פרופ' יוסף לוין

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית במערכת יחסים אינטימית [ROCD] לאור מודל העצמי שאנו מפתחים

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב לקוראנו

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית במערכת יחסים אינטימית (באנגלית: Relationship Obsessive-Compulsive Disorder או ROCD) היא תת-סוג של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) המאופיינת במחשבות פולשניות ובהתנהגויות כפייתיות שבמרכזן מערכות יחסים אינטימיות. נציין שעדיין אין לגמרי תמימות דעים האם קיים סוג כזה של הפרעת OCD או שניתן לכלול אותו תחת המטריה של ההגדרה האבחניתית המקובלת של OCD.

זהו מצב נפשי כרוני המאופיין כאמור במחשבות פולשניות (אובססיות) והתנהגויות חוזרות (קומפולסיות) שמטרתן להפחית חרדה (האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית [APA], 2013). בעוד שתסמיני OCD מסורתיים מתמקדים לעתים קרובות בזיהום, סימטריה או נזק, תת-קבוצה של אנשים חווים אובססיות וכפייתיות הקשורות למערכות היחסים הרומנטיות שלהם, הידועות בשם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ביחסים (ROCD).

ROCD זכה לתשומת לב גוברת במחקר קליני בשל השפעתו המשמעותית על רווחתם של אנשים ושביעות רצונם ממערכות יחסים.

הגדרה והמשגה של OCD במערכות יחסים בינאישיים

ROCD מאופיין בספקות מתמשכים ועיסוקים לגבי איכות הקשר, התאמתו של בן הזוג או ההרגשות כלפי בן הזוג. אובססיות אלה מובילות לעיתים קרובות להתנהגויות כפייתיות כגון חיפוש הרגעה, בדיקה או טקסים מנטליים שמטרתם להפחית את אי הוודאות.

שני נושאים עיקריים נפוצים ב- ROCD:

אובססיות ממוקדות יחסים בינאישיים: ספקות לגבי "צדקת" היחסים, התאמה או נוכחות של אהבת אמת..

אובססיות ממוקדות בן זוג: עיסוק בפגמים נתפסים במראהו של בן הזוג, באישיותו או בתכונות אחרות.

יש המציינים סוג שלישי של ROCD הממוקד בקנאה רטרואקטיבית. לפרטנרים קודמים של השותף האינטימי או יתכן שניתן לסווג זאת כתת סוג של האובססיות הממוקדות בבן הזוג.

שכיחות ואפידמיולוגיה

בעוד שיעורי שכיחות מדויקים של ROCD אינם מבוססים היטב, מחקרים מראים כי אובססיות הקשורות ליחסים נפוצים יחסית בקרב אנשים עם OCD. תסמיני ROCD יכולים להופיע בשלבי שונים של היחסים עם בני הזוג ואינם מוגבלים לדמוגרפיה ספציפית.

אטיולוגיה וגורמי סיכון

התפתחות ה-ROCD היא רב-גורמית, ומערבת גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים:

סגנונות התקשרות: דפוסי התקשרות לא בטוחים עלולים לגרום לאנשים לפתח תסמיני ROCD.

הטיות קוגניטיביות: אמונות לא מתפקדות לגבי מערכות יחסים ופרפקציוניזם תורמות לדאגות אובססיביות.

ויסות רגשי: קושי בניהול רגשות שליליים עלול להחמיר תסמיני ROCD.

תכונות קליניות וסימפטומטולוגיה

באנשים עם ROCD נמצא:

אובססיות: ספקות פולשניים לגבי האותנטיות של הקשר או התאמתו של בן הזוג.

קומפולסיות: התנהגויות חוזרות ונשנות כמו חיפוש הרגעה, השוואת בן הזוג לאחרים או טקסים מנטליים.

מצוקה רגשית: חרדה משמעותית, אשמה או דיכאון הקשורים למחשבות האובססיביות.

אבחנה מבדלת

יש להבדיל בין ROCD הכרוך בדפוסי OCD ספציפיים מ:

אי שביעות רצון כללית ביחסים: ספקות או קונפליקטים נורמליים במערכות יחסים.

מצבים נפשיים אחרים: כגון הפרעת חרדה כללית או הפרעת גוף דיסמורפית כאשר ממוקדים בשותף, מצב דיכאוני עם רומיציות שליליות ועוד.

הפרעות בהתקשרות הבינאישית: כתוצאה מהפרעות אישיות, אספרגר ועוד.

השפעה על מערכות יחסים ואיכות חיים

ROCD יכול להוביל ל:

מתח ביחסים: קונפליקטים תכופים, אינטימיות מופחתת, פרידות זמניות חוזרות או אפילו פירוק מערכת יחסים.

מצוקה אישית: ירידה בהערכה העצמית, לחץ מוגבר ותפקוד לקוי בתחומי חיים אחרים .

כלי הערכה ואבחון

ההערכה כוללת:

ראיונות קליניים: לזהות דפוסי OCD המתמקדים במערכות יחסים

מדדי דיווח עצמי: כגון שאלון מלאי אובססיבי-כפייתי (ROCI) ושאלון מלאי סימפטומים אובססיבי-כפייתי הקשור לבן זוג (PROCSI).

הערכות התנהגותיות: התבוננות בהתנהגויות כפייתיות בהקשרים יחסיים.

גישות טיפול

טיפולים יעילים עבור ROCD כוללים:

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

חשיפה ומניעת תגובה (ERP): חשיפה הדרגתית למחשבות מפחידות מבלי לעסוק ולבטא את הקומפולסיות.

ארגון מחדש קוגניטיבי: מאתגר ומשנה אמונות לא מתפקדות לגבי מערכות יחסים.

טיפול תרופתי

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI): תרופות כמו פלואוקסטין ציפרלקס ועוד הראו יעילות בהפחתת תסמיני OCD.

אסטרטגיות של אוגמנטציה: שילוב תרופות עם פסיכותרפיה לקבלת תוצאות משופרות.

התערבויות אחרות

טיפולים מבוססי מיינדפולנס : אלו כוללים קידום קבלת מחשבות והפחתת תגובתיות רגשית.

טיפול זוגי: טיפול בדינמיקה התייחסותית של בני הזוג זה לזה ושיפור ההתקשורת.

ככלל יש צורך במחקר נוסף כדי:

להבין את המנגנונים הבסיסיים: לחקור תהליכים נוירוביולוגיים וקוגניטיביים ספציפיים ל- ROCD.

לפתח התערבויות מיוחדות: התאמת טיפולים המתייחסים להיבטים ייחודיים של ROCD.

לפעול להגברת המודעות: לחנך קלינאים והציבור על ROCD כדי לקדם זיהוי מוקדם והתערבות

ROCD הוא אפוא מצב מתיש נפשית המשפיע באופן משמעותי על אנשים ועל מערכות היחסים האינטימיות שלהם. הבנה מקיפה וטיפול יעיל חיוניים למיתון השפעתו.

נעבור כעת להבנת הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ביחסים (ROCD) באמצעות המודל הפסיכו-ביולוגי של העצמי העומד בבסיסו של טיפול ה RGFT: שילוב מרכיבי העצמי, ערוצי הרגישויות וקבוצות הדמויות המופנמות.

המודל הפסיכו-ביולוגי של העצמי העומד בבסיסו של טיפול ה RGFT

מודל העצמי שלנו כולל את מרכיבי נפש האדם. המודל מניח תחילה קיומו של "עצמי ראשוני", שהוא למעשה הגרעין הביולוגי הבסיסי המורכב ממספר מבנים מולדים ונתון להתפתחות גוברת במהלך החיים, עצמי זה כולל את החלקים האינסטינקטיביים הרגשיים והקוגניטיביים של האדם. העצמי הראשוני משתמש במאגרי ומנגנוני הרגש, הזיכרון וביכולות הקוגניציה והוא מכיל גרעינים ראשוניים להתפתחות עתידית של מבני נפש אחרים.

המודל הפסיכוביולוגי שאנו מציעים לעצמי

נתייחס תחילה לעצמי הראשוני (Biological Predestined Core):

העצמי הראשוני מורכב כאמור ממבנים ביולוגיים מולדים ואינסטינקטים המהווים את הבסיס המולד של חלקי האישיות והוא כלל גם את תהליכים הקוגניטיביים והתהליכים הרגשיים. לעצמי ראשוני זה יש דינמיקה משלו במהלך חייו של האדם והוא נתון לשינויים עם הגיל, בעקבות מחלות, טראומות, צריכת סמים, התמכרות וכו '. הן האינסטינקטים והן הצרכים הבסיסיים אצל כל אדם ואדם משתנים בהתאם לתקופות התפתחות שונות והזדקנות – (ומכאן השפעתם על ההתנהגות) ועשויים להשתנות באמצעות תרופות, טראומה, מחלות ועוד. בתוך העצמי הראשוני קיים הפוטנציאל ליכולות אינסטרומנטליות שהן מולדות, אך ניתן גם לקדם אותן, או להיפך, לדכא אותן באמצעות השפעתן של קבוצות הייחוס. לעצמי הראשוני יש גם יכולות קוגנטיביות שבחלקן מולדות ובחלקן תלויות באינטראקציות עם הסביבה במיוחד במהלך שנות החיים הראשונות. בנוסף, הוא כולל את הטמפרמנט והאינטליגנציה הרגשית שהם בחלקם מולדים ובחלקם תלויים באינטראקציות עם הסביבה בשנים הראשונות לחיים. ולבסוף, הוא כולל מטען אנרגיה שהוא בעיקר מולד אך ניתן לדכא אותו באמצעות השפעת קבוצות הייחוס, כמו גם באמצעות גורמים מצביים שונים.

העצמי הראשוני כולל גם את ששת ערוצי הרגישות האישיים: ערוצי רגישות אינדיבידואליים (ISC) המשקפים את תגובתיות הפרט שלנו בתגובה לגורמי לחץ (חיצוניים ופנימיים כאחד). עד כה זיהינו שישה ערוצי רגישות: 1. רגישות לגבי מעמדו ומיקומו של אדם (ערוץ הסטטוס) 2. רגישות לשינויים בנורמות (ערוץ נהורמות) 3. רגישות ביחס להיקשרות רגשית לזולת (ערוץ התקשרות) 4. רגישות לאיום (ערוץ האיום) 5. רגישות לשינויים שגרתיים (ערוץ השגרה) 6. רגישות לירידה ברמת האנרגיה ויכולת הפעולה הנגזרת ממנה (ערוץ האנרגיה)

מתוך העצמי הראשוני הולכים ומתפתחים מתוך גרעינים מולדים המהווים בסיס פרהמורדיאלי להתפתחות תוך אינטראקציה של התינוק ובהמשך האדם במהלך חייו עם הדמויות בסביבתו מספר מבני-על:

א] מנגנון התיאום החוויתי [Experience coordinating agency ]

ב] שלשה מבנים שיחד מרכיבים את העצמי המשני או העצמי החברתי,

אלו כוללים את:

1] קבוצת אוסף הדמויות המופנמות שנכנה אותה במטפורה דירקטוריון הדמויות המופנמות.

2] קבוצת אוסף האויבים.

3] קבוצת אוסף ייצוגיי האני.

מנגנון התיאום החוויתי

כעת נציין כי מתוך העצמי הראשוני עולה ונבנה מתוך גרעין פוטנציאלי בלידה מבנה שנכנה אותו מנגנון התיאום החוויתי והוא כולל 3 רשתות מוחיות:

Emotion salience או רשת הבולטות הרגשית המעריכה אל שטף האירועים החיצוני מחד והנפשי הפנימי מאידך ומפנה את המשך ההתייחסות לשתי הרשתות האחרות:

executive cognitive או רשת ההוצאה לפועל הקוגניטיבית לגבי אירועים בעולם החיצוני

brain default mode או רשת ברירת המחדל המוחית העוסקת בהיבטים של אירועי הנפש פנימה בהעדר פעולה הממוקדת במטלות בעולם החיצוני.

תפקידו של מנגנון תיאום החוויתי זה [Experience coordinating agency] אפוא לסקור ולהתבונן במערכי הנפש פנימה ובמערכי המציאות החיצונית. למנגנון זה תפקיד של הערכה והוא גם קשור בפרשנות אירועי המציאות ואירועי הנפש פנימה. נשים לב כי לרגשות ועצמתן תפקיד בפעילות מגנון התיאום החוויתי.

המודל הפסיכוביולוגי שאנו מציעים לעצמי

קבוצת אוסף הדמויות המופנמות

קבוצת אוסף הדמויות המופנמות שנכנה במטפורה דירקטוריון הדמויות המופנמות דירקטוריון הדמויות המופנמות מורכב מהפנמה של דמויות משפיעות בחייו, המסודרות בסדר היררכי [כאמור לקבוצת ההפנמות הללו אנו קוראים מטאפורית דירקטוריון הדמויות המופנמות או מועצת המנהלים או מנהלת הדמויות הפנימיות]. לדמויות אלו יש דיאלוג מתמשך ביניהן ולעיתים אף קונפליקטים, כאשר לדמות מופנמת אחת או יותר יש את ההשפעה הגדולה ביותר על עמדותיו, רגשותיו והתנהגותו של הפרט, שקראנו לה "העצמי המנהיג" [דמות שנקראה בעבר גם "העצמי הדיקטטורי", ראה שיחות קודמות]. עמדותיו של המנהיג הפנימי ממלאות תפקיד מרכזי בקבלת החלטות על הפנמת מידע ודמויות. הוא מחליט אם לדחות את ההפנמה או, אם תתקבל, באיזו צורה היא תופנם. במילים אחרות, במובן מסוים, אנחנו מניחים שהדמות המשפיעה הזאת היא גם סוג של צנזורה פנימית. יש להדגיש כי אין מדובר בהשערות קונקרטיות בדבר נוכחותן של דמויות מופנמות בעולמו הפנימי של הפרט כמעין "אנשים קטנים בתוך המוח", אלא בייצוגן באזורי מוח שונים שאופיים ואופן ייצוגם עדיין דורש מחקר נוסף.

המחשת AI לקבוצת דירקטוריון הדמויות המופנמות

נציין כי האירועים והדמויות בעולם החיצוני מקיימים סוג של דיאלוג דרך תיווכו של מנגנון התיאום החוויתי שנפרט עליו בהמשך עם הדמויות המופנמות בדירקטוריון או עם קבוצת האויבים או עם ייצוגי האני ועשויים או עלולים להשפיע על הביטוי ולעיתים אף על ההיררכיה של הדמויות בקבוצות הללו. בנוסף ייתכן שבדומה לזיכרון לטווח קצר, שחלקים ממנו מועברים לזיכרון לטווח ארוך, גם בכל הנוגע להפנמת דמויות, קיימת הפנמה קצרת טווח, שבהתאם לנסיבות, חשיבות ומשך השפעתה של הדמות, תועבר בסופו של דבר להפנמה ארוכת טווח במערך הדמויות המופנמות.

מבנה דירקטוריון הדמויות המופנמות:

דירקטוריון זה מורכב מ"דמויות משניות" הכוללות את הסוגים הבאים: 1] ייצוגים של דמויות מופנמות שמקורן בדמויות המשמעותיות שהאדם נחשף אליהן במהלך חייו, אך כאמור, ייתכנו גם דמויות דמיוניות המיוצגות בספרים, סרטים וכו' שהשפיעו רבות על האדם. 2] ייצוגים מופנמים של "תת-תרבות" [תת-תרבות מתייחסת להשפעות חברתיות בסביבה בה אדם חי ואינן קשורות בהכרח לאדם מסוים]. נציין כי הפרט אינו מודע לכך שמעשיו, רגשותיו ועמדותיו נגרמים על ידי היחסים הדינמיים בין דמויות מובנות אלה. נוסיף כי דמויות מפתח מופנמות בדירקטוריון [בדרך כלל אנושיות], מתייחסות בדרך כלל לאנשים המשמעותיים בחייו של אדם שמילאו תפקידים מרכזיים בעיצוב אמונותיו, ערכיו ותפיסתו העצמית. דמויות אלה עשויות לכלול בני משפחה, חברים, מנטורים, מורים או כל אדם משפיע אחר שהשאיר רושם מתמשך על נפשו של האדם. לעיתים, אלה יכללו גם דמויות היסטוריות, ספרותיות ואחרות שהטביעו חותם ניכר על האדם והופנמו על ידו. המונח "מופנם" מרמז על כך שהשפעתן של דמויות מפתח אלה נספגה והשתלבה במחשבותיו, עמדותיו והתנהגויותיו של הפרט. הפנמה זו מתרחשת בתהליך של התבוננות, אינטראקציה ולמידה מאנשים חשובים אלה. כתוצאה מכך, הפרט עשוי לאמץ ערכים, נקודות מבט וגישות מסוימות לחיים המשקפים את אלה של הדמויות המשפיעות. דמויות מופנמות אלה יכולות לשמש ככוחות מנחים בקבלת החלטות, חשיבה מוסרית וויסות רגשי.

קבוצת אוסף האויבים

כעת נציין בנוסף כי מתוך העצמי הראשוני עולה ונבנה מתוך גרעין פוטנציאלי בלידה מבנה שנכנה אותו קבוצת האויבים. כך בנוסף לדירקטוריון הדמויות, בעצמי החברתי מצויה גם "קבוצת האויבים" ובמדויק יותר "קבוצת האויבים המופנמת" זהו המקום בו מופנמות הדמויות המאיימות על האדם באופן משמעותי ואשר הדמויות הדומיננטיות בדירקטוריון הדמויות מונעות מהם להיכנס ולהיות מופנמות בדירקטוריון הדמויות [הנחנו את קיומה של קבוצה זו בשנה האחרונה לאור מחשבה על הצורך האבולוציוני בבעלי החיים העיליים ועד לאדם ביצירת קבוצה כזו לשם הישרדותם.

הדמויות ב"קבוצת האויבים" הן דמויות בעלות ערכיות רגשית שלילית ומיוצגות באופן סכמטי יחסית לדמויות בדירקטוריון הדמויות המופנמות. נציין כי בדרך כלל המעבר בין קבוצת הדירקטוריון לקבוצת האויבים הוא לא שכיח ואף נדיר ובדרך כלל ויקרה בעקבות אירוע טראומטי או מאיים לאדם.

קבוצת אוסף ייצוגיי האני

בנוסף מתוך העצמי הראשוני מתפתחת כאמור קבוצת על של ייצוגיי האני בתקופות השונות של החיים [למשל ייצוג האני כילד כנער כמבוגר ועוד] כולל ייצוג הגוף. ייצוג האני כוללים עמדות קוגניציה ורגשות כלפי האני. במובן מסויים ייצוגי האני הםגם מעין מיכלים לזרימת אינפורמציה של עמדות רגשות והתנהגויות מהדינמיקה בדירקטוריון הדמויות ומסטרוקטורות נוספות במודל.

על פי המודל שלנו, ניתן להבין את התפתחות ה-ROCD דרך עדשת המרכיבים הביולוגיים והפסיכולוגיים של העצמי. כל אלו החל מ"העצמי הראשוני", הכולל מבנים ביולוגיים וקוגניטיביים מולדים יחד עם התפתחותו למבנים פסיכולוגיים מורכבים יותר, כגון קבוצות הדמויות מופנמות, האויבים וייצוגי האני, ממלאים תפקיד בהבנת הדינמיקה הפסיכולוגית של ROCD.

בכדי להבין את ROCD במלואו, כתבה זו בוחנת את ההפרעה באמצעות מודל פסיכו-ביולוגי חדש המניחה תפיסה רב-שכבתית של העצמי. מודל זה מושרש בעצמי הראשוני, המורכב ממבנים ביולוגיים וקוגניטיביים מולדים ומקיים בתיווך מבני על השונים המתפתחים מתוכו אינטראקציה עם המציאות הפנימית והחיצונית כמפורט למעלה.

מסגרת תיאורטית: העצמי והתפתחותו

כאמור על פי המודל שלנו, העצמי הראשוני (Biological Predestined Core) משמש כבסיס לאישיות כולה ומורכב מרכיבים ביולוגיים, רגשיים וקוגניטיביים מולדים. הוא כולל אינסטינקטים, מערכות ויסות רגשי ותהליכים קוגניטיביים, המתפתחים לאורך החיים בתגובה לחוויות חיצוניות, כגון טראומה או שינויים סביבתיים.

אצל אנשים עם ROCD, מבני העצמי הראשוני, במיוחד מנגנון התיאום החוויתי ובתוכו רשת הבולטות הרגשית [network salienceEmotion ], ורשת ברירת המחדל המוחית הופכים היפראקטיביים בתגובה ללחצים במערכות היחסים עם השותף האינטימי. דבר זה מוביל להערכת יתר של דאגות הקשורות ליחסים בינאישיים, המתבטאות בספקות מתמשכים ומחשבות פולשניות על מערכת היחסים הרומנטית של האדם. מחשבות פולשניות אלה מעסיקות את מנגנון התיאום החוויתי ECA.

מנגנון התיאום החוויתי (Experience coordinating agency), המנטר גירויים פנימיים וחיצוניים ובתוכו מעורבת בהפרעה זו במיוחד את רשת ברירת המחדל העוסקת בעולם הפנימי. בהקשר של ROCD, מנגנון התיאום החוויתי מתמקד יתר על המידה בחרדות הקשורות ליחסים ומפרשת באופן שגוי אירועים ניטרליים או יומיומיים כאיומים על מערכת היחסים. התמקדות זו בעולם החרדות והרומנציות הפנימי קשורה בפעילות יתר של רשת ברירת המחדל.

מצד אחד, גוף של מחקרים מקשר את רשת ברירת המחדל (DMN), רשת מוחית הקשורה לחשיבה של התייחסות עצמית רומינטיבית באחת ההפרעות הנפשיות : דיכאון. כמצד שני, ככלל תהליכי חשיבה רומינטיביים נצפים ב-OCD וב-ROCD.

אנו סבורים כי תפקידה של רשת ברירת המחדל בהרהורים פנימיים ןמחשבות רומינטיביות תורמת לשלושה תת-הסוגים של ROCD: ROCD ממוקד שותף, ROCD ממוקד יחסים וקנאה רטרואקטיבית ROCD. ה-DMN מורכב ממספר אזורי מוח, כולל קליפת המוח הקדם-מצחית האמצעית (mPFC), פיתול החגורה האחורי (PCC) והפיתול הזוויתי. רשת זו פעילה מאוד בתקופות של מנוחה, התבוננות פנימית וכאשר אנשים עוסקים בחשיבה ממוקדת בעצמם. עבור אנשים עם ROCD, הפעלת רשת זו עלולה להוביל למחשבות חוזרות ופולשניות (הרהורים) על מערכות היחסים שלהם או בן זוגם.

תהליכי הרהור אלה, בתיווך רשת ברירת המחדל, תורמים לספקות ולעיסוקים המתמשכים המאפיינים את ROCD. כאשר היא מופעלת, רשת ברירת המחדל מטפחת לולאה של התייחסות עצמית המגבירה חרדות לגבי מערכות יחסים, ובכך מניע האת הצורך בהתנהגויות כפייתיות שמטרתן להפחית את אי הוודאות.

אנחנו מניחים שיש גם מעורבות של עיבוד רגשי שעלולה להיפגע ב-ROSD (ואגב גם ב-OCD רגיל). חשיבותה של רשת הקשורה בעיבוד הגשות בקבלת החלטות מתועדת היטב, ונציין כי אמביוולנטיות,וקושי בקבלת החלטות היא אחד הסימפטומים הבולטים הן של ROCD והן של OCD. נקדיש מאמר מסוים בעתיד כבדי להרחיב בנושא זה.

העצמי הראשוני וערוצי הרגישות

העצמי הראשוני מכיל כאמור שישה ערוצי רגישות רגשית (Individual Sensitivity Channels – ISC), המשפיעים על האופן שבו אנשים מגיבים לגירויים חיצוניים, כולל אלה הקשורים למערכות יחסים. אלה כוללים רגישויות למעמד, התקשרות, איום, נורמות, שינויים שגרתיים ורמות אנרגיה. ב- ROCD, ערוץ ההתקשרות ערוץ השגרה וערוץ האיום הופכים היפראקטיביים במיוחד, מה שמוביל אנשים לתפוס איומים במקום שבו לא קיימים או להעצים קונפליקטים נורמליים במערכות יחסים. אנו מניחים שרגישות היתר של ערוץ ההתקשרות ב-ROCD היא זו שמבדילה בינו לבין OCD רגיל, כאשר ערוץ התקשרות בOCD רגיל לאו דווקא מעורב

לדוגמה, מחלוקת קלה עם בן זוג עשויה להפעיל את ערוץ ההתקשרות, ולגרום לאדם לפקפק בתוקפה הכולל של מערכת היחסים. באופן דומה, שינויים שוליים בהתנהגות בן הזוג, כגון הודעת טקסט שלא נענתה, יכולים להפעיל את ערוץ האיום, מה שמוביל לתחושת חרדה מציפה לגבי יציבות הקשר.

התפתחות מבנים משניים: הדמויות המופנמות

העצמי המשני, המורכב מדמויות מופנמות של אחרים (כלומר, ייצוגים של מערכות יחסים חשובות בעבר) והאני, משפיע גם הוא על תגובת הפרט ללחץ הקשור ל- ROCD. הדמויות המופנמות בדירקטוריון הדמויות משפיעות על העיבוד הקוגניטיבי והרגשי של הפרט. עבור אנשים עם ROCD, העמדות של דמויות אלו ובמיוחד של המנהיגים המופנמים יכולים לתרום לציפיות נוקשות לגבי מה מהווה מערכת יחסים "מושלמת", ובכך להנציח את מעגל הספק האובססיבי וההתנהגות הכפייתית.

לדוגמה, אם אדם הפנים דמות הורית המחזיקה בהשקפות אידיאליות או פרפקציוניסטיות על אהבה, דמות מופנמת זו עשויה לאתגר ללא הרף את תפיסתו של הפרט את מערכת היחסים הרומנטית הנוכחית שלו להחריף את תחושות הספק, ולהניע את הקומפולסיות הקשורות ל-ROCD.

בנוסף לאנשים עם ROCD עשויים להיות גם אויבים מופנמים, המייצגים טראומות יחסים בעבר או דמויות שתרמו לתחושות של דחייה או אי התאמה. דמויות אלה נדחקות לעתים על ידי המנהיגים הפנימיים בקבוצת הדירקטוריון ל"קבוצת האויבים" שבנפשו של הפרט. אצל אנשים עם ROCD, דמיון קל בפרמטר מסויים של השותף האינטימי לדמות בקבוצת האוייבים יתקל בביקורת קשה של המנהיגים בקבוצת הדירקטוריון מה שיעצים עוד יותר מחשבות אובססיביות.

מנגנונים קוגניטיביים והתנהגותיים ב-ROCD

המנגנון לתיאום חווייתי (ECA), המשלב את רשת הבולטות הרגשית, רשת השליטה הקוגניטיבית הניהולית ורשת מצבי ברירת המחדל של המוח, ממלא כאמור תפקיד מרכזי ב- ROCD. סוכנות זו אחראית על סריקת מצבים פנימיים ומציאות חיצונית, הערכת איומים ופירוש גירויים רגשיים.

ב ROCD המנגנון לתיאום חווייתי הופך להיות רגיש יתר על המידה או בלעז dysregulated, ומדגיש יתר על המידה דאגות הקשורות ליחסים ומגביר בעיות יחסים נורמליות למקורות של אובססיה. לדוגמה, הערה ניטרלית של בן זוג עשויה להתפרש כראיה לפגם יסודי במערכת היחסים, מה שמוביל את הפרט לעסוק בהתנהגות כפייתית המחפשת הרגעה.

טיפול והתערבויות

בהתחשב במורכבות של ROCD והאינטראקציה שלו עם המרכיבים הביולוגיים והפסיכולוגיים של העצמי, הטיפול דורש גישה רבת פנים. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), במיוחד חשיפה ומניעת תגובה (ERP), נותר תקן הזהב לטיפול ב- ROCD. ERP כרוך בחשיפת הפרט לחרדות הקשורות ליחסים מבלי לאפשר לו לעסוק בהתנהגויות כפייתיות, ובכך לשבור את מעגל האובססיה והכפייה.

בנוסף, טיפול ממוקד קבוצת התייחסות (RGFT), טכניקה טיפולית המושרשת בהתמודדות עם ההשפעה של דמויות מופנמות ואויבים, עשויה להיות מועיל במיוחד עבור אנשים עם ROCD. על ידי זיהוי והתייחסות לדמויות המופנמות התורמות לספקות אובססיביים ביחסים, אנשים יכולים לקבל תובנה כיצד מערכות יחסים בעבר משפיעות על החרדה הנוכחית שלהם.

מסקנה

ROCD הוא ביטוי מורכב של OCD הכולל ספקות אובססיביים והתנהגויות כפייתיות המתמקדות במערכות יחסים אינטימיות. על ידי הבנת ROCD באמצעות המודל הפסיכו-ביולוגי שלנו, המשלב את העצמי הראשוני וערוצי הרגישות , מנגנון התיאום הרגשי וקבוצות הדמויות המופנמות [דירקטוריון הדמויות, קבוצת האוייבים וייצוגי האני] קלינאים יכולים לטפל אולי טוב יותר בדינמיקה הבסיסית של ההפרעה. אנו מדגישים כאן אפוא את חשיבותם של טיפולים המתייחסים הן לתהליכים קוגניטיביים והן לתהליכים רגשיים, כגון CBT ו- RGFT.

הפניות

Abramowitz, J. S., McKay, D., & Taylor, S. (2014). Obsessive-Compulsive Disorder: Subtypes and Spectrum Conditions. Elsevier.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.

Buckner, R. L., Andrews-Hanna, J. R., & Schacter, D. L. (2008). The brain's default network: Anatomy, function, and relevance to disease. Annals of the New York Academy of Sciences, 1124(1), 1-38.

Didonna, F. (2009). Clinical Handbook of Mindfulness. Springer.

Doron, G., & Derby, D. S. (2017). Relationship Obsessive-Compulsive Disorder (ROCD): A Conceptual Framework. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 14, 33-41.

Doron, G., & Szepsenwol, O. (2015). Partner-Focused Obsessive-Compulsive Symptoms: A Framework for Understanding Relationship-Related Obsessions and Compulsions. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 5, 84-92.

Doron, G., Derby, D. S., & Szepsenwol, O. (2014). Relationship Obsessive-Compulsive Disorder (ROCD): A Rigorous Examination of the Boundaries Between Romantic Love and Pathological Doubt and Preoccupation. Personality and Individual Differences, 70, 170-180.

Doron, G., Derby, D. S., Szepsenwol, O., & Talmor, D. (2012b). Tainted Love: Exploring Relationship-Centered Obsessions in Two Non-Clinical Samples. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 1(1), 16-24.

Doron, G., Sar-El, D., & Mikulincer, M. (2012a). Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) Comorbidity: Clinical Implications. Frontiers in Psychiatry, 3, 124.

Fineberg, N. A., Reghunandanan, S., Brown, A., & Pampaloni, I. (2015). Pharmacotherapy of Obsessive-Compulsive Disorder: Evidence-Based Treatment and Beyond. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 49(9), 869-887.

Fischer, M., Ferreira, G. M., & Mikulincer, M. (2016). How Do Self-Critical Perfectionism and Dependency Relate to OCD Symptoms? The Role of Anger, Guilt, and Disgust. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 10, 71-81.

Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Psychiatric Clinics, 37(3), 375-391.

עד כאן להפעם

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין