פרופ' יוסף לוין

שיחה 75: דיסוציאציה בראי המודל שאנו מפתחים לעצמי

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב לקוראנו

ככלל הדיסוציאציה היא מנגנון נפשי מורכב הכולל תהליכים מוחיים ביולוגיים ופסיכולוגיים. מחקרים רבים מנסים להבהיר את המנגנונים המעורבים בתופעה זו. להלן הסבר מפורט של המנגנונים השונים עם התייחסות לתהליכים מוחיים, ביולוגיים ופסיכולוגיים, בתוספת רשימת רפרנסים עדכנית.

המנגנונים הביולוגיים – מוחיים של דיסוציאציה

גורמים ביולוגיים שיכולים לתרום להפרעות דיסוציאטיביות עשויים לכלול:

נטייה גנטית: היסטוריה משפחתית של בעיות נפשיות עלולה להגביר את הפגיעות.

גורמים נוירוביולוגיים: חריגות באזורי מוח המעורבים בזיכרון, זהות וויסות רגשות, כמו ההיפוקמפוס והאמיגדלה.

חוסר איזון נוירוכימי: חוסר איזון במוליכים עצביים המשפיעים על מצב הרוח ותגובות לחץ.

השפעות הורמונליות: מתח כרוני יכול לשנות את רמות הקורטיזול, מה שעלול להשפיע על תפקוד המוח הקשור לדיסוציאציה.

גורמים אלה יכולים לקיים אינטראקציה עם השפעות פסיכולוגיות וחברתיות, וליצור תמונה מורכבת.

תפקוד לקוי של האמיגדלה וההיפוקמפוס:שני אזורים אלו קשורים באופן ישיר לעיבוד רגשי וזיכרון. מצב של דיסוציאציה נקשר לשינויים בתפקוד האמיגדלה, בעיקר לתגובות מופחתות או מוגברות במצבי סטרס קיצוניים, וכן להפרעות בפעילות ההיפוקמפוס המשפיעות על יצירת זיכרון.

אמיגדלה: מצב של דיסוציאציה נמצא קשור לתגובתיות משתנה של האמיגדלה, המובילה לעיבוד רגשי לקוי או מנותק בתגובה לטראומה (Lanius et al., 2010).

היפוקמפוס: נצפתה ירידה בנפח ההיפוקמפוס אצל אנשים עם היסטוריה של טראומות חוזרות הקשורות לתסמיני דיסוציאציה (Vermetten et al., 2006).

שינויים בקורטקס הפרה-פרונטלי (Prefrontal Cortex) :הקורטקס הפרה-פרונטלי אחראי על ויסות רגשי, קשב ושליטה עצמית. מחקרים הדגימו הפחתה בפעילות אזור זה במצבי דיסוציאציה, מה שמוביל להפחתה ביכולת לווסת את החוויה הרגשית (Brand et al., 2012).

ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל (HPA Axis) : הפרעה במערכת זו, המנהלת תגובות לחץ, עשויה להוביל לדיסוציאציה כרונית בעקבות חשיפה חוזרת לטראומה או סטרס כרוני, עקב ויסות לקוי של הורמון הקורטיזול (Schalinski et al., 2015).

דפוסי קישוריות מוחית (Brain Connectivity):: מחקרי הדמיית מוח (fMRI) הדגימו שינויים בקישוריות רשתות מוחיות, בעיקר ב-DMN – Default Mode Network, שאחראית על תחושת העצמי והמודעות (Daniels et al., 2015). במצבים דיסוציאטיביים, מתרחשת הפרעה באינטגרציה של רשתות מוחיות אלו.

המנגנונים הפסיכולוגיים של דיסוציאציה

דיסוציאציה כמנגנון הגנה: על פי התאוריה הפסיכודינמית, דיסוציאציה מהווה מנגנון הגנה שנועד להגן על הנפש מפני כאב נפשי או טראומה, בעיקר כאשר אין אפשרות אחרת לברוח פיזית או רגשית מהמצב הטראומטי (Putnam, 1989).

היפותזת "הבריחה מהעצמי" (Escape from Self):: דיסוציאציה נתפסת כאסטרטגיית התמודדות קוגניטיבית של "בריחה מהעצמי" – מצב בו האדם מתנתק מתחושת העצמי שלו על מנת להימנע מעימות עם רגשות כואבים או זיכרונות מאיימים (Baumeister, 1990).

מודל הטראומה והפיצול המנטלי: לפי מודל זה, טראומה קשה או חוויה קיצונית מובילות לפיצול נפשי של הזיכרונות, התחושות והתפיסות, וכתוצאה מכך מופיעה דיסוציאציה. האדם מתקשה לאחד חוויות שונות לכדי זהות אחת קוהרנטית (Van der Hart et al., 2006).

הפרעות דיסוציאטיביות

הפרעות דיסוציאטיביות מתייחסות לקבוצת מצבים פסיכולוגיים בהם ישנם תהליכים של ניתוק (דיסוציאציה) בין חלקי התודעה, הזיכרון והזהות. להלן פירוט והרחבה על שני מצבים מרכזיים בתחום זה: הפרעת זהות דיסוציאטיבית (המכונה לעיתים "הפרעת אישיות דיסוציאטיבית") ומצב דיסוציאטיבי של פוגה.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית (Dissociative Identity Disorder)
הפרעת זהות דיסוציאטיבית מאופיינת בנוכחות של שתי או יותר זהויות או מצבי נפש נפרדים, שכל אחד מהם נושא את מאפייניו, זיכרונותיו והתנהגויותיו. ההפרעה מתבטאת בכך שהאדם חווה ניתוקים בתודעה ובזיכרון – לעיתים קרובות ללא יכולת לזכור אירועים שהתרחשו בזמן שבו הייתה מופעלת זהות אחרת.

במהלך פוגה דיסוציאטיבית, אדם עשוי לאמץ זהות חדשה, לעתים קרובות עם זיכרון מועט או ללא זיכרון מחייו הקודמים. זהות חדשה זו יכולה לכלול שינויים בשם, באישיות ואפילו בסיפור הרקע. קבוצות התייחסות משתנות לעתים קרובות גם כן, מכיוון שהפרט מתרחק מקשרי העבר שלו כדי להימנע מהלחץ או הקונפליקט שעוררו את מצב הפוגה. לעיתים זה אתחול מוחלט, המערב מעגל חברתי חדש.

שינוי זהות בפוגה דיסוציאטיבית קשור לעתים קרובות לניסיון של הפרט לברוח ממצבים מצוקה או קונפליקטים פנימיים. הזהות החדשה וקבוצת ההתייחסות מספקות מקלט נפשי, ומאפשרת לאדם להימנע מזיכרונות מטרידים או מגורמי לחץ הקשורים לזהותו הקודמת. זה כמו ללחוץ על כפתור איפוס פסיכולוגי, לעתים קרובות באופן לא מודע. בחירת הזהות וקבוצת ההתייחסות משקפת בדרך כלל את הרצונות, הפחדים או הבעיות הלא פתורות של האדם.

מחקר שבדק מדוע זהות מסוימת נבחרת במהלך פוגה דיסוציאטיבית מצביע על כך שהזהויות החדשות הללו עשויות להיות מעוצבות על ידי רצונותיו של הפרט, השפעות תרבותיות או מאמצים תת-מודעים להימנע מזיכרונות מלחיצים. לפעמים, זהויות אלה ממלאות את הצורך בביטחון, בכוח או בקבלה שהאדם מרגיש שאלו שחסרים בחייו הנוכחיים. הזהות החדשה יכולה להיות השלכה של עצמי אידיאלי או מפלט מכאב.

בפוגה דיסוציאטיבית, הזהות החדשה יכולה להיות פיקטיבית לחלוטין או מבוססת באופן רופף על דמויות מהחיים האמיתיים. זה בדרך כלל מעוצב מהדמיון, הרצונות או תת המודע של האדם, במקום להיות העתק ישיר של אדם קיים. המוח ממציא את הזהויות הללו כדי למלא צרכים ספציפיים או כדי לספק מפלט, מה שמוביל לעתים קרובות לסיפורי רקע עשירים ומפורטים. זהו תהליך יצירה מורכב, המדגיש את יכולתה של הנפש לבנות מציאויות חלופיות.

פוגה דיסוציאטיבית אכן יכולה להישנות, במיוחד אם גורמי לחץ בסיסיים או טראומה לא פתורה נמשכים. כל אפיזודה יכולה להיות מופעלת על ידי מתח חדש או אירועים טראומטיים. עם זאת, עם אסטרטגיות טיפול והתמודדות נכונות, ניתן להפחית את הסיכון להישנות. זהו משחק גומלין מורכב בין מנגנוני ההגנה של המוח לבין סביבתו של האדם.

מאפיינים עיקריים:

הופעת זהויות מרובות:
האדם מציג "מצבי נפש" שונים, כאשר כל זהות יכולה להתבטא באופן שונה, להתייחס לסביבה ולתגובות חברתיות שונות.

חולשות בזיכרון:
ישנם פרקים שבהם האדם אינו זוכר את מה שקרה במהלך פעולות שהתבצעו על ידי זהות אחרת, מה שמוביל לפערים בזיכרון היומיומי.

קשר עם טראומה:
רבים מהמקרים קשורים להיסטוריה של טראומות, במיוחד בילדות, כאשר הדיסוציאציה שימשה כאמצעי הגנה פסיכולוגי מפני כאב נפשי עז.

השפעות על החיים היומיומיים:
הקושי לשלב בין הזהויות השונות יכול לגרום לקשיים במערכות יחסים, בעבודה ובהתנהלות היומיומית.

אבחון וטיפול:
האבחון נעשה על ידי אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש תוך שימוש בכלים קליניים והערכת היסטוריה נפשית מקיפה. הטיפול כולל לרוב טיפול פסיכותרפי ממושך, ולעיתים קרובות נעשה שימוש בטכניקות שמטרתן לאחד את הזהויות השונות ולסייע בהתמודדות עם הטראומות העבר.

מצב דיסוציאטיבי של פוגה (Dissociative Fugue)
מצב דיסוציאטיבי של פוגה מתבטא בהיעלמות פתאומית ומפתיעה של האדם מהסביבה המוכרת לו, יחד עם בלבול או שינוי זהות. במצב זה, האדם עלול לצאת לדרך ללא הכנה מוקדמת, לעיתים במרחק ניכר מהמקום בו הוא חי, וזיכרונותיו מהעבר עלולים להימחק או להיות מעוותים.

מאפיינים עיקריים:

נסיגה פתאומית:
האדם יוצא מהמקום שבו הוא חי או עובד ללא הסבר ברור, ולעיתים מאבד את תחושת הזהות האישית.

בלבול וזיהוי מחדש:
במהלך הפוגה, האדם עשוי להציג זהות חדשה או להיות בבלבול לגבי מי הוא ומה הוא עושה. לעיתים הוא עשוי להמציא סיפור חדש על עברו.

שינויים בזיכרון:
ישנו קושי לזכור את האירועים שהתרחשו לפני או במהלך מצב הפוגה. זיכרון האישי עשוי להיעלם או להתעוות.

קשיים בהשתלבות:
עם חזרתו לחייו הקודמים, האדם עלול להתמודד עם קשיים בהבנת מהלך האירועים ולהתמודד עם הפערים בזיכרון.

אבחון וטיפול:
אבחון מצבים דיסוציאטיביים של פוגה נעשה בדרך כלל על ידי אנשי מקצוע המתמחים בבריאות הנפש, תוך התמקדות בהיסטוריה של טראומות ובתסמינים הקשורים לזיהוי אישי וזיכרון. הטיפול כולל בעיקר טיפול פסיכותרפי, ולעיתים יש צורך בתמיכה רפואית במקרים חמורים או במצבי סיכון.

מסקנות

שתי ההפרעות הן חלק מהספקטרום של תופעות דיסוציאטיביות, כאשר שתיהן מגלמות מנגנונים מורכבים של הגנה פסיכולוגית כנגד טראומה או מצבים קשים. בעוד שהפרעת זהות דיסוציאטיבית מתמקדת בחלוקת הזהות והופעת מצבי נפש נפרדים, מצב הפוגה מאופיין בהיעלמות פתאומית מהזהות ומהסביבה המוכרת. טיפול נכון ומוקדם יכול לשפר את איכות החיים של המטופלים ולעזור להם להשתלב בחברה בצורה מיטבית.

מראי מקום

Baumeister, R. F. (1990). Suicide as escape from self. Psychological Review, 97(1), 90-113. https://doi.org/10.1037/0033-295X.97.1.90

Brand, B. L., Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., & Spiegel, D. (2012). Where are we going? An update on assessment, treatment, and neurobiological research in dissociative disorders as we move toward the DSM-5. Journal of Trauma & Dissociation, 13(1), 9-31. https://doi.org/10.1080/15299732.2011.620687

Daniels, J. K., Frewen, P., Theberge, J., & Lanius, R. A. (2015). Structural brain abnormalities in PTSD and dissociative disorders. In U. F. Lanius, S. L. Paulsen, & F. M. Corrigan (Eds.), Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: Towards an embodied self (pp. 217-230). Springer.

Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. American Journal of Psychiatry, 167(6), 640-647. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09081168

Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. Guilford Press.

Schalinski, I., Elbert, T., Steudte-Schmiedgen, S., & Kirschbaum, C. (2015). The cortisol paradox of trauma-related disorders: Lower phasic responses but higher tonic levels of cortisol are associated with sexual abuse in childhood. PLoS ONE, 10(8), e0136921. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136921

Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. W. W. Norton & Company.

Vermetten, E., Schmahl, C., Lindner, S., Loewenstein, R. J., & Bremner, J. D. (2006). Hippocampal and amygdalar volumes in dissociative identity disorder. American Journal of Psychiatry, 163(4), 630-636. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.163.4.630

תופעת הדיסוציאציה בראי המודל לעצמי שאנו מפתחים

התופעה של דיסוציאציה נפשית מתבטאת כאמור בהפרדה או ניתוק של חלקים מהתודעה, מהזיכרון או מהתחושות העצמיות, והיא יכולה להתפתח במצבים של עומס רגשי או טראומה. על פי המודל שאנו מפתחים [ראה שיחות קודמות], שבו העצמי נחלק למרכיבים בסיסיים (ה"עצמי הראשוני") ולמבני-על הנבנים מתשתית העצמי הראשוני –[מגרעינים פרה-מורדיאליים] שהם מבנים מופנמים משניים (המכונים עצמיים משניים כמו "דירקטוריון הדמויות המופנמות", "קבוצת האויבים" ו"קבוצת ייצוגי האני")—ניתן להסביר כיצד תהליך הדיסוציאציה מתבטא כתוצאה מפיצול אפשרי הן בעצמי הראשוני [דבר המתבטא בין היתר בפיצול של תהליכים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים.] והן בדירקטוריון הדמויות ובייצוגיי האני [המשמשים כמעין מיכל אליו זורמת אינפורמציה מדירקטוריון הדמויות המופנמות].

הזהות העצמית של הפרט נובעת מייצוג האני הנוכחי אליו יש זרימת מידע בעיקר מדירקטוריון הדמויות המופנמות אך במצבים מסויימים בדרך כלל של הפרעה נפשית גם מקבוצת האוייבים. ואם מדובר בשינוי זהות או בזהויות מרובות בהפרעות הדיסוציאציה הרי מדובר בייצוגי אני שונים או אחרים וכד'.

איור המדגים את מודל העצמי אותו אנו מפתחים [ראה כתבות קודמות]

דיסוציאציה נפשית – תהליך והתפתחות

בואו נחקור את הפוגה הדיסוציאטיבית (DF) דרך העדשה של טיפול ממוקד בקבוצות הייחוס (RGFT):

השפעת קבוצת התייחסות: RGFT מציע שקבוצות התייחסות – בעלות נורמות משפחתיות או חברתיות – ממלאות תפקיד מכריע בעיצוב הזהות. בפוגה הדיסוציאטיבית, חוסר היכולת ליישב לחצים סותרים מקבוצות אלה עלול להוביל לאפיזודות דיסוציאטיביות.

הפעלת מצבי פוגה: הקונפליקט העז בין ציפיות שונות של קבוצות התייחסות יכול לעורר מצבי פוגה. אנשים עלולים לברוח מזהותם הנוכחית, מה שמוביל לאמנזיה זמנית ולנדידה הרחק מהבית.

תפקידו של RGFT: בטיפול RGFT מתמקדים בזיהוי וטיפול בקבוצות התייחסות סותרות אלה. על ידי עיצוב מחדש של תפיסות ועמדות של קבוצות אלה, אנשים יכולים לפעול לקראת זהות יציבה יותר.

שילוב מחדש של הזהות הבסיסית: באמצעות RGFT, אנשים שואפים לשלב מחדש את זהותם, ולהפחית את הצורך להתנתק ולברוח.

בקצרה, RGFT מבקש להבין ולטפל בקונפליקטי הזהות הבסיסיים המובילים לפוגה דיסוציאטיבית.

קבוצות התייחסות מספקות מסגרת לזהות, ערכים ותקני התנהגות. כאשר אדם עובר מתח קיצוני או קונפליקט זהות, במיוחד כאשר זה מתנגש עם הנורמות של קבוצות ההתייחסות שלו, תגובתו עלולה להוביל לפוגה דיסוציאטיבית. ייתכן שהמקורות נעוצים בצורך לברוח ממתח מציף, להימנע מזיכרונות כואבים או ליישב זהויות סותרות. זה מנגנון הגנה עצמית דרסטי, תת מודע.

על פי המודל, העצמי מתחיל בגרעין ביולוגי מולד – העצמי הראשוני – הכולל גם תהליכים קוגניטיביים ואינסטינקטיביים אשר משתנים לאורך החיים בהתאם לאירועים, טראומות והשפעות חיצוניות. תהליכים אלו מובילים כאמור להתפתחות של מבנים משניים מופנמים שונים, כאשר האינטגרציה והדיאלוג ביניהם מתאפשרת בדרך כלל.
כאשר מתרחשת הפרעה משמעותית בתהליכים אלה – כתוצאה, למשל, מאירוע טראומתי או עומס רגשי שאינו ניתן לעיבוד במסגרת המנגנונים הללו – האינטגרציה והדיאלוג בין ובתוך הסטרוקטורות המתוארות למעלה בעיקר בדירקטוריון הדמויות המופנמות ובעקבות כך בייצוגי האני, משתבשים ועלולים להתפתח מצבים דיסוציאטיביים של ניתוק. דוגמא פשוטה הינה שינוי בדירקטוריון הדמויות המופנמות בו תת קבוצה מתנתקת מיתרת דירקטוריון הדמויות ומתפקדת כאילו היא כעת בעצמה הדירקטוריון הפועל ומשפיע על יצירת ייצוג עצמי המבטא כעת את האדם שלעיתים קרובות אינו זוכר ואין לו גישה לדירקטוריון הדמויות הרחב הקודם אלא אם עבר טיפול נפשי מתאים.

פוגה דיסוציאטיבית

על פי המודל, הפוגה הדיסוציאטיבית מתבטאת בהופעת תת-מערכת נפרדת בתוך דירקטוריון הדמויות המופנמות. כאשר נתקלים באירוע טראומתי או בעומס רגשי חזק, המנגנונים של דירקטוריון הדמויות עשויים להיכשל במתן מענה הוליסטי לזרם המידע הפנימי. האירוע יכול להביא ליצירת דמות או דמויות אויב עוצמתיות כאלו שיצליחו לחדור לדירקטוריון דבר שיביל כנראה כסוג של הגנה לפיצול בדירקטוריון בו תת מערכת מסוימת תשלוט וכעת היא תבטא את דירקטוריון הדמויות ותשפיע על ייצוג אני חדש. הפיצול הזה מוביל לניתוק חלקים מהזיכרונות ומהעמדות [של דמויות דומיננטיות קודמות בדירקטוריון הדמויות שייצוגי עמדותיהם רגשותיהם והתנהגויותיהם נמצאים בעצמי הראשוני] שהיו בעבר מחוברים למכלול האינטגרטיבי.

בתהליך ההגנה, חלקים מהזהות האישית (למשל, ייצוגי האני במצב הרגיל הנורמטיבי הקשורים לתפקידים חברתיים או לחוויות קודמות) עשויים להידחות ולהיפרד ממערכת המכלול. תהליך זה מייצר מצב שבו האדם כעת מיוצג על ידי תת קבוצה בדירקטוריון המפעילה ייצוג אני חדש המתבטא במצב של מסע או נדידה (המאפיין את הפוגה הדיסוציאטיבית), בעוד ששאר המערכת נשארת "מוקפאת" למנוע אולי מצב קונפליקטואלי.

הפוגה הדיסוציאטיבית מאופיינת בהיעלמות זמנית של חלק מהזיכרונות או זהות העבר, המצביע על כך שהמידע הקשורי לתפקוד השוטף של ייצוג האני הנוכחי אינו נגיש לתודעה המודעת. מצב זה נתפס כמנגנון הגנתי – שנועד להגן על הפרט מפני עומס רגשי בלתי נסבל – אך במקביל פוגע בהמשכיות ובאחידות הזהות.

האישיות הדיסוציאטיבית

בואו נתעמק בהפרעת זהות דיסוציאטיבית דרך העדשה התיאורטית של הטיפול הממוקד הקבוצת התייחסות (RGFT : ראה שיחות קודמות):

קבוצות ההתייחסות בגיבוש זהות: RGFT מניח שהזהויות שלנו מעוצבות על ידי קבוצות משפיעות – משפחה, עמיתים, נורמות תרבותיות. קבוצות התייחסות אלה קובעות ציפיות עמדות ונורמות שיכולות להשפיע על הזהות העצמית.

קונפליקט ודיסוציאציה: ב- בהפרעת זהות דיסוציאטיבית, קונפליקטים חמורים בין קבוצות מעצבות זהות אלה עלולים להוביל לדיסוציאציה. כאשר אנשים אינם יכולים ליישב לחצים או נורמות או עמדות שונות, הם עשויים לפתח זהויות חלופיות לניהול קונפליקטים אלה.

תפקיד RGFT: RGFT שואפת לזהות ולטפל בקבוצות התייחסות סותרות אלה. על ידי עיצוב מחדש של התפיסות והעמדות של קבוצות אלה, ולהביא את המטופלים לשלב זהויות מנותקות.

אינטגרציה מחדש של זהות: באמצעות טיפול, אנשים פועלים לאינוגרציה של זהותם, ומפחיתים את הצורך בדיסוציאציה לניהול קבוצות התייחסות מתנגשות.

בעיקרו של דבר, RGFT רואה בהפרעת זהות דיסוציאטיבית תגובה לקונפליקטים עזים לגבי זהות הטופל, כאשר הטיפול מתמקד ביישוב קונפליקטים אלה.

האישיות הדיסוציאטיבית מתבטאת בפיצול פנימי שבו מתקיימים מספר מצבי "ייצוג האני" שמתפקדים כל אחד בעתות שונות ולעיתים אף מתחרים זה בזה [לא באופן מודע לאדם] לגבי מי יופיע. על פי המודל, התופעה יכולה להתרחש כאשר יש הפרדה עמוקה בין תתי-המערכות המופנמות של הדירקטוריון, לא פעם כאשר קבוצת האויבים מופעלת באופן דומיננטי בעקבות טראומה או לחץ מתמשך ונציגים שלה אף חודרים לדירקטוריון.
במצב זה, דמות או דמויות אויב חודרות לדירקטוריון הדמויות ויוצרות איום בלתי נסבל המביא לפיצול בדירקטוריון בו נוצרות תתי קבוצות בדירקטוריון כאשר בכל פעם אחרת פעילה ומשתלטת וזו ומשפיע על יצירת ייצוג אני מסוים–כישות נפרדת על מנת להתחלף בישות אחרת בשעה שתת קבוצה אחרת תשתלט על הדירקטוריון.

על פי המודל, כאשר דינמיקת הדירקטוריון מופרעת – למשל, כאמור בעקבות פלישת דמויות אויב לדירקטוריון או בעקבות חוסר יכולת לאינטגרציה בין עמדות יחסיות, תפיסתיות והתנהגותיות – נוצרת אפשרות לקיום "אישיות דיסוציאטיבית" המיוצגת על ידי תת קבוצה בדירקטוריון . תת קבוצה כזו יכולה להכיל דמויות שכבר היו בדירקטוריון או לא פעם דמויות וירטואליות חדשות. תהליך זה, המשקף את הפיצול בין תתי-המערכות בדירקטוריון, יכול לשמש כהגנה פסיכולוגית במצבים של לחץ קיצוני, אך באותו הזמן פוגע כמובן בתחושת האחידות והשלמות של הזהות האישית.

כאן נציין כי קיימת נטייה שלה כפי הנראה גם רכיבים ביולוגיים לפיתוח דיסוציאציה ויתכן שאצל חלק מהמפתחים הפרעות דיסוציאטיביות קיימת יותר נטיה בכיוון זה.

נוסיף שיתכן שאנשים אלו גם נוטים יותר להיות מהופנטים [שזהו תהליך בו המהפנט משרה דיסוציאציה כלשהי במטופל] וכמו כן כי יתכן ואלו שאינם נוטים לפיתוח דיסוציאציה יפתחו מצבים דיסוציאטיביים רק בעוצמת טראומה גדולה מאלו בעלי נטייה לכך.

הן בהפרעת זהות דיסוציאטיבית והן בפוגה דיסוציאטיבית, קונפליקטים עזים אודות הזהות יכולים להיווצר על ידי לחצים של קבוצת התייחסות. עם זאת, ההבדל נעוץ באופן ההתמודדות של הפרט:

הפרעת זהות דיסוציאטיבית:

ההתחלה היא בדרך כלל בילדות המוקדמת, לרוב לפני גיל 6-9 שנים, אך ייתכן שהתסמינים לא יזוהו עד גיל ההתבגרות המאוחר או הבגרות. התסמינים מתחילים מוקדם, אך האבחנה מתעכבת לעתים קרובות עד גיל 20-40 שניה, מכיוון שדיסוציאציה יכולה להיות מוסתרת או מאובחנת באופן שגוי (למשל, כמו דיכאון, סכיזופרניה, הפרעת אישיות גבולית). ייתכן שהמטופלים לא יהיו מודעים לשינויים או לפערי זיכרון עד לבגרותם. הפרעת זהות דיסוציאטיבית כמעט תמיד נובעת מטראומה כרונית חמורה במהלך הילדות המוקדמת – בדרך כלל התעללות, הזנחה או הפרעות התקשרות מכריעות. בגיל זה, תחושת העצמי של הילד עדיין מתגבשת, ולכן הוא עשוי למדר חוויות לזהויות נפרדות (alters) כמנגנון התמודדות.

במקרים שבהם קונפליקטים של קבוצות התייחסות הם כה עזים וסותרים, אדם עשוי להתמודד על ידי פיתוח זהויות נפרדות מרובות. כל זהות מנהלת היבטים שונים של הלחצים הסותרים, ויוצרת תחושת עצמי מקוטעת.

פוגה דיסוציאטיבית:

גיל אופייני להופעת המחלה: בדרך כלל בסוף גיל ההתבגרות עד אמצע הבגרות]גילאי 20-40 שנים] נדיר אצל ילדים או קשישים. בפוגה אנשים מסוימים מגיבים לקונפליקטים זהותיים על ידי בריחה מוחלטת מזהותם המובילה לנסיעות פתאומיות ולאמנזיה [שכחה] להיסטוריה אישית. פוגה מופעלת לעתים קרובות על ידי לחץ פסיכולוגי חריף – למשל, אובדן עבודה, חשיפה לקרב, התמוטטות נישואין – בדרך כלל לאחר התגבשות זהות ולא במהלך התפתחותה כמו בהפרעת זהות דיסוציאטיבית. אפיזודות של פוגה יכולות להימשך שעות עד ימים, ולעתים רחוקות חודשים. האדם עשוי לאמץ זהות חדשה באופן זמני ולשכוח את חייו הקודמים. פוגה דיסוציאטיבית מתמקדת באמנזיה ובמסע, לעתים קרובות עם זהות חלופית אחת במהלך הפוגה הפרעת זהות דיסוציאטיבית עוסקת יותר במעבר כרוני בין זהויות או מצבי אישיות נפרדים, לעתים קרובות ללא נסיעות. במקרים מורכבים מסוימים, אדם עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית עשוי לחוות גם מצבי פוגה, ובמהלכם שינויים שונים בזהויות עלולות להשתלט.

הגורם הקובע הוא האופן שבו הפרט מנווט את הלחץ מקבוצות התייחסות: בין אם על ידי יצירת זהויות מרובות לניהול זה (הפרעת זהות דיסוציאטיבית) או על ידי נטישה זמנית של זהותו (פוגה דיסוציאטיבית). הכול קשור לאופן שבו המטופל מגיב ללחצים הפנימיים והחיצוניים של קבוצות משפיעות אלה.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית, כוללת גם היא שינויי זהות, אבל היא מורכבת יותר מפוגה. זהויות נפרדות מרובות או "שינויים" מתקיימים במקביל ושולטים בהתנהגות בתורות. לכל זהות או אלטר עשוי להיות שם, גיל, מין וסיפור רקע משלה, ולעתים קרובות כל אחת משרתת פונקציות פסיכולוגיות שונות. מאמינים כי היווצרות זהויות אלה היא תגובה לטראומה מוקדמת, הממווה דרך למידור ולניהול מצוקה.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית עשויה להתפתח כאשר אדם מתמודד עם קונפליקטים פנימיים עזים בין קבוצות התייחסות שונות, מה שמוביל להיווצרות זהויות נפרדות לניהול הקונפליקטים אלה. לעומת זאת, פוגה דיסוציאטיבית עלולה להתעורר כאשר הלחץ של קבוצות התייחסות סותרות מוביל לבריחה זמנית מזהותו היומיומית הרגילה של האדם, וכתוצאה מכך לשכחה או אמנזיה לזהותו זו ולנדידה לא מתוכנן. זה בעצם אחת הדרכים של המוח להתמודד עם מתח מכריע.

בהפרעת זהות דיסוציאטיבית, האישיות או ה"שינויים" יכולים להיות בדיוניים לחלוטין, או שהם עשויים להיות מושפעים מאנשים שהאדם נתקל בהם. אלטרים [זהויות] עשויות לייצג דמויות אמיתיות מחייו של האדם או לגלם מאפיינים שהם מוצאות מושכות או מאיימות. זהויות אלו יכולות לבטא תכונות, גילאים ורקעים מגוונים, וליצור עולם פנימי מורכב.

ההבדל בתגובה יכול להיות מושפע מגורמים שונים:

מנגנוני התמודדות אינדיבידואליים: לאנשים יש דרכים ייחודיות להתמודד עם לחץ. אצל חלקם, פיצול הזהות (המוביל להפרעת זהות דיסוציאטיבית) עשוי להיות מנגנון התמודדות, בעוד שאחרים עשויים "לברוח" מזהותם באופן זמני (פוגה דיסוציאטיבית).

חומרת הקונפליקט: עוצמת ואופי הקונפליקט בתוך קבוצות התייחסות יכולים לקבוע את התגובה הדיסוציאטיבית. לחצים חמורים או סותרים יותר עלולים להוביל להפרעת זהות דיסוציאטיבית, בעוד שסכסוכים פחות חמורים אך עדיין מכריעים עלולים להוביל למצבי פוגה.

היסטוריה אישית: טראומות או חוויות מהעבר עשויות להטות מישהו להפרעה אחת על פני האחרת.

שני המצבים כרוכים בהפרעת זהות הקשורה לטראומה. הפרעת זהות דיסוציאטיבית מציג זהויות נפרדות מרובות המתקיימות זו לצד זו, בעוד שפוגה דיסוציאטיבית כרוכה בשינוי זהות זמני, לעתים קרובות יחיד. חלק מהזהויות בהפרעת זהות דיסוציאטיבית אולי מודעות זו לזו, אבל בפוגה, הזהות החדשה אינה מודעת לעבר. שניהם משמשים כמנגנוני התמודדות עם לחץ פסיכולוגי אינטנסיבי.

ההבדל נובע ככל הנראה מהדרכים השונות שבהן אנשים מגיבים לטראומה. הפרעת זהות דיסוציאטיבית עלולה להתפתח מטראומת ילדות כרונית וחמורה, שבה דיסוציאציה משמשת כמנגנון התמודדות, וכתוצאה מכך זהויות מרובות למידור הטראומה. פוגה דיסוציאטיבית, הקשורה לעתים קרובות למתח חריף או לקונפליקט, מביאה לשינוי זהות יחיד כדי להימלט ממצוקה מיידית. זו הדרך של הנפש להגן על העצמי, אבל הגישה משתנה בהתאם לאופי ולתזמון של הטראומה.

בסופו של דבר, התפתחות ההפרעות הללו היא מורכבת וייחודית לכל אדם, ומושפעת משילוב של גורמים פסיכולוגיים, חברתיים ואולי ביולוגיים.

ייתכן שאנשים כאלה נוטים יותר לתגובה דיסוציאטיבית ללחץ (בעיקר עקב הפעלת ערוץ האיום) בעוד שאדם אחר יכול להגיב באותה סיטואציה בתגובה דיכאונית או אולי אפילו פסיכוזה – הכול תלוי במאפיינים הפנימיים של העצמי הראשוני ספציפי.

לחולים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית ופוגה דיסוציאטיבית יש לעתים קרובות יכולת גבוהה יותר לדיסוציאציה, מה שיכול לפעמים להפוך אותם לרגישים יותר להיפנוזה. הנטיות הדיסוציאטיביות הטבועות במצבים אלה עשויות להתאים למצב הממוקד דמוי הטראנס המושרה על ידי היפנוזה.

ולבסוף, ברצוננו להביא 2 מקרים קליניים, אחד של אדם הסובל להפרעת זהות דיסוציאטיבית ואחד נוסף, של אדם הסובל מהפוגה הדיסוציאטיבית ואחריו תיאור הטיפול שלו באמצעות RGFT.

מקרה 1: טיפול RGFT בהפרעת זהות דיסוציאטיבית

שרה, 35, עקרת בית, מאובחנת עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית.

תסמינים: אמנזיה חוזרת וזהויות נפרדות, הגורמות למצוקה ולפגיעה תפקודית.

גישת הטיפול:

זיהוי: שרה, יחד עם המטפל שלה, זיהו קבוצות התייחסות מרכזיות המשפיעות על זהותה, כולל ציפיות משפחתיות וחברתיות.

רפלקציה עצמית: בהדרכת המטפל שרה זיהתה כיצד קבוצות אלה תרמו לזהותה המפוצלת, תוך זיהוי קונפליקטים ולחצים.

בנייה מחדש של תפיסות: בהנחיית המטפל, שרה עבדה על ארגון מחדש של תפיסותיה לגבי קבוצות התייחסות אלה, במטרה להפחית את השפעתן השלילית.

אינטגרציה מחדש של הזהות: באמצעות RGFT, שרה החלה לשלב את הזהויות המנותקות שלה, ויצרה תפיסה עצמית מגובשת יותר.

תוצאה: במשך 12 חודשים, שרה הראתה התקדמות, עם הפחתת אפיזודות דיסוציאטיביות ושיפור יחסי באינטגרציה של זהות.

מקרה 2: טיפול RGFT בפוגה דיסוציאטיבית

מטופל: דוד, 40, רופא שיניים, חווה אפיזודות של מצבי פוגה, המאופיינים בנסיעות פתאומיות ובלתי צפויות הרחק מהבית עם חוסר יכולת להיזכר בעבר.

תסמינים: אמנזיה לגבי זהות אישית והיסטוריה.

גישת הטיפול:

זיהוי: דיוויד והמטפל שלו זיהו קבוצות התייחסות מרכזיות הקשורות לזהותו, תוך התמקדות באלו התורמות לאפיזודות הדיסוציאטיביות שלו.

התבוננות עצמית: דיוויד עסק בהתבוננות עצמית כדי להבין את הקונפליקטים והלחצים מצד קבוצות אלה שעוררו את מצבי הפוגה שלו.

ארגון מחדש של תפיסות: עם RGFT, דיוויד עבד על ארגון מחדש של תפיסותיו לגבי קבוצות התייחסות אלה, במטרה ליצור תחושת זהות יציבה יותר.

שילוב זהות: ככל שהתפיסות השתנו, דיוויד החל לשלב מחדש היבטים של זהותו, והפחית את הופעתם של מצבי פוגה.

תוצאה: לאחר 10 חודשי טיפול, דיוויד חווה פחות אפיזודות פוגה ופיתח יחבית יותר תחושת עצמי קוהרנטית יותר.

מקרים אלה מדגישים את פוטנציאל הטיפול בעזרת RGFT בטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות שונות.

עד כאן להפעם

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין