פרופ' יוסף לוין

שיחה 73: הבנת ההפרעה פרנואידית לאור מודל העצמי לחיי הנפש

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב לקוראנו

הפרעה פרנואידית [PARANOID DISORDER] היא מצב נפשי חמור המאופיין במחשבות שווא מתמשכות – אמונות חזקות בדברים שאינם מבוססים במציאות. שלא כמו הפרעות פסיכוטיות אחרות כגון סכיזופרניה, אנשים עם ה הפרעה פרנואידית מתפקדים לעתים קרובות באופן נורמלי בהיבטים רבים של החיים, למעט ההשפעה של מחשבות השווא שלהם. על פי DSM-5-TR (מדריך אבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, מהדורה 5, שעברה רביזיה), הפרעה פרנואידית מסווגת כמצב פסיכיאטרי מובהק הדורש קריטריונים ספציפיים לאבחון. הבנת ההגדרה, הסימפטומים ואפשרויות הטיפול בהפרעה פרנואידית היא חיונית לניהול יעיל ולשיפור איכות החיים של אלה שנפגעו.

כיצד מגדיר ה-DSM-5-TR הפרעה פרנואידית?

הפרעה פרנואידית, כפי שהוגדרה על ידי ה- DSM-5-TR, היא הפרעה פסיכוטית המאופיינת בנוכחות של מחשבה פרנואידית או יותר הנמשכת לפחות חודש אחד. מחשבות פרנואידיות אלה, שהן אמונות שווא קבועות, בולטות משום שהן נמשכות למרות ראיות ברורות להפך. שלא כמו הפרעות פסיכוטיות אחרות, אנשים עם הפרעה פרנואידית אינם מפגינים בדרך כלל סימפטומים פסיכוטיים בולטים אחרים כגון חשיבה לא מאורגנת, הזיות, או תפקוד לקוי חמור.

התנהגותם מחוץ להקשר הפסיכוטי נראית לעתים קרובות נורמלית, ומאפשרת להם לשמור על פעילויות יומיומיות ומערכות יחסים. ה- DSM-5-TR קובע קריטריונים ספציפיים כדי להבדיל בין אמונות שווא לבין מצבים קשורים כמו סכיזופרניה, שבהם מחשבות השווא מלוות בדרך כלל בליקויים קוגניטיביים ותפקודיים חמורים יותר. הבנת הפרעה זו דורשת הבחנה ברורה בין סוגי מחשבות השווא הנחוות וכיצד הן משפיעות על תפיסת המציאות של הפרט.

מהם הסימפטומים העיקריים של הפרעה פרנואידית ?

מחשבות שווא לא ביזאריות

בהפרעה פרנואידית, אמונות השווא הן לעתים קרובות לא ביזאריות, כלומר הן כוללות מצבים שיכולים תיאורטית לקרות בחיים האמיתיים. דוגמאות כוללות אמונת שווא שעוקבים אחרי האדם, שאדם מפורסם אוהב את החולה, או שקושרים קשר נגדו. אמונות שווא אלה מתקבלות על הדעת אך אינן נכונות.

היעדר תסמינים פסיכוטיים אחרים

שלא כמו הפרעות פסיכוטיות אחרות, אנשים עם הפרעה פרנואידית אינם חווים בדרך כלל הזיות, דיבור לא מאורגן או התנהגות לא מאורגנת. אם הזיות מתרחשות, הן בדרך כלל קשורות לנושא מחשבות השווא ואינן בולטות.

תפקוד תקין מחוץ לאמונות השווא

מחוץ למחשבות השווא שלהם, אנשים עם הפרעה פרנואידית נוטים להיות בעלי חשיבה ותפקוד נורמליים יחסית. חיי היומיום שלהם עשויים להישאר יחסית לא מושפעים, בניגוד לסכיזופרניה, שם התפקוד נפגע באופן נרחב יותר.

תת-סוגים של מחשבות השווא

ה- DSM-5-TR מסווג את מחשבות השווא לתת-סוגים ספציפיים, המסייעים לקלינאים לזהות את טבען של מחשבות השווא:

ארוטומאנית: אמונה שמישהו, לעתים קרובות במעמד גבוה יותר, מאוהב באדם.

גרנדיוזי: אמונה ביכולות יוצאות דופן, עושר או תהילה.

קנאה: אמונה שבן זוג בוגד ללא הוכחה.

רדיפה: אמונה שמתעללים באדם, מרגלים אחריו או זוממים נגדו.

סומטי: אמונה הקשורה לתפקודי גוף או תחושות, כגון האמונה הכוזבת של להיות חולה פיזית או להיות שורץ טפילים.

משך

מחשבות השווא חייבות להימשך לפחות חודש אחד, על מנת להבדיל בין הפרעה פרנואידלית לבין אפיזודות פסיכוטיות קצרות טווח או הפרעות נפשיות קצרות טווח אחרות.

הפרעה פרנואידית היא מצב מורכב ללא טריגר יחיד ומוגדר היטב. במקום זאת, שילוב של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסביבתיים יכול לתרום להתפתחותו. חלק מהגורמים או "הטריגרים" שנקשרו להפרעה פרנואידית כוללים:

אירועי חיים מלחיצים: מתח אינטנסיבי או ממושך, כגון אובדן של אדם אהוב, גירושין או מעברים גדולים בחיים, יכולים לפעמים לזרז חשיבה פרנואידית.

בידוד חברתי: היעדר תמיכה חברתית חזקה או בדידות כרונית עלולים להגביר את הסיכון על ידי הגבלת אינטראקציות של בדיקת מציאות.

גורמי אישיות בסיסיים: אנשים עם תכונות קיימות כמו של חוסר אמון או חשדנות (כפי שניתן לראות בתכונות אישיות פרנואידיות) עשויים להיות פגיעים יותר.

גורמים ביולוגיים: חוסר איזון נוירוכימי, נטייה גנטית או שינויים מבניים במוח (כולל אלה הקשורים להזדקנות או למצבים נוירולוגיים) עשויים לתרום.

מצבים רפואיים או שימוש בסמים: מצבים רפואיים מסוימים (למשל, דמנציה, מחלת פרקינסון) או שימוש בסמים (כולל תופעות לוואי מתרופות מסוימות) נקשרו גם הם להופעת תסמינים של הפרעה פרנואידית.

מכיוון שהפרעה פרנואידית היא מולטיפקטוריאלית, הטריגרים הספציפיים יכולים להשתנות באופן משמעותי מאדם לאדם, ולעתים קרובות, יחסי הגומלין בין גורמים אלה ולא גורם יחיד הם שמובילים למצב.

במודל שלנו, העצמי כולל את המרכיבים של מנגנון הנפש האנושי. המודל מניח תחילה את קיומו של "העצמי הראשוני", שהוא למעשה הגרעין הביולוגי הבסיסי המורכב ממספר מבנים מולדים ונתון להתפתחות גוברת במהלך החיים, עצמי זה כולל את החלקים הרגשיים והקוגניטיביים האינסטינקטיביים של האדם. העצמי הראשוני משתמש במאגרים ובמנגנונים של רגש, זיכרון ויכולות קוגניטיביות והוא מכיל גרעינים ראשוניים להתפתחות עתידית של מבנים מנטליים אחרים.

איור מודל העצמי שאנו מפתחים לחיי הנפש

הבה נתייחס תחילה לעצמי הראשוני (Biological Predestined Core): העצמי הראשוני מורכב ממבנים ביולוגיים מולדים ואינסטינקטים המהווים את הבסיס המולד של חלקי האישיות והוא כלל גם את התהליכים הקוגניטיביים והתהליכים הרגשיים. לעצמי ראשוני זה יש דינמיקה משלו במהלך חייו של האדם והוא נתון לשינויים עם הגיל, בעקבות מחלות, טראומות, צריכת סמים, התמכרות וכו '. הן האינסטינקטים והן הצרכים הבסיסיים אצל כל אדם ואדם משתנים בהתאם לתקופות התפתחות והזדקנות שונות – ומכאן השפעתם על ההתנהגות) ועשויים להשתנות באמצעות תרופות, טראומה, מחלות ועוד. בתוך העצמי הראשוני קיים פוטנציאל ליכולות אינסטרומנטליות שהן מולדות, אך ניתן גם לקדם אותן, או להיפך, לדכא אותן באמצעות השפעת קבוצות הייחוס.

לעצמי הראשוני יש גם יכולות קוגניטיביות שהן בחלקן מולדות ובחלקן תלויות באינטראקציות עם הסביבה בשנים הראשונות לחיים. בנוסף, הוא כולל את הטמפרמנט והאינטליגנציה הרגשית שהם בחלקם מולדים ובחלקם תלויים באינטראקציות עם הסביבה בשנים הראשונות לחיים. ולבסוף, הוא כולל מטען אנרגיה שהוא בעיקר מולד אך ניתן לדכא אותו באמצעות השפעת קבוצות הייחוס, כמו גם באמצעות גורמים מצביים שונים.

העצמי הראשוני כולל גם את שבעת ערוצי הרגישות האישית: ערוצי רגישות אישיים (ISC) המשקפים את תגובתיות האישית שלנו בתגובה לגורמי לחץ (חיצוניים ופנימיים כאחד). עד כה זיהינו שבעה ערוצי רגישות: 1. רגישות לגבי מעמדו ומיקומו של אדם (ערוץ סטטוס) 2. רגישות לשינויים בנורמות (ערוץ נורמות) 3. רגישות ביחס להיקשרות רגשית לאחרים (ערוץ התקשרות) 4. רגישות לאיום מכל סוג שהוא – פיזי, כלכלי וכו' (ערוץ איום) 5. רגישות לשינויים שגרתיים (ערוץ שגרתי) 6. רגישות לירידה ברמת האנרגיה ויכולת הפעולה הנגזרת ממנה (ערוץ אנרגיה) 7. רגישות לגירויים פרופריוצפטיביים המגיעים מהגוף (ערוץ פרופריוצפטיבי).

מתוך העצמי הראשוני ממשיכים להתפתח מספר מבני-על מגרעינים מולדים המהווים בסיס להתפתחות התינוק ובהמשך האדם לאורך חייו עם הדמויות סביבו: שלושה מבנים המרכיבים יחד את העצמי המשני או את העצמי החברתי, אלה כוללים:

א] קבוצת אוסף הדמויות המופנמות שנכנה באופן מטאפורי לוח הדמויות המופנמות,

ב] קבוצת האויבים המופנמים,

ג] קבוצת הייצוגים העצמיים המופנמים.

קבוצת הדמויות המופנמות שאנו מכנים באופן מטאפורי לוח הדמויות המופנמות. מועצת הדמויות המופנמות מורכבת מהפנמות של דמויות משפיעות בחיי האדם, המסודרות בסדר היררכי [כאמור, אנו מכנים באופן מטאפורי את קבוצת ההפנמות הללו מועצת הדמויות המופנמות או הדירקטוריון או מועצת הדמויות הפנימיות]. לדמויות אלה יש דיאלוג מתמשך ביניהן ולעיתים אף קונפליקטים, כאשר לדמות מופנמת אחת או יותר יש את ההשפעה הגדולה ביותר על עמדותיו, רגשותיו והתנהגותו של הפרט, שקראנו לו "העצמי המנהיג" [דמות שנקראה בעבר גם "העצמי הדיקטטורי", ראו שיחות קודמות]. עמדותיו של המנהיג הפנימי ממלאות תפקיד מרכזי בקבלת החלטות על הפנמת מידע ודמויות. הוא מחליט אם לדחות את ההפנמה או, אם תתקבל, באיזו צורה היא תופנם. במילים אחרות, במובן מסוים, אנחנו מניחים שהדמות המשפיעה הזאת היא גם סוג של צנזורה פנימית. י

יש להדגיש כי אין מדובר בהשערות קונקרטיות בדבר נוכחותן של דמויות מופנמות בעולמו הפנימי של הפרט כמעין "אנשים קטנים בתוך המוח", אלא בייצוגן באזורי מוח שונים שאופיים ואופן ייצוגם עדיין דורשים מחקר נוסף. עוד נציין כי למרות שאנו מכנים דמות זו "המנהיג הפנימי", למעט טיפוס מסוים, מאפייניו אינם זהים לאלה של שליט במדינה מסוימת, אלא שדמות זו דומיננטית ומשפיעה בקרב "מנהלת הדמויות".

נציין כי האירועים והדמויות בעולם החיצוני מקיימים מעין דיאלוג בתיווך "סוכנות התיאום החווייתי" [ראו שיחות קודמות] עם הדמויות המופנמות בלוח [או עם קבוצת האויבים המופנמת – ראו להלן] ועשויים להשפיע על הביטוי ולעיתים אף על ההיררכיה של הדמויות בלוח הדמויות המופנמות. בנוסף, ייתכן שבדומה לזיכרון לטווח קצר, שחלקים ממנו מועברים לזיכרון לטווח ארוך, גם בכל הנוגע להפנמת דמויות לדירקטוריון, קיימת הפנמה קצרת טווח שבהתאם לנסיבות, חשיבות ומשך ההשפעה של הדמות, תועבר בסופו של דבר להפנמה ארוכת טווח במערך הדמויות המופנמות.

להלן מבנה לוח הדמויות המופנמות: לוח זה מורכב מ"עצמיים משניים" הכוללים את הסוגים הבאים: 1) ייצוגים של דמויות מופנמות שמקורן בדמויות המשמעותיות שהאדם נחשף אליהן במהלך חייו, אך כאמור, ייתכנו גם דמויות דמיוניות המיוצגות בספרים, סרטים וכו' שהשפיעו מאוד על האדם. 2] ייצוגים מופנמים של "תת-תרבות" [תת-תרבות מתייחסת להשפעות חברתיות בסביבה בה אדם חי ואינן קשורות בהכרח לאדם מסוים].

נציין כי האדם בדרך כלל אינו מודע לכך שפעולותיו, רגשותיו ועמדותיו נגרמים על ידי היחסים הדינמיים בין דמויות מובנות אלה. נוסיף כי דמויות מפתח מופנמות בדירקטוריון [בדרך כלל אנושיות], מתייחסות בדרך כלל לאנשים המשמעותיים בחייו של אדם שמילאו תפקידים מרכזיים בעיצוב עמדותיו, אמונותיו, ערכיו ותפיסתו העצמית. דמויות אלה עשויות לכלול בני משפחה, חברים, מנטורים, מורים או כל אדם משפיע אחר שהשאיר רושם מתמשך על נפשו של האדם. לעיתים, אלה יכללו גם דמויות היסטוריות, ספרותיות ואחרות שהטביעו חותם ניכר על האדם והופנמו על ידו. המונח "מופנם" מרמז על כך שהשפעתן של דמויות מפתח אלה נספגה והשתלבה במחשבותיו, עמדותיו והתנהגויותיו של הפרט.

הפנמה זו מתרחשת באמצעות תהליך של התבוננות, אינטראקציה ולמידה מאנשים חשובים אלה. כתוצאה מכך, הפרט עשוי לאמץ ערכים, נקודות מבט וגישות מסוימות לחיים המשקפים את אלה של הדמויות המשפיעות. דמויות מופנמות אלה יכולות לשמש ככוחות מנחים בקבלת החלטות, חשיבה מוסרית וויסות רגשי.

כעת נציין, בנוסף, כי מתוך העצמי הראשוני צומח ונבנה מגרעין פוטנציאלי בלידתו מבנה שנקרא לו קבוצת האויבים. כך, בנוסף ללוח הדמויות המופנמות, בעצמי החברתי קיימת גם "קבוצת האויבים" וליתר דיוק "קבוצת האויבים המופנמים", זהו המקום בו מופנמות הדמויות המאיימות באופן משמעותי על האדם ואילו הדמויות הדומיננטיות בלוח הדמויות מונעות מהן להיכנס ולהפנים בתוך לוח הדמויות (הנחנו את קיומה של קבוצה זו בשנה האחרונה ב לאור המחשבה על הצורך האבולוציוני של בעלי החיים ושל האדם ליצור קבוצה כזו לצורך הישרדותם, ראו התייחסות רחבה לנושא האויבים להלן). הדמויות ב"קבוצת האויבים" הן דמויות בעלות ערך רגשי שלילי ומיוצגות באופן סכמטי ביחס לדמויות בלוח הדמויות המופנמות. נציין כי בדרך כלל המעבר בין קבוצת הדירקטוריון לבין קבוצת האויבים אינו שכיח ואף נדיר וקורה לרוב בעקבות האירוע הטראומטי או המאיים על אדם.

בנוסף, מהעצמי הראשוני, כאמור, מתפתחת בתקופות החיים השונות קבוצת על של ייצוגים האני [למשל, ייצוג האני כילד, כנער, כמבוגר ועוד], כולל ייצוגי הגוף. ייצוג האני במובן מסוים הוא גם סוג של מיכל לזרימת המידע של עמדות והתנהגויות רגשיות מהדינמיקה בלוח הדמויות.

נציין כי לכל אחת מהדמויות המופנמות בדירקטוריון או לוח הדמויות והמופנם בקבוצת האויבים ובקבוצת ייצוגי האני יש עמדות משלה. בעוד שדמויות המנהיג או המנהיגים בדירקטוריון המופנם מדגימות את העמדות הבכירות והדומיננטיות ביותר בהיררכיית הדמויות בדירקטוריון, הן עשויות להפעיל צנזורה על דמויות שיצטרפו או לא יצטרפו לדירקטוריון אם עמדותיהם מנוגדות לאלה של המנהיג או המנהיגים, ולעיתים אף יצטרפו לקבוצת האויבים אם יהוו איום משמעותי על מנהיג או מנהיגים מופנמים בדירקטוריון המופנם. באופן כללי, ניתן להבין את סיווג העמדות כאופן שבו תכנים פנימיים אלה של הפרט מעצבים את תפיסותיו, רגשותיו והתנהגויותיו ביחס לעולם החברתי. עמדות אלה לא רק מאחסנות מידע, אלא גם קובעות כיצד גירויים נכנסים מעובדים וכיצד נוצרות תגובות.

ככלל העמדות מחולקות לשלוש קטגוריות עיקריות: עמדות יחסיות, תפיסתיות והתנהגותיות.

עמדות יחסיות עמדות יחסיות נוגעות להערכות הרגשיות שאנשים מייחסים לאנשים, חפצים, אירועים או אפילו מושגים מופשטים. עמדות אלה מבטאות עד כמה אנו אוהבים, פוחדים או אפילו מתעבים משהו, ומהוות חלק מהבסיס של היחסים הבין-אישיים שלנו. כוחן של עמדות אלה קשור ישירות למשמעות שאנו מייחסים לנושא אליו הן קשורות. לדוגמה, האופן שבו אנו מרגישים כלפי בני משפחה קרובים לעומת זרים מתווך על ידי העמדות היחסיות שלנו, שבתורן משפיעות על התפקידים החברתיים שלנו. עמדות יחסיות מושפעות מגורמים רבים, כולל חוויות אישיות, חשיבה לוגית והשפעות חברתיות המחזקות או מאתגרות את הקשרים הרגשיים שלנו. העמדות קשורות גם לתפקודם של ערוצי הרגישות – כגון אלה הקשורים למעמד, התקשרות ואיום – המסייעים לקבוע את הערכיות הרגשית (חיובית או שלילית) ואת כוחן של עמדות אלה.

עמדות תפיסתיות הן קוגניטיביות יותר בטבען. הן כוללות את המסגרות הנפשיות או ההשערות שאנשים מפתחים כדי להבין הן את העולם הפיזי והן את העולם החברתי. בעיקרו של דבר, גישות אלה פועלות כעדשות שדרכן אנו מפרשים ומארגנים את חוויותינו. בין אם הן נגזרות ממפגשים אישיים או נרכשות מקבוצות התייחסות חברתיות, עמדות תפיסתיות מנחות את ההנחות שלנו לגבי סיבה ותוצאה, ומאפשרות לנו לחזות ולנווט אירועים עתידיים. הם תורמים למה שמכונה לעתים "השקפת עולם" או "Weltanschauung" – רשת משולבת של אמונות המסננת מידע נכנס. עמדות תפיסתיות מספקות גם את הבסיס לחיזוי ולקבלת החלטות, ומאזנות אמיתות חברתיות מול חוויות אינדיבידואליות. מנגנון התיאום החווייתי מושפע מסוג זה של חוויות.

עמדות התנהגות (או פעולה), המתוארות לעתים גם כעמדות פעולה אינסטרומנטליות, מתייחסות לאלגוריתמים התנהגותיים ולהוראות שאנשים עוקבים אחריהם בהקשרים חברתיים שונים. עמדות אלה קשורות ישירות לנורמות קבוצתיות ולציפיות שנקבעו על ידי קבוצות חברתיות משמעותיות או קבוצות התייחסות. הם מתרגמים את ההערכות הרגשיות והקוגניטיביות מעמדות יחסיות ותפיסתיות לפעולות קונקרטיות. לדוגמה, הנורמות המסדירות התנהגות במקום עבודה או בתוך משפחה מבוססות על עמדות התנהגות. גישות אלה הן לעתים קרובות פחות גמישות ממקבילותיהן היחסיות והתפיסתיות משום שהן קשורות לכללים מבוססים ולמוסכמות חברתיות. כתוצאה מכך, בעוד שעמדות תפיסתיות עשויות להתפתח בהדרגה עם חוויות חדשות או למידה, עמדות התנהגות נוטות להיות יציבות יותר ועמידות יחסית לשינוי, אלא אם כן מתרחש שינוי. משמעותי בנוף החברתי או הרגשי הבסיסי.

למרות הסיווג בנפרד, עמדות אלה קשורות זו בזו באופן עמוק. התגובה הרגשית (יחסית) של אדם לאירוע יכולה לעורר הערכות קוגניטיביות (עמדות תפיסתיות) ספציפיות, אשר מתורגמות לאחר מכן לעמדות התנהגות (פעולה). משוב מהסביבה עשוי לחזק או לשנות כל אחד מסוגי עמדות אלה, תוך הדגשת יחסי הגומלין הדינמיים ביניהם. לדוגמה, חוויה אישית טראומטית (גירוי חווייתי) עשויה לשנות בתחילה הערכות תפיסתיות; עם זאת, לאורך זמן, העמדות החברתיות שנקלטו מקבוצות התייחסות משפיעות עשויות להתנגד או למתן את השינוי הראשוני. דינמיקה זו מדגישה את המורכבות של עיצוב ושינוי גישה, כאשר השפעות חברתיות, חוויות אישיות וגורמים ביולוגיים אינהרנטיים תורמים כולם לעיצוב היחס הכולל שלנו לעולם.

לסיכום, הבנת סיווג העמדות לסוגים יחסיים, תפיסתיים והתנהגותיים מספקת מבט מקיף על האופן שבו אנשים מעבדים מידע ומקיימים אינטראקציה עם סביבתם. כל קטגוריה ממלאת תפקיד נפרד – רגשי, קוגניטיבי והתנהגותי – אך יחד הן יוצרות מערכת משולבת המשפיעה על תפיסה חברתית, הסתגלות אישית ודינמיקה קבוצתית.

כאמור התיאוריה שלנו מאחורי המודל של "העצמי "מחלקת את המנגנון הנפשי האנושי לשני תחומים רחבים:

העצמי הראשוני (ליבה ביולוגית קבועה מראש אך בעלת יכולת להתפתחות):

זה כולל בין היתר מבנים ביולוגיים מולדים, תהליכים רגשיים וקוגניטיביים אינסטינקטיביים, ושבעה ערוצי רגישות (כולל "ערוץ האיום"). ערוצים אלה קובעים כיצד אדם מגיב לגורמי לחץ, כאשר ערוץ האיום הוא קריטי בהערכת סכנה.

העצמי המשני או החברתי:

זה מורכב מדמויות מופנמות – המאורגנות בלוח או דירקטוריון היררכי של דמויות מופנמות (כולל "מנהיג פנימי" דומיננטי), קבוצה של אויבים מופנמים, וקבוצת יצוגיי האני.

קבוצת " הדירקטוריון " משקפת בדרך כלל דמויות משפיעות מופנמות מהסביבה כולל דמויות משפיעות וירטואליות מן הספרות ועוד וייצוג של תת-התרבות , ואילו קבוצת "האויבים המופנמים" מכילה ייצוגים שליליים של מי שנתפסים כמאיימים.

אנו מציעים כי באמצעות מסגרת זו, אנו יכולים להבין הפרעה פרנואידית כנובעת מחוסר איזון ותפקוד לקוי בתוך מבנים פנימיים אלה:

א] הפעלת יתר של ערוץ רגישות האיומים:

ערוץ האיום – אחד משבעת ערוצי הרגישות המולדת – אחראי לזיהוי סכנה. אצל אנשים עם הפרעה פרנואידית, ערוץ זה עשוי להיות רגיש מדי, מה שגורם אפילו לרמזים חברתיים ניטרליים או מעורפלים להיתפס כאיומים פוטנציאליים.

ב] דומיננטיות קבוצת האויבים המופנמים:

בנסיבות רגילות, לוח הדמויות המופנמות (הכולל בין היתר דמויות חיוביות ומאוזנות) מסייע למתן תגובות לאירועים חיצוניים. באדם הפרנואידי, לעומת זאת, קבוצת האויבים המופנמת הופכת בולטת למדי.

קבוצה זו מייצגת את הדמויות השליליות והמאיימות המופנמות, והיא מופעלת בדרך כלל בעקבות חוויות טראומטיות או אינטנסיביות. כאשר ייצוגים שליליים אלה שולטים, הם מטים את הדיאלוג הפנימי של האדם לעבר חשדנות ופחד ויתכן כי דמויות שליליות ממנה מחלחלות אל תוך הדירקטוריון. או שהאיזון בינה לבין הדירקטוריון מופר לטובת בולטות גדולה יותר של קבוצת האוייבים שבתוכה דמויות מסויימות או ייצוגי גופים מסויימים הופכים מנהיגים ועולים בהיררכיה. עם זאת נראה שבמקרה של תסמונת דה-קלרמבו [(de Clérambault's syndrome)] או ארוטומניה בה החולה הפרנואידי מאמין כי אישיות מפורסמת מאוהבת בו כאן חל שינוי בדירקטוריון ודמות זו הופכת דומיננטית ומאפילה על המנהיג הפנימי הקודם.

ג] תפקיד המנהיג המופנם בדירקטוריון הדמויות

"המנהיג הפנימי" בלוח הדמויות המופנמות מווסת בדרך כלל אילו הפנמות של דמויות מתקבלות לתוך הדירקטוריון. בהפרעה פרנואידית, יש גם אפשרות כי הצנזור הפנימי הזה עשוי להיות ערני מדי או מוטה, לדחות מידע שפיר ולהעדיף פרשנויות התואמות השקפת עולם עוינת.

התוצאה היא סינון קוגניטיבי ורגשי שבו גירויים ניטרליים מוצגים מחדש כמאיימים.

ד] עמדות יחסיות, תפיסתיות והתנהגותיות מעוותות:

עמדות יחסיות: מבחינת ההערכות הרגשיות כלפי אחרים. נוצרת נקודת מבט דומיננטית ומופנמת של חוסר אמון, שכן הפרט נמצא בכוננות מתמדת לבגידה או פגיעה.

עמדות תפיסתיות: האלו הן המסגרות הקוגניטיביות המעצבות את האופן שבו אדם מפרש את העולם. דגש יתר על איום מייצר תפיסת עולם שבה מעשיהם של אחרים נתפסים כמזיקים בכוונה.

עמדות התנהגות: כתוצאה מעמדות יחסיות ותפיסתיות מוטות, התנהגותו ופעולותיו של הפרט עשויות להפוך להגנתיות או תוקפניות מראש, ולבודד אותו עוד יותר מבחינה חברתית.

ה] סינתזה

לסיכום, כאשר אנו ממפים את תיאור ה- DSM-5R של הפרעה פרנואידית למודל זה:

נטייה ביולוגית: רגישות מולדת – במיוחד בערוץ האיום – עלולה לגרום לאדם להגיב יתר על המידה לסכנות נתפסות.

בהקשר זה ראה נקודות אלו המובאות באנגלית:

Victor Vicens et al. reported about the evidence of brain abnormality in the medial frontal/anterior cingulate cortex and insula in delusional disorder. ( Victor Vicens, Joaquim Radua, Raymond Salvador, Maria Anguera-Camós, Erick J. Canales-Rodríguez, Salvador Sarró, Teresa Maristany, Peter J. McKenna and Edith Pomarol-Clotet. Structural and functional brain changes in delusional disorder. The British Journal of Psychiatry , Volume 208 , Issue 2 , February 2016 , pp. 153 – 159 ).

By drawing on recent advances in the biological, computational and psychological processes of reinforcement learning, memory, and perception it may be feasible to account for delusions in terms of cognition and brain function. The account focuses on a particular parameter, prediction error – the mismatch between expectation and experience – that provides a computational mechanism common to cortical hierarchies, frontostriatal circuits and the amygdala as well as parietal cortices. (PR Corlett, ,JR Taylor , X-J Wang, PC Fletcher , JH Krystal . Toward a Neurobiology of Delusions. Prog Neurobiol. 2010 Jun 15;92(3):345–369.)

According to Linlin Fan et al., paranoia is associated with right amygdala hyperconnectivity with PFC, frontal cortex, and insula. (Linlin Fan, Hans Klein ,Emily Bass ,Cassi Springfield, Amy Pinkham. Amygdala hyperconnectivity in the paranoid state: A transdiagnostic study. Journal of Psychiatric Research Volume 138, June 2021, Pages 117-124).

Kapur proposed that a dysregulated, hyperdopaminergic state, at a “brain” level of description and analysis, leads to an aberrant assignment of salience to the elements of one’s experience, at a “mind” level. He saw delusions as a cognitive effort by the patient to make sense of these aberrantly salient experiences, whereas hallucinations reflect a direct experience of the aberrant salience of internal representations (Shitij Kapur, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C. Psychosis as a State of Aberrant Salience: A Framework Linking Biology, Phenomenology, and Pharmacology in Schizophrenia. American Journal of Psychiatry Volume 160, Number 1).

Kaustubh Supekar et al. investigated the role of cerebral sorting.

In a normal case, the brain's cognitive filtering system – aka the salience network – works behind the scenes to selectively direct our attention to important internal thoughts and external events. With its help, we can dismiss irrational thoughts and unimportant events and focus onwhat's real and meaningful to us, such as paying attention to traffic so we avoid a collision.

Another brain circuir, the ventral striatum, a small brain region, and associated brain pathways driven by dopamine, play an important role in predicting what will be rewarding or important.

In their study the researchers found that the brain signatures of 22q11.2DS-associated psychosis overlap with those of idiopathic early psychosis in the salience network and dopaminergic reward pathway, providing substantial empirical support for the theoretical aberrant salience-based model of psychosis. (Supekar, K., de los Angeles, C., Ryali, S. et al. Robust and replicable functional brain signatures of 22q11.2 deletion syndrome and associated psychosis: a deep neural network-based multi-cohort study. Mol Psychiatry 29, 2951–2966 (2024).)

Kiyoshi Morimoto  et al. argued that their molecular genetic analysis of delusional patients revealed the possible involvement of gene polymorphisms for DRD2 and DRD3 and its synthesizing enzyme (TH). (Kiyoshi Morimoto MD, Ph.D, Ryosuke Miyatake MD, Ph.D, Mitsuo Nakamura MD, Ph.D, Takemi Watanabe MD, Ph.D, Toru Hirao MD, Ph.D & Hiroshi Suwaki MD, Ph.D. Delusional Disorder: Molecular Genetic Evidence for Dopamine Psychosis. Neuropsychopharmacology 26, 794–801 (2002).

דינמיקה פנימית: התפתחותו המוקדמת של העצמי, הכוללת הן שילוב של דמויות מופנמות חיוביות (מצד מטפלים ואחרים משמעותיים) והן היווצרות קבוצת אויבים מופנמת, עלולה לצאת מאיזון. בהפרעה פרנואידית, חוויות טראומטיות או משמעותיות יכולות להטות את האיזון כך שדמויות שליליות ומאיימות זוכות לבולטות מופרזת.

ראה מחקר זה המובא באנגלית:

A study conducted by Ayse Arikan suggests that people with a history of emotional abuse and higher attachment anxiety tend to have higher PPD symptoms. (Ayse Arikan. THE RELATIONSHIP BETWEEN CHILDHOOD TRAUMA AND PARANOID PERSONALITY DISORDER SYMPTOMS. https://academicworks.cuny.edu/cc_etds_theses/620/).

צנזורה פנימית ופרשנות מוטעית: תפקידו של המנהיג הפנימי בסינון ושילוב גירויים חיצוניים הופך להיות מוטה, מה שמוביל לצנזורה פנימית פעילה יתר על המידה המדגישה סכנה וחוסר אמון. הטיה זו משפיעה על עמדותיו היחסיות, התפיסתיות וההתנהגותיות של האדם, ויוצרת עצמי שצופה באופן עקבי נזק מאחרים.

לפיכך, על פי DSM-5R ועל ידי מסגרת תיאורטית זו, הפרעה פרנואידית יכולה להיות מובנת כמצב פתולוגי שבו העצמי הראשוני של האדם (עם רגישות האיום המולד שלו) והעצמי המשני (עם דמויותיו המופנמות ואויביו) מתקשרים באופן שמעדיף באופן גורף פרשנות עוינת של העולם. חוסר איזון פנימי זה מוביל לחשדנות מתמשכת ולחוסר אמון באחרים שהוא מרכזי בהפרעה.

ככלל, נראה כי יחסי הגומלין בין דירקטוריון הדמויות הפנימי לבין קבוצת האויב הפנימי הם תהליך דינמי ומורכב המשפיע באופן משמעותי על עולמו הפנימי של האדם – וכפועל יוצא על התנהגותו ותפיסותיו בחיי היומיום. להלן פירוט של מערכת יחסים זו:

גיבוש ותפקידים

לוח דמויות פנימי:

הגדרה: לוח זה מורכב מייצוגים מופנמים של דמויות משפיעות מחייו של האדם – הורים, מורים, מנטורים ואפילו דמויות בדיוניות נערצות.

פונקציה: דמויות מופנמות אלה משמשות כמדריכים וכרגולטורים. הם מאורגנים באופן היררכי, כאשר "מנהיג פנימי" דומיננטי ממלא תפקיד מפתח בפירוש חוויות וסינון מידע נכנס. מטרתם הקולקטיבית היא לעזור לאדם לנווט באינטראקציות חברתיות, לעצב עמדות וליצור ציפיות לגבי מערכות יחסים.

קבוצת אויבים פנימיים:

הגדרה: לעומת זאת, קבוצת האויב הפנימי מורכבת מייצוגים של דמויות הנתפסות כמאיימות, עוינות או מסוכנות. אלה עשויים לנבוע מחוויות שליליות מוקדמות, אירועים טראומטיים או בגידות נתפסות.

פונקציה: קבוצה זו פועלת כמאגר הגנתי – מעין "רשימה שחורה" פסיכולוגית המסמנת סכנות פוטנציאליות. היא נועדה לסייע לאדם להישאר ערני לאיומים; עם זאת, כאשר מופעל יתר על המידה, זה יכול להוביל לחוסר אמון נרחב ופרשנות שגויה של רמזים חברתיים שפירים.

אינטראקציות דינמיות

דיאלוג מתמשך ותחרות:

הדירקטוריון הדמויות וקבוצת האויב נמצאים ב"אינטרקציה" מתמדת בדרך כלל לא מודעת. בנסיבות רגילות, המנהיג הפנימי והדירקטוריון הרחב יותר ממתנים ומאזנים את השפעת קבוצת האויב, ומבטיחים שהאיומים יהיו מוכרים אך לא מוגזמים.

כאשר נתקלים במצב, שתי הקבוצות מעריכות אותו: הדירקטוריון עשוי לספק פרשנות מאוזנת וקונטקסטואלית יחסית, בעוד קבוצת האויב מדגישה סיכונים או סכנות פוטנציאליים. דיון פנימי זה מעצב את האופן שבו הפרט תופס את העולם ומגיב אליו.

השפעה על עמדות ותפיסות:

עמדות יחסיות: דירקטוריון הדמויות הפנימי נוטה לטפח תגובות רגשיות אדפטיביות יותר – אמון, אמפתיה והבנה – על ידי היזכרות באינטראקציות תומכות מהעבר. לעומת זאת, כאשר לקבוצת האויב יש השפעה חזקה יותר, עמדות יחסיות עשויות לנטות לכיוון חשדנות, פחד ועוינות.

עמדות תפיסתיות: פרשנויות קוגניטיביות של מצבים חברתיים מסוננות דרך ייצוגים פנימיים אלה. אם נקודות המבט של קבוצת האויב שולטות, אירועים ניטרליים או מעורפלים יכולים להיתפס כזדוניים או מאיימים, ולחזק תפיסת עולם רוויה בחוסר אמון.

עמדות התנהגות: התגובות ההתנהגותיות הנובעות מכך עשויות לנוע בין נסיגה זהירה לפעולות הגנתיות או אגרסיביות גלויות. חוסר איזון – כאשר קבוצת האויב מאפילה על ההשפעה הממתנת של הדירקטוריון – הדבר יכול להוביל לפעולות הגנתיות מדי או אגרסיביות מראש, כאשר הפרט מנסה להדוף איומים נתפסים.

מנגנוני רגולציה וחוסר ויסות

צנזורה פנימית ואינטגרציה:

"המנהיג הפנימי" בתוך דירקטוריון הדמויות פועל כשומר סף, הקובע אילו ייצוגים משולבים בדירקטוריון. בתנאים בריאים, נתון זה מסייע למזג הפנמה חיובית ושלילית, ומבטיח כי האדם יכול להבחין בין סכנה אמיתית לבין חשד לא מבוסס.

עם זאת, במקרים של חוסר ויסות – כמו אלה שנראים בהפרעות פרנואידיות – הצנזורה הפנימית הזו עלולה להיות מוטה. היא עלולה לתת משקל מופרז למסרים המגיעים מקבוצת האויב, ולמעשה "להכניס" יותר מדי ייצוגים שליליים ומאיימים.

תגובתיות לגירויים חיצוניים:

יחסי הגומלין הדינמיים הופכים בולטים במיוחד כאשר אדם נתקל בלחץ או טראומה. רמזים חיצוניים עשויים להפעיל את קבוצת האויב, ולעורר שרשרת של תגובות הגנתיות. גם אם דירקטוריון הדמויות מנסה להציע פרשנות מאוזנת, מצב הכוננות המוגבר עלול לגרום לקבוצת האויב לשלוט בדיאלוג הפנימי.

עם הזמן, חוסר איזון זה יכול להוביל למעגל של חיזוק עצמי: ככל שייצוגי האויב מתחזקים, כך המנהיג הפנימי עשוי לאמץ עמדה מתגוננת, מה שמבסס עוד יותר תפיסות והתנהגויות פרנואידיות.

השלכות קליניות

בהקשר קליני – במיוחד במסגרת ההמשגה של הפרעות פרנואידיות על ידי DSM-5R – חוסר איזון זה הוא קריטי:

חשדנות מופרזת: קבוצת אויב פנימית פעילה מדי, שאינה מבוקרת על ידי הדירקטוריון הממתן, גורמת לחשדנות מתמשכת ומתפשטת לגבי מניעיהם של אחרים.

פרשנות שגויה של רמזים חברתיים: ההטיה כלפי איום מובילה לפירוש שגוי של פעולות טובות או מעורפלות כעוינות, התורמות לקשיים במערכות יחסים ובתפקוד חברתי.

התנהגויות הגנתיות: הפרט עשוי להפגין התנהגויות זהירות מדי או אפילו התגוננות אגרסיבית, כאמצעי להגנה עצמית מפני סכנות נתפסות.

סיכום

בעיקרו של דבר, תפקודו הבריא של עולמו הפנימי של האדם נשען על איזון עדין: דירקטוריון הדמויות המופנמות חייבת לווסת ולשלב חוויות באופן המטפח התנהגויות חברתיות אדפטיביות, ואילו קבוצת האויב הפנימית צריכה להישאר מערכת התראת רקע ולא כוח דומיננטי. כאשר קבוצת האויב הופכת למשפיעה יתר על המידה – בין אם באמצעות אירועים טראומטיים ובין אם באמצעות צנזורה פנימית לא לקויה – הדיאלוג הפנימי המתקבל עלול להטות את עמדותיו היחסיות, התפיסתיות וההתנהגותיות של הפרט כלפי השקפת עולם פרנואידית. יחסי גומלין דינמיים אלה עוזרים להסביר רבים ממאפייני הליבה של הפרעות פרנואידיות, כפי שהוגדרו ב- DSM-5R, כאשר הקונפליקט הפנימי של הפרט מוביל לחוסר אמון נרחב, פרשנות שגויה של רמזים חברתיים והתנהגויות הגנתיות.

נוסיף כי קבוצת האויב המופנמת היא מאגר מיוחד בתוך העצמי שאוסף ומאחסן דמויות וייצוגים שליליים הקשורים לאיומים. אלה דמויות סמליות וטעונות רגשית הנגזרות מחוויות טראומטיות בעבר, אינטראקציות שליליות או איומים נתפסים.

נפרט כאן את שקורה דווקא בקבוצה זו:

היווצרות ואחסון

מקורות בחוויה:
בשלב מוקדם בחיים, כאשר אדם חווה מצבים של פחד, בגידה או טראומה, חלקים מחוויות אלה מקודדים כייצוגים שליליים. ייצוגים אלה מופרדים לקבוצת האויב המופנמת כמנגנון הגנה.

תיוג רגשי:
כל ייצוג המאוחסן בקבוצה זו מלווה ברגשות שליליים חזקים – פחד, כעס או חוסר אמון – המשמשים כאות אזהרה למפגשים עתידיים. תגיות רגשיות אלה מבטיחות שכל רמז דומה מאוחר יותר יזוהה במהירות כמסוכן.

הפעלה ודינמיקה

דריכות יתר:
קבוצת האויב מוכנה להגיב. כאשר גירוי חיצוני או מצב בין-אישי מכיל אלמנטים המזכירים את איומי העבר, מופעלת קבוצת האויב המופנמת. מערכת תגובה מהירה זו נועדה להתריע בפני האדם על סכנה פוטנציאלית גם אם האיום הוא מעורפל או מתון.

הטיה בתפיסה:
ברגע שהיא מופעלת, קבוצת האויב משפיעה על התהליכים התפיסתיים והקוגניטיביים של הפרט. גירויים ניטרליים או אפילו חיוביים עלולים להתפרש בטעות כמאיימים משום שייצוגי האויב הפנימי מטילים צל על המידע הנכנס. זה מוביל לתפיסת עולם מעוותת, שבה חוסר אמון וחשדנות שולטים.

קונפליקט עם מבנים פנימיים אחרים:
בנסיבות בריאות, הדמויות הדומיננטיות בדירקטוריון הפנימי עוזרות למתן ולהקשר את הקלט של קבוצת האויב. עם זאת, אם קבוצת האויב הופכת דומיננטית מדי – לעתים קרובות בשל חוויות טראומטיות חוזרות או אינטנסיביות – האיזון מופר. המנהיג הפנימי בדירקטוריון עשוי להתחיל לתעדף יתר על המידה את הייצוגים השליליים הללו, ובכך לחזק עוד יותר את עמדות ההתגוננות והפרנואידים.

השלכות על התנהגות וניסיון

תגובות הגנתיות:
הפעלת קבוצת האויב המופנמת גורמת לעיתים קרובות להתנהגויות הגנתיות. הפרט עלול להיות זהיר מדי, תוקפני מראש, או מסוגר חברתית כדרך להגן על עצמו מפני האיום הנתפס, הנוכח בכל מקום.

חשדנות מתמשכת:
לאורך זמן, הפעלה חוזרת ונשנית מחזקת תחושה מתמשכת של חוסר אמון כלפי אחרים. הפרט עשוי שלא להיות מסוגל לשלב חוויות חברתיות חיוביות באופן מלא, שכן קבוצת האויב מחזקת ללא הרף נרטיב של סכנה ובגידה.

קונפליקט פנימי:
מכיוון שקבוצת האויב מייצגת חלק מהעצמי שנמצא בקונפליקט מתמיד עם הפנמות מאוזנות וסתגלניות יותר (אלה המוחזקות בדירקטוריון הפנימי), יכול להיות מאבק פנימי מתמשך. קונפליקט זה תורם לחוסר היציבות של הייצוג העצמי ומחריף סימפטומים של פרנויה. עם זאת אין לשלול גם מצב של חדירת דמויות מקבוצת האוייבים לדירקטוריון .

אתגרים רגולטוריים

קושי בהערכה מחדש:
הייצוגים בתוך קבוצת האויב הם לעתים קרובות נוקשים ועמידים לשינוי משום שהם נוצרו בתנאים של עוררות רגשית גבוהה. נוקשות זו מקשה על הפרט להעריך מחדש אירועי עבר או לשנות את תפיסת האיום שלו, גם כאשר הראיות מצביעות על כך שהסכנה כבר אינה קיימת.

השפעה על מערכות יחסים:
מכיוון שקבוצת האויב מפרשת באופן מוטה את הפרשנות של רמזים בין-אישיים, זה יכול להוביל לאי הבנות כרוניות ולקונפליקטים במערכות יחסים. הפרט עשוי לתפוס התנהגויות טובות כעוינות, מה שיוצר נבואה המגשימה את עצמה של בידוד וחיזוק נוסף של השפעת קבוצת האויב.

לסיכום, קבוצת האויב המופנמת מתפקדת כמערכת אזעקה, שאמנם מגוננת בתחילה, אך עלולה להיות פעילה יתר על המידה ובלתי מווסתת. היא מאחסנת ומנציחה ייצוגים שליליים המטים תפיסה, מעוותים אינטראקציות חברתיות ותורמים למעגל של חוסר אמון והתנהגות מתגוננת, כולם מאפיינים מרכזיים בביטוי הפרעות פרנואידיות.

קבוצת האויב המופנמת יכולה להתרחב ולהשפיע יותר ויותר על המבנה הכולל של דמויות מופנמות, כולל ייצוגי ה"אני". כך תהליך זה יכול להתפתח:

השפעה מצטברת של חוויות טראומטיות:
חשיפה חוזרת ונשנית לטראומה או לחץ בין-אישי מתמשך עלולה להוביל ליצירת ייצוגים שליליים יותר. כל חוויה חדשה המתפרשת כמאיימת עשויה לתרום דמויות נוספות לקבוצת האויב ולגרום לה להתרחב עם הזמן.

חיזוק באמצעות דריכות יתר:
כאשר ערוץ האיום מופעל באופן כרוני, המערכת הפנימית של הפרט נעשית מוכנה לזהות סכנה. זה יכול לגרום להכללת יתר, שבה אפילו מצבים קלים או מעורפלים מתפרשים כאיומים. ההפעלה המתמדת מחזקת ייצוגים קיימים של האויב ועשויה להוביל להיווצרותם של חדשים.

שינוי בהיררכיה פנימית:
בנסיבות רגילות, לוח הדמויות המופנמות (הכולל ייצוגים חיוביים ומאוזנים) מרסן את קבוצת האויב. עם זאת, כאשר קבוצת האויב מתרחבת, היא יכולה להתחיל להפר את האיזון הזה. המנהיג הפנימי – שומר הסף המווסת אילו ייצוגים יורשו להיכנס לעצמי המודע – עשוי להתחיל להעדיף את הקלט מקבוצת האויב אם הוא תופס את האיום הזה כבעל חשיבות עליונה.

השפעות ממתנות משתלטות:
ככל שקבוצת האויב גדלה, היא יכולה להאפיל על הדמויות הסתגלניות והתומכות יותר בדירקטוריון המופנם. התוצאה היא דיאלוג פנימי מוטה, שבו פרשנויות שליליות הופכות למצב ברירת המחדל. במקרים קיצוניים, קבוצת האויב יכולה להשתלט על הדירקטוריון המופנם, מה שמוביל למצב מתפשט של חוסר אמון וחשדנות.

השפעה על ייצוגי "אני"

שינוי תפיסה עצמית:
ייצוגי ה"אני" הם דימויים עצמיים מתפתחים המשלבים חוויות, עמדות ודמויות מופנמות. כאשר קבוצת האויב הופכת בולטת יותר, ייצוגי אני אלה מתחילים לכלול אלמנטים של עוינות, התגוננות ופחד. משמעות הדבר היא שהתפיסה העצמית של הפרט מתיישרת יותר עם השקפת עולם שבה צפויים איום ובגידה.

קונפליקט פנימי ועיוות זהות:
ככל שקבוצת האויב לוקחת תפקיד גדול יותר, ההיבטים המאוזנים של ייצוגי האני שעשויים לכלול חמלה, אמון ופתיחות יכולים להצטמצם. קונפליקט פנימי זה – בין קבוצת אויב מגוננת, אך פרנואידית יותר ויותר, לבין הדירקטוריון הממתן– עלול לגרום לתחושת זהות מקוטעת או מעוותת. הפרט עשוי לראות את עצמו כנתון תמידי במצור או פגיע מטבעו, מה שמחזק עוד יותר את הגישה הפרנואידית.

לסיכום, קבוצת האויב המופנמת אכן יכולה להתרחב בתנאים של איום חוזר או אינטנסיבי. ככל שהיא תגדל, היא עשויה להשתלט בהדרגה על הפונקציות הרגולטוריות של מועצת או דירקטוריון הדמויות המופנמת. שינוי זה באיזון משפיע באופן משמעותי גם על ייצוגי ה"אני", הניזונים מקבוצת הדירקטוריון ולהטמיע תחושה מתמשכת של חוסר אמון והתגוננות בתפיסה העצמית של הפרט. התוצאה היא מערכת עצמית המוטה במידה רבה לתפיסת העולם כמסוכן, סימן ההיכר של ההפרעה הפרנואידית כפי שהיא מושגת במסגרות DSM5R.

אגב, רעיונות דומים הוצעו בעבר, במיוחד במסגרת פסיכואנליטית ויחסי אובייקט. במהלך השנים, תיאורטיקנים חקרו כיצד חוויות יחסיות מוקדמות מובילות להפנמה של היבטים חיוביים ושליליים של אחרים משמעותיים. הנה כמה נקודות מבט היסטוריות:

להלן סיכום של הספרות הפסיכואנליטית המתייחסת באופן ספציפי לפרנויה – בצורותיה הפתולוגיות כגון הפרעה פרנואידית, פסיכוזה פרנואידית, או מה שמכונה לעתים "פרנויה ורה":

תרומתה של מלאני קליין לחרדה פרנואידית

תפיסתה של קליין את העמדה הפרנואידית-סכיזואידית מתארת כיצד פיצול מוקדם של העצמי ומושאיו מייצר חרדות רדיפה עזות. במקרים שבהם האינטגרציה נכשלת, ההגנות המוקדמות הללו עלולות להתפתח לחוסר אמון כרוני ולרעיונות רודפים – מאפייני ליבה של הפרעה פרנואידית או פסיכוזה פרנואידית (המכונה לעתים קרובות "פרנויה ורה").

התובנות של פיירביירן על אובייקטים רודפים מופנמים

ב 1952 פיירביירן [Fairbairn]] הדגיש כי הפנמת ייצוגים עוינים ומענישים עלולה להוביל ל"אויב" פנימי דומיננטי המעצב את תפיסתו של הפרט את הזולת כמסוכן מטבעו. כאשר דמויות רודפות מופנמות אלה הופכות למכריעות, הסביבה הפנימית המתקבלת עלולה לגרום לאדם לפתח רעיונות פרנואידים או פסיכוזה פרנואידית במלוא מובן המילה.

המודל של קרנברג לפתולוגיה פרנואידית

עבודתו של קרנברג על ארגון אישיות מרחיבה רעיונות אלה על ידי קישור הדומיננטיות של הגנות פרימיטיביות – במיוחד פיצול – לעולם פנימי מקוטע. במקרים בהם הפיצול קיצוני והאלמנטים השליליים (הרודפים) המופנמים שולטים, הפרט עלול להפגין סימפטומים של הפרעת אישיות פרנואידית או פסיכוזה פרנואידית. מסגרת זו מסייעת להסביר כיצד "פרנויה ורה" נובעת מכשל בשילוב ייצוגים פנימיים סותרים, וכתוצאה מכך מתפשטת תחושה של חוסר אמון ואיום.

פרספקטיבות אמפיריות וקליניות על רעיונות פרנואידים

מחקר המשלב הערכות יחסי אובייקט מצא כי חוסר אינטגרציה בין ייצוגים מופנמים חיוביים ורודפים קשור קשר הדוק עם רעיונות פרנואידים. מחקרים המשתמשים במדדים כגון סולם הקוגניציה החברתית ויחסי האובייקט מצביעים על כך שכאשר ייצוגי רדיפה שולטים, חולים נוטים יותר לפתח סימפטומים פרנואידים מתמשכים, העולים בקנה אחד עם התמונה הקלינית של פסיכוזה פרנואידית או הפרעה פרנואידית.

מסקנה

לסיכום, תיאוריות פסיכואנליטיות של קליין, פיירביירן וקרנברג מספקות מסגרת מגובשת להבנת האופן שבו חרדות פרנואידיות מוקדמות והפנמה של דמויות עוינות ורודפות יכולות להוביל להתפתחות של הפרעה פרנואידית, פסיכוזה פרנואידית או "פרנויה ורה". רעיונות אלה מדגישים כי כאשר קבוצת האויב הפנימית שולטת בעולם הפנימי – בשל כשלים בשילוב היבטים מפוצלים של העצמי – עלולים להיווצר אי-אמון כרוני ורעיונות רודפים, המאפיינים את הפתולוגיה הנראית בתנאים אלה.

הפניות לגישות הפסיכואנליטיות

Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. In The Selected Melanie Klein (pp. 157–181). Hogarth Press.

Fairbairn, W. R. D. (1952). Psychoanalytic Studies of the Personality. Tavistock Publications.

Kernberg, O. F. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Jason Aronson.

Kernberg, O. F. (2014). The Treatment of Patients with Borderline Personality Organization: Contemporary Developments. Routledge.

Porcerelli, J. H., & Blatt, S. J. (2011). Object relations and defense mechanisms in personality disorders: Internal representations and their clinical implications. In S. K. Huprich (Ed.), Advances in the Assessment of Object Relations in the 1990s (pp. 317–343). Lawrence Erlbaum Associates.

עם זאת נציין כי המאמר אכן נוקט בגישה אינטגרטיבית בכך שהוא משלב בין המסגרת הקלינית והאבחונית של DSM-5‑TR לבין תיאוריות פסיכואנליטיות וגישות מבוססות מודל העצמי. הוא מנסה לגשר בין תיאוריות שמתמקדות בסימפטומים ובקריטריונים אבחוניים לבין גישות שמדגישות את הדינמיקה הפנימית, ההתפתחות האישית והיחסים בין הייצוגים הפנימיים (כמו קבוצת הדירקטוריון והקבוצה של האויבים המופנמים).

לבסוף נציין כי לכתבה למעלה מספר חולשות הכוללות מתחים או ניגודים פוטנציאליים:

הפרדה מול אינטגרציה של הגישות:
מצד אחד, הגישה של DSM מתמקדת בהגדרות אבחוניות ברורות (למשל, חוסר הופעת סימפטומים פסיכוטיים אחרים), ומצד שני, המודל האינטגרטיבי מנסה להסביר את ההפרעה כתוצאה מחוסר איזון דינמי בין מרכיבים פנימיים – מה שעלול להיתפס כעיוורון על הפרדה בין התסמינים לבין המנגנונים הפנימיים. כך, ישנו קונפליקט בין הגישה הקטגורית של DSM לבין ההסבר הדינמי והאישי שמוצג במודל העצמי.

הנחות ביולוגיות מול פסיכולוגיות:
המאמר מציג גם גורמים ביולוגיים (כמו רגישות מולדת בערוץ האיום) וגם גורמים פסיכולוגיים-התפתחותיים (כמו ההפנמה של דמויות משמעותיות ויצירת קבוצת אויבים מופנמת). זה מוביל למתח כאשר הגישות השונות עשויות להדגיש גורמים שונים כמניעים עיקריים – דבר שעלול לעיתים ליצור קונפליקט בתיאוריה אם נדרשת הסבר אחיד.

התייחסות להופעה נורמלית מחוץ להקשר הפסיכוטי:
לפי DSM‑5‑TR, אנשים עם הפרעה פרנואידית מתפקדים בדרך כלל באופן נורמלי מחוץ להקשר של מחשבות השווא. לעומת זאת, המודל האינטגרטיבי מתאר מערכת פנימית דינמית בה כל חלק (כמו קבוצת האויב המופנמת או הדירקטוריון) משפיע על תפיסת העולם והתגובה הרגשית באופן מתמשך – מה שעלול לעורר שאלה כיצד ניתן לשלב בין תפקוד "נורמלי" לבין מערכת פנימית שקופה וקבועה שמובילה לפרשנויות עוינות.

לסיכום, למרות שהמאמר שואף לשלב ולהרחיב את ההבנה על ההפרעה הפרנואידית, ניתן לראות בו מתחים תאורטיים בין הגישות – בעיקר בין ההסבר הקליני הסימפטומטי של ה‑DSM לבין ההסבר העמוק-פסיכודינמי שמנסה לשלב גורמים ביולוגיים, אישיותיים והתפתחותיים. מתחים אלה אינם בהכרח "שגיאה" אלא משקפים את הקושי לשלב גישות תאורטיות שונות לתוך מסגרת אחת אחידה, ומהווים אתגר במחקר ובהבנה של הפרעות נפשיות מורכבות.

עד כאן להפעם

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין