פרופ' יוסף לוין

שיחה 63: הפרעת האישיות הנמנעת באספקלריית המודל הפסיכו-ביולוגי הקשור בעצמי החברתי

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב לקוראינו

שיטת האיבחון האמריקאית ה-DSM-5-TR מחלקת הפרעות אישיות לאשכול A, אשכול B ואשכול C. כל אשכול מקיף קבוצה מובחנת של הפרעות אישיות עם מאפיינים משותפים לגבי סימפטומים, התנהגויות ודפוסים פסיכולוגיים בסיסיים.

אשכול A מתייחס להפרעות אישיות עם מאפיינים מוזרים או אקסצנטריים. אלה כוללים הפרעת אישיות פרנואידית, הפרעת אישיות סכיזואידית והפרעת אישיות סכיזוטיפית. אנשים בתוך אשכול זה מפגינים לעתים קרובות נסיגה חברתית, אמונות מוזרות או בעלות גוון פרנואידי, וקשיים ביצירת מערכות יחסים קרובות.

אשכול B כולל הפרעות אישיות עם התנהגויות דרמטיות, רגשיות או לא יציבות. אשכול זה כולל הפרעת אישיות אנטי-חברתית, הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות היסטריונית והפרעת אישיות נרקיסיסטית. אנשים בתוך אשכול זה מפגינים לעתים קרובות פעולות אימפולסיביות, חוסר יציבות רגשית ואתגרים בשמירה על מערכות יחסים יציבות.

אשכול C כולל הפרעות אישיות עם מאפיינים חרדתיים ובעלי חששות.ופחדים אלה כוללים הפרעת אישיות נמנעת, הפרעת אישיות תלותית והפרעת אישיות אובססיבית-כפייתית. אנשים בתוך אשכול זה נוטים לחוות חרדה משמעותית, פחד מנטישה או צורך מוגזם בשליטה או בפרפקציוניזם.

הפרעת אישיות נמנעת (הפרעת אישיות נמנעת) הכלולה באשכול C מאופיינת בדפוס מתמשך של חרדה חברתית, רגישות מוגברת לדחייה ותחושות מתפשטות של חוסר התאמה, יחד עם כמיהה מושרשת לקשרים משמעותיים עם אחרים.

איור הפרעת אישיות נמנעת בעזרת AI

סקירה מקיפה ומעניינת אודות הפרעת אישיות זו מופיעה ב

Fariba KA, Torrico TJ, Sapra A. Avoidant Personality Disorder. 2024 Feb 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32644751.

להן מספר קטעים מתוכה:

היסטורית, הפסיכיאטר השווייצרי אויגן בלולר תיאר לראשונה סוג אישיות נמנעת בעבודתו משנת 1911 Dementia Praecox: Or the Group of Schizophrenias. הפסיכיאטר הגרמני ארנסט קרצ'מר הבהיר את ההבחנה בין סוגי אישיות סכיזואידים לבין סוגי אישיות נמנעים בשנת 1921. בשנת 1980, המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), מהדורה שלישית, כלל באופן רשמי הפרעת אישיות נמנעת. מבחינה היסטורית, הייתה מחלוקת מסוימת לגבי קווי דמיון ושוני בין הפרעת אישיות נמנעת להפרעת חרדה חברתית.

איור הפרעת אישיות נמנעת בעזרת AI

ככלל, המחקר על האטיולוגיה של הפרעת אישיות נמנעת מוגבל יחסית, ומחקרים איכותיים החוקרים באופן ספציפי את הגורמים לו הם נדירים. מאמינים כי מספר גורמים תורמים להתפתחות הפרעת אישיות נמנעת, כולל נטייה גנטית, חוויות ילדות והשפעות סביבתיות. עם זאת, חשוב לציין כי חשיבותם היחסית של גורמים אלה עדיין נמצאת בחקירה ובדיון.

מנקודת מבט של תיאוריית יחסי אובייקט, נציין כי ניתן להבין התנהגויות נמנעות כנובעות מבעיות התקשרות בינקות, המעוררות פחד עז מאינטימיות

במהלך שיחה עימם, חולים עם הפרעת אישיות נמנעת הם חסרי ביטחון עצמי ולעתים קרובות מדברים באופן המבטל את עצמם. הם עשויים גם להסס להביע את עצמם מבלי לבקש רשות מבן משפחה, מונע יםעל ידי הפחד שלהם מדחייה פוטנציאלית על ידי ההאדם מולם או הקלינאי. אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת עלולים לפרש באופן שגוי הערות של אחרים עליהם כגנאי או כבעלות אופי נלעג, מה שמוביל לצורך בניתוב מחדש תכוף לפרשנות הרגילה של הערות עליהם. קלינאים העובדים עם אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת צריכים להיות מודעים לדפוסי תקשורת אלה וליצור סביבה תומכת המטפחת אמון ומעודדת ביטוי פתוח. חיוני ליצור אווירה לא שיפוטית שבה אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת מרגישים בטוחים לחלוק את מחשבותיהם ורגשותיהם ללא חשש מדחייה או ביקורת.

בדיקת המצב הנפשי, הנערכת במהלך הערכות פסיכיאטריות, חיונית להערכת אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת. עם זאת, חשוב לציין כי המרכיבים והממצאים הספציפיים של הבדיקה יכולים להשתנות בהתאם לכל מקרה של הפרעת אישיות נמנעת. הערכת החולים צריכה לכלול:

מראה: יש לשים לב לבחירות הטיפוח והאופנה הכלליות של המטופל. אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת נוטים להתלבש באופן ניטרלי כדי למנוע את הסיכון של ביקורת או הערות על המראה שלהם. בגדים, אביזרים, תסרוקות, וקעקועים בולטים מאוד או אקסצנטריים מצבעים נגד האיבחון של פרעת אישיות נמנעת.

התנהגות: התנהגויות מאופקות ועצבניות, מבט מושפל, קושי ליצור קשר עין, או תחושה לא נוחה כאשר נוצר קשר עין עם אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת. בנוסף, שיתוף הפעולה עשוי להשתנות בהתאם לאופן שבו המטופל מרגיש שהקלינאי "אוהב" אותו.

דיבור: אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת עשויים להציג ירידה בדיבור עקב ביישנות.

השפעת הסביבה: ההשפעה עשויה להתבטא כחרדה או מתח אחר, במיוחד בסביבה לא נוחה של הערכה קלינית.

תוכן מחשבתי: תוכן מחשבה אצל אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת עשוי להתרכז סביב פחד להיות לא אהוב; עם זאת, זה בהחלט לא ברמה של מחשבות שווא או אובססיביות. מחשבות אובדניות, במיוחד לגבי פחד נטישה, עשויות לרמז יותר על הפרעת אישיות גבולית מאשר על הפרעת אישיות נמנעת.

תהליך חשיבה: אצל אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת, תהליך החשיבה צפוי להיות ליניארי ותקין אך מוגבל בטווח ובלוגיקה. הפחד שלהם להישפט נוטה להשפיע על חשיבתם, מה שמוביל להתמקדות מוגברת בהיבטים קונקרטיים וספציפיים של ביקורת פוטנציאלית.

קוגניציה: קוגניציה כללית והתמצאות אינן צפויות להיפגע אצל אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת.

שיפוט: השיפוט אצל אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת לגבי סיטואציות בינאישיות הוא לא תקין, שכן הפחד שלהם מדחייה הוא בדרך כלל מופרך במידה רבה, אך מונע מהם לקבל החלטות רציונליות לגבי תפקודם הבין-אישי.

איור בעזרת AI : הפרעת אישיות נמנעת רוצה בקשר אך חרדה ממנו

נרחיב כעת אנו בשאלה מה ההבדל בין הפרעת אישיות נמנעת לבין פוביה חברתית מבחינה קלינית פסיכולוגית וביולוגית

הפרעת אישיות נמנעת (הפרעת אישיות נמנעת) ופוביה חברתית (הידועה גם בשם הפרעת חרדה חברתית) חולקות מספר תסמינים חופפים, במיוחד סביב פחד מדחייה חברתית והימנעות ממצבים חברתיים. עם זאת, ישנם הבדלים מבחינת המאפיינים הקליניים, הפסיכולוגיים והביולוגיים שלהם.

הבדלים קליניים

הפרעת אישיות נמנעת: הפרעת אישיות נמנעת היא דפוס נפוץ של עיכוב חברתי, תחושות של חוסר התאמה ורגישות יתר להערכה שלילית. זוהי הפרעת אישיות, כלומר היא משקפת דפוס עקבי ומתמשך המתבטא בדרך כלל בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת ומשפיע על היבטים רבים בחייו של אדם. אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת לעתים קרובות נאבקים עם יצירת קשרים קרובים כי הם חוששים מביקורת ומדחייה עמוקה. הימנעות בפרעת אישיות נמנעת נוטה להיות כללית ונפוצה יותר.

פוביה חברתית (הפרעת חרדה חברתית): זו מסווגת כהפרעת חרדה, שבה אנשים חווים פחד עז או חרדה במצבים חברתיים ספציפיים (כגון דיבור בציבור או מפגש עם אנשים חדשים). למרות שזה יכול להיות כרוני, החרדה היא לעתים קרובות יותר מצבית לא מקיפה את כל הסביבה החברתית. אלה עם חרדה חברתית נוטים להיות פחות מעוכבים במערכות יחסים קרובות או מוכרות ובעיקר להימנע ממצבים שבהם הם מצפים להערכה.

הבדלים פסיכולוגיים

הפרעת אישיות נמנעת: מבחינה פסיכולוגית, הפרעת אישיות נמנעת כרוך באמונה מתמשכת ובסיסית בנחיתותו או בחוסר הערך של האדם, מה שמוביל לבידוד שהאדם כופה על עצמו. לאנשים עם הפרעת אישיות נמנעת יש בדרך כלל סכימה מושרשת עמוק שהם לא מספיק מעניינים ראויים או חביבים, מה שהופך את זה למאתגר עבורם להיכנס למערכות יחסים או לבטוח באחרים. לעתים קרובות יש להם רגשות בושה והם עסוקים יתר על המידה בדחייה ובביקורת, המעצבת את אישיותם.

פוביה חברתית: החרדה בפוביה חברתית מתרכזת בדרך כלל סביב פחדים ספציפיים ממבוכה, הערכה שלילית או עשיית צחוק מעצמך במסגרות חברתיות מסוימות. בעוד שההערכה העצמית עשויה להיות נמוכה, האמונות העצמיות השליליות פחות מושרשות כחלק מזהותו של האדם בהשוואה להפרעת אישיות נמנעת. פוביה חברתית יכולה להגיב היטב לטיפול בחשיפה ולשינוי מבני קוגניטיבי, המתמקד בשינוי תפיסות של מצבים חברתיים ספציפיים.

הבדלים ביולוגיים

הפרעת אישיות נמנעת: מחקרים על הביולוגיה של הפרעת אישיות נמנעת מוגבלים, אך מכיוון שמדובר בהפרעת אישיות, היא עשויה להיות קשורה להבדלים באזורים במוח הקשורים לקוגניציה חברתית, ויסות רגשי ותפיסה עצמית (כמו האמיגדלה וקליפת המוח הקדם-מצחית). נטייה גנטית, בשילוב עם חוויות חיים מוקדמות, במיוחד חשיפה כרונית לדחייה או ביקורת, ככל הנראה תורמות להתפתחות הפרעת אישיות נמנעת.

פוביה חברתית: פוביה חברתית נחקרה באופן נרחב יותר מבחינה ביולוגית. לעתים קרובות היא קשורה להיפראקטיביות באמיגדלה, אזור המוח המעורב בעיבוד פחד ואיום. ייתכנו גם שינויים נוירוטרנסמיטורים כגון בפעילותם של סרוטונין, דופמין, ו GABA, אשר משפיעים על חרדה. פוביה חברתית נוטה להיות בעלת בסיס ביולוגי ברור יותר במונחים של תגובת לחץ, והטיפול יכול לכלול SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים) כדי לסייע בניהול הסימפטומים.

הפרעת אישיות נמנעת היא הפרעת אישיות נפוצה יותר עם בעיות מושרשות בערך עצמי והימנעות רחבה יותר מיחסים בין-אישיים, ואילו פוביה חברתית היא הפרעת חרדה המתמקדת באופן צר יותר בפחד ממצבים חברתיים.

לסיכום, מבחינה פסיכולוגית, הפרעת אישיות נמנעת כרוך בתפיסות עצמיות מושרשות של נחיתות, בעוד שהחרדות של פוביה חברתית הן יותר מצביות. מבחינה ביולוגית, שניהם עשויים לכלול מסלולים עצביים דומים, אם כי לפוביה חברתית יש קשרים ברורים יותר לחוסר איזון של מוליכים עצביים ופעילות אמיגדלה מוגברת.

הפרעת אישיות נמנעת (הפרעת אישיות נמנעת) מטופלת בדרך כלל בשילוב של טיפול, פסיכותרפאוטי ובמקרים מסוימים, תרופות. הטיפול ב- הפרעת אישיות נמנעת מתמקד בסיוע לאנשים לנהל חרדה, לבנות הערכה עצמית ולפתח מיומנויות בינאישיות בריאות יותר. הנה כמה גישות נפוצות:

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

מטרה: עוזר לאנשים לזהות ולאתגר דפוסי חשיבה שליליים, במיוחד אלה המערבים הערכה עצמית ותפיסות של אחרים.

גישה: הטכניקות כוללות ארגון מחדש קוגניטיבי, שמטרתו לנסח מחדש מחשבות שליליות על עצמך ועל אחרים, וטיפול בחשיפה כבדי להתמודד בהדרגה עם מצבים חברתיים מפחידים בצורה מבוקרת ותומכת.

תרפיית הסכימה [SCHEMA]

מטרה: מתמקדת בזיהוי ושינוי דפוסים ארוכי שנים, מושרשים עמוק, או "סכמות", התורמות להימנעות ולערך עצמי נמוך.

גישה: טיפול בסכימה חוקר את מקורותיהן של סכמות שליליות אלה, המושרשות לעתים קרובות בילדות, ומשתמש בטכניקות כבדי לאתגר ולשנות אותן לאורך זמן.

טיפול פסיכודינמי

מטרה: מטרתו לחשוף קונפליקטים לא מודעים או חוויות עבר שעשויות לתרום להתנהגויות של הימנעות והערכה עצמית נמוכה.

גישה: טיפול זה מתעמק ברגשות בסיסיים, מערכות יחסים מוקדמות וקונפליקטים פנימיים כבדי להבין ולטפל בסיבות השורש של התנהגויות נמנעות.

טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT)

מטרה: למרות שפותח במקור עבור הפרעת אישיות גבולית, DBT יעיל גם עבור הפרעת אישיות נמנעת, במיוחד כאשר יש בעיות ויסות רגשי חזקות.

גישה: DBT מדגיש מיומנויות לניהול רגשות, סובלנות למצוקה ויעילות בין-אישית, ומסייע לאנשים לנווט אינטראקציות חברתיות בצורה יעילה יותר.

טיפול קבוצתי

מטרה: לספק סביבה בטוחה ומובנית לאנשים עם הפרעת אישיות נמנעת לתרגל מיומנויות חברתיות ולקבל משוב.

גישה: טיפול קבוצתי מעודד את המשתתפים להתחבר לאחרים בעלי התמודדויות דומות, ומאפשר להם לבנות ביטחון חברתי במסגרת תומכת.

מתן תרופות

מטרה: ניתן להשתמש בתרופות לטיפול בסימפטומים של חרדה או דיכאון המלווים לעתים קרובות את הפרעת אישיות נמנעת.

אפשרויות: מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI), כגון sertraline או fluoxetine, יכולים לעזור להקל על חרדה ודיכאון. עם זאת, תרופות הן בדרך כלל משלימות לטיפול ולא טיפול ראשוני.

אימון מיומנויות חברתיות

מטרה: עוזר לאנשים לפתח מיומנויות חברתיות ספציפיות כדי לשפר את הביטחון שלהם במסגרות חברתיות.

גישה: אימון זה כולל תרגול מיומנויות כמו ייזום שיחות, יצירת קשר עין וניהול חרדה באינטראקציות חברתיות.

תמיכה וסובלנות

טיפול בהפרעת אישיות נמנעת דורש גישה חומלת והדרגתית, שכן אנשים עם הפרעה זו חוששים לעתים קרובות מביקורת ודחייה. ברית טיפולית חזקה, סבלנות וסובלנות וגישה לא שיפוטית הם גורמי מפתח בהשגת התקדמות.

שילוב של טיפולים אלה, המותאמים לצרכים הספציפיים של הפרט, יכול לעתים קרובות להניב את התוצאות הטובות ביותר

נעבור כעת ונזכיר את במודל שלנו לעצמי כולל את מרכיבי נפש האדם. [ראה שיחות קודמות, ראה איור למטה] המודל מניח תחילה קיומו של "עצמי הראשוני", שהוא למעשה הגרעין הביולוגי הבסיסי המורכב ממספר מבנים מולדים ונתון להתפתחות גוברת במהלך החיים, עצמי זה כולל את החלקים האינסטינקטיביים הרגשיים והקוגניטיביים של האדם. העצמי הראשוני משתמש במאגרי ומנגנוני הרגש, הזיכרון וביכולות הקוגניציה והוא מכיל גרעינים ראשוניים להתפתחות עתידית של מבני נפש אחרים.

העצמי הראשוני כולל גם את ששת ערוצי הרגישות האישיים: ערוצי רגישות אינדיבידואליים (ISC) המשקפים את תגובתיות הפרט שלנו בתגובה לגורמי לחץ (חיצוניים ופנימיים כאחד). עד כה זיהינו שישה ערוצי רגישות: 1. רגישות לגבי מעמדו ומיקומו של אדם (ערוץ סטטוס) 2. רגישות לשינויים בנורמות (ערוץ נורמות) 3. רגישות ביחס להיקשרות רגשית לזולת (ערוץ התקשרות) 4. רגישות לאיום (ערוץ איום) 5. רגישות לשינויים שגרתיים (ערוץ שגרתי) 6. רגישות לירידה ברמת האנרגיה ויכולת הפעולה הנגזרת ממנה (ערוץ אנרגיה).

איור של המודל שאנו מפתחים לעצמי [SELF]

מתוך העצמי הראשוני הולכים ומתפתחים [מתוך גרעינים מולדים המהווים בסיס פרהמורדיאלי להתפתחות תוך אינטראקציה של התינוק ובהמשך האדם במהלך חייו עם הדמויות והמציאות בסביבתו ] מספר מבני-על:

1] מנגנון התיאום הרגשי [Experience coordinating agency]

2] שלשה מבנים שיחד מרכיבים את העצמי המשני או העצמי החברתי, אלו כוללים את:

א] קבוצת אוסף הדמויות המופנמות שנכנה במטפורה דירקטוריון הדמויות המופנמות ,

ב] קבוצת אוסף האויבים

ג] קבוצת אוסף ייצוגיי האני.

איור: בעזרת AI : דירקטוריון אוסף הדמויות המופנמות

לאחר הקדמה קצרה זו אודות המודל, נגזור מספר נקודות הנובעות ממנו בהקשר להפרעת התקשרות הנמנעת

ראשית ,אנו מציעים כי שלשה מתוך ששת ערוצי הרגישות הינם רלבנטיים להפרעה זו:

א] ערוץ ההתקשרות [אינדיבידואלים אלו רוצים מאוד קשר אך חרדים ממנו]

ב] ערוץ הסטטוס [אינדיבידואלים אלו חשים רגישים, לא מתאימים ואף נחותים לעומת אחרים]

ג] ערוץ האיום [איום ניכר במצבים חברתיים שונים ]

שנית, אנו מניחים כי בקרב דירקטוריון הדמויות המופנמות קיימת:

דמות מנהיגה שהינה משפילה מורידה מבקרת או נוזפת התורמת להתפתחות ושימור ההפרעה או לחילופין דמות מנהיגה מגוננת מאוד המונעת חשיפה למצבי חיים חברתיים ואחרים, ובעצם משדרת לסובל מן ההפרעה אתה לא יכול להסתדר לבד

דמויות אלו משפיעות ומקרינות על עמדות ורגשות מאפייני ייצוגי האני

כעת נשאל מה לגבי מנגנון התיאום החוויתי Experience coordinating agency]]?

כאן ניכר כי רשת הבולטות הרגשית [ Emotion salience network] מאוד ערה למצבים חברתיים ויתכן ומפעילה רומינציות [חשיבה חזרתית פנימית] של אי התאמה וכו' דרך רשת ברירת המחדל המוחית

[]DEFAULT BRAIN NETWORK].

כפי שעולה בשיחות קודמות הרי הטיפול הממוקד בקבוצות ההתייחסות אן RGFT [REFERENCE GROUPS FOCUSED THERAPY] הינה שיטת טיפול הנגזרת מן המודל לעצמי שהוצע למעלה ועיסוקה בעיקר בדמויות המופנמות ובערוצי הרגישות .

במקרה של הפרעת האישיות הנמנעת הרי מומלץ בשיטה זו להתקדם במהלכים הבאים:

א] מיתון ביטויי הדמויות המופנמות הגבוהות או מנהיגות בדירקטוריון הדמויות המופנמות

ב] פיתוח דמות המטפל ו/או דמות וירטואלית מהספרות או ההיסטוריה ו/או מחיי המטופל שתעבור הפנמה ותעלה בהיררכיה בדירקטוריון הדמויות המופנמות בהדרגה עד להיותה דומיננטית מקבלת ומעודדת ומשרה שינוי לטובה.

ג] נקיטת אסטרטגיות למיתון ביטויי ערוצי הרגישות הרלבנטיים תוך שילוב טכניקות חשיפה הן בדמיון והן במציאות מחד תוך מניעת תגובת בריחה מסיטואציות חברתיות. מאידך

ניתן כמובן ואפילו מומלץ לשלב טכניקות מהטיפול ב שיטת הRGFT עם גישות טיפוליות אחרות כטיפול קוגניטיבי התנהגותי ועוד, ובעיקר זו של טיפול קבוצתי המשמש כמעין מעבדה תומכת לאינטראקציות חברתיות.

עד כאן להפעם. שלכם,

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין