פרופ' יוסף לוין

שיחה 71: הפרעת זהות דיסוציאטיבית בראי מודל ה"עצמי"

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב לקוראינו

הפרעת זהות דיסוציאטיבית,, (Dissociative Identity Disorder) שהייתה מוכרת בעבר כ"הפרעת אישיות מרובה" (Multiple Personality Disorder),או מרובת פנים, מהווה אחד הנושאים השנויים ביותר במחלוקת בפסיכיאטריה ובפסיכולוגיה. בשנים האחרונות חלה עלייה במודעות למצבי דיסוציאציה מורכבים, לצד דיון מעמיק באמיתות ההפרעה, בשכיחותה ובאופן הטיפול בה. בכתבה זו נבחן את הפרעת זהות דיסוציאטיבית דרך מודל תיאורטי ל"עצמי " המורכב משלושה רכיבים מרכזיים: (1) "העצמי הראשוני" (2) "דירקטוריון הדמויות המופנמות", ו-(3) "קבוצת האויבים".

הכתבה סוקרת את המאפיינים הקליניים והאבחוניים של הפרעת זהות דיסוציאטיבית , את הקשר ההדוק בין ההפרעה לטראומה מוקדמת, ומתארת כיצד ניתן ליישם את המודל המוצע להבנה מעמיקה יותר של הדינמיקה הפנימית והיחסים בין חלקי האישיות השונים אצל הסובלים מההפרעה. כמו כן, נדון באפשרויות טיפוליות הנגזרות מן המודל, תוך התייחסות לערוצי הרגישות האישיים, להשפעה של דמויות מופנמות חיוביות, ושליליות (אויבים) על המבנה הנפשי, ולתפקיד המנהיג הפנימי בדירקטוריון הדמויות המופנמות בתהליך השיקום.

איור בעזרת AI: המחשת הפרעת זהות דיסוציאטיבית

הפרעת זהות דיסוציאטיבית מוגדרת כמצב נפשי שבו מתקיימות שתי זהויות או יותר באותו אדם, כאשר כל זהות מתאפיינת בתפיסה עצמית, סגנון התנהגות, ואף בזיכרונות שונים (American Psychiatric Association [APA], 2013). במקרים רבים, קיימים פערים משמעותיים בזיכרון האוטוביוגרפי, תחושות ניתוק (דֶרֶיאליזציה/דֶפֶרסונליזציה) ואובדן זמן . (Putnam, 1989) מחקרים שונים מצביעים על כך שהפרעת זהות דיסוציאטיבית מתפתחת לרוב כתגובה לטראומה מורכבת או מתמשכת בילדות, כמו התעללות פיזית, רגשית או מיני.

יש חוקרים וקלינאים המטילים ספק בשיעור השכיחות המדווח של הפרעת זהות דיסוציאטיבית וטוענים כי ייתכן שמקרים רבים מתויגים בטעות כתוצאה משימוש שגוי בטכניקות היפנוטיות או שמדובר בזיהוי יתר . מאידך, קיימים עדויות קליניות ואמפיריות לכך שלא מעט מטופלים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית אינם מאובחנים כראוי.

הסימפטומים העיקריים כוללים

זהויות נפרדות (Alter Personalities): לכל זהות עשויה להיות היסטוריית חיים שונה, גיל שונה, תכונות ייחודיות, ולעיתים מגדר שונה.

פוגות דיסוציאטיביות (Dissociative Fugue): תקופות שבהן אדם "נעלם" מזהותו הרגילה ונוהג באופן שאינו תואם את אישיותו הבסיסית, לעיתים ללא זיכרון לאחר מכן.

חוסר מודעות הדדי בין הזהויות: חלק מהזהויות עשויות שלא להיות מודעות לקיומן של זהויות אחרות, או להיות מודעות באופן חלקי בלבד.

תסמיני הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD): פלאשבקים, סיוטי לילה, רגישות לאירועים מעוררי זיכרונות טראומתיים, ועוד.

איור בעזרת AI: המחשת הפרעת זהות דיסוציאטיבית

נביא כאן תחילה ארבע דוגמאות מהספרות הרפואית והפסיכולוגית שמתארות טיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית (הפרעת זהות דיסוציאטיבית :

מקרה אנה א'

מקור: Braun, B. G. (1986).

תיאור המקרה: אנה, אישה בת 35, פנתה לטיפול עם סימפטומים של פוגות דיסוציאטיביות, דיכאון, וחרדה. היא דיווחה על "קולות" שהשמיעו דעות שונות בתוך ראשה. במהלך הטיפול, זוהו 12 זהויות שונות, שכל אחת מהן ייצגה רגשות או חלקים שנדחקו.

מהלך הטיפול: אנה קיבלה טיפול פסיכותרפי שנמשך 5 שנים, במהלכו נעשה שילוב הדרגתי בין זהויותיה באמצעות דיאלוג פנימי ומפגשים ממוקדי טראומה. טיפול EMDR שימש לעיבוד טראומות ילדות.

תוצאה: לאחר טיפול ממושך, אנה הצליחה לשלב את זהויותיה לזהות אחת עקבית ולנהל חיים תפקודיים.

מקרה כריסטין ל.

מקור Putnam, F. W. (1989:) :

תיאור המקרה: כריסטין, בת 28, חוותה תקופות ארוכות של אובדן זמן ומצאה חפצים זרים בביתה. בטיפול, נחשפו 8 זהויות, שכל אחת תפקדה באופן עצמאי ושימשה כמנגנון הגנה.

מהלך הטיפול: נעשה שימוש בפסיכותרפיה בגישה פסיכודינמית ובתרגילי ייצוב רגשי כדי לספק ביטחון לפני עיבוד הטראומה.

תוצאה: הכריסטין למדה לעבוד עם הזהויות ולשפר את יכולת התקשורת ביניהן, והצליחה לחוות שיפור ניכר באיכות חייה.

מקרה של ליסה ג'.

מקור Fine, C. G. (1991) :

תיאור המקרה: ליסה, בת 25, הראתה סימפטומים חמורים של דיסוציאציה, עם זהויות שדיברו זו עם זו בקול. טראומות קשות של התעללות מינית בגיל צעיר זוהו כשורש הבעיה.

מהלך הטיפול: טיפול שלב-שלב, שהחל במיקוד בייצוב רגשי, הקניית כלים לניהול חרדה, ולאחר מכן עיבוד הטראומה בטכניקות של CBT וחשיפה הדרגתית.

תוצאה: ליסה הצליחה להגיע למצב של תפקוד יומיומי ולשלוט במעבר בין הזהויות.

מקרה של מארי ס'.

מקור: Ross, C. A. (1997) :

תיאור המקרה: מארי, בת 32, התמודדה עם זהויות שונות שכל אחת "תפסה פיקוד" בזמן משבר. היא התלוננה על אובדן זיכרון וחרדה מתמשכת.

מהלך הטיפול: תהליך ארוך שכלל פסיכותרפיה ממוקדת טראומה, שילוב של טיפול תרופתי לאיזון מצבי רוח, והנחיה לפיתוח דיאלוג פנימי.

תוצאה: מארי הצליחה לשלב את רוב זהויותיה ולהגיע לתחושת שלמות עצמית.

דוגמאות אלו מראות כיצד הטיפול ב-הפרעת זהות דיסוציאטיבית דורש עבודה עדינה, רב-שלבית, הכוללת שילוב של טכניקות פסיכולוגיות, תרופתיות, ולעיתים קרובות גם טכניקות יפסיכותרפאוטיות יחודיות כמו EMDR , כולן מדגישות את החשיבות של עבודה עם טראומה וייצוב המטופל בתחילת התהליך.

מעניין כי הנושא עניין לא מעט סופרים, להלן מספר ספרים שנכתבו על דמויות המדגימות את ההפרעה:

כמה סופרים פופולריים ואייקוניים מהספרות היפה עסקו בנושא הפרעת זהות דיסוציאטיבית או מושגים קרובים להפרעה, אפילו אם לא תיארו אותה במפורש ככזו. הנושא של זהויות מרובות, דיסוציאציה וטראומה הופיע רבות בספרות בצורה מטפורית, פסיכולוגית או בדיונית. הנה כמה דוגמאות מפורסמות:

המקרה המוזר של ד"ר ג'קיל ומר הייד" מאת רוברט לואיס סטיבנסון (1886 )

תמצית: הספר עוסק בד"ר ג'קיל, אדם מכובד ואינטלקטואל, שיוצר גרסה אפלה של עצמו – מר הייד – באמצעות ניסוי מדעי. שתי הזהויות שלו נאבקות זו בזו, כאשר כל אחת מייצגת צדדים שונים של נפשו.

הקשר להפרעת זהות דיסוציאטיבית : הספר נתפס לעיתים כמטאפורה לדיסוציאציה או להפרעת אישיות מרובת זהויות, במיוחד בהתמודדות בין טוב לרע בתוך הנפש האנושית.

סיביל" מאת פלורה שְרייבר (1973)

תמצית: הספר מבוסס על מקרה אמיתי של אישה בשם שירלי מייסון, שזוהתה עם 16 זהויות שונות כתוצאה מטראומות ילדות חמורות.

תרומה: "סיביל" הוא אחד הספרים הראשונים שהביאו למודעות הציבורית את הרעיון של הפרעת זהות דיסוציאטיבית. הוא תיאר בפירוט את הטיפול הפסיכולוגי שעברה ואת המורכבות של החיים עם זהויות מרובות.

"אני, קלודיה" מאת כריסטין פולטון ופרנק הוברט (1980)

תמצית: ספר זה מספר את סיפורה של אישה עם זהויות מרובות, שמתמודדת עם טראומות ילדות קשות. הוא נכתב בגוף ראשון, מנקודת המבט של הזהויות השונות.

ייחודיות: הספר מתמקד בקולות הפנימיים והאופן שבו הם מתארגנים בחיי הדמות, ומביא קול אמין ומרגש למאבק הפנימי שלה.

"הזהות השלישית של בילי מיליגן" מאת דניאל קיז (1981)

תמצית: ספר זה מבוסס על סיפורו האמיתי של בילי מיליגן, אדם שהואשם בפשעים חמורים וטען כי הם בוצעו על ידי זהויות אחרות בתוכו.

תרומה: דניאל קיז מתאר את תהליך הטיפול הפסיכולוגי של מיליגן ואת המורכבות של האישיות המפוצלת שלו. הספר מספק תובנות על הפרעת זהות דיסוציאטיבית והטראומה שגרמה להפרעה.

"פייט קלאב" מאת צ'אק פלאניוק (1996)

תמצית: הספר עוקב אחר חייו של אדם חסר שם שמקים מועדון קרב מחתרתי, תוך שהוא מתמודד עם דמות כריזמטית ואלימה בשם טיילר דרדן.

הקשר להפרעת זהות דיסוציאטיבית : הגיבור מגלה בהמשך שהדמות של טיילר דרדן היא למעשה תוצאה של זהות דיסוציאטיבית שנוצרה כתוצאה מלחץ ותשישות. הספר עוסק באובדן שליטה ובנפש המפוצלת של האדם.

"חיי פי" מאת יאן מרטל (2001)

תמצית: הסיפור עוסק בנער שנמצא בסירת הצלה בלב האוקיינוס עם טיגריס בנגלי, ומעלה שאלות על זהות, הישרדות ואמת.

פרשנות פסיכולוגית: ישנם קוראים ומבקרים שראו בסיפור מטאפורה לדיסוציאציה, כאשר הטיגריס מייצג צד אחר בנפשו של הגיבור.

1. Green, H. (1964). I never promised you a rose garden. New York, NY: Holt, Rinehart and Winston.
2. Keyes, D. (1981). The minds of Billy Milligan. New York, NY: Random House.
3. Martel, Y. (2001). Life of Pi. Toronto, Canada: Knopf Canada.
4. Palahniuk, C. (1996). Fight club. New York, NY: W. W. Norton & Company.
5. Schreiber, F. R. (1973). Sybil. New York, NY: Warner Books.
6. Stevenson, R. L. (1886). Strange case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde. London, England: Longmans, Green & Co.

נעבור כעת למודל "העצמי" שאנו מפתחים הכולל את ה"עצמי הראשוני", דירקטוריון הדמויות המופנמות, קבוצת האויבים וייצוגי האני.

המודל מניח בין היתר ארבעה רכיבים עיקריים במבנה הנפשי:

"העצמי הראשוני" (Biological Predestined Core)

"דירקטוריון הדמויות המופנמות"

"קבוצת האויבים"

"ייצוגיי האני"

כמו כן, במסגרת העצמי הראשוני, הוגדרו "ערוצי רגישות אישיים " המבטאים את הנטייה הטבעית של האדם להגיב לגורמי לחץ חיצוניים ופנימיים. המודל משמש כלי להבנת האופן שבו דמויות שונות (אנושיות או דמיוניות) "מתארגנות" בתוך נפש האדם, וכיצד היחסים ביניהן עשויים להסביר מצבים של פיצול זהות דוגמת הפרעת זהות דיסוציאטיבית .

העצמי הראשוני (Biological Predestined Core)

הגדרה: העצמי הראשוני הוא "הגרעין הביולוגי" הבסיסי, המורכב ממבנים מולדים (אינסטינקטים, טמפרמנט, אינטליגנציה רגשית וכדומה). גרעין זה מתפתח בהדרגה תוך אינטראקציה עם הסביבה (לדוגמה, למידה חברתית, קשר עם דמויות מטפלות) ועשוי להשתנות עקב טראומות, מחלות, צריכת סמים, חוויות חיים שונות וכו'.

ערוצי הרגישות האישיים (ISC) כוללים :

ערוץ הסטטוס – רגישות לגבי מעמדו החברתי והמיקום של האדם.

ערוץ הנורמות – רגישות לשינויים בנורמות והתנהגויות מקובלות בסביבתו של האדם.

ערוץ ההתקשרות – רגישות ביחס לקשר הרגשי עם האחר (הורים, בני זוג, חברים וכו').

ערוץ האיום – רגישות גבוהה למקורות איום או סכנה.

ערוץ השגרה – רגישות לשינויים בשגרה היומיומית.

ערוץ האנרגיה – רגישות לירידה ברמת האנרגיה הפיזית והנפשית (למשל, מצבי עייפות, שחיקה).

הערוץ הפרופריוצפטיבי- רגישות לתחושות העולות מן הגוף ולקליטה החושית.

בריאות נפשית: ככל שהאדם מגלה פחות רגישות קיצונית בכל אחד מהערוצים, כך התפקוד הנפשי מאוזן יותר. רגישות יתר באחד או יותר מהערוצים עלולה להצביע על פתולוגיה.

איור מודל ה"עצמי" לחיי הנפש

נציין כי במקרים של הפרעת זהות דיסוציאטיבית , מתעוררת לעיתים רגישות גבוהה במיוחד בערוץ האיום (4) ובערוץ ההתקשרות (3), עקב חוויות של פגיעה או נטישה.

דירקטוריון הדמויות המופנמות

דירקטוריון הדמויות המופנמות הוא אוסף של "דמויות פנימיות" או ייצוגים אישיים של אנשים משמעותיים ו/או תת־תרבויות, המסודרים בהיררכיה פנימית. המונח "דירקטוריון" הוא מטפורי, ומטרתו להמחיש את הרעיון של מועצת מנהלים פנימית, שבה דמויות מסוימות הן בעלות השפעה רבה ואף מנהיגות בעוד דמויות אחרות משניות יותר.

בדר"כ קיימת בראש ההירכיה "דמות מנהיגה" (או כמה מנהיגים), שלעיתים מכונה "הצנזור הפנימי" או "העצמי המנהיג". לדמות זו השפעה מרכזית על עיצוב העמדות, הרגשות וההתנהגויות.

דמויות אלה מופנמות מילדות דרך אינטראקציה עם הורים, מורים, חברים, ומאוחר יותר גם דרך חשיפה לספרים, סרטים ואירועים חברתיים. לעיתים, דמויות דמיוניות (כמו גיבורים ספרותיים או קולנועיים) יכולות להיות מופנמות ולמלא תפקיד.

כאשר הדירקטוריון מגוון (ולא נשלט על ידי דמות אחת בלעדית), מתקיימים בו דיאלוג ושיתוף פעולה, הדבר מעיד על גמישות נפשית.

כאשר קיימת דמות אחת שלטת באופן דומיננטי ואפילו כמו דיקטטורי, הדבר עלול לבשר על הפרעה נפשית (למשל הפרעת אישיות בעקבות דמות ביקורתית ונוקשה המכתיבה את כל ההתנהגויות והעמדות).

במקרה של הפרעת זהות דיסוציאטיבית , ייתכן פיצול הדירקטוריון לכמה כמה תת-דירקטוריונים פנימיים כל אחד עם מנהיג משלו כך שכל תת דירקטוריון יוצר "זהות" אחרת החולשת על חלקים נפרדים של מערכת הדירקטוריון הרחבה. בעצם מתקיימת דיסוציאציה של הדירקטוריון הרחב שלפני תחילת ההפרעה. הדבר עשוי להסביר את הפערים הקיצוניים בתפיסה העצמית ובזיכרון: כל זהות עשויה להחזיק בתת-דירקטוריון משלה, שבו פועל הרכב דמויות פנימיות ומנהיגים שנה והפיצול בין תתי-הדירקטוריונים תורם לחוסר מודעות אפשרי של זהות אחת לאחרת.

קבוצת האויבים המופנמת

זוהי קבוצה של דמויות מופנמות שליליות או מאיימות, שלעתים קרובות נוצרת בעקבות טראומה או נזק מתמשך. דמויות אלה אינן מורשות "להשתלב" בדירקטוריון הרגיל ומתקיימות במרחב נפשי נפרד. הן עשויות לייצג את הפוגעים, את החרדה העמוקה מהם או את הפחד מטראומה חוזרת.

לקבוצה זו תפקיד הישרדותי: מבחינה אבולוציונית, בעלי חיים ובני אדם "מאחסנים" דמויות אויב כדי להיזהר מפניהן בעתיד. אולם, במצב של טראומה מתמשכת (כגון התעללות בילדות), עלולה להתפתח פתולוגיה שבה "קבוצת האויבים" מתעצמת נוטה ל"התקיף" ולחדור לדירקטוריון הרחב וגורמת למצוקה מתמשכת.

קושי במעבר בין הקבוצות: באופן כללי, דמויות שנקלטו כמאיימות לא "עוברות" לדירקטוריון הדמויות, אלא נשארות במרחב קבוצת האויבים השלילי. עם זאת במצבי לחץ חריפים, דמויות אלה עלולות "כאמור לחדור" אל התודעה באופן כללי ולקבוצת הדירקטוריון הרחבה באפן ספציפי וליצור הצפה רגשית, פלאשבקים או פעולות הרסניות בעקבות יצירת זהות או זהויות שליליות.

בהפרעת זהות דיסוציאטיבית , ייתכנו מצבים שבהם אחת או יותר מהזהויות מזוהה למעשה עם "קבוצת האויבים" – כלומר, מגלמת באופן פעיל תוקפנות או פחד קיצוני. כאשר זהות כזו "עולה לבמה", היא יכולה לחדור את הגבול בינה לבין הדירקטוריון הרחב ולייצר תת דירקטוריון שייצג זהות שלילית עם דמויות מופנמות שהיו פסיביות יחסית בדירקטוריון הרחב וכעת יתמכו בעמדות המנהיג הפנימי הנובע מקבוצת האויבים שישפיע בכיוון של יצירת התנהגות הרסנית, מחשבות אובדניות או פגיעה עצמית.

בתנאי לחץ וטראומה בילדות, העצמי הראשוני (המורכב, בין היתר, ממנגנוני ומאגרי זיכרון וממגוון יכולות רגשיות וקוגניטיביות ) "משתמש" ביכולת הדיסוציאציה בקרב מאגרי הזיכרון ומגוון יכולות אחרות. ובמקום עצמי ראשוני אחיד, נבנים חלקים שונים שנועדו להכיל היבטים קשים של החוויה. בנוסף ערוץ האיום נעשה פעיל במיוחד, וכתוצאה מכך הילד עשוי לפתח זהות שמומחית ב"הישרדות" או ב"היעלמות" (למשל, זהות שחווה את הטראומה ישירות). אף ערוץ ההתקשרות עשוי להיפגע, וכדי להתמודד עם הרגשות הקשים של בגידה או נטישה, מתפתחת זהות אחרת שתשמר תפקוד נורמטיבי יותר מול הסביבה.

במצבי טראומה מתמשכים, "הדירקטוריון" הרגיל הרחב (המורכב מהפנמות של הורים, מורים ודמויות משפיעות) לא מצליח להתמודד עם העומס. דמויות משניות או "דמויות שלא זכו לביטוי" עלולות לתפוס את ההנהגה וההובלה. זו למעשה כאילו "מהפכה פנימית", שבה נוצרות כמה מערכות נפרדות של דמויות – כל אחת מנסה לנהל את המציאות מנקודת מבט משלה . במצבי הפרעת זהות דיסוציאטיבית , מתקבלים אפוא תתי־דירקטוריונים, שכל אחד מהם יכול להיחוות כזהות מובחנת.

חדירת "קבוצת האויבים" אל חזית ההכרה: קבוצת האויבים, שבמצב רגיל הייתה נותרת פריפריאלית, עלולה לצוף ולהשפיע באופן קיצוני על הזהות האישית. תתכן הופעת זהות תוקפנית:העלולה לאמץ התנהגות עוינת, המזכירה את הפוגע. עלולה גם לצוף זהות המייצגת פחד וחרדה כרוניים . בעצם חרדה מפריצת דמות מקבוצת האויבים אל הדירקטוריון זהות עם פגיעה ביכולת ההתקשרות וברצון לפתח יחסים אינטימיים.

לפי המודל, קיים "אוסף ייצוגי האני" המתייחס לגילאים ולהיבטים שונים בחיי הפרט (ילד, נער, מבוגר, גוף, ועוד). כאשר הפרעת זהות דיסוציאטיבית מתפתח, חלק מייצוגי האני בעבר עלולים לצוף וליצור תת דירקטוריון בו יגייסו חלק מדמויות הדירקטוריון הרחב ונקבל זהות הפועלת מתוך פרספקטיבה של ילד או נער מתבגר או מבוגר.
כך יכול להופיע מצב שבו אחת הזהויות היא "ילדה בת 5", שמבטאת פחד וחרדה באופן ילדותי, ואילו זהות אחרת היא "מבוגר" שמתפקדת בקירוב לחיי היומיום.

נציין כי בדרך כלל קיימת זרימה מתוך דירקטוריון הדמויות בעיקר ופחות בהרבה [בדרך כלל] מקבוצת האוייבים אל ייצוג האני הנוכחי. בהפרעת הזהות הדיסוציאטיבית הגבולות בין הקבוצות המופנמות [קבוצת הדירקטוריון, קבוצת האוייבים, קבוצת ייצוגי האני] נחלשים ויש כאמור חדירת ייצוגי דמויות בין הקבוצות. בנוסף דירקטוריון הדמויות אינו יציב ואף הקבוצות האחרות ויש נטיה לפיצול בתוך הקבוצות ויצירת תתי דירקטוריונים ואולי תתי קבוצות כאשר כל אחת מהווה זהות אחרת. יתכן שדלק לפיצול שכזה הינו רגש עז [שלילי] הקשור בטראומה מוקדמת וכי טריגרים פנימיים או בסביבה החיצונית העלולים להפעיל רגש שלילי עז כזה או אחר תורמים לדיסוציאציה וליצירת תתי קבוצות ותתי דירקטוריונים המייצגים זהויות שונות. פיצול כזה כנראה דרוש כסוג של מנגנון הגנה. מפני ההצפה הרגשית העזה [פחד עז חרדה משתקת ועוד].

טיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית מנקודת המבט של "מודל העצמי" בטיפול RGFT

עקרונות כלליים לטיפול

הטיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית מורכב מטיפול פסיכותרפי ארוך טווח בשילוב טכניקות לעיבוד טראומה . מטרת העל היא ליצור תהליך אינטגרציה או לפחות שיתוף פעולה וקישור בין הזהויות.

ייצוב התנהגותי ורגשי: בשלב הראשון, חשוב לייצב את המטופל מבחינה רגשית, הכוונה היא להעניק כלים לוויסות חרדה, מניעת פגיעה עצמית והתמודדות עם מצבי לחץ יומיומיים (למשל, אימון במיינדפולנס, ביופידבק, טכניקות של הרגעה עצמית).

עיבוד הטראומה: שלב קריטי במהלכו המטופל, בליווי המטפל, חוקר ומעבד באופן הדרגתי את זיכרונות הטראומה. לעיתים נעשה שימוש ב-EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) בכדי להפחית את העוצמה הרגשית של הזיכרונות הטראומטיים.

ארגון מחדש של הדירקטוריון והקבוצות המופנמות [טיפול ,RGFTראה כתבות קודמות על טיפול זה] : בשלב מתקדם יותר, המטפל עוזר למטופל לזהות את הדמויות השונות, את התפקיד שהן ממלאות, וליצור דיאלוג ביניהן

הפחתת דומיננטיות של "קבוצת האויבים": היכרות מודעת עם הדמויות המאיימות ויצירת תהליך של "הכלה" או "נטרול" הדרגתי שלהן. במקרים מסוימים, מתאפשרת אף העברה של חלק מהדמויות מקבוצת האויבים אל הדירקטוריון, כאשר עולה הבנה מחודשת לגבי תפקידן.

קישור בין ייצוגי האני: המטפל מסייע "לחבר" חוט מקשר בין ייצוגי האני השונים (ילד, נער, מבוגר) [אם מופיעים כזהויות שונות בהפרעה] ברצף היסטורי כך שייווצר רצף התפתחותי עד לייצוג אני נוכחי.

תרגולות כגון טכניקת "הכיסא הריק" (המגיעה מעולם הגשטלט ומיושמת בגישת RGFT) מאפשרות למטופל לדבר בשם אחד מחלקיו, בעוד חלק אחר "מאזין", וכך מתחיל תהליך של בניית מודעות הדדית ואינאגרציה.

יישומים מעשיים של המודל בטיפול

מיפוי הדמויות: בשלב הערכה, המטפל ומטופל בונים יחד "מפה" של הדמויות השונות – בין אם הן חלק מהדירקטוריון או מקבוצת האויבים או מייצוגי האני. כל דמות מזוהה בשם, גיל משוער, תפקיד רגשי ועמדותיה העיקריות. הדבר לא פשוט. ניתן להיעזר בדיווחים מאנשים קרובים ואחרים שליוו את הדמויות. בצילומים ובצילומי וידאו של הדמויות השונות אם הופיעו במהלך הטיפול וצולמו או שצולמו על ידי אנשים אחרים. ניתן גם להיעזר בעדויות להתנהגויות ופעולות כמו מסמכים הופעת חפצים שונים ועוד.

כדאי להתחיל בדמות המנהיג או המנהיגים העיקריים לפני פריצת ההפרעה ולתת להן להוביל לקראת אינטגרציה של הזהויות ולבניית מערך קבוצות ובמיוחד דירקטוריון דמויות פנימיות רחב יציב ונורמטיבי וקבוצת אויבים מופרדת וייצוגי אני שונים המופרדים ברצף היסטורי עם ייצוג אני עכשווי יחיד המותאם לגיל ולרקע הנבדק.

זיהוי ערוצי הרגישות הדומיננטיים: יש לבחון באיזה ערוץ או ערוצים קיימת רגישות יתר (למשל, ערוץ האיום או ההתקשרות). הדבר יעזור למטופל להבין כיצד גירויים חיצוניים עשויים להפעיל זהות מסוימת.

הגדרת "מנהיג פנימי" בריא: בתוך התהליך הטיפולי, מנסים לפתח או לחזק "דמות מנהיגה" המסוגלת לתאם בין כל הדמויות הפנימיות. זוהי אינה מין דיקטטורה פנימית אלא "מנהיגות משתפת", המאפשרת לכל חלק בנפש לבוא לידי ביטוי מבלי לפגוע בשלמות הכוללת.

חשיפה הדרגתית של דמויות האויב: המטפל עשוי להזמין "דמות אויב" [המהווה מנהיגה של תת-קבוצה המייצגת אחת הזהויות] לשיחה בשיטת הכיסא החם, תוך יצירת מרחב בטוח. לעיתים מתברר ש"דמות האויב" מגינה על המטופל מפני כאב גדול אף יותר, ומודעות לכך עשויה להפחית את עוצמת הקונפליקט. לעיתים הבנה אחרת של דמות האוייב יכולה לקדם הכללתו בדירקטוריון הדמויות לקראת אינטגרציה. לעיתים צירוף דמות האויב המנהיגה הזו לדמויות אוייב אחרות ויצירת קבוצת אוייבים מובחנת עם גבול ברור מן הדירקטוריון [תוך שהדירקטוריון ילך ויורחב תוך צירופי מגוון זהויות לתוכו לקראת אינטגרציה]. בנוסף יצירת גבול ברור מייצוגי האני [שיעברו אירגון מחודש בסדר היסטורי עם דגש לייצוג אני אחד נוכחי] תעזור.

תרופות תומכות: אין תרופה ייעודית ל-הפרעת זהות דיסוציאטיבית , אך משתמשים לפעמים בנוגדי דיכאון (SSRIs), נוגדי חרדה או תרופות מייצבות מצב רוח, במטרה להוריד רמות הרגש העז כמו רמות חרדה ודיכאון העלולים להחריף את הדיסוציאציה.

נקודות נוספות בעלות עניין

מעבר לסיכומים העיקריים, קיימות מספר תובנות או נקודות נוספות:

תפיסת ה"עצמי" כרצף מתמשך מול אשליית הרצף:
גישות פילוסופיות ומזרחיות (למשל בודהיזם) מציעות שה"עצמי" אינו מקשה אחת מלכתחילה. הפרעת זהות דיסוציאטיבית ממחישה קיצונית מצב הקיים ברמה מסוימת אצל כולם: כולנו מורכבים מ"חלקים" המנהלים דיאלוג פנימי .

השפעת מגדר על החוויה הדיסוציאטיבית
במחקרים קליניים עולה שלעיתים חלק מהזהויות יכולות להיות במגדר שונה. מעבר המגדר מהווה ביטוי לעומק הפיצול ולקושי של העצמי לגבש זהות מגדרית אחידה .

"חורים" בזיכרון: פוגות דיסוציאטיביות ואובדן זמן (Lost Time) הם סימן מרכזי לזיהוי הפרעת זהות דיסוציאטיבית . המטופל עשוי לגלות חפצים או תוצרים של פעולות שאיננו זוכר שביצע.

סוגסטיביות כביטוי לחדירות גבולות:
יש הסבורים כי אנשים בעלי גבולות "חדירים" יותר (גבולות בין מודע ללא-מודע, או בין חלקי העצמי והראשוני בין הקבוצות המופנמות) נוטים לפתח דיסוציאציה ואף הפרעת זהות דיסוציאטיבית . לפיכך, סוגסטיביות גבוהה עשויה להיות גורם מתווך.

בלבול בקרב גורמים מטפלים:
אנשי מקצוע שאינם מכירים לעומק את ההפרעה, עלולים לפרש בטעות ביטויי דיסוציאציה כהעמדת פנים התחזותית, פסיכוזה או הפרעת אישיות גבולית. כך לעיתים נמנע אבחון נכון, והמטופל נשאר ללא מענה טיפולי מתאים.

הבדלים תרבותיים:
נראה כי במדינות מערביות (ארה"ב, קנדה) יש יותר מודעות ואבחון של הפרעת זהות דיסוציאטיבית . בחברות מסורתיות ייתכן ש"פיצול זהות" יתפרש כחוויה של דיבוק או "רוחות" (Spirits), ולכן יקבל טיפול מסורתי-טקסי ולאו דווקא פסיכותרפי .

דינמיקה של תהליך האינטגרציה
האינטגרציה אינה בהכרח "מיזוג מלא" של כל הזהויות לזהות אחת. יש גישות המדברות על "שיתוף פעולה" בין זהויות תוך שמירת הריבוי, אך עם פחות קונפליקט ונגישות זיכרון גבוהה יותר.

השפעת אירועים טראומטיים על יצירת "קבוצת אויבים":
הועלתה ההשערה כי לטראומה מתמשכת יש תפקיד ביצירת קבוצת אויבים חזקה הנפרדת מן הדירקטוריון, המהווה מחד מעין מנגנון הגנתי אך מאידך עלולה לחדור בעקבות רגש שלילי עז או טריגרים המעוררים אותה לדירקטוריון והדמויות המופנמות אף לייצוגי העצמי ובכך לגרום לדיסוציאציה והופעת זהות או זהויות בעלות מאפיינים שליליים או להפך זהות או זהויות מאויימות וחרדות עם סבל מתמשך1997).

מעבר זהות כמנגנון "לכידת משאבים":
ניתן גם לראות בחלק מהמעברים החדים בין זהויות ניסיון (לא־מודע) של הנפש לגייס יכולות נוספות, כלים וכוחות שלא היו נגישים במסגרת האישיות הרגילה .

צורך בחיזוק שיטתי של "העצמי" וחלקיו.
בטיפול ייעודי, מושם דגש על חיזוק העצמי הראשוני, ועל אינטגרציית הקבוצות המרכיבות את העצמי, שייתכן שנפגעו מטראומה טרם התפתחות ההפרעה. הדבר כולל שיקום הדירקטוריון הפרדת קבוצת האוייבים וצימצום השפעתה, ושיקום ייצוג העצמי הנוכחי.

לבסוף הפרעת זהות דיסוציאטיבית ממשיכה לעורר דיונים מגוונים בקהילה הקלינית והאקדמית: החל מוויכוחים על עצם קיומה ושכיחותה, ועד לשאלות שאנו מתמודדים עימן על מהות ה"עצמי" וחלקיו כולל הקבוצות המופנמות והגבולות ביניהן. המודל המתואר בכתבה זו – המשלב את רעיון "העצמי הראשוני", "דירקטוריון הדמויות המופנמות" "קבוצת האויבים" ו"ייצוגי האני"– מספק מסגרת תיאורטית מאוחדת להבנת הדינמיקות הפנימיות המורכבות בהפרעת הזהות הדיסוציאטיבית.

דרך המודל אנו מקוים כי ניתן להסביר כיצד טראומה מוקדמת עשויה לגרום לפיצולים בזהות, וכיצד חלק מהזהויות קשורות לדמויות חיוביות שהופנמו בעבר (בדירקטוריון הדמויות המופנמות) ואחרות קשורות לחוויות מדמויות מאיימות (בקבוצת האויבים).

במישור הטיפולי, התמקדות בייצוב, בעיבוד טראומה ובדיאלוג פנימי בין הדמויות [בטיפול RGFT] מאפשרת לקדם אינטגרציה או לפחות שיתוף פעולה בין החלקים השונים. העמקת המחקר במודל זה עשויה לספק עוד תובנות מעשיות לטיפול ב-הפרעת זהות דיסוציאטיבית ולשמש גם להבנת רצף רחב של תופעות דיסוציאטיביות.

רשימת מקורות

מקורות על הפרעת זהות דיסוציאטיבית והמודל הקליני

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
• Braun, B. G. (1986). Issues in the psychotherapy of multiple personality disorder. American Journal of Clinical Hypnosis, 29(2), 119–128.
• Brand, B. L., Loewenstein, R. J., & Spiegel, D. (2016). Dispelling myths about dissociative identity disorder treatment: An empirically based approach. Psychiatry Research, 229(3), 384–394.
• Fine, C. G. (1991). Treatment stabilization and crisis management in the dissociative disorders. Psychiatric Clinics of North America, 14(3), 661–675.
• Kluft, R. P. (1993). Clinical presentations of multiple personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 16(4), 633–647.
• Lynn, S. J., Krage, M. & Rhue, J. W. (2010). Hypnosis and the altered state debate: Something more or nothing more? Contemporary Hypnosis, 27(1), 19–31.
• Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York, NY: Guilford Press.
• Ross, C. A. (1997). Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment. New York, NY: Wiley.
• Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures (3rd ed.). New York, NY: The Guilford Press.

מקורות ספרותיים ופופולריים (להמחשת הרעיון של פיצול זהות)

• Keyes, D. (1981). The minds of Billy Milligan. New York, NY: Random House.
• Martel, Y. (2001). Life of Pi. Toronto, Canada: Knopf Canada.
• Palahniuk, C. (1996). Fight Club. New York, NY: W. W. Norton & Company.
• Schreiber, F. R. (1973). Sybil. New York, NY: Warner Books.

מקורות תיאורטיים נוספים

• Perls, F. S., Hefferline, R. F., & Goodman, P. (1951). Gestalt therapy: Excitement and growth in the human personality. New York, NY: Julian Press.

דברים אחרונים

הבנת הפרעת זהות דיסוציאטיבית מחייבת התבוננות רב־ממדית: ביולוגית, פסיכולוגית וסוציו-תרבותית. המודל של "העצמי" הכולל את "העצמי הראשוני", "דירקטוריון הדמויות המופנמות" "קבוצת האויבים" ו"ייצוגי האני" מציע לדעתנו מפת דרכים עשירה למטפלים וחוקרים כאחד, ומאיר את הדרכים בהן ההתייחסות לדמויות פנימיות, זיכרונות טראומטיים וערוצי רגישות מולדים יכולים לשרת מטרות טיפוליות. אנו מציעים כי כל אלו יוצרים יחדיו את הקליניקה המורכבת של הפרעת זהות דיסוציאטיבית . הטיפול במטופלים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית דורש לעיתים קרובות יצירתיות, סבלנות וגישה אמפתית, תוך הבנה שכל זהות – גם אם היא נראית מאיימת או הרסנית – יתכן ונועדה במקור להגן על הפרט. שילוב גישות טיפול שונות כולל RGFT עשויה להוביל לתוצאות חיוביות ולאפשר למטופל לחיות חיים מלאים ובריאים יותר ברמה הנפשית והבין־אישית.

עד ראן להפעם.

שלכם

דר 'איגור סלגניק ופרופ ' יוסי לוין