פרופ' יוסף לוין

הפרעת האישיות התלותית

נכתב ע"י פרופ' לוין

הפרעת אישיות תלותית היא מצב פסיכולוגי נפוץ המאופיין בצורך מוגזם להיות תלוי ונשען על האחר המוביל להתנהגות כנועה ונצמדת.

הפרעת אישיות תלותית מוגדרת על ידי ה- DSM-5 כהפרעת אישיות מאשכול ההפרעות C המאופיינת בצורך נרחב ומוגזם להיות תלויים באחר הבאה לידי ביטוי בבגרות המוקדמת ונוכחת במגוון הקשרים.

קריטריונים של DSM-5

על פי ה- DSM-5, הפרעת אישיות תלותית מאובחנת על סמך נוכחות של צורך נרחב ומופרז לתלות המוביל להתנהגויות כנועות ונצמדות ופחדים מהיפרדות, כפי שמאופיין על ידי לפחות חמישה מהסעיפים הבאים:

1. קושי לקבל החלטות יומיומיות ללא ייעוץ מוגזם והרגעה מאחרים.
2. הזדקקות לאחרים בכדי שיקחו אחריות על רוב התחומים העיקריים של חייהם.
3. קושי להביע אי הסכמה עם אחרים בגלל פחד מאובדן תמיכה או אישור בהם.
4. קושי ליזום פרויקטים או לעשות דברים באופן עצמאי בשל חוסר אמון בשיקול דעת עצמי או ביכולות עצמיות.
5. האדם עושה מאמצים מוגזמים בכדי לקבל טיפוח אישור ותמיכה מאחרים, עד כדי התנדבות לעשות דברים שאינם נעימים לו.
6. האדם מרגיש לא נוח או חסר אונים כאשר הוא לבדו בגלל פחדים מוגזמים של חוסר יכולת לפעול בעצמו.
7. האדם מחפש בדחיפות מערכת יחסים אחרת כמקור לטיפוח אישר ותמיכה כאשר מערכת יחסים קרובה קיימת מסתיימת.
8. האדם עסוק באופן לא מציאותי בפחדים שיגרמו להם לדאוג לעצמם.

אטיולוגיה

האטיולוגיה של הפרעת אישיות תלותית היא רב-גורמית, ומערבת גורמים גנטיים, סביבתיים ופסיכולוגיים. חוויות ילדות מוקדמות, כגון הורות מגוננת יתר על המידה או להפך הזנחה, עשויות לגרום לאנשים לפתח התנהגויות תלותיות. תיאוריות קוגניטיביות מציעות סכמות לא מסתגלות לגבי ערך העצמי ויהחסים הבין-אישיים כגורמים תורמים.

גנטיקה

בעוד סמנים גנטיים ספציפיים עבור הפרעת אישיות תלותית לא זוהו באופן מספק, מחקרים משפחתיים מציעים קיומו של מרכיב תורשתי. מחקרי תאומים מצביעים על כך שלתכונות אישיות הקשורות לתלות, כגון נוירוטיות ונעימות, עשויות להיות יסודות גנטיים. המחקר הגנטי נמשך בכדי לזהות אתרים ספציפיים ובגנום את תפקידם בהפרעת אישיות תלותית.

אפידמיולוגיה

הפרעת אישיות תלותית הוא נדיר יחסית, עם שכיחות משוערת של 0.49% עד 1.5% באוכלוסייה הכללית. היא מאובחנת לעתים קרובות יותר אצל נשים, אם כי הדבר עשוי לשקף הטיות מגדריות באבחון. מחקרים בין-תרבותיים מצביעים על שונות בשכיחות, אולי מושפעת מנורמות חברתיות לגבי תלות ועצמאות.

ביטויים קליניים

אנשים עם הפרעת אישיות תלותית מציגים:

• קושי לקבל החלטות יומיומיות ללא ייעוץ מוגזם מאחרים והרגעה.
• נטייה לאפשר לאחרים לקחת אחריות על תחומים מרכזיים בחייהם.
• פחד נטישה והיפרדות חיפוש דחוף של מערכות יחסים חדשות כאשר מערכת יחסים קרובות מסתיימות.
• קושי להביע אי הסכמה מהאחר מחשש לאבד תמיכה.
• חוסר יכולת ליזום פרויקטים או לעשות דברים באופן עצמאי בגלל חוסר אמון ביכולת אישית.
• נטייה להתאמץ יתר על המידה בכדי לקבל טיפוח ותמיכה, אפילו להתנדב למשימות לא נעימות.

ההבחנה בין הפרעת אישיות תלותית לבין אדם התלוי בבוס שלו או בדמות סמכותית דתית דורשת הבנה של הקריטריונים להפרעת אישיות תלותית וההקשר שבו מתרחשת התלות.

כך נבחין בין השניים:

אופי התלות

הפרעת אישיות תלותית: זהו מצב קליני המאופיין בהסתמכות נרחבת ומוגזמת על אחרים לצורך קבלת החלטות, תמיכה רגשית והכוונה בכל תחומי החיים. אנשים עם הפרעת אישיות תלותית מתקשים לקבל החלטות בעצמם, חוששים מדחייה או אי שביעות רצון, ועשויים להיות בעלי הערכה עצמית נמוכה. תלות זו אינה מוגבלת למערכת יחסים אחת ומשתרעת על פני תחומים רבים בחייהם.

דוגמה: אדם עם הפרעת אישיות תלותית עשוי להתקשות לקבל אפילו החלטות קטנות, מחפש כל הזמן אישור או הדרכה מאחרים, ועלול להרגיש חסר אונים ללא חיזוקים או הכוונה מתמדת.

תלות בבוס: אדם שתלוי בבוס שלו בעבודה בדרך כלל מסתמך על הבוס שלו להכוונה מקצועית, משוב וקידום קריירה. זה יכול להיות נפוץ בסביבות עבודה היררכיות ולא בהכרח משקף הפרעת אישיות. סוג זה של תלות עשוי להיות מקצועי, מוגבל לעבודה, ולא מעיד על תלות כללית בחיים האישיים.

דוגמה: עובד עשוי לעתים קרובות לבקש הדרכה מהבוס שלו לגבי משימות הקשורות לעבודה, אך מחוץ לעבודה, הוא עדיין עשוי לתפקד באופן עצמאי בתחומי חיים אחרים.

תלות בדמות דתית (רב): במקרה של יהודי דתי או כל אדם המסתמך על מנהיגו הדתי (כמו רב לקבלת ייעוץ או הדרכה רוחנית), תלות זו קשורה בדרך כלל לאמונה, למסורת ולנורמות תרבותיות. מערכת יחסים כזו נתפסת לעתים קרובות כמעשירה מבחינה רוחנית וחשובה לצמיחה אישית ולקבלת החלטות בהקשר הדתי. תלות זו ספציפית יותר לעניינים דתיים או רוחניים ואינה נחשבת בדרך כלל פתולוגית.

דוגמא: אדם מתייעץ באופן קבוע עם הרבי שלו לקבלת הדרכה בנושאים דתיים או אתיים, אך יכולתו לקבל החלטות בתחומים אחרים של החיים (כגון קריירה, משפחה) אינה נפגעת מהסתמכות זו.

השפעה רגשית ופסיכולוגית

הפרעת אישיות תלותית : אנשים עם הפרעת אישיות תלותית עשויים לחוות מצוקה משמעותית, חרדה וקושי לגבש דעות עצמאיות או לקבל החלטות. ההערכה העצמית שלהם ותחושת הערך העצמי שלהם קשורים לעתים קרובות לדעותיהם של אחרים, והם עשויים לחשוש שיינטשו אותם או ידחו אותם.

תלות בבוס: אדם שסומך על הבוס שלו עלול שלא לחוות מצוקה מחוץ לעבודה אם הוא מרגיש בטוח במערכות היחסים האחרות שלו. תלות זו היא בדרך כלל מצבית ואינה גורמת לבעיות רגשיות רחבות יותר.

תלות דתית: במקרה של תלות דתית, הפרט עשוי למצוא נחמה, יציבות ומשמעות במערכת היחסים שלו עם הרבי. תלות זו בדרך כלל אינה גורמת למצוקה רגשית או פוגעת בתפקודם בתחומי חיים אחרים.

לסיכום הפרעת אישיות תלותית היא מצב פתולוגי נפוץ המשפיע על כל תחומי החיים, בעוד שתלות בבוס או בדמות דתית היא בדרך כלל מצבית וספציפית להיבטים מסוימים של החיים, כגון עבודה או דת, מבלי לפגוע בתפקוד הכללי או ברווחה הרגשית. ההבדלים העיקריים נעוצים אפוא בהיקף התלות, ההשפעה הרגשית וכיצד היא משפיעה על תפקודו הכללי של האדם

להלן נציג דוגמת מקרה קליני

אישה בת 32, המכונה [שם וגיל בדוי] גב' רננה כהן, הגיעה למרפאה לבריאות הנפש עם תחושות של חרדה קיצונית להיות לבד וחוסר יכולת לקבל החלטות מבלי להתייעץ עם בן זוג. גב' כהן דיווחה על היסטוריה של הורות מגוננת יתר על המידה וקושי בהתמודדות לאחרונה לאחר פרידה מבן זוג משמעותי. היא תיארה פחדים מתמשכים מפני נטישה וצורך דחוף למצוא בן זוג חדש שיספק תמיכה רגשית. הוצע לה טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT): המפגשים התמקדו בקריאת תיגר על האמונות הלא מסתגלות של גב' כהן לגבי ערך עצמי ותלות, בניית אסרטיביות וטיפוח עצמאות בקבלת החלטות. במקביל גב' כהן השתתפה בקבוצת תמיכה בה תרגלה הבעת דעות ונקיטת יוזמה בסביבה בטוחה. כמו כן הוצע לה טיפול תרופתי. היא קיבלה מרשם לציפרלקס בכדי לטפל בתסמיני חרדה בסיסיים שהחמירו את התנהגויות התלות שלה. לאחר טיפול זה, בתום שישה חודשים, גב' כהן דיווחה על ביטחון הולך וגובר בניהול החלטות יומיומיות ועל הסתמכות מופחתת על אחרים לצורך הרגעתה. כמו כן היא יזמה בהצלחה עבודה חדשה ותיארה שיפור ביחסים הבין-אישיים.

אבחנה מבדלת

יש להבדיל בין הפרעת אישיות תלותית לבין:

הפרעת אישיות נמנעת: בעוד ששניהם חולקים פחד מביקורת, אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת נמנעים ממערכות יחסים, בעוד שאנשים תלויים מחפשים אותם.

הפרעת אישיות גבולית: הפרעת אישיות תלותית חסרה את חוסר היציבות הרגשית והאימפולסיביות האופייניים להפרעת אישיות גבולית.

להלן נביא תרגום עברי של ארבעה סעיפים [א'- ד'] מתוך מאמרם העדכני של הנסן וחבריו (2024):

Hansen BJ, Thomas J, Torrico TJ. Dependent Personality Disorder. [Updated 2024 Aug 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.bengurionu.idm.oclc.org/books/NBK606086/

א] מחקרים רלוונטיים וניסויים מתמשכים

המחקר על הטיפול והניהול של הפרעת אישיות תלותית נותר מוגבל. רוב הידע הנוכחי מבוסס על מחקרים ישנים יותר, בגודל מדגם קטן, דוחות מקרה או סדרות מקרה. יש גם מגבלות משמעותיות למודלים הקיימים לתיאור הפרעות אישיות. מערכת של אשכולות היא המודל הנפוץ ביותר המבוסס על המהדורות השונות של המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות DSM . ייחודה של אישיותו של כל אדם מציבה אתגרים גם לאבחון ומחקר של הפרעות אישיות ספציפיות.

מומחים להפרעות אישיות הציעו לעבור למודל אישיות ממדים ולא למודל של אשכולות. המודלים הממדיים המוצעים מבוססים באופן שונה על מזג, שימוש במנגנוני הגנה, רמת תפקוד ותכונות אישיות פתולוגיות.נציין כי ה-DSM-5-TR כולל "מודל DSM-5 אלטרנטיבי להפרעות אישיות", שאינו כולל עוד הפרעת אישיות תלותית.

תחומים שהתעלמו מהם במחקר על הפרעת אישיות תלותית הם מחקרים ביולוגיים, שיקולים תרבותיים, תהליכים קוגניטיביים, שימוש בדגימות קהילתיות וטיפול.

ב] איבחון

מחקרי אוכלוסייה איכותיים שנערכו בכדי ליידע את הפרוגנוזה של הפרעת אישיות תלותית חסרים עדיין. כמה מחקרים הראו כי רוב התכונות של הפרעת אישיות חולפות אט אט עם הגיל. בינתיים הזדמנויות אפשריות הנקרות בדרכו של הסובל מהפרעת האישיות התלותית אובדות, מערכות יחסים נפגעות והתפקוד נותר מוגבל. שיפור קליני של הפרעת אישיות תלותית במסגרת הטיפול מסתמך על מידת התובנה שהמטופל מפתח לגבי התלות שלו וכיצד היא משפיעה על תפקודו הבין-אישי והתוך-אישי.

ג] סיבוכים

לגברים עם אישיות תלותית יתכן ויש סיכון מוגבר לבצע אלימות במשפחה, וגברים ונשים עם מאפייני תלות נוטים יותר לעסוק בהתעללות בילדים. נשים עם הפרעת אישיות תלותית נוטות יותר להיות במערכות יחסים מתעללות מרובות. אנשים אלו נמצאים גם בסיכון גבוה יותר להתאבדות ולהתאבדות, במיוחד כאשר מערכת יחסים חשובה מסתיימת. הפרעות שימוש בחומרים נפוצות בקרב אנשים עם הפרעות אישיות. אנשים עם הפרעת אישיות תלותית עשויים להיות גם בסיכון מוגבר להפרעות דיכאון, הפרעות חרדה והפרעות הסתגלות, כמו גם הפרעות אישיות אחרות.

ד] הרתעה וחינוך סבלני

הטיפול בהפרעת אישיות תלותית תלוי בפיתוח ושמירה על ברית טיפולית עם המטופל בסביבה בטוחה ותומכת. אנו מעודדים את המטופלים לבטא את הסימפטומים שהם רוצים לטפל בהם ולתקשר את כל גורמי הלחץ הפסיכו-סוציאליים שצוות הטיפול יכול לעזור להקל. במקום להתמקד בעיקר בשינוי השקפת עולמו של המטופל, על הרופאים לשאוף להבין ולטפל בדאגות ובאתגרים הספציפיים העומדים בפני המטופל. גישה זו רלוונטית במיוחד כאשר המטופל אינו נמצא במצוקה חריפה או במשבר.

יתר על כן, מעודדים את המטופלים להשתמש ברשתות תמיכה באמצעות הקשרים החברתיים שלהם ולהרחיב אותן ככל שהם מפתחים נוחות וביטחון. שיתוף משפחתו של המטופל הוא דרך למעקב אחר חשש להידרדרות במצב המטופל ומתן חינוך כיצד לספק גורמים חברתיים יציבים עבור המטופל. שימוש בהערכות סטנדרטיות לאיכות חיים עשוי לחשוף דרכים למטב את היכולת לתפקד בתחומי חיים משמעותיים עבור אדם עם הפרעת אישיות תלותית.

עד כאן הקטע מהמתורגם תוך המאמר למעלה

נציין כעת שיש הפרעת אישיות תלותית וכאלו המדגימים קווים של הפרעת אישיות זו אך לא עונים לכל הקריטריונים לאבחנה. באופן מעניין לאורך ההיסטוריה, היו דמויות בולטות בהיסטוריה ויחסים המשקפים דינמיקה אשר יכולה להתפרש כעולה בקנה אחד עם קווים של הפרעת אישיות תלותית, גם אם אבחנות כאלה לא נעשו באותה תקופה, שכן ההפרעה עדיין לא הוכרה רשמית. ברבים מהמקרים ההיסטוריים הללו, אחד מבני הזוג הפגין רמה משמעותית של תלות רגשית באחר, שהיא סימן ההיכר לקווים של הפרעת אישיות תלותית. הנה כמה דוגמאות שניתן לחלוק עליהן:

המלכה ויקטוריה והנסיך אלברט, 1854 [ויקיפדיה]

המלכה ויקטוריה והנסיך אלברט:

מלכה ויקטוריה של הממלכה המאוחדת היא דמות היסטורית ידועה שיחסיה עם בעלה, הנסיך אלברט, מציגים מאפיינים רבים שיכולים להצביע על התנהגויות תלויות. המלכה ויקטוריה הפכה להיות תלויה מאוד בנסיך אלברט, הן מבחינה רגשית והן מבחינה פוליטית. היא הסתמכה עליו לצורך קבלת החלטות וממשל, ולאחר מותו בשנת 1861 נכנסה לתקופת אבל ממושכת, שסימנה את סוף חייה הציבוריים במשך שנים. בעוד הקשר הרגשי שלה לאלברט היה עמוק בבירור, הוא התאפיין גם בהסתמכות יתר על נוכחותו ושיפוטו, מאפיין מרכזי של הפרעת אישיות תלותית.

קתרין הגדולה

קתרין הגדולה וגריגורי פוטיומקין:

ליקטרינה הגדולה, קיסרית רוסיה, היו יחסים ארוכים וקרובים עם גריגורי פוטיומקין, שהיה לא רק המאהב שלה אלא גם יועצה הנאמן. בעוד קתרין הייתה שליטה רבת עוצמה, היא הייתה תלויה רגשית בפוטיומקין. השפעתו על קבלת ההחלטות שלה הייתה עמוקה, והיא ביקשה לעתים קרובות את אישורו ואת עצתו בענייני המדינה. כמה היסטוריונים מציעים כי תלותה של קתרין בפוטיומקין יכולה לשקף את התכונות של הפרעת אישיות תלותית, אם כי אין אבחנה רשמית. מערכת היחסים ביניהם התאפיינה בצורך העז של קתרין בנוכחותו של פוטיומקין, שנמשך עד מותו.

פ. סקוט פיצג'רלד וזלדה סייר:

מערכת היחסים בין הסופר האמריקאי פ. סקוט פיצג'רלד ואשתו זלדה סייר נתפסת לעתים קרובות כמערכת יחסים של תלות רגשית וחוסר יציבות. זלדה הייתה מסורה לפיצג'רלד ולעתים קרובות נאבקה עם זהותה שלה, כפי שהוגדרה במידה רבה על ידי יחסיה איתו. פיצג'רלד, מצדו, היה תלוי בה לתמיכה רגשית, אם כי מערכת היחסים שלהם התאפיינה גם בתלות הדדית ובתנודתיות רגשית. התנהגותה של זלדה, כולל התמוטטויותיה והצורך שלה בחיזוקים מתמידים מפיצג'רלד, דבר שניתן לראות גם דרך עדשת הפרעת האישיות התלותית, למרות שאבחנות רשמיות לא היו זמינות באותה תקופה.

פבלו פיקאסו וז'קלין רוק

לפבלו פיקאסו היו כמה נשים ומערכות יחסים רבות במהלך חייו. אחת מנשותיו התלויות ביותר הייתה ז'קלין רוק [Jacqueline Roque] , לה נישא בשנת 1961. ז'קלין הייתה מסורה מאוד לפיקאסו, ותלותה בו גדלה ככל שמערכת היחסים ביניהם התפתחה. לעתים קרובות היא נחשבת כתלויה בו רגשית ופסיכולוגית, במיוחד ככל שפיקאסו התבגר והסתגר יותר. פיקאסו צייר אותה בעבודות רבות, המשקפות את תפקידה המשמעותי בערוב ימיו.

מערכת היחסים ביניהם הייתה סוערת, ואישיותו והתנהגותו השתלטנית של פיקאסו תרמו לתלות הרגשית שלה. לאחר מותו של פיקאסו בשנת 1973, חייה של ז'קלין קיבלו תפנית טרגית. היא הפכה מבודדת יותר ויותר ועל פי הדיווחים נאבקה בבריאותה הנפשית לפני ששמה קץ לחייה בשנת 1986.

טיפול

פסיכותרפיה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT): מתמקד בזיהוי ושינוי דפוסי חשיבה לא מסתגלים והגברת האסרטיביות ובניית מסוגלות עצמית.

טיפול פסיכודינמי: חוקר קונפליקטים לא מודעים הנובעים מחוויות התקשרות מוקדמות.

טיפול קבוצתי: מספק סביבה תומכת לתרגול התנהגויות עצמאיות.

טיפול תרופתי: אמנם אין תרופות מאושרות באופן ספציפי עבור הפרעת אישיות תלותית, טיפול תרופתי עשוי לטפל במצבים נלווים כגון חרדה או דיכאון. מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים וחרדה נמצאים בשימוש נפוץ.

פסיכואדוקציה: חינוך המטופלים ובני משפחותיהם אודות ההפרעה יכול להפחית את הסטיגמה ולטפח סביבה תומכת.

הפניות נוספות

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Bornstein, R. F. (2012). Dependent personality disorder. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 505–526). Oxford University Press

Beitz, K., & Bornstein, R. F. (2006). Dependent Personality Disorder. In J. E. Fisher & W. T. O'Donohue (Eds.), Practitioner's guide to evidence-based psychotherapy (pp. 230–237). Springer Science + Business Media.

Livesley WJ, Jang KL, Jackson DN, Vernon PA. Genetic and environmental contributions to dimensions of personality disorder. Am J Psychiatry. 1993 Dec;150(12):1826-31.

Paris J. Personality disorders over time: precursors, course and outcome. J Pers Disord. 2003 Dec;17(6):479-88.

Disney KL. Dependent personality disorder: a critical review. Clin Psychol Rev. 2013 Dec;33(8):1184-96.

Hansen BJ, Thomas J, Torrico TJ. Dependent Personality Disorder. 2024 Aug 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 39163425.