית מניחה כי שורשי BPD עשויים להיות בהתפתחות המוקדמת של המוח ומערכת העצבים. תיאוריה זו מציעה כי שיבושים בהתפתחות המוח בתקופות קריטיות של צמיחה יכולים להוביל לחוסר ויסות רגשי, אימפולסיביות וקשיים בין-אישיים המאפיינים BPD.

מבנה המוח ותפקודו: תיאורטיקנים נוירו-התפתחותיים טוענים כי אנשים עם BPD עשויים להיות חריגים במבני המוח החיוניים לוויסות רגשי ושליטה בדחפים, כגון האמיגדלה, ההיפוקמפוס וקליפת המוח הקדם-מצחית. הפרעות אלה עשויות לנבוע מגורמים גנטיים, מצבים טרום לידתיים או חוויות ילדות מוקדמות המשבשות התפתחות מוחית תקינה.

גמישות מוחית: התיאוריה מתייחסת גם למושג גמישות מוחית [PLASTICITY]– יכולתו של המוח לארגן את עצמו מחדש על ידי יצירת קשרים עצביים חדשים. ב BPD, דפוסי חשיבה והתנהגות לא מסתגלים עשויים להיות מחוזקים על ידי הפעלה חוזרת ונשנית של מעגלים עצביים מסוימים, מה שמקשה על אנשים לווסת רגשות או לשלוט בדחפים.

עיכובים התפתחותיים: חלק מתומכי התיאוריה הנוירו-התפתחותית מציעים כי BPD עשוי להיות קשור לעיכובים התפתחותיים בהבשלת מערכות הבקרה של המוח. עיכובים אלה יכולים להוביל לקשיים בניהול מתח, פירוש רמזים חברתיים ושמירה על מערכות יחסים יציבות.

התיאוריה הנוירו-התפתחותית מדגישה את החשיבות של הבנת היסודות הביולוגיים וההתפתחותיים של BPD, ומדגישה כי התערבויות מוקדמות עשויות לסייע במיתון ההשפעה של הפרעות נוירו-התפתחותיות אלה.

תיאוריה מבוססת טראומה

תיאוריה מבוססת טראומה מתמקדת בתפקיד של חוויות טראומטיות בהתפתחות BPD. תיאוריה זו מציעה כי BPD עשוי להתעורר כתגובה ללחץ מכריע או טראומה, במיוחד במהלך הילדות.

טראומת ילדות: תיאוריה מבוססת טראומה מדגישה את השכיחות הגבוהה של טראומת ילדות בקרב אנשים עם BPD. חוויות כגון התעללות פיזית, רגשית או מינית, הזנחה, ועדות לאלימות במשפחה מדווחים לעתים קרובות על ידי אלה שאובחנו עם BPD. התיאוריה מניחה כי חוויות טראומטיות אלה משבשות את ההתפתחות התקינה של העצמי ומובילות לקשיים בוויסות רגשי, בגיבוש זהות וביחסים בין-אישיים.

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (C-PTSD): תיאורטיקנים מסוימים רואים BPD כקשורה קשר הדוק, או אולי אפילו כצורה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת [(C-PTSD . [C-PTSD הוא מצב הנובע מחשיפה ממושכת לאירועים טראומטיים ומאופיין בחוסר ויסות רגשי, תפיסה עצמית שלילית וקשיים במערכות יחסים. החפיפה בין C-PTSD ו- BPD מציעה כי BPD עשוי להיות מובן כתגובה כרונית לטראומה.

דיסוציאציה ופיצול: תיאוריה מבוססת טראומה מדגישה גם את תפקיד הדיסוציאציה – מנגנון התמודדות שבו פרטים מתנתקים מהמציאות כדי לברוח מהכאב הרגשי של הטראומה. בהפרעת אישיות גבולית, דיסוציאציה יכולה להוביל לתחושה מקוטעת של העצמי והמציאות, ותורמת לתנודות רגשיות עזות ולהפרעות זהות האופייניות להפרעה.

תיאוריה מבוססת טראומה מדגישה את החשיבות של טיפול בהשפעת הטראומה בטיפול בהפרעת אישיות גבולית, ותומכת בטיפול מבוסס טראומה המכיר בפצעים הפסיכולוגיים העמוקים שהותירו חוויות שליליות מוקדמות.

תיאוריית הלמידה החברתית

תיאוריית הלמידה החברתית, שפותחה על ידי אלברט בנדורה, מדגישה את תפקיד הלמידה באמצעות התבוננות, חיקוי ומידול בהתפתחות ההתנהגות והאישיות. תיאוריה זו, המיושמת על BPD, מציעה כי ההפרעה עשויה לנבוע מההתנהגויות הנלמדות וממנגנוני ההתמודדות שנצפו ואומצו במהלך השנים המעצבות.

אלברט בנדורה – פסיכולוג קנדי אמריקאי

מידול וחיקוי: על פי תיאוריית הלמידה החברתית, אנשים עם BPD עשויים ללמוד התנהגויות לא מסתגלות על ידי התבוננות באחרים משמעותיים, כגון הורים או מטפלים, שהציגו דפוסים דומים של חוסר ויסות רגשי, אימפולסיביות או מערכות יחסים לא יציבות. התנהגויות אלה מופנמות ומשוכפלות בחייהן.

חיזוק וענישה: התיאוריה מדגישה גם את תפקידם של חיזוק וענישה בעיצוב התנהגות. לדוגמה, אם התפרצויות רגשיות של ילד או התנהגויות של פגיעה עצמית נענות בתשומת לב רבה, התנהגויות אלה עשויות להתחזק ולהיות תכופות יותר. מצד שני, אם מתעלמים או נענשים באופן עקבי על הבעת צרכים רגשיים, האדם עשוי ללמוד להביע רגשות בדרכים קיצוניות או לא מתפקדות.

השפעות סביבתיות: תיאוריית הלמידה החברתית מתייחסת לסביבה החברתית הרחבה יותר, כולל השפעות עמיתים, נורמות תרבותיות ומדיה, בהתפתחות BPD. אנשים עשויים לאמץ התנהגויות או אמונות מסוימות לגבי עצמם ואחרים בהתבסס על ההקשר החברתי שבו הם גדלים.

תיאוריית הלמידה החברתית מציעה כי BPD יכול להיות מובן כמערכת של התנהגויות נלמדות ודפוסים קוגניטיביים, אשר ניתן ללמוד או לשנות באמצעות התערבויות טיפוליות המתמקדות בבניית התנהגויות חדשות ובריאות יותר ודרכי חשיבה.

מסקנה

הפרעת אישיות גבולית היא מצב רב פנים שלא ניתן להסביר במלואו על ידי תיאוריה אחת. התיאוריות המובילות – מודל ביו-פסיכו-סוציאלי, תיאוריית ההתקשרות, התיאוריה הביו-סוציאלית של לינהאן, תיאוריית יחסי אובייקט ותיאוריה קוגניטיבית-התנהגותית – מציעות כל אחת תובנות חשובות לגבי היבטים שונים של ההפרעה. יחד, תיאוריות אלה מספקות הבנה מקיפה של BPD, ומנחות הן את הפרקטיקה הקלינית והן את המחקר המתמשך. על ידי שילוב נקודות מבט אלה, אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש יכולים להבין טוב יותר את המורכבות של BPD ולפתח תוכניות טיפול יעילות ואישיות יותר עבור אלה שנפגעו מהפרעה מאתגרת זו.

תיאוריות הלמידה הנוירו-התפתחותית, המבוססת על טראומה ולמידה חברתית מציעות כל אחת נקודות מבט ייחודיות על מקורותיה ומנגניה של הפרעת אישיות גבולית. בעוד שהתיאוריה הנוירו-התפתחותית מדגישה גורמים ביולוגיים והתפתחותיים, תיאוריה מבוססת טראומה מתמקדת בהשפעה העמוקה של חוויות שליליות מוקדמות, ותיאוריית הלמידה החברתית מדגישה את תפקידן של השפעות סביבתיות והתנהגויות נלמדות. יחד עם התיאוריות שנדונו לעיל, נקודות מבט אלה מספקות הבנה מקיפה של BPD, וסוללות את הדרך לגישות טיפול מגוונות ויעילות יותר. הבנת הגורמים המגוונים התורמים להפרעת אישיות גבולית חיונית לפיתוח התערבויות מותאמות אישית הנותנות מענה לצרכים הספציפיים של אנשים החיים עם הפרעה מאתגרת זו.

יש לא מעט המגדירים את הפרעת האישיות הגבולית כהפרעה בזהות. הבה נעשה כאן אתנחתא ונדון במושג הזהות:

ליפיאנסקי בספרו "זהות בפסיכולוגיה" כותב:

"זהות יכולה להיחשב כמושג דינמי ואינטגרטיבי בתוך הגישות הפנומנולוגיות והאינטראקציוניסטיות. בהקשר זה, ניתן להתייחס אליה הן מנקודת מבט סובייקטיבית, עם הקמת עצמי או מודעות עצמית, והן מנקודת מבט התייחסותית משום שהמודעות העצמית היא תוצר של אינטראקציות חברתיות. ברור שבניית הזהות היא תהליך מורכב; כל אדם הוא ייחודי מחד ודומה לאחרים מאידך (Lipiansky, 2008). ניתן לתאר את המושג "עצמי" כמערב חלק אובייקטיבי המתאים למאפיינים קבועים (למשל, גיל או מין) וחלק סובייקטיבי, המודעות של כל אדם להיות הוא עצמו, כלומר ייחודי, ולהיות אותו אינדיבידואל לאורך כל חייו".

Lipiansky, E., M. (2008). L’identité en psychologie. In M. Kaddouri, C. Lespessailles, M. Maillebouis, M. Vasconcellos (dir), La question identitaire dans le travail et la formation (pp. 35-49). Paris : L’Harmattan.

באופן כללי, 'זהות' משמשת להתייחסות לצד החברתי או ל'פנים' החברתיות של האדם – האופן שבו הוא תופס כיצד הוא נתפס על ידי אחרים בעוד ש"עצמי" משמש בדרך כלל בכדי להתייחס לתחושה של "מי אני ומה אני". עם זאת, אלה אינם מבנים דואליסטיים. הן מושגי העצמי והן מושגי הזהות מתפתחים מתוך ובתוך אינטראקציה חברתית.

Millward L.M. and Kelly M.P. (2003a) ‘Incorporating the biological: Chronic illness, bodies, selves, and the material world’ in S. Williams, L. Birke and G. Bendelow (eds) Debating Biology: Sociological Reflections on Health, Medicine and Society, London, Routledge.

העצמי הוא גם אינדיבידואלי וגם קולקטיבי, גם אישי וגם חברתי. הא מבטא חברות בקהילות והוא חלק מיידי מהתודעה, "אני זה אני". הוא כוללת גם תנועה רפלקסיבית שבה הפרט נוטה לחפש קוהרנטיות פנימית, עקביות ושלמות של הקיום. העצמי כולל גם אידיוסינקרטיות או ייחודיות אך גם דמיון לאחרים, ליחיד ולקבוצה החברתית, כלומר לו נקודות מבט אובייקטיביות וסובייקטיביות, המשכיות ושינוי.

L'estime de soi ; quelle valeur attribue-t-on à sa propre personne ? comment se construit l'estime de soi ? Emeline Bardou, Nathalie Oubrayrie-roussel. In Press Concept-psy 27 Août 2014.

(Lipiansky, E., M. (2008). L’identité en psychologie. In M. Kaddouri, C. Lespessailles, M. Maillebouis, M. Vasconcellos (dir), La question identitaire dans le travail et la formation (pp. 35-49). Paris : L’Harmattan.

ליפיאנסקי מרחיב עוד על הבניית זהות:

הבניית זהות, שבה בנוי העצמי, היא תהליך ארוך טווח הכולל מספר תתי-תהליכים:

1] תהליך אינדיבידואציה או בידול המופיע בעיקר בשנים הראשונות לחיים שבאמצעותן הילד מצליח לראות את עצמו כיצור מובחן;

2] תהליך הזדהות שבו הפרט מנכס לעצמו מאפיינים של אחרים, מוצא דפוסים וחש סולידריות עם קהילות מסוימות;

3] תהליך ייחוס המוביל להפנמת הדימויים והמשוב המגיע מאחרים;

4] תהליך הערכה נרקיסיסטי: האדם מושקע רגשית בעצמי;

5] תהליך שימור להמשכיות בזמן במודעות העצמית ומתן תחושת קביעות;

6] תהליך של הבנה כי זהות אינה יכולה להצטמצם להנצחת העבר אלא פותחת את האפשרויות העתידיות באמצעות חתירה לאידיאל והגשמה של פרויקטי חיים.

התהליכים הנ"ל הם דינמיים ומתקדמים, ואין להם אותה צורה ואותה חשיבות בגילאים שונים. האבולוציה של תחושת הזהות רחוקה מלהיות ליניארית, מכיוון שיש שינויים הקשורים לחוויות ולאירועי חיים. לבסוף, תהליכים אלה מבקשים לשמור על הומאוסטזיס, שזהו שיווי משקל בין כוחות והשפעות מגוונות על הפרט. זהות היא חיפוש אחר הגדרה עצמית והיא בנויה על המשכיות המודעות העצמית למרות השינויים המתרחשים כל הזמן .

Lipiansky, E., M. (2008). L’identité en psychologie. In M. Kaddouri, C. Lespessailles, M. Maillebouis, M. Vasconcellos (dir), La question identitaire dans le travail et la formation (pp. 35-49). Paris : L’Harmattan.

על פי Bardou and Oubrayrie-Roussel (2014), זהות היא מערכת רב-תחומית הבנויה סביב מספר ממדים: המשכיות, עקביות (אחדות), הערכה (הערכה עצמית), דיפרנציאציה פנימית (תחושת שונות), בידול חיצוני (רצון לאוטונומיה), אסרטיביות, מקוריות (ייחודיות) וחוסן (התמודדות).

L'estime de soi ; quelle valeur attribue-t-on à sa propre personne ? comment se construit l'estime de soi ? Emeline Bardou, Nathalie Oubrayrie-roussel. In Press Concept-psy 27 Août 2014

על פי כהן-סקאלי וגויצ'ארד, הבניית זהות היא הנושא המרכזי של גיל ההתבגרות והבגרות המתהווה. דבר זה נובע מסנטימנט של זהות שמתפתח לאורך זמן באמצעות אינטראקציה עם אחרים חשובים בהקשרים מגוונים. עם זאת, זהות צפויה זו עדיין חייבת לעבור השלמה, להשתנות ולפתח. בניית זהות אינה "מונוליטית". ראשית, היא יכולה להשתנות באופן משמעותי מתחום חיים אחד למשנהו. לפיכך, נראה כי הרעיון של "זהות מושגת" הינו מאותגר. שנית, תהליכים המגויסים לבניית זהות נראים מורכבים הרבה יותר משילוב מסוים של חקירה ומחויבות. המחברים מסיקים כי גישות התפתחותיות לזהות מובילות לתפיסה של סובייקט "רבים" (עצמיים רבים) שתהליכי התפתחותם גם הם רבים.

Valérie Cohen-Scali, Jean Guichard. L’identité : perspectives développementales. L’Orientation scolaire et professionnelle, 2008, Identités & orientations – 1, 37 (3), pp.321-345.

אנו פיתחנו מודל תיאורטי לחיי הנפש:

המודל כולל את "העצמי הראשוני" ו"העצמי המשני".

נתייחס תחילה לעצמי הראשוני (Biological Predestined Core): העצמי הראשוני מורכב ממבנים ביולוגיים מולדים ואינסטינקטים המהווים את הבסיס המולד של האישיות והתהליכים הקוגניטיביים. לעצמי ראשוני זה יש דינמיקה משלו במהלך חייו של האדם והוא נתון לשינויים עם הגיל, בעקבות מחלות, טראומות, צריכת סמים, התמכרות וכו '. הן האינסטינקטים והן הצרכים הבסיסיים אצל כל אדם ואדם משתנים בהתאם לתקופות התפתחות שונות והזדקנות – (ומכאן השפעתם על ההתנהגות) ועשויים להשתנות באמצעות תרופות, טראומה, מחלות ועוד. בתוך העצמי הראשוני קיים הפוטנציאל ליכולות אינסטרומנטליות שהן מולדות, אך ניתן גם לקדם אותן, או להיפך, לדכא אותן באמצעות השפעתן של קבוצות הייחוס. לעצמי הראשוני יש גם יכולות קוגנטיביות שבחלקן מולדות ובחלקן תלויות באינטראקציות עם הסביבה במהלך שנות החיים הראשונות. בנוסף, הוא כולל את הטמפרמנט והאינטליגנציה הרגשית שהם בחלקם מולדים ובחלקם תלויים באינטראקציות עם הסביבה בשנים הראשונות לחיים. ולבסוף, הוא כולל מטען אנרגיה שהוא בעיקר מולד אך ניתן לדכא אותו באמצעות השפעת קבוצות הייחוס, כמו גם באמצעות גורמים מצביים שונים. העצמי הראשוני כולל גם את לששת ערוצי הרגישות האישיים: ערוצי רגישות אינדיבידואליים (ISC) המשקפים את תגובתיות הפרט שלנו בתגובה לגורמי לחץ (חיצוניים ופנימיים כאחד). עד כה זיהינו שישה ערוצי רגישות: 1. רגישות לגבי מעמדו ומיקומו של אדם (ערוץ הסטטוס) 2. רגישות לשינויים בנורמות (ערוץ הנורמות) 3. רגישות ביחס להיקשרות רגשית לזולת (ערוץ ההתקשרות) 4. רגישות לאיום (ערוץ האיום) 5. רגישות לשינויים שגרתיים (ערוץ שגרתי) 6. רגישות לירידה ברמת האנרגיה ויכולת הפעולה הנגזרת ממנה (ערוץ האנרגיה)

מתוך העצמי הראשוני הולך מתפתח תוך אינטראקציה של התינוק ובהמשך האדם במהלך חייו עם הדמויות בסביבתו מבנה-על או "העצמי המשני" שזהו ה"העצמי החברתי" של הפרט המורכב מהפנמה של דמויות משפיעות בחייו, המסודרות בסדר היררכי [קבוצת ההפנמות הללו שקראנו לה מטאפורית "דירקטוריון הדמויות המופנמות" או "מועצת המנהלים" או "מנהלת הדמויות הפנימיות"] ויש דיאלוג מתמשך ביניהן ולעיתים אף קונפליקטים, כאשר לדמות מופנמת אחת או יותר יש את ההשפעה הגדולה ביותר על עמדותיו, רגשותיו והתנהגותו של הפרט, שקראנו לו "העצמי המנהיג" [דמות שנקראה בעבר גם "העצמי הדיקטטורי", ראה שיחות קודמות]. מנהיג או מנהיגים אלו יכול גם להטיל צנזורה מסוימת על אודות מה שיכנס או יתבטא ביחסי הגומלין בדירקטוריון הדמויות המופנמות. נציין כי האירועים והדמויות בעולם החיצוני מקיימים סוג של דיאלוג עם הדמויות המופנמות ועשויים או עלולים להשפיע על הביטוי ולעיתים אף ההיררכיה של הדמויות בדירקטוריון הדמויות המופנמות. בנוסף ייתכן שבדומה לזיכרון לטווח קצר, שחלקים ממנו מועברים לזיכרון לטווח ארוך, גם בכל הנוגע להפנמת דמויות, קיימת הפנמה קצרת טווח, שבהתאם לנסיבות, חשיבות ומשך השפעתה של הדמות, תועבר בסופו של דבר להפנמה ארוכת טווח במערך הדמויות המופנמות. בעצמי החברתי מצויה גם קבוצת האוייבים. "קבוצת האוייבים המופנמת" היא המקום שם מופנמות הדמויות המאיימות על האדם באופן משמעותי ואשר הדמויות הדומיננטיות בדירקטוריון הדמויות מונעות מהם להיכנס ולהיות מופנמות בדירקטוריון הדמויות [הנחנו את קיומה של קבוצה זו בשנה האחרונה לאור מחשבה על הצורך האבולוציוני בבעלי החיים העיליים ועד לאדם ביצירת קבוצה כזו לשם הישרדותם]. הדמויות ב"קבוצת האוייבים" הן דמויות בעלות ערכיות רגשית שלילית. נציין כי בדרך כלל המעבר בין קבוצת הדירקטוריון לקבוצת האוייבים הוא לא שכיח ואף נדיר בדרך כלל ויקרה בעקבות אירוע הטראומטי או מאיים לאדם.

להלן מבנה דירקטוריון הדמויות המופנמות בעצמי החברתי [המשני] : עצמי משני זה מורכב מ"עצמיים משניים" הכוללים את הסוגים הבאים: 1) מגוון "ייצוגי האני" שמקורם בעמדות ורגשות כלפי העצמי וייצוגיו בתקופות שונות בחיים. אלו כוללים גם "ייצוג אני" רפלקטיבי בעל יכולת התבוננות מסוימת ומוגבלת למדי על מעשי התנהגות וחיי הנפש של האדם. 2] ייצוגים של דמויות מופנמות שמקורן בדמויות המשמעותיות שהאדם נחשף אליהן במהלך חייו, אך כאמור, ייתכנו גם דמויות דמיוניות המיוצגות בספרים, סרטים וכו' שהשפיעו רבות על האדם. 3] ייצוגים מופנמים של "תת-תרבות" [תת-תרבות מתייחסת להשפעות חברתיות בסביבה בה אדם חי ואינן קשורות בהכרח לאדם מסוים]. נציין כי הפרט אינו מודע לכך שמעשיו, רגשותיו ועמדותיו נגרמים על ידי היחסים הדינמיים בין דמויות מובנות אלה.

נוסיף כי דמויות מפתח מופנמות [בדרך כלל אנושיות] בדירקטוריון, מתייחסות בדרך כלל לאנשים המשמעותיים בחייו של אדם שמילאו תפקידים מרכזיים בעיצוב אמונותיו, ערכיו ותפיסתו העצמית. דמויות אלה עשויות לכלול בני משפחה, חברים, מנטורים, מורים או כל אדם משפיע אחר שהשאיר רושם מתמשך על נפשו של האדם. לעיתים, אלה יכללו גם דמויות היסטוריות, ספרותיות ואחרות שהטביעו חותם ניכר על האדם והופנמו על ידו. המונח "מופנם" מרמז על כך שהשפעתן של דמויות מפתח אלה נספגה והשתלבה במחשבותיו, עמדותיו והתנהגויותיו של הפרט. הפנמה זו מתרחשת בתהליך של התבוננות, אינטראקציה ולמידה מאנשים חשובים אלה. כתוצאה מכך, הפרט עשוי לאמץ ערכים, נקודות מבט וגישות מסוימות לחיים המשקפים את אלה של הדמויות המשפיעות. דמויות מופנמות אלה יכולות לשמש ככוחות מנחים בקבלת החלטות, חשיבה מוסרית וויסות רגשי.

איור: המודל שאנו מציעים למבנה הנפש: העצמי החברתי מכיל את הן דירקטוריון הדמויות המופנמות והן את קבוצת האויבים המופנמת [שאינה מיוצגת באיור]

משאמרנו זאת נציין כי בדומה לתיאוריות של יחסי אובייקט אנו סבורים כי בתינוק הרך קיימים תחילה ייצוג חיובי היולי עם רגש חיובי לדמות המטפלת והמניקה וייצוג נוסף היולי שלילי עם רגש שלילי לדמות המטפלת והמניקה, כאשר יש כנראה מעט דמויות כאלו עם ייצוג כפול כזה כמו האם והאב. ייצוגים כפולים אלו ילכו ויתלכדו בהדרגה לייצוג אחד משולב במהלך השנים הבאות תהליך היכול להמשך עד גיל ההתבגרות ואף מעבר. בעצם אנו סבורים כי הרגש הוא שמאפשר התלכדותה של דמות או אובייקט לייצוג שלילי סביב רגש שלילי או לייצוג חיובי סביב רגש חיובי. מדוע אם כן חלה אינטגרציה של שני אלו לייצוג אחד? מדוע לא חל להפך, יותר פיצול למשל לרגש שלילי של כעס ולרגש שלילי של עצב או דכאון, לרגש חיובי של שמחה, או לרגש חיובי של אהבה וכדומה. כאן נשיב שמגוון תכונות משותפות של הדמות תורמות לאינטגרציה ושילוב של הדמות השלילית והחיובית. אך יתכנו מקרים פתולוגיים כמו אלו שנדון למטה שבהפרעת אישיות גבולית יישאר הפיצול לדמות חיובי ולדמות שלילית במידות משתנות, כאשר הרגש השליט אצל הלוקה בהפרעה מעלה ייצוג אחד או שני. ואילו במקרה אחר של הפרעה מרובת פנים או מרובת אישיויות יתכן המשך הפיצול לדמויות רבות כאפשרות שהועלתה למעלה ובכך נדון בכתבה נפרדת. אגב אצל התינוק בגיל 8 חודשים לערך מופיע פחד מזרים ואנו סבורים שבשלב זה מתחיל להיווצר מחד "דירקטוריון הדמויות" ומאידך קבוצה נוספת שאנו מכנים "קבוצת האוייבים המופנמת" שם מתקבצים הייצוגים השליליים של הדמויות . בגיל 8 חודשים ייצוגיים של אנשים חדשים זרים ולא מוכרים עוברים תחילה לשם הגנה על הפרט לקבוצת האוייבים המופנמת המתחילה להתהוות בשלב זה. אם האם וייצוגה החיובי כדמות המובילה המנהיגה בדירקטוריון הדמויות המתהווה מופיעה עם התנהגות חיובית כלפי הזר היא יכולה להרגיע הפחד בפני הזר כמו "זה דוד משה לא לפחד וכד'. אם לעומת זאת תופיע האם עם זעם וכעס, וייצוגה השלילי בקבוצת האוייבים המופנמת המתהווה יעלה, ישאר הזר בקבוצת האוייבים המופנמת. בעצם אנו אומרים שהופעת הפחד מזרים מבשר הופעת קיבוץ ייצוגי הדמויות השליליות לקבוצת האוייבים המופנמת וקיבוץ ייצוגי הדמויות החיוביות לדירקטוריון הדמויות המופנמות. עם חלוף השנים משחלה אינטגרציה בין הייצוג השלילי והחיובי של דמות נתונה יתלכד הייצוג השלילי עם החיובי וישהה בקרב קבוצת הדירקטוריון.

"קבוצת האוייבים המופנמת" היא אפוא המקום שם מופנמות הדמויות המאיימות על האדם באופן משמעותי ואשר הדמויות הדומיננטיות בדירקטוריון הדמויות מונעות מהם להיכנס ולהיות מופנמות בדירקטוריון הדמויות [הנחנו את קיומה של קבוצה זו בשנה האחרונה לאור מחשבה על הצורך האבולוציוני בבעלי החיים העיליים ועד לאדם ביצירת קבוצה כזו לשם הישרדותם].

כאמור הדמויות ב"קבוצת האוייבים" הן דמויות בעלות ערכיות רגשית שלילית. נציין כי בדרך כלל לאחר שלב האינטגרציה לדמות אחת המעבר בין קבוצת הדירקטוריון לקבוצת האוייבים הוא לא שכיח ואף נדיר בדרך כלל ויקרה בעקבות אירוע הטראומטי או מאיים לאדם.

כעת משהצגנו את המודל ואת קבוצת האוייבים המופנמת אשר שניהם מופיעים בעצמי החברתי של האדם, נדון תחליה בהפנמת הדמויות אצל BPD והשפעתה על תחושת הזהות הערכה העצמית ועוד:

אם נניח שהפנמה אינטגרטיבית של אובייקט אנושי כוללת את תכונותיו החיצוניות (פנים, צורת גוף וצבע, ריח. תקשורת לא מילולית טיפוסית, קול) ומאפייניו הסובייקטיביים (עמדות כלפי העולם, הזולת והאדם) אזי נצטרך לצפות שבמקרה של אדם עם BPD שבו השילוב הכולל והאיטגרציה של התכונות של דמות נתונה מופנמת לקויים וכך האדם הסובל מהפרעה זו נשאר במידה משתנה [בתלות בעומק וחומרת ההפרעה] בדומה לתינוק [ראה למעלה] עם ייצוג אחד מופנם עם ערכיות שלילית וייצוג מופנם שני עם ערכיות חיובית, הרי לכל דמות חיצונית נתונה ב BPD, יהיה ייצוג אחד מופנם הקשור לערכיות הרגשית החיובית שיופיע בקבוצת הדירקטוריון ויהיה בעל תכונות סובייקטיביות נתונות (עמדות כלפי העולם, אחרים, ובמיוחד כלפי האני) ובמקביל יהיה ייצוג שני, בקבוצת האוייבים הקשור לערכיות הרגשית השלילית אשר יגלה מאפיינים שונים של תכונות סובייקטיביות. עם זאת נציין כי התכונות החיצוניות של שני הייצוגים המפוצלים עשויות להיות חופפות. מעניין לציין כי ממצאו של פריס [2002] שהוזכר למעלה, כי עד גיל 40, רוב החולים BPD כבר לא עומדים בקריטריונים של ההפרעה יכול לרמוז אודות ההשערה כי תהליך אינטגרציית "חצאי הדמויות" [בעלות הערכיות הרגשית המנוגדת] במהלך השנים בהפרעה זו אינו פגום מיסודו וללא יכולת תיקון אלא זהו תהליך איטי ביותר לעומת האדם הנורמטיבי הרגיל כך שדרושות עשרות שנים להתקדמותו ואף זה בסימן שאלה עד היכן התקדמות זו מגעת.

נשאלת השאלה אילו השלכות יהיו לכך על אדם עם BPD? איך זה ישפיע על תחושת הזהות העצמית שלו? איך זה ישפיע על ההערכה העצמית שלו? איך זה ישפיע על תחושת הביטחון הפנימית שלו? איך זה ישפיע על התקשורת שלו עם אחרים ועל חיי החברה שלו?

ראשית, עלינו לבחון את תהליך בניית הזהות העצמית מנקודת מבטו של המודל שהצגנו ושיטת הטיפול RGFT הגזורה ממנו. במודל אנו מניחים שהזהות העצמית קשורה קשר הדוק לדימוי העצמי (שבטרמינולוגיה של המודל שייך ל"ייצוג האני" המשני). דימוי עצמי זה מושפע מאוד מקבוצות ההתייחסות שאדם פוגש במהלך חייו ומפנים אותן, ככל שקבוצת ההתייחסות משמעותית יותר לאדם ותופנם כמשמעותית כך תגדל השפעתה על הדימוי העצמי. במקרה "נורמטיבי" השפעות אלה יציבות פחות או יותר, קבוצת ההתייחסות המשמעותית (שיכול להיות מאדם בודד עד לקבוצה) שהופנמה משדרת לאדם על פי ראייתה גישתה והתייחסותה אליו את יחסו לעצמו. זו יכולה להיות גישה תומכת או דוחה וזה ישפיע בהתאמה על ההערכה העצמית של האדם.

אצל האדם הנורמטיבי גם אם לחלק מהדמויות שהופנמו תהיה גישה שלילית כלפי האדם, לעתים קרובות אדם או קבוצה משמעותית מופנמים אחרים יפעילו גישה תומכת, כך שההשפעה תנטה להיות מאוזנת יחסית.

במקרים של הסובלים מ BPD, המצב עשוי להיות שונה. במקרים קיצוניים יכולות להיות מופנמות עמדות שליליות מאוד של דמות מופנמת או קבוצה מופנמת כלפי המטופל/ת. למשל, באחד ממקרי הטיפול דמות האם שהופנמה אצל המטופלת חשפה את יחסה למטופלת במילים הבאות: "אני רק מתחרטת שלא הרגתי אותך בעודך ברחם". במקרה הספציפי הזה גם הדמות המופנמת של אחותה של המטופלת הביעה עמדות רגשיות שליליות דומות כלפיה. שלא במפתיע, החולה הספציפית הזו ביצעה ניסיונות התאבדות רבים. נראה כי במצב זה, התייחסות האם והאחות שהופנמה בשילוב עם הנטייה המולדת שלא לפתח קשרים עצביים מספיקים בין מערכות המוח הרגשיות המנוגדות או חסר בעיכוב של האונה הקדמית על ביטויי גרעין האמיגדלה יצרו נטייה מוגברת לפתח BPD בדרגה חמורה.

נציין כי אנו סבורים כי ככל שה-BPD חמור יותר , כך מקוטבים יותר שני ייצוגי הדמות או במטפורה "חצאי הדמויות" בעלות הערכיות הרגשית המנוגדת [חיובית או שלילית] במוח. במקרים החמורים ביותר ישררו "חצאי דמויות" כאלו כמעט ללא דמויות מופנמות המשלבות במידה זו או אחרת את הערכיות הרגשית . במקרים כאלו "חצאי הדמויות" בעלות הערכיות השלילית הרגשית יביאו להרחקה מהירה של רגשות חיוביים, מה שמעלה את ההסתברות הן למצבי דיכאון והן לניסיונות התאבדות. לעומת זאת במקרים חמורים פחות צפויות תנודות תכופות במצב הרוח הקשורות לתנודות המתנדנדות של השפעת "חצאי הדמויות" המופנמות המופעלות על ידי הרגש העולה בעקבות גירויים סביבתיים כמו התייחסות הסובבים כפי שנתפסת על ידי הסובל מ BPD . לעיתים יקרה כי במקרים כאלה הדימוי העצמי יוזן על ידי מסרים הפוכים לחלוטין מ"חצאי הדמויות" המופנמות, מה שיוביל לדימוי עצמי לא עקבי ומעורפל, וכתוצאה מכך להפרעה בזהות העצמית. עם זאת, בחולי BPD עם רמת ארגון גבוהה יותר יבוא לידי ביטוי הפיצול של "חצאי הדמויות" [בעיקר זה של הדמות בעלת הערכיות הרגשית השלילית[ רק עם הופעת טריגר חיצוני ניכר המשרה רגש עז ואינטנסיבי בסובל מן ההפרעה.

כעת, התנהגויות אימפולסיביות כגון מין לא בטוח, נהיגה פזיזה, אכילה מוגזמת, שימוש בסמים או בזבוז מוגזם ולעתים קרובות הפגנת בעיות בוויסות כעס, כולל אובדן עשתונות תכוף או מריבות פיזיות עשויות להיות מוסברות בשני מישורים: ראשית, היפופרונטליות [ירידה בפעילות האונה הקדמית במוח] מסוימת המתוארת בחולי BPD וכתוצאה מכך ירידת השליטה בדחפים. שנית, מעין התנהגות מפצה הקשורה להופעת מצבי חרדה ורגשות שליליים בעקבות הפעלת ייצוגי "חצאי הדמויות" השליליות.

נציין כי הפחד מנטישה משחק גם הוא תפקיד אצל הסובלים מהפרעת אישיות זו. כאשר הם נשארים לבדם, השפעת "חצאי הדמויות" המופנמות בעלות הערך השלילי עלולות להציף אותם, וכתוצאה מכך יחושו רגשות מציפים של חרדה וייאוש. נוכחותו של מישהו בקרבתם (אם אינה נתפסת כעוינת) עשויה לשפר רגשות אלה, ולספק את הכמיהה הבלתי נגמרת להיקשרות (נציין כי להם רגישות רבה בערוץ ההתקשרות). אולי ערוץ התקשרות רגיש מדי כה זה נמצא בקורלציה עם הנטייה לקשרים עצביים מוחיים לא מפותחים דיים אצלם (מה שעלול אולי לבוא לידי ביטוי בליקויים המתועדים בקשרים פרונטולימביים בדימות מוחי).

כעת מתוך רקע תיאורטי זה נגזרה שיטת טיפול REFERNCE GROUP FOCUSED THERAPY [RGFT], או טיפול הממוקד בקבוצות הייחוס. ב- RGFT, הטיפול כרוך לעתים קרובות בזיהוי דמויות מופנמות אלה וחקירת האופן שבו הן משפיעות על התנהגותו הנוכחית של האדם ועל מצבו הנפשי. על ידי הבאת השפעות אלה למודעות, אנשים יכולים להתחיל ולשנות היבטים לא מועילים או שליליים של דמויות מופנמות אלה, ולאפשר בחירות מודעות ובריאות יותר במחשבותיהם ובהתנהגויותיהם.

לבסוף הבה נסכם את הדברים כמאמר קצר בהקשר למקרה של הפרעת אישיות גבולית קשה ועמוקה באמצעות מודל RGFT מורחב הכולל את "הקבוצה המופנמת של האויבים" בעצמי החברתי.

מבוא

הפרעת אישיות גבולית (BPD) היא מצב נפשי מורכב ומאתגר מאוד המאופיין בחוסר יציבות רגשית, התנהגויות אימפולסיביות, הפרעות זהות ומערכות יחסים סוערות. המודל המורחב של טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות (RGFT) מספק מסגרת מקיפה להבנת BPD על ידי המשגת "העצמי החברתי" כהיררכיה של דמויות משפיעות מופנמות, המאורגנות ב"מנהלת" או "דירקטוריון" של דמויות מופנמות. התוספת האחרונה של "קבוצת אויבים מופנמת" בעצמי החברתי , שבה מאוחסנים ייצוגים שליליים של דמויות מפתח, מעשירה עוד יותר את המודל הזה ומציעה נקודת מבט חדשה על הדואליות של ייצוגים מופנמים בהפרעת אישיות גבולית.

הדירקטוריון וקבוצת האוייבים המופנמים ב-BPD

במודל RGFT המורחב, לכל דמות מפתח מופנמת בנפשו של הסובל מBPD יש שני ייצוגים נפרדים:

1. ייצוג חיובי: ייצוג זה קיים בתוך מנהלת הדמויות המופנמות, המשפיע על תפיסתו העצמית, התנהגויותיו ותגובותיו הרגשיות של הפרט באופן חיובי או אדפטיבי בדרך כלל.
2. ייצוג שלילי: זה שוכן בקבוצה המופנמת של האויבים, אשר מפעילה השפעה מזיקה, לעתים קרובות תורמת להתנהגויות הרס עצמי, תפיסות עצמיות שליליות, ותגובות רגשיות לא מסתגלות.

ייצוגים כפולים אלה אינם סטטיים; הם יכולים להיות מופעלים בהתאם לנסיבות ולהקשר הרגשי, מה שמוביל לתנודתיות רגשית והפרעות זהות הנראות ב- BPD.

ייצוגים כפולים וחוסר יציבות רגשית בהפרעת אישיות גבולית

הפעלת ייצוגים כפולים

אצל אנשים עם BPD, הפעלת הייצוג החיובי או השלילי של דמות מופנמת תלויה בנסיבות החיצוניות ובהשפעתן הרגשית:

הפעלה חיובית (במנהלת): כאשר הנסיבות תואמות את ציפיותיו של הפרט או כאשר הוא מרגיש מאומת, נתמך או אהוב, יש הפעלת הייצוג החיובי מהמנהלת [הדירקטוריון]. זה יכול להוביל לתחושות של ביטחון, ערך עצמי ויציבות רגשית.

הפעלה שלילית (קבוצת האוייבים): לעומת זאת, כאשר הפרט תופס ביקורת, דחייה או איום – בין אם אמיתיים או מדומים – יש הפעלת הייצוג השלילי בקבוצת האוייבים המופנמת. זה יכול לעורר רגשות עזים כגון כעס, פחד או תיעוב עצמי, המוביל להתנהגויות אימפולסיביות או התפרצויות רגשיות.

צליפת שוט רגשית

המעבר המהיר בין ייצוגים אלה תורם לחוסר היציבות הרגשית האופייני להפרעת אישיות גבולית. לדוגמה: אדם עם BPD עשוי להרגיש מחובר ואהוב מאוד כאשר בן זוגו מראה חיבה (הפעלת הייצוג החיובי המופנם של השותף במנהלת). עם זאת, מבט קטן – שיתפס כתגובה אדישה ומאוחרת למשפט של הסובל מ BPD – יכול להפעיל באופן מיידי את הייצוג השלילי של אותו שותף בקבוצת האוייבים, ולהוביל לתחושות של בגידה, כעס או נטישה.

"צליפת שוט רגשית" זו מתרחשת מכיוון שמצבו הרגשי של הפרט מושפע במידה רבה מכך שאחד מן הייצוגים המנוגדים מופעל כעת, וכתוצאה מכך תנודות מהירות ואינטנסיביות במצב הרוח שלעתים קרובות קשה לאחרים להבין.

הפרעת זהות ומודל הייצוג הכפול

תחושת עצמי מקוטעת

קיומם של ייצוגים כפולים של דמות אחת בתוך הדירקטוריון ואחת בקבוצת האוייבים תורם לתחושת העצמי המקוטעת הנצפית לעתים קרובות ב-BPD. התפיסה העצמית של הפרט עשויה להיות מושפעת עמוקות מאיזה ייצוג מגלה דומיננטיות בזמן נתון:

דימוי עצמי חיובי: כאשר הדמויות החיוביות במנהלת דומיננטיות, הפרט עשוי לראות את עצמו כבעל יכולת, אהוב וראוי. זה עשוי להתבטא בהתנהגויות אדפטיביות יותר ובמערכות יחסים בריאות יותר.

דימוי עצמי שלילי: עם זאת, כאשר ייצוגי הדמות השליליים בקבוצת האיויבים משתלטים, הפרט עלול לראות את עצמו פגום מיסודו, לא ראוי או נידון לדחייה. השקפה עצמית שלילית זו יכולה להניע התנהגויות של חבלה עצמית, כגון פגיעה עצמית, שימוש בסמים או חבלה במערכות יחסים.

קונפליקט פנימי וסתירה עצמית

הדו-קיום של ייצוגים כפולים אלה בתוך הפרט יכול להוביל למאבק פנימי מתמיד, כאשר תפיסות העצמי החיוביות והשליליות נאבקות על שליטה. זה יכול לגרום לסתירה עצמית, שבה הפרט עשוי להביע אמונות סותרות על עצמו או על אחרים לעיתים אף ברצף מהיר. לדוגמה, הם עשויים להחליף בין אידיאליזציה לבין דווליואציה [הפחתת הערך] של אותו אדם או של היבט של עצמם, דבר המשקף את הסכסוך הפנימי בין המנהלת לבין קבוצת האויב.

דינמיקה של קשרים ב- BPD באמצעות מודל הייצוג הכפול

פיצול במערכות יחסים

התופעה המכונה "פיצול", שבה אנשים עם BPD רואים אחרים בקיצוניות (או טובים או רעים), ניתנת להבנה דרך העדשה של ייצוגים כפולים. לכל אדם משמעותי בחייו של הפרט עשויה להיות גרסה מופנמת חיובית ושלילית כאחד:

אידיאליזציה: בתקופות של אידיאליזציה, הייצוג החיובי של האחר המשמעותי במנהלת הוא דומיננטי, מה שמוביל לתחושות של הערצה עזה והתקשרות חזקה.

דווליואציה: עם זאת, כל איום או אכזבה נתפסים יכולים להעביר במהירות את הדומיננטיות לייצוג שלילי של האחר המשמעותי בקבוצת האוייבים, וכתוצאה מכך הפחתה ניכרת בערכו, כעס או נסיגה.

המעבר המהיר הזה מאידיאליזציה לדווליואציה במערכות יחסים הוא סימן ההיכר של BPD והוא מושרש עמוק בהפעלה של ייצוגי דמויות מופנמות כפולות אלה.

פחד נטישה

פחד הנטישה, שהוא מרכזי בהפרעת אישיות גבולית, קשור גם הוא באופן מורכב למודל הייצוג הכפול:

ייצוג חיובי: כאשר הדמות החיובית נמצאת בשליטה, הפרט עשוי להרגיש בטוח במערכות היחסים שלו ומסוגל לשמור על קרבה.

ייצוג שלילי: עם זאת, כל אינדיקציה קלה לנטישה פוטנציאלית יכולה להפעיל את ייצוג הדמות השלילית, להגביר את הפחדים ולהוביל למאמצים קדחתניים להימנע מדחייה אמיתית או מדומיינת.

דואליות זו מסבירה מדוע אנשים עם BPD עשויים בו זמנית להשתוקק מחד לאינטימיות ומאידך להרחיק אחרים, כאשר הם מתנדנדים בין הביטחון שמספקת המנהלת לבין האימה שמעוררת קבוצת האוייבים.

ניתוח אירועי טריגר (TEA) וייצוגים כפולים

ערוצי רגישות והפעלה

ששת ערוצי הרגישות שזוהו בניתוח אירועי טריגר ( TEA;TRIGER EVENT ANALYSIS) יכולים להיות קשורים ישירות להפעלת המנהלת או קבוצת האוייבים:

• סטטוס: שינוי בסטטוס עשוי להפעיל את הייצוג החיובי או השלילי, תלוי אם השינוי נתפס כרווח או הפסד. לדוגמה, קידום עשוי להפעיל תפיסה עצמית חיובית, בעוד שירידה בדרגה עלולה לעורר את השלילי, מה שיוביל לתחושות של חוסר התאמה או כעס.
• נורמות: התנגשויות עם נורמות קבוצתיות יכולות לשנות את הדומיננטיות בין הדירקטוריון לקבוצת האויב, תלוי אם הפרט מרגיש מאושר [מלשון אישור] או נדחה על ידי הקבוצה.
• התקשרות: שינויים ביחסי התקשרות הם טריגרים חזקים במיוחד להפרעת אישיות גבולית, ולעתים קרובות מניעים את הפרט בין ייצוגים חיוביים ושליליים של אחרים משמעותיים.
• איום: כל איום נתפס על הישרדות, בין אם פיזי, רגשי או כלכלי, עשוי להפעיל את הייצוגים השליליים בקבוצת האויב, מה שיוביל לחרדה מוגברת ולהתנהגויות הגנתיות.
• שגרה: שיבושים בשגרה יכולים לערער את יציבות הפרט, ועלולים להעביר את השליטה לייצוגים שליליים, במיוחד אם השגרה קשורה לתחושת ביטחון או שליטה.
• אנרגיה: תשישות פיזית או רגשית יכולה להוריד את הסף להשתלטות של הייצוגים השליליים, ולהחמיר חוסר ויסות רגשי ואימפולסיביות.

השלכות טיפוליות של המודל המורחב

איזון בין הדירקטוריון לקבוצת האויב

התערבויות טיפוליות בגישת RGFT יכולות להתמקד בסיוע לאנשים עם BPD לזהות ולהבין את הדואליות של דמויותיהם המופנמות. המטרה תהיה:

• לזהות ולהבדיל: לסייע לאדם לזהות מתי מופעלים הייצוגים השליליים מקבוצת האוייבים ולהבדיל אותם מהייצוגים החיוביים במנהלת.
• אתגר ושילוב: לפעול לאתגר ולהוריד את עצמת הדומיננטיות של הייצוגים השליליים של קבוצת האויב ולשלבם עם התפיסות של הייצוגים החיוביים במנהלת.
• אסטרטגיות התמודדות: לפתח אסטרטגיות התמודדות המסייעות לאדם לנהל את המעברים המהירים בין ייצוגים אלה, כגון טכניקות מיינדפולנס, או ארגון מחדש קוגניטיבי.

TEA ככלי אבחון

TEA יכול לשמש ככלי אבחון כדי לאתר אילו ערוצי רגישות הם המועדים ביותר להפעלת שינויים בין הדירקטוריון לבין קבוצת האויב. ניתוח זה יכול להנחות את הטיפול על ידי הדגשת אזורים ספציפיים שבהם הפרט הוא הפגיע ביותר והיכן ההתערבות נחוצה ביותר.

מסקנה

המודל המורחב של טיפול ממוקד בקבוצת התייחסות (RGFT), המשלב את הרעיון של קבוצת אוייבים מופנמת, מספק מסגרת רבת עוצמה להבנת המורכבות של הפרעת אישיות גבולית. על ידי הכרה בקיומם של ייצוגים כפולים לכל דמות מפתח מופנמת – אחד חיובי במנהלת ואחד שלילי בקבוצת האויב – מודל זה מסביר את חוסר היציבות הרגשית העזה, הפרעות הזהות והקשיים ביחסים המאפיינים את הפרעת אישיות גבולית. התערבויות טיפוליות המבוססות על מודל זה יכולות להציע דרכים חדשות לסייע לאנשים עם BPD להשיג יציבות רגשית רבה יותר, תחושת עצמי קוהרנטית יותר ויחסים בינאישיים בריאים יותר.

עד כאן להפעם קוראינו

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין