פרופ' יוסף לוין

שיחה 66: הפרעת אישיות תלותית בראי מודל העצמי שאנו מפתחים, ערוצי הרגישות והטיפול הממוקד בקבוצות ההתייחסות

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

הפרעת אישיות תלותית היא מצב פסיכולוגי נפוץ המאופיין בצורך מוגזם להיות תלוי ונשען על האחר המוביל להתנהגות כנועה ונצמדת.

הפרעת אישיות תלותית מוגדרת על ידי ה- DSM-5 כהפרעת אישיות מאשכול ההפרעות C המאופיינת בצורך נרחב ומוגזם להיות תלויים באחר הבאה לידי ביטוי בבגרות המוקדמת ונוכחת במגוון הקשרים.

קריטריונים של DSM-5

על פי ה- DSM-5, הפרעת אישיות תלותית מאובחנת על סמך נוכחות של צורך נרחב ומופרז לתלות המוביל להתנהגויות כנועות ונצמדות ופחדים מהיפרדות, כפי שמאופיין על ידי לפחות חמישה מהסעיפים הבאים:

1. קושי לקבל החלטות יומיומיות ללא ייעוץ מוגזם והרגעה מאחרים.
2. הזדקקות לאחרים בכדי שיקחו אחריות על רוב התחומים העיקריים של חייהם.
3. קושי להביע אי הסכמה עם אחרים בגלל פחד מאובדן תמיכה או אישור בהם.
4. קושי ליזום פרויקטים או לעשות דברים באופן עצמאי בשל חוסר אמון בשיקול דעת עצמי או ביכולות עצמיות.
5. האדם עושה מאמצים מוגזמים בכדי לקבל טיפוח אישור ותמיכה מאחרים, עד כדי התנדבות לעשות דברים שאינם נעימים לו.
6. האדם מרגיש לא נוח או חסר אונים כאשר הוא לבדו בגלל פחדים מוגזמים של חוסר יכולת לפעול בעצמו.
7. האדם מחפש בדחיפות מערכת יחסים אחרת כמקור לטיפוח אישר ותמיכה כאשר מערכת יחסים קרובה קיימת מסתיימת.
8. האדם עסוק באופן לא מציאותי בפחדים שיגרמו להם לדאוג לעצמם.

אטיולוגיה

האטיולוגיה של הפרעת אישיות תלותית היא רב-גורמית, ומערבת גורמים גנטיים, סביבתיים ופסיכולוגיים. חוויות ילדות מוקדמות, כגון הורות מגוננת יתר על המידה או להפך הזנחה, עשויות לגרום לאנשים לפתח התנהגויות תלותיות. תיאוריות קוגניטיביות מציעות סכמות לא מסתגלות לגבי ערך העצמי ויהחסים הבין-אישיים כגורמים תורמים.

גנטיקה

בעוד סמנים גנטיים ספציפיים עבור הפרעת אישיות תלותית לא זוהו באופן מספק, מחקרים משפחתיים מציעים קיומו של מרכיב תורשתי. מחקרי תאומים מצביעים על כך שלתכונות אישיות הקשורות לתלות, כגון נוירוטיות ונעימות, עשויות להיות יסודות גנטיים. המחקר הגנטי נמשך בכדי לזהות אתרים ספציפיים ובגנום את תפקידם בהפרעת אישיות תלותית.

אפידמיולוגיה

הפרעת אישיות תלותית הוא נדיר יחסית, עם שכיחות משוערת של 0.49% עד 1.5% באוכלוסייה הכללית. היא מאובחנת לעתים קרובות יותר אצל נשים, אם כי הדבר עשוי לשקף הטיות מגדריות באבחון. מחקרים בין-תרבותיים מצביעים על שונות בשכיחות, אולי מושפעת מנורמות חברתיות לגבי תלות ועצמאות.

ביטויים קליניים

אנשים עם הפרעת אישיות תלותית מציגים:

• קושי לקבל החלטות יומיומיות ללא ייעוץ מוגזם מאחרים והרגעה.
• נטייה לאפשר לאחרים לקחת אחריות על תחומים מרכזיים בחייהם.
• פחד נטישה ווהיפרדות חיפוש דחוף של מערכות יחסים חדשות כאשר מערכת יחסים קרובות מסתיימות.
• קושי להביע אי הסכמה מהאחר מחשש לאבד תמיכה.
• חוסר יכולת ליזום פרויקטים או לעשות דברים באופן עצמאי בגלל חוסר אמון ביכולת אישית.
• נטייה להתאמץ יתר על המידה בכדי לקבל טיפוח ותמיכה, אפילו להתנדב למשימות לא נעימות.

ההבחנה בין הפרעת אישיות תלותית לבין אדם התלוי בבוס שלו או בדמות סמכותית דתית דורשת הבנה של הקריטריונים להפרעת אישיות תלותית וההקשר שבו מתרחשת התלות.

כך נבחין בין השניים:

אופי התלות

הפרעת אישיות תלותית: זהו מצב קליני המאופיין בהסתמכות נרחבת ומוגזמת על אחרים לצורך קבלת החלטות, תמיכה רגשית והכוונה בכל תחומי החיים. אנשים עם הפרעת אישיות תלותית מתקשים לקבל החלטות בעצמם, חוששים מדחייה או אי שביעות רצון, ועשויים להיות בעלי הערכה עצמית נמוכה. תלות זו אינה מוגבלת למערכת יחסים אחת ומשתרעת על פני תחומים רבים בחייהם.

דוגמה: אדם עם הפרעת אישיות תלותית עשוי להתקשות לקבל אפילו החלטות קטנות, מחפש כל הזמן אישור או הדרכה מאחרים, ועלול להרגיש חסר אונים ללא חיזוקים או הכוונה מתמדת.

תלות בבוס: אדם שתלוי בבוס שלו בעבודה בדרך כלל מסתמך על הבוס שלו להכוונה מקצועית, משוב וקידום קריירה. זה יכול להיות נפוץ בסביבות עבודה היררכיות ולא בהכרח משקף הפרעת אישיות. סוג זה של תלות עשוי להיות מקצועי, מוגבל לעבודה, ולא מעיד על תלות כללית בחיים האישיים.

דוגמה: עובד עשוי לעתים קרובות לבקש הדרכה מהבוס שלו לגבי משימות הקשורות לעבודה, אך מחוץ לעבודה, הוא עדיין עשוי לתפקד באופן עצמאי בתחומי חיים אחרים.

תלות בדמות דתית (רב): במקרה של יהודי דתי או כל אדם המסתמך על מנהיגו הדתי (כמו רב לקבלת ייעוץ או הדרכה רוחנית), תלות זו קשורה בדרך כלל לאמונה, למסורת ולנורמות תרבותיות. מערכת יחסים כזו נתפסת לעתים קרובות כמעשירה מבחינה רוחנית וחשובה לצמיחה אישית ולקבלת החלטות בהקשר הדתי. תלות זו ספציפית יותר לעניינים דתיים או רוחניים ואינה נחשבת בדרך כלל פתולוגית.

דוגמא: אדם מתייעץ באופן קבוע עם הרבי שלו לקבלת הדרכה בנושאים דתיים או אתיים, אך יכולתו לקבל החלטות בתחומים אחרים של החיים (כגון קריירה, משפחה) אינה נפגעת מהסתמכות זו.

השפעה רגשית ופסיכולוגית

הפרעת אישיות תלותית : אנשים עם הפרעת אישיות תלותית עשויים לחוות מצוקה משמעותית, חרדה וקושי לגבש דעות עצמאיות או לקבל החלטות. ההערכה העצמית שלהם ותחושת הערך העצמי שלהם קשורים לעתים קרובות לדעותיהם של אחרים, והם עשויים לחשוש שיינטשו אותם או ידחו אותם.

תלות בבוס: אדם שסומך על הבוס שלו עלול שלא לחוות מצוקה מחוץ לעבודה אם הוא מרגיש בטוח במערכות היחסים האחרות שלו. תלות זו היא בדרך כלל מצבית ואינה גורמת לבעיות רגשיות רחבות יותר.

תלות דתית: במקרה של תלות דתית, הפרט עשוי למצוא נחמה, יציבות ומשמעות במערכת היחסים שלו עם הרבי. תלות זו בדרך כלל אינה גורמת למצוקה רגשית או פוגעת בתפקודם בתחומי חיים אחרים.

לסיכום הפרעת אישיות תלותית היא מצב פתולוגי נפוץ המשפיע על כל תחומי החיים, בעוד שתלות בבוס או בדמות דתית היא בדרך כלל מצבית וספציפית להיבטים מסוימים של החיים, כגון עבודה או דת, מבלי לפגוע בתפקוד הכללי או ברווחה הרגשית. ההבדלים העיקריים נעוצים אפוא בהיקף התלות, ההשפעה הרגשית וכיצד היא משפיעה על תפקודו הכללי של האדם

להלן נציג דוגמת מקרה קליני

אישה בת 32, המכונה [שם וגיל בדוי] גב' רננה כהן, הגיעה למרפאה לבריאות הנפש עם תחושות של חרדה קיצונית להיות לבד וחוסר יכולת לקבל החלטות מבלי להתייעץ עם בן זוג. גב' כהן דיווחה על היסטוריה של הורות מגוננת יתר על המידה וקושי בהתמודדות לאחרונה לאחר פרידה מבן זוג משמעותי. היא תיארה פחדים מתמשכים מפני נטישה וצורך דחוף למצוא בן זוג חדש שיספק תמיכה רגשית. הוצע לה טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT): המפגשים התמקדו בקריאת תיגר על האמונות הלא מסתגלות של גב' כהן לגבי ערך עצמי ותלות, בניית אסרטיביות וטיפוח עצמאות בקבלת החלטות. במקביל גב' כהן השתתפה בקבוצת תמיכה בה תרגלה הבעת דעות ונקיטת יוזמה בסביבה בטוחה. כמו כן הוצע לה טיפול תרופתי. היא קיבלה מרשם לציפרלקס בכדי לטפל בתסמיני חרדה בסיסיים שהחמירו את התנהגויות התלות שלה. לאחר טיפול זה, בתום שישה חודשים, גב' כהן דיווחה על ביטחון הולך וגובר בניהול החלטות יומיומיות ועל הסתמכות מופחתת על אחרים לצורך הרגעתה. כמו כן היא יזמה בהצלחה עבודה חדשה ותיארה שיפור ביחסים הבין-אישיים.

אבחנה מבדלת

יש להבדיל בין הפרעת אישיות תלותית לבין:

הפרעת אישיות נמנעת: בעוד ששניהם חולקים פחד מביקורת, אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת נמנעים ממערכות יחסים, בעוד שאנשים תלויים מחפשים אותם.

הפרעת אישיות גבולית: הפרעת אישיות תלותית חסרה את חוסר היציבות הרגשית והאימפולסיביות האופייניים להפרעת אישיות גבולית.

נציין שיש הפרעת אישיות תלותית וכאלו המדגימים קווים של הפרעת אישיות זו אך לא עונים לכל הקריטריונים לאבחנה. באופן מעניין לאורך ההיסטוריה, היו דמויות בולטות בהיסטוריה ויחסים המשקפים דינמיקה אשר יכולה להתפרש כעולה בקנה אחד עם קווים של הפרעת אישיות תלותית, גם אם אבחנות כאלה לא נעשו באותה תקופה, שכן ההפרעה עדיין לא הוכרה רשמית. ברבים מהמקרים ההיסטוריים הללו, אחד מבני הזוג הפגין רמה משמעותית של תלות רגשית באחר, שהיא סימן ההיכר של הפרעת אישיות תלותית. הנה כמה דוגמאות:

1. המלכה ויקטוריה והנסיך אלברט:

מלכה ויקטוריה של הממלכה המאוחדת היא דמות היסטורית ידועה שיחסיה עם בעלה, הנסיך אלברט, מציגים מאפיינים רבים שיכולים להצביע על התנהגויות תלויות. המלכה ויקטוריה הפכה להיות תלויה מאוד בנסיך אלברט, הן מבחינה רגשית והן מבחינה פוליטית. היא הסתמכה עליו לצורך קבלת החלטות וממשל, ולאחר מותו בשנת 1861 נכנסה לתקופת אבל ממושכת, שסימנה את סוף חייה הציבוריים במשך שנים. בעוד הקשר הרגשי שלה לאלברט היה עמוק בבירור, הוא התאפיין גם בהסתמכות יתר על נוכחותו ושיפוטו, מאפיין מרכזי של הפרעת אישיות תלותית.

2. קתרין הגדולה וגריגורי פוטיומקין:

ליקטרינה הגדולה, קיסרית רוסיה, היו יחסים ארוכים וקרובים עם גריגורי פוטיומקין, שהיה לא רק המאהב שלה אלא גם יועצה הנאמן. בעוד קתרין הייתה שליטה רבת עוצמה, היא הייתה תלויה רגשית בפוטיומקין. השפעתו על קבלת ההחלטות שלה הייתה עמוקה, והיא ביקשה לעתים קרובות את אישורו ואת עצתו בענייני המדינה. כמה היסטוריונים מציעים כי תלותה של קתרין בפוטיומקין יכולה לשקף את התכונות של הפרעת אישיות תלותית, אם כי אין אבחנה רשמית. מערכת היחסים ביניהם התאפיינה בצורך העז של קתרין בנוכחותו של פוטיומקין, שנמשך עד מותו.

פ. סקוט פיצג'רלד וזלדה סייר:

מערכת היחסים בין הסופר האמריקאי פ. סקוט פיצג'רלד ואשתו זלדה סייר נתפסת לעתים קרובות כמערכת יחסים של תלות רגשית וחוסר יציבות. זלדה הייתה מסורה לפיצג'רלד ולעתים קרובות נאבקה עם זהותה שלה, כפי שהוגדרה במידה רבה על ידי יחסיה איתו. פיצג'רלד, מצדו, היה תלוי בה לתמיכה רגשית, אם כי מערכת היחסים שלהם התאפיינה גם בתלות הדדית ובתנודתיות רגשית. התנהגותה של זלדה, כולל התמוטטויותיה והצורך שלה בחיזוקים מתמידים מפיצג'רלד, דבר שניתן לראות גם דרך עדשת הפרעת האישיות התלותית, למרות שאבחנות רשמיות לא היו זמינות באותה תקופה.

טיפול

פסיכותרפיה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT): מתמקד בזיהוי ושינוי דפוסי חשיבה לא מסתגלים והגברת האסרטיביות ובניית מסוגלות עצמית.

טיפול פסיכודינמי: חוקר קונפליקטים לא מודעים הנובעים מחוויות התקשרות מוקדמות.

טיפול קבוצתי: מספק סביבה תומכת לתרגול התנהגויות עצמאיות.

טיפול תרופתי: אמנם אין תרופות מאושרות באופן ספציפי עבור הפרעת אישיות תלותית, טיפול תרופתי עשוי לטפל במצבים נלווים כגון חרדה או דיכאון. מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים וחרדה נמצאים בשימוש נפוץ.

פסיכואדוקציה: חינוך המטופלים ובני משפחותיהם אודות ההפרעה יכול להפחית את הסטיגמה ולטפח סביבה תומכת.

הפניות

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Bornstein, R. F. (2012). Dependent personality disorder. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 505–526). Oxford University Press

Beitz, K., & Bornstein, R. F. (2006). Dependent Personality Disorder. In J. E. Fisher & W. T. O'Donohue (Eds.), Practitioner's guide to evidence-based psychotherapy (pp. 230–237). Springer Science + Business Media.

Livesley WJ, Jang KL, Jackson DN, Vernon PA. Genetic and environmental contributions to dimensions of personality disorder. Am J Psychiatry. 1993 Dec;150(12):1826-31.

Paris J. Personality disorders over time: precursors, course and outcome. J Pers Disord. 2003 Dec;17(6):479-88.

Disney KL. Dependent personality disorder: a critical review. Clin Psychol Rev. 2013 Dec;33(8):1184-96.

Hansen BJ, Thomas J, Torrico TJ. Dependent Personality Disorder. 2024 Aug 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 39163425.

במודל שלנו העצמי כולל את מרכיבי נפש האדם. המודל מניח תחילה קיומו של "עצמי הראשוני", שהוא למעשה הגרעין הביולוגי הבסיסי המורכב ממספר מבנים מולדים ונתון להתפתחות גוברת במהלך החיים, עצמי זה כולל את החלקים האינסטינקטיביים הרגשיים והקוגניטיביים של האדם. העצמי הראשוני משתמש במאגרי ומנגנוני הרגש, הזיכרון וביכולות הקוגניציה והוא מכיל גרעינים ראשוניים להתפתחות עתידית של מבני נפש אחרים.

נתייחס תחילה לעצמי הראשוני (Biological Predestined Core): העצמי הראשוני מורכב ממבנים ביולוגיים מולדים ואינסטינקטים המהווים את הבסיס המולד של חלקי האישיות והוא כלל גם את תהליכים הקוגניטיביים והתהליכים הרגשיים. לעצמי ראשוני זה יש דינמיקה משלו במהלך חייו של האדם והוא נתון לשינויים עם הגיל, בעקבות מחלות, טראומות, צריכת סמים, התמכרות וכו '. הן האינסטינקטים והן הצרכים הבסיסיים אצל כל אדם ואדם משתנים בהתאם לתקופות התפתחות שונות והזדקנות – (ומכאן השפעתם על ההתנהגות) ועשויים להשתנות באמצעות תרופות, טראומה, מחלות ועוד. בתוך העצמי הראשוני קיים הפוטנציאל ליכולות אינסטרומנטליות שהן מולדות, אך ניתן גם לקדם אותן, או להיפך, לדכא אותן באמצעות השפעתן של קבוצות הייחוס. לעצמי הראשוני יש גם יכולות קוגנטיביות שבחלקן מולדות ובחלקן תלויות באינטראקציות עם הסביבה במהלך שנות החיים הראשונות. בנוסף, הוא כולל את הטמפרמנט והאינטליגנציה הרגשית שהם בחלקם מולדים ובחלקם תלויים באינטראקציות עם הסביבה בשנים הראשונות לחיים. ולבסוף, הוא כולל מטען אנרגיה שהוא בעיקר מולד אך ניתן לדכא אותו באמצעות השפעת קבוצות הייחוס, כמו גם באמצעות גורמים מצביים שונים. העצמי הראשוני כולל גם את ששת ערוצי הרגישות האישיים:

בעצמי הראשוני קיימים שבעה ערוצי רגישות אינדיבידואליים (ISC) המשקפים את תגובתיות הפרט שלנו בתגובה לגורמי לחץ (חיצוניים ופנימיים כאחד).

ערוץ הסטטוס – רגישות למעמד ולמיקומו של האדם, ותגובה לשינויים במעמדו החברתי או הסוציאלי.

ערוץ הנורמות – רגישות לשינויים בנורמות החברתיות, האתיות או התרבותיות, ולהתאמה של האדם לנורמות אלו.

ערוץ ההתקשרות – רגישות להיקשרות רגשית לזולת ולמערכות יחסים אינטימיות.

ערוץ האיום – רגישות לאיומים פיזיים או נפשיים, ותגובה למצב של סכנה או חשש.

ערוץ השגרה – רגישות לשינויים בשגרה או במבנה היום-יומי, ולתחושת חוסר נוחות או בלבול בעת חריגה מהשגרה.

ערוץ האנרגיה – רגישות לשינויים ברמות האנרגיה האישית והיכולת לבצע פעולות.

ערוץ פרופריוצפטיבי -רגישות לתגובתיות האישית הפרופריוצפטיבית של הפרט כלפי תחושות פנימיות מגופו או רגישות יתר באחד מחושיו [שמיעה ,ראיה, ריח ,מגע ועוד] לגירויים חיצוניים.

ככל שהרגישות בערוצים אלו נמוכה יותר, כך מצב בריאות הנפש טוב יותר. רגישות גבוהה בערוץ מסוים עשויה להעיד על פתולוגיה נפשית.

מתוך העצמי הראשוני הולכים ומתפתחים מתוך גרעינים מולדים המהווים בסיס פרהמורדיאלי להתפתחות תוך אינטראקציה של התינוק ובהמשך האדם במהלך חייו עם הדמויות בסביבתו מספר מבני-על:

מנגנון התיאום החווייתי :Experience Coordinating Agency] ]

מבנה שמצוי בעצמי הראשוני, כולל שלושה רשתות מוחיות: רשת הבולטות הרגשית, קוגניציה ניהולית, ומצב ברירת המחדל.

פעילות יתר או תת-פעילות ברשתות אלו מרמזת על פתולוגיה נפשית.

תפקיד המנגנון: סריקה והערכה של המערכים הפנימיים והחיצוניים, וכן פרשנות של אירועים פנימיים וחיצוניים.

דירקטוריון הדמויות המופנמות:

אוסף דמויות משפיעות מהחיים, מסודרות בהיררכיה, עם דיאלוג מתמשך וקונפליקטים.

דמות "העצמי המנהיג" (כמו "העצמי הדיקטטורי") משפיעה על קבלת החלטות והפנמת מידע.

הדמויות המופנמות ייצוגיות לאנשים חשובים מהחיים או מדמויות דמיוניות.

קבוצת האויבים:

קבוצת דמויות מופנמות שליליות המאיימות על האדם.

השפעת דמויות אלו נגרמת בעקבות אירועים טראומטיים.

אם דמויות האויבים דומיננטיות, זה עשוי להצביע על פתולוגיה נפשית.

ייצוגי האני:

תהליך התפתחותי של ייצוגי העצמי בשלבי חיים שונים (כילד, נער, מבוגר).

ייצוגי האני עשויים להצביע על פתולוגיה נפשית אם הם מעוותים או לא בשלים.

הדגמת המודל שאנו מפתחים לעצמי

להלן ניתוח הפרעת אישיות תלותית באמצעות המודל:

עצמי ראשוני (ליבה ביולוגית לעצמי) והפרעת אישיות תלותית:

יסודות מולדים: העצמי הראשוני, המורכב ממבנים ביולוגיים ואינסטינקטיביים, יכול להשפיע על התפתחות הפרעת אישיות תלותית. אנשים בעלי רגישות מוגברת בערוץ ההתקשרות עשויים להפגין נטייה לתלות בשל צורך מולד בקשר ובביטחון. יתכן וגם ערוץ האיום מגלה רגישות בעיקר במצבים בהם אין דמות או נעדרת דמות תומכת.

ויסות ורגישות אנרגטית: אנשים עם סף אנרגיה נמוך (ערוץ האנרגיה) עשויים להרגיש מוצפים בעת בה יש דרישות לעצמאות, מה שמחזק את התלות באחרים לתמיכה רגשית ופיזית.

מנגנון התיאום החווייתי:

תתכן דיסרגולציה קוגניטיבית בהפרעת אישיות תלותית: רשת המצב הניהולי אצל אנשים עם הפרעת אישיות תלותית עשויה לתעדף הערכות חיצוניות על פני ביטחון תכנון והערכה פנימיים, מה שמוביל להסתמכות על צורך באימות חיזוק והפעלה חיצונית. רשת ברירת המחדל הקשורה בהתבוננות פנימית והרהור אודות תסריטים עתידיים יתכן ותתקשה בכך.

פרשנות אירועים חיצוניים: מנגנון הערכה לקוי בסוכנות התיאום החווייתי עלול לגרום לתפיסות מוגברות של נטישה והערכת יתר של איומים במערכות יחסים.

דמויות מופנמות (מנהלת דמויות מופנמות):

תפקידן של דמויות מופנמות ב-הפרעת אישיות תלותית: דמויות מופנמות, במיוחד ייצוגי דמויות מטפלות דומיננטיות המקרינות שליטה וביקורת ומעבירות מסרים לילד של אי התאמתו וחוסר יכולתו להתמודד , בדרך כלל דמויות הוריות בילדות ויתכן אף דמויות דומיננטיות בהמשך החיים יכולות לעצב תכונות של תלות. וחוסר אונים כשעולה הצורך לפעול עצמאית. כמו כן דמויות מופנמות מגוננות ביתר המקרינות לילד חוסר מסוגלות לפעולה עצמאית עלולות להרתיעו מפעולות אוטונומיות ולחזק התנהגויות כנועות ותלותיות.

קונפליקט בין דמויות: מסרים סותרים מדמויות מופנמות – למשל, הורה ביקורתי לעומת הורה מטפח אוהב אך חלש ותלותי– עלולים להחריף את הבלבול וההסתמכות של הפרט על אחרים לצורך קבלת החלטות.

קבוצת אויבים פנימיים:

השפעה על הפרעת אישיות תלותית: דמויות יריבות מופנמות עלולות לתרום לפחדים מכישלון או נטישה, ולהפחית עוד יותר את הביטחון של הפרט ביכולותיו. פחד זה עלול לגרום להם לפצות יתר על המידה על ידי חיפוש הרגעה מוגזמת מאחרים.

ייצוגים של העצמי:

ייצוג עצמי מקוטע: בהפרעת אישיות תלותית, ייצוגים של העצמי עשויים להיות מושפעים יתר על המידה על ידי דמויות דומיננטיות בדירקטוריון הדמויות כפי שהוצג למעלה ולגלות תלותיות וצורך בחיזוק ואימות חיצוני. הסתמכות חיצונית זו מובילה לקושי בביסוס תפיסה עצמית יציבה ואוטונומית.

טיפול בשיטת הטיפול הממוקד בקבוצות ההתייחסות או RGFT:

בשלב ראשון דמות המטפל תומכת מעודדת ומעוררת אמון בתחילת הטיפול ובשלביו הראשונים לאפשר למטופל מקום בטוח לא מאיים ומתאים לאישיותו התלותית. רק בהמשך בשלב שני מתחיל המטפל לעודד עצמאות באופן הדרגתי. הפנמת דמות המטפל יוצרת דמות פנימית בדירקטוריון הדמויות של המטופל התומכת בהדרגה באוטונומיה שלו.

בשלב השני של הטיפול הממוקד בקבוצות ההתייחסות (RGFT) מיושם חקר הדירקטוריון המופנם וזיהוי הדמויות התורמות לדפוסי התלות של המטופל על מנת לעזור לאנשים להבין ולעצב מחדש את דפוסי התלות שלהם. לדוגמה:

זיהוי דמויות מזיקות: מטפלים עשויים לעבוד עם מטופלים כדי לזהות ולמסגר מחדש את ההשפעה של דמויות מופנמות מגוננות או שתלטניות.

חיזוק דמויות חיוביות: הגברת השפעתן של דמויות מופנמות תומכות יכולה לעודד אוטונומיה.

פיתוח יכולת רפלקטיבית של התבוננות פנימה וחיזוק רשת התיאום החווייתי על מרכיביה תוך איזון הערכות פנימיות וחיצוניות בכדי לטפח יעילות עצמית.

התערבויות ספציפיות לערוץ: טיפול ברגישות היתר להתקשרות ולאיומים באמצעות תרגילים טיפוליים ממוקדים בכדי להפחית את התלות ולבנות חוסן.

דו"ח מקרה קליני של אישיות תלותית בגישת RGFT

הצגת מקרה

גבר בן 28, המכונה מר לוי, הגיע לטיפול עם תחושות כרוניות של חוסר התאמה ופחד מתפשט מפני נטישה. הוא דיווח על דפוס של היאחזות במערכות יחסים למרות חוסר התפקוד שלהן והקושי שלו לקבל החלטות באופן עצמאי. חינוכו כלל דמות אב שתלטנית וביקורתית, שאת קולה "שמע" מר לוי לעתים קרובות במוחו, מה שהרתיע את הניסיונות שלו לעצמאות וחיזק את דפוסי התלות שלו באחרים.

הערכה באמצעות RGFT

לאחר שלב ראשון של עידוד ומתן ביטחון ותמיכה עזר המטפל למר לויו לזיהות דמויות מופנמות: התורמות לדפוסי התלות שלו באמצעות RGFT. הכך מטפל של מר לוי סייע לזהות את הייצוג הביקורתי המופנם של אביו במנהלת הדמויות המופנמות שלו. דמות זו שלטה בנרטיב הפנימי שלו, ומנעה ממנו לסמוך על שיקול דעתו. הדבר נעשה בשיטת הכיסא החם בו מועלית דמות האב והשפעתו [ראה שיחה ]

קבוצת אויבים: אימו של מר לוי, נתפסה על ידו כבלתי אמינה וכמזיקה לו בשל יחסה המאיים ואיומיה החוזרים שתנטוש אותו היעדרויותיה התכופות. דמותה המופנמת שכנה בקבוצת האויבים של מר לוי, וסימלה את חרדת הנטישה שלו.

תהליך הטיפול

חקר דמויות וקבוצות ההתייחסות:

לאחר השלב הראשון, המטפל עבד עם מר לוי בכדי לנתק את דמות האב המופנמת הדומיננטית מהתפיסה העצמית הנוכחית שלו ולהורידה בהדרגה בהיררכיה בדירקטוריון הדמויות המופנמות של המטופל.

במקביל התנהגות והקרנת המטפל יצרה דמות מופנמת גבוהה בהיררכיה בעלת התייחסות חיובית, המעודדת אוטונומיה והערכה עצמית. במקביל דמויות תומכות אחרות כגון חברים תומכים, זוהו והתחזקו בתוך מנהלת הדמויות המופנמות.

מסגור מחדש והעצמה:

תרגילי משחק תפקידים שימשו כדי לאתגר את הקול הפנימי "הדיקטטורי" של דמות האב ולהורידו אט אט בהיררכיה בדירקטוריון הדמויות המופנמות.

דמיון מודרך אפשר למר לוי לפרש מחדש את חוויות העבר, ובכך להפחית את אחיזתן הרגשית של דמויות מופנמות שליליות.

בניית אוטונומיה:

באמצעות ניסויים התנהגותיים, מר לוי תרגל קבלת החלטות עצמאיות, ובהדרגה בנה אמון מחודש בכוחותיו.

המטפל עודד את מר לוי לשלב ייצוגים עצמיים חיוביים במערך הנפשי המתפתח שלו.

ויסות הרגישות הרגשית:

המטפל יזם התערבויות ספציפיות לרגישותו המוגברת של מר לוי להתקשרות ולאיומים נתפסים מנטישה ועזיבה.

תרגילי מיינדפולנס עזרו למר לוילזהות ולנהל פחדים מופנמים מבלי לפעול על פיהם באופן אימפולסיבי.

תוצאה

במהלך שנה אחת הפגין מר לוי שיפור משמעותי. הוא דיווח על השפעה מופחתת של דמות האב המופנמת שלו ושל דמות האם המאיימת ועל הסתמכות רבה יותר על שיקול דעתו. הוא החל להציב גבולות לשליטה של אחרים במערכות היחסים שלו ועסק בתחביבים באופן עצמאי, מה ששיקף שינוי חיובי בהיררכיה של הדירקטוריון שלו ושל ייצוגיו העצמיים.

עד כאן להפעם

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין