פרופ' יוסף לוין

שיחה 64: הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב לקוראנו

הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית (הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית ) היא מצב שכיח אך לעתים קרובות לא מובן המשפיע באופן משמעותי על תפקודם של אנשים בתחומים שונים, כולל החיים האישיים, החברתיים והתעסוקתיים.

הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית היא הפרעת אישיות כרונית ומתפשטת המאופיינת בעיסוק יתר בסדר, פרפקציוניזם ושליטה. שלא כמו הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית אינה כרוכה באובססיות פולשניות וכפייתיות אלא בדפוס נפוץ של חוסר גמישות ונוקשות בקוגניציה ובהתנהגות. הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית משפיעה על למעלה מ 2% מהאוכלוסייה הכללית והיא קשורה לליקוי משמעותי.

קריטריונים אבחוניים המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות, מהדורה חמישית (DSM-5), מתאר את הקריטריונים הבאים עבור הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית :

עיסוק בפרטים, כללים, רשימות וסדר עד כדי אובדן הנקודה העיקרית של הפעילות.

פרפקציוניזם המפריע להשלמת משימות.

התמסרות מוגזמת לעבודה ופרודוקטיביות על חשבון פנאי וקשרים חברתיים.

מצפוניות יתר, קפדנות וחוסר גמישות בנוגע למוסר, אתיקה או ערכים.

חוסר יכולת להשליך פריטים בלויים או חסרי ערך, גם כאשר אין להם ערך סנטימנטלי.

חוסר רצון להאציל משימות אלא אם אחרים עומדים בדיוק בסטנדרטים של האדם.

סגנון בזבוז קמצני כלפי עצמי ואחרים; כסף נתפס כמשהו שיש לאגור לאסונות עתידיים.

נוקשות ועקשנות.

אפידמיולוגיה הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית היא אחת מהפרעות האישיות הנפוצות ביותר באוכלוסייה הכללית. מחקרי שכיחות דיווחו על שיעורים הנעים בין 2% ואפילו עד ל -8%, עם שכיחות גבוהה יותר שנצפתה במסגרות קליניות. הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית מאובחנת בתדירות גבוהה יותר אצל גברים בהשוואה לנשים.

אטיולוגיה האטיולוגיה של הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית היא רב-גורמית, וכוללת השפעות גנטיות, נוירוביולוגיות וסביבתיות:

גורמים גנטיים: מחקרים משפחתיים מצביעים על מרכיב תורשתי, עם שכיחות מוגברת בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה. מחקרי תאומים הצביעו גם על תורשתיות מתונה, תוך הדגשת נטייה גנטית כגורם משמעותי.

גורמים נוירוביולוגיים: הפרעות בוויסות סרוטונין ובתפקוד קליפת המוח הקדם-מצחית נמצאו מעורבות בהפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית . דיסרגולציה של סרוטונין נחשבת כתורמת לנוקשות, פרפקציוניזם והתנהגויות כפייתיות שנצפו אצל אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית . מחקרי דימות מוחי הראו כי אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית עשויים להפגין פעילות מוגברת בקליפת המוח הקדם-מצחית הגבית-צדית, אזור הקשור לתפקוד ניהולי וקבלת החלטות. ממצאים אלה מצביעים על כך שמעגלים עצביים מסוימים המעורבים בשליטה קוגניטיבית וויסות רגשי עשויים למלא תפקיד בהתפתחות ותחזוקה של תכונות הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיביתץ

גורמים פסיכולוגיים: חוויות התפתחותיות ממלאות תפקיד משמעותי בעיצוב תכונות הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית . סביבות ילדות המאופיינות במשמעת קפדנית, ציפיות הוריות גבוהות ואהבה מותנית יכולות לטפח תחושה של חוסר התאמה ודחף לפרפקציוניזם בהמשך החיים. חינוך כזה מוביל לעתים קרובות להפנמה של כללים נוקשים וסטנדרטים אישיים גבוהים, המחזקים דפוסים של חוסר גמישות וסדר. תיאוריות קוגניטיביות מציעות כי אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית עשויים לפתח אמונות ליבה שבמרכזן הפחד מכישלון והצורך לשמור על שליטה כדי למנוע כאוס נתפס. בנוסף, מנגנוני הגנה לא מסתגלים, כגון REACTION FORMATION (פעולה הפוכה לרצונות הלא מודעים של האדם), עלולים להנציח התנהגויות כפייתיות ונוקשות מוסרית.

מאפיינים של דמויות מפתח מופנמות אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית מפנימים לעתים קרובות דמויות מפתח מהשנים המעצבות שלהם, כגון הורים או דמויות סמכות, שהדגישו משמעת, סדר והישגים גבוהים. ייצוגים מופנמים אלה תורמים ל"מנהיג" פנימי המניע התנהגויות פרפקציוניסטיות וביקורתיות עצמית. התכונות של דמויות אלה עשויות להשתלב בייצוגיי העצמי של הפרט וכך בתפיסה העצמית של הפרט, וכתוצאה מכך צורך כרוני בשליטה ודבקות בסטנדרטים מחמירים. נוכחות מופנמת זו מנציחה דיאלוג פנימי בדירקטוריון הדמויות המאופיין בכללים כפויים וסלידה מכישלון נתפס, המטפח חוסר גמישות ונוקשות (Young et al., 2003). הבנת תפקידן של דמויות מפתח מופנמות אלה יכולה לספק תובנה מדוע אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית שומרים על דפוסי התנהגות כה מחמירים ובלתי מתפשרים.

דמיון והבדלים בין הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית לבין Alexithymia בעוד הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית ו alexithymia חולקים מאפיינים מסוימים, כגון קשיי ויסות רגשי ודפוסי חשיבה נוקשים, הם נבדלים בהיבטים חיוניים. אלקסיתימיה מוגדרת בעיקר על ידי חוסר יכולת לזהות ולתאר רגשות, מה שמוביל למודעות וביטוי רגשי מוגבל. לעומת זאת, אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית עשויים להפגין התמקדות יתר בכללים וסדר שיכולים לגרום לדיכוי או צמצום רגשי [ISOLATION] אך לא בהכרח חוסר יכולת לזהות רגשות. אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית נוטים להביע רגשות בצורה מבוקרת ומובנית אך לא את ההתכווצות הרגשית הרבה הנצפית באלקסיתימיה.

שני ההפרעות מאופיינות בפגיעה מסוימת בעיבוד הרגשי, כמו גם בקושי לקבל החלטות מהירות ונאותות. ניתן לשער כי העיבוד הרגשי הלקוי עשוי להיות מכנה משותף לשני התנאים, וכי הירידה הדקדקנית לפרטים עשויה לשמש מנגנון פיצוי על חוסר היכולת היחסי של המערכת הרגשית לספק החלטות נכונות (מה שאנו מכנים לעתים אינטואיטיביות).

בנוסף, בעוד ששני הההפרעות עשויות לחלוק נוקשות קוגניטיבית בסיסית, המוטיבציה מאחורי שתי אלה שונה. בהפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית , התנהגות נוקשה נובעת מפרפקציוניזם והצורך בשליטה, המונעים לעתים קרובות על ידי סטנדרטים גבוהים מופנמים ופחד מכישלון. לעומת זאת, הגירעונות הרגשיים של אלקסיתימיה קשורים לעתים קרובות לבעיות התפתחותיות ולליקויים בעיבוד רגשי. לכן, בעוד אלקסיתימיה והפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית עשויים לחפוף בקשיי ויסות רגשי, הטבע והסיבות הבסיסיות למאפיינים אלה מבדילים ביניהם.

מאפיינים רגשיים של הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית מציגים כאמור למעלה לעתים קרובות טווח מוגבל של ביטוי רגשי. רגשות כגון שמחה, ספונטניות ופגיעות עשויים להיות מאופקים או מוסווים על ידי מראית עין של שליטה ותקינות. איפוק רגשי זה מונע על ידי פחד לאבד שליטה ואמונה בסיסית כי ביטוי רגשי עלול להוביל לכאוס או חוסר התאמה. אנשים כאלה עשויים להתקשות לחוות חום או אמפתיה ביחסים בין-אישיים, ולהיראות קרים או מנותקים. עם זאת, הדחקתם הרגשית אינה מעידה על היעדר רגש אלא על הצגה מווסתת ומבוקרת מאוד של רגשות.

מאפיינים רגשיים אלה מתווספים לביקורת עצמית נרחבת ולתחושת אחריות מוגברת, שעלולה להוביל למתח כרוני ולעצבנות. הנוף הרגשי של אלה עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית מסומן לעתים קרובות על ידי פחד עמוק לעשות טעויות, המוביל לרגשות אשמה ובושה כאשר סטנדרטים אישיים אינם מתקיימים. פרופיל רגשי זה תורם לנוקשות הכללית ולפרפקציוניזם האופייניים ל- הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית .

רגישות לשגרה, סדר ונורמות מאפיין בולט של הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית הוא רגישותו המוגברת של הפרט לשגרה, סדר ונורמות מבוססות. אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית שואבים תחושת ביטחון ויכולת חיזוי מדבקות במבנים ופרוטוקולים נוקשים. רגישות זו יכולה להתבטא בצורך כפייתי לשמור על שגרה מדויקת וסלידה משינויים שעלולים לשבש את תחושת השליטה שלהם. דבקות בנורמות ובנהלים שנקבעו היא לעתים קרובות בלתי ניתנת למשא ומתן, וסטיות יכולות לעורר מצוקה משמעותית או עצבנות. עיסוק זה בסדר מתרחב להקשרים אישיים, מקצועיים וחברתיים, ומשפיע על קבלת החלטות ואינטראקציות בין-אישיות. הנוקשות הקשורה למאפיין זה גורמת לעתים קרובות לקונפליקטים בסביבות שיתופיות, מכיוון שאנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית עשויים להיאבק כדי להתאים גישות או נקודות מבט חלופיות. מכאן אנו מבינים כי לאנשים עם הפרעה זו רגישות רבה במיוחד בערוצי הרגישות של השגרה והנורמות [ראה שיחות קודמות]. נוסיף גם כי לסובלים מהפרעה זו גם רגישות רבה בערוץ האיום שכן להם פחד עמוק לטעות, לאבד שליטה ועוד.

תחלואה נלווית הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית מתרחשת לעתים קרובות יחד עם מצבים פסיכיאטריים אחרים, כולל: הפרעות במצב הרוח: הפרעת דיכאון מג'ורית מדווחת בדרך כלל. הפרעות חרדה: הפרעת חרדה כללית והפרעת חרדה חברתית מתרחשות לעתים קרובות יחד.פרעות אישיות אחרות: תכונות אישיות נרקיסיסטיות ונמנעות קיימות לעיתים אצל אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית .

ככלל כאמור הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית (הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית ) והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) הם מצבים נפרדים, אך הם חולקים מאפיינים חופפים, היכולים להוביל לבלבול. לאנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית יש עיסוק עם סדר, פרפקציוניזם ושליטה, אבל בדרך כלל הם לא חווים את המחשבות הפולשניות, המטרידות וההתנהגויות הטקסיות המאפיינות OCD.

עם זאת, מחקרים מראים כי אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח OCD גם בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. עם זאת, רק מיעוט של אנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית ממשיכים לפתח OCD מלא. הערכות מצביעות על כך שכ-20-30% מאלה עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית עשויים לעמוד בקריטריונים של OCD בשלב כלשהו בחייהם, אם כי מספר זה משתנה בין מחקרים.

הטיפול בהפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית מאתגר בשל הנוקשות וחוסר הרצון של המטופלים לפנות לעזרה. שיטות הטיפול הנוכחיות כוללות:

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT): CBT נחשב לאחת מאפשרויות הטיפול היעילות ביותר עבור הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית . הטיפול מתמקד בסיוע למטופלים לזהות ולשנות דפוסי חשיבה והתנהגויות לא מסתגלות. ניתן להשתמש בטכניקות כגון ארגון מחדש קוגניטיבי וחשיפה לחוסר שלמות כדי לעזור לאנשים לקבל בהדרגה גמישות ולהפחית סטנדרטים פרפקציוניסטיים. ניסויים התנהגותיים משמשים גם כדי לאתגר את הדגשת היתר על שליטה ולקדם קבלת החלטות אדפטיבית יותר. התערבויות ספציפיות במסגרת CBT יכולות לכלול חשיפה מדורגת לשבירת שגרה או תרגול התנהגויות חדשות עם פחות נוקשות לבניית סובלנות לשינוי.

טיפול RGFT עם טכניקת הכיסא חם: כאשר מטפלים בדמות מופנמת שהשפיעה על התפתחות הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית , מטפלים עשויים להשתמש בטכניקת הכיסא החם. שיטה חווייתית זו כוללת את המטופל המנהל דיאלוג עם ייצוג מדומיין של הדמות המופנמת (למשל, הורה קפדני או דמות סמכותית) בכדי לעבד ולאתגר את המסרים שהפנים. על ידי הבאת אינטראקציות אלה לחזית, מטופלים יכולים להתעמת עם הסטנדרטים הביקורתיים או הפרפקציוניסטיים שנכפו על ידי דמות מופנמת זו בדירקטוריון הדמויות ולמסגר מחדש את מערכת היחסים שלהם עם אמונות מופנמות אלה. דבר זה עוזר לטפח חמלה עצמית גדולה יותר ומפחית את הנוקשות הקשורה הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית .

טיפול תרופתי: טיפול תרופתי עבור הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית הוא בדרך כלל לא מצב הטיפול העיקרי אבל יכול להיות שימושי, במיוחד כאשר תנאים נלווים כגון חרדה או דיכאון קיימים. מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI) כמו fluoxetine או sertraline עשויים לספק הקלה בסימפטומים על ידי טיפול בחרדה הבסיסית ושיפור הוויסות הרגשי. בעוד תרופות עשויות להפחית התנהגויות נוקשות מסוימות, טיפול תרופתי יעיל בשילוב עם פסיכותרפיה.

טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT): למרות שמשמש באופן מסורתי להפרעת אישיות גבולית, DBT הותאם כדי לעזור לאנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית לנהל ויסות רגשי ויעילות בין-אישית. מיומנויות DBT, כגון תשומת לב וסובלנות למצוקה, יכולות להועיל בהוראת מטופלים כיצד להתמודד עם לחץ מבלי להזדקק להתנהגויות נוקשות או פרפקציוניסטיות. גישה זו מסייעת למטופלים לבנות גמישות וסובלנות לאי-ודאות. DBT יכול לכלול גם מודולים ספציפיים על תרגול גמישות התנהגותית ולמידה לשחרר דבקות נוקשה בנורמות.

טיפול קבלה ומחויבות (ACT): ACT מתמקד בסיוע לאנשים עם הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית לקבל את החוויות הפנימיות שלהם מבלי לנסות לשלוט בהם באופן נוקשה. באמצעות תשומת לב ופעולה מבוססת ערכים, ACT מעודד מטופלים להמשיך בחיים משמעותיים למרות פגמים. גישה זו מסייעת בהעברת המיקוד מפרפקציוניזם למטרות חיים רחבות יותר, תוך טיפוח קבלה וגמישות פסיכולוגית. טכניקות כגון תרגילי דיפוזיה יכולות לעזור למטופלים להפריד את עצמם מהמחשבות הנוקשות שלהם ולאמץ גישות גמישות יותר לשגרה ולנורמות.

טיפול תומך ופסיכואדוקציה [חינוך נפשי] : טיפול תומך נועד לספק סביבה בטוחה ולא שיפוטית שבה מטופלים יכולים לדון בקשיים שלהם ולקבל תיקוף. פסיכואדוקציה אודות הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית מסייעת לאנשים ולמשפחותיהם להבין את ההפרעה, השפעתה ואסטרטגיות לניהול סימפטומים. מודעות מוגברת זו יכולה להעצים את המטופלים לעסוק באופן פעיל יותר בטיפול. דיונים מובנים יכולים להנחות את המטופלים בהבנת היתרונות של שינויים אדפטיביים בשגרה וכיצד גמישות יכולה להוביל לתפקוד כללי טוב יותר.

גישה טיפולית משולבת: לקבלת תוצאות מיטביות, ניתן להשתמש בתוכנית טיפול רב-מודאלית המשלבת פסיכותרפיה, פסיכואדוקציה ופרמקותרפיה. גישה משולבת זו מאפשרת את נקודות החוזק של כל שיטה כדי לתמוך במטופל בניהול סימפטומים, שיפור היחסים הבין-אישיים ושיפור איכות החיים הכוללת. שילוב שיטות המתייחסות הן לגמישות קוגנטיבית והן למניעים רגשיים בסיסיים יעיל במיוחד בשינוי גישה לא גמישה לנורמות ולשגרה.

דיון וכיווני עתיד למרות ההתקדמות בהבנת הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית , עדיין נותרו פערים בהבחנה מדויקת בינה לבין הפרעות אישיות אחרות ופיתוח טיפולים ממוקדים. מחקר עתידי צריך להתמקד במחקרי אורך כדי להבין טוב יותר את מהלך הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית ואת תגובתו להתערבויות שונות. בנוסף, חקר סמנים גנטיים והדמיה מוחית יכול להניב תובנות לגבי יסודות ביולוגיים, ולסלול את הדרך לטיפולים חדשניים.

מראי מקום

Ansell, E. B., Pinto, A., Edelen, M. O., & Grilo, C. M. (2010). The structure of personality disorders in an epidemiological sample. Journal of Abnormal Psychology, 119(3), 625–632.

Beck, A. T. (2011). Cognitive therapy of personality disorders. Guilford Press.

Matsunaga, H., Ohtsuki, T., & Kiriike, N. (2010). Neuroimaging and the pathophysiology of obsessive-compulsive personality disorder. CNS Spectrums, 15(4), 243–250.

Stein, D. J., Phillips, K. A., Bolton, D., et al. (2010). Obsessive-compulsive and related disorders in DSM-5. Depression and Anxiety, 27(6), 507–527.

עד כאן להפעם

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין