פרופ' יוסף לוין

שיחה 78: המשמעות של נוכחות אנושית לאחר מותו של אדם יקר בחיי קרוביו

נכתב ע"י פרופ' לוין וד"ר סלגניק

שלום רב לקוראנו

לאחרונה אחד מאיתנו [י.ל.] ראה בחנות ספרים את ספרו של פרופ אסא "ספר הנוכחות" . מהכיתוב עליו נראה כי הספר דן בנוכחות מהי ובמשמעותה של נוכחות אנושית [אסא כשר, "ספר הנוכחות", כתר, ינואר 2025].

אסא כשר-  1940) ) הוא פרופסור אמריטוס לפילוסופיה באוניברסיטת תל אביב העוסק בפרגמטיקה של השפה ובאתיקה מקצועית. 

אודות הספר נכתב כי "אדם יקר שהלך לעולמו משאיר לעתים פצע פעור בלתי נסבל בליבם של אוהביו… ההבנה שאפשר להמשיך להעניק קיום עשיר לנוכחות האנושית של המת, גם לאחר שקיומו הפיזי עבר מהעולם…במסעו [לאחר פטירת בנו אלירז] החל כשר להבין בהדרגה שלכל הזיכרונות, האנשים והחוויות שאדם מאמץ אל ליבו יש נוכחות, גם אם היא אינה פיזית…הנוכחות של אדם מת בחיי אוהביו אינה חייבת להתבסס רק על עובדות… אדם יכול לייצר מצבים דמיוניים בהם הוא נמצא יחד עם האדם היקר שהלך לעולמו. הוא יכול לספר לו על אירועים בחייו, לקבל תגובות ולבקש עצות".

עד כאן אודות הספר.

הגישה הקלאסית לאבל, שהוגדרה על־ידי פרויד במאמרו “Mourning and Melancholia” (1917) ראתה את האבל כתהליך של ניתוק הדרגתי מן הנפטר לטובת שיקום רגשי ושילוב מחדש בחיים .

זיגמונד פרויד

כך פרויד (1917) טען שאבל “תקין” מתאפיין בהתנתקות רגשית מוחלטת ובהשקעת משאבים רגשיים מחודשים לאחר תקופת אבל. וורדן (2009) פרסם ארבע משימות מרכזיות: קבלה, התמודדות עם הכאב, התאקלמות מחדש והתרחקות מהמנוח.

וויליאם וורדן

Klass ועמיתיו דגלו בגישת “הקשרים הממשיכים” והדגישו כי יצירת קשר פנימי עם המנוח תורמת לשימור זהות, ויסות רגשי ומשמעות רוחנית ] הנפטר כאובייקט פנימי].

דניס קלאס, פרופסור אמריטוס, אוניברסיטת וובסטר, סנט לואיס, מיזורי, ארה"ב.

Stroebe & Schut (1999) תיארו מודל דו‑תהליכי (Dual Process Model), שבו המתאבל “מתנדנד” בין התמקדות בעומק הכאב (loss‑oriented) לבין התמקדות בשיקום החיים (restoration‑oriented). המודל מאפשר שילוב של קשר פנימי עם הנפטר ולמידה של כישורי התמודדות.

prof. dr. M.S. Margaret Stroebe

מטא‑אנליזה שיטתית (Hewson et al., 2023) של 79 מחקרים בתחום הראו כי הקשרים הממשיכים מגוונים (זיכרונות, חפצים, תחושות חושיות) ומשפיעים על תהליכי משמעות וזהות.

ואילו מחקר פרוספקטיבי (Field et al., 2006) עם 56 מתאבלים שבחן את הקשרים הממשיכים לאחר 7–12 חודשים, מצא כי סוגי הקשרים הפנימיים והחיצוניים קשורים באופן שונה לסימפטומים של אבל ודיכאון בהמשך.

Silverman (2000) ראה שבטיפול קבוצתי התומך בשימור קשר פנימי נרשמו שינויים מובהקים לטובה במדדי דיכאון וחרדה לעומת גישת הניתוק מן הנפטר.

יישומים קליניים בטיפול כוללים

כתיבה מנחה: כתיבה של מכתבים לנפטר וקבלת “מענה” מדומיין מעודדת ויסות רגשי ומשמעות (Neimeyer, 2001).. [ראה גם מאמרו המעניין בעברית של פרופ' אלי ויצטום בנושא זה בעיתון שיחות,2020] .

פרופ אמריטוס אלי ויצטום- אוניברסיטת בן גוריון

קבוצות תמיכה: "חלל משותף” לשיתוף זיכרונות וחפצים משמר תחושת שייכות ובטחון (Silverman, 2000).

סביבה סימבולית: תמונות, מוזיקה או חפצים בעלי משמעות המקנים נוכחות תומכת (Worden, 2009).

גישת “הקשרים הממשיכים” מציגה אפוא תפיסה הוליסטית של אבל, המאפשרת שילוב בין זיקה פנימית לנפטר ולחיים המתמשכים. ראיות עדכניות תומכות ביעילות טיפולית של שמירה על קשר פנימי, תוך הבדלה בין צורות קשר שונות והתאמת ההתערבות הקלינית.

ניתן אפוא לומר כי "בניגוד לדחייה מוחלטת של עומק הקשר, שילוב של נוכחות פנימית מתוכננת יכול לתרום להסתגלות מיטבית לאחר אובדן".

ביבליוגרפיה

Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed.), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 237–258). Hogarth Press. Psychoanalytic Electronic Publishing

Klass, D., Silverman, P. R., & Nickman, S. L. (1996). Continuing bonds: New understandings of grief. Taylor & Francis. Routledge

Neimeyer, R. A. (2001). Meaning reconstruction & the experience of loss. American Psychological Association. JSTOR

Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23(3), 197–224. PubMed

Silverman, P. R. (2000). Enhancing bereavement care through support groups. Death Studies, 24(3), 271–282. https://doi.org/10.1080/07481180050121469 Cambridge University Press & Assessment

Worden, J. W. (2009). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner (4th ed.). Springer Publishing Company. SCIRP

Hewson, H., Galbraith, N., Jones, C., & Heath, G. (2023). The impact of continuing bonds following bereavement: A systematic review. Death Studies. Advance online publication. Taylor & Francis Online

Field, N. P., Gal-Oz, E., & Bonanno, G. A. (2006). Continuing bonds and adaptive bereavement: The contribution of different forms of loss-related memories. Omega – Journal of Death and Dying, 53(2), 105–121. PubMed

Aguila, E., & Cohen, S. (2021). Validation of the Continuing Bonds Scale in bereaved adults. Journal of Death and Dying, 83(4), 378–395. SAGE Journals

Milberg, A., Liljeroos, M., & Krevers, B. (2022). Family members’ long‑term grief management: A prospective study of factors during palliative care and bereavement. Palliative & Supportive Care, 20(1), 45–53. Cambridge University Press & Assessment

המודל האינטגרטיבי שלנו ל"עצמי"

המודל שלנו לעצמי כולל את מרכיבי נפש האדם. המודל מניח תחילה קיומו של "עצמי הראשוני", שהוא למעשה הגרעין הביולוגי הבסיסי המורכב ממספר מבנים מולדים ונתון להתפתחות גוברת במהלך החיים, עצמי זה כולל את החלקים האינסטינקטיביים הרגשיים והקוגניטיביים של האדם. העצמי הראשוני משתמש במאגרי ומנגנוני הרגש, הזיכרון וביכולות הקוגניציה והוא מכיל גרעינים ראשוניים להתפתחות עתידית של מבני נפש אחרים. בתוך העצמי הראשוני קיים הפוטנציאל ליכולות אינסטרומנטליות שהן מולדות, אך ניתן גם לקדם אותן, או להיפך, לדכא אותן באמצעות השפעתן של קבוצות הייחוס. לעצמי הראשוני יש גם יכולות קוגנטיביות שבחלקן מולדות ובחלקן תלויות באינטראקציות עם הסביבה במהלך שנות החיים הראשונות. בנוסף, הוא כולל את הטמפרמנט והאינטליגנציה הרגשית שהם בחלקם מולדים ובחלקם תלויים באינטראקציות עם הסביבה בשנים הראשונות לחיים. ולבסוף, הוא כולל מטען אנרגיה שהוא בעיקר מולד אך ניתן לדכא אותו באמצעות השפעת קבוצות הייחוס, כמו גם באמצעות גורמים מצביים שונים.

העצמי הראשוני כולל גם את ששת ערוצי הרגישות האישיים. מתוך העצמי הראשוני הולכים ומתפתחים גרעינים מולדים המהווים בסיס פרהמורדיאלי להתפתחות תוך אינטראקציה של התינוק ובהמשך האדם במהלך חייו עם הדמויות בסביבתו מספר מבני-על: א] מנגנון התיאום החוויתי. ב] שלשה מבנים שיחד מרכיבים את העצמי המשני או העצמי החברתי, אלו כוללים את: 1] קבוצת אוסף הדמויות המופנמות שנכנה במטפורה דירקטוריון הדמויות המופנמות , 2] קבוצת אוסף האויבים 3] קבוצת אוסף ייצוגיי האני.

איור המודל שאנו מפתחים לעצמי

קבוצת אוסף הדמויות המופנמות שנכנה במטפורה דירקטוריון הדמויות המופנמות מורכב מהפנמה של דמויות משפיעות בחייו, המסודרות בסדר היררכי. לדמויות אלו יש דיאלוג מתמשך ביניהן ולעיתים אף קונפליקטים, כאשר לדמות מופנמת אחת או יותר יש את ההשפעה הגדולה ביותר על עמדותיו, רגשותיו והתנהגותו של הפרט, שקראנו לה "העצמי המנהיג" . עמדותיו של המנהיג הפנימי ממלאות תפקיד מרכזי בקבלת החלטות על הפנמת מידע ודמויות. הוא מחליט אם לדחות את ההפנמה או, אם תתקבל, באיזו צורה היא תופנם. במילים אחרות, במובן מסוים, אנחנו מניחים שהדמות המשפיעה הזאת היא גם סוג של צנזורה פנימית. דירקטוריון זה מורכב מ"דמויות משניות" הכוללות את הסוגים הבאים: 1] ייצוגים של דמויות מופנמות שמקורן בדמויות המשמעותיות שהאדם נחשף אליהן במהלך חייו, אך כאמור, ייתכנו גם דמויות דמיוניות המיוצגות בספרים, סרטים וכו' שהשפיעו רבות על האדם. 2] ייצוגים מופנמים של "תת-תרבות" [תת-תרבות מתייחסת להשפעות חברתיות בסביבה בה אדם חי ואינן קשורות בהכרח לאדם מסוים]. נציין כי הפרט אינו מודע לכך שמעשיו, רגשותיו ועמדותיו נגרמים על ידי היחסים הדינמיים בין דמויות מובנות אלה. נוסיף כי דמויות מפתח מופנמות בדירקטוריון [בדרך כלל אנושיות], מתייחסות בדרך כלל לאנשים המשמעותיים בחייו של אדם שמילאו תפקידים מרכזיים בעיצוב אמונותיו, ערכיו ותפיסתו העצמית. דמויות אלה עשויות לכלול בני משפחה, חברים, מנטורים, מורים או כל אדם משפיע אחר שהשאיר רושם מתמשך על נפשו של האדם. לעיתים, אלה יכללו גם דמויות היסטוריות, ספרותיות ואחרות שהטביעו חותם ניכר על האדם והופנמו על ידו.

המונח "מופנם" מרמז על כך שהשפעתן של דמויות מפתח אלה נספגה והשתלבה במחשבותיו, עמדותיו והתנהגויותיו של הפרט. הפנמה זו מתרחשת בתהליך של התבוננות, אינטראקציה ולמידה מאנשים חשובים אלה. כתוצאה מכך, הפרט עשוי לאמץ ערכים, נקודות מבט וגישות מסוימות לחיים המשקפים את אלה של הדמויות המשפיעות. דמויות מופנמות אלה יכולות לשמש ככוחות מנחים בקבלת החלטות, חשיבה מוסרית וויסות רגשי.

כעת נציין בנוסף כי מתוך העצמי הראשוני עולה ונבנה מתוך גרעין פוטנציאלי בלידה מבנה שנכנה אותו קבוצת האויבים. כך בנוסף לדירקטוריון הדמויות, בעצמי החברתי מצויה גם "קבוצת האויבים" ובמדויק יותר "קבוצת האויבים המופנמת" זהו המקום בו מופנמות הדמויות המאיימות על האדם באופן משמעותי ואשר הדמויות הדומיננטיות בדירקטוריון הדמויות מונעות מהם להיכנס ולהיות מופנמות בדירקטוריון הדמויות [הנחנו את קיומה של קבוצה זו בשנה האחרונה לאור מחשבה על הצורך האבולוציוני בבעלי החיים העיליים ועד לאדם ביצירת קבוצה כזו לשם הישרדותם]. הדמויות ב"קבוצת האויבים" הן דמויות בעלות ערכיות רגשית שלילית ומיוצגות באופן סכמטי יחסית לדמויות בדירקטוריון הדמויות המופנמות. נציין כי בדרך כלל המעבר בין קבוצת הדירקטוריון לקבוצת האויבים הוא לא שכיח ואף נדיר ובדרך כלל ויקרה בעקבות אירוע הטראומטי או מאיים לאדם.

בנוסף מתוך העצמי הראשוני מתפתחת כאמור קבוצת על של ייצוגיי האני בתקופות השונות של החיים [למשל ייצוג האני כילד כנער כמבוגר ועוד] כולל ייצוג הגוף. ייצוג האני במובן מסויים הוא גם מעין מיכל לזרימת אינפורמציה של עמדות רגשות והתנהגויות מהדינמיקה בדירקטוריון הדמויות.

גישת הטיפול ב RGFT

נעבור ונדון כעת בטיפול הממוקד בקבוצות הייחוס[REFEERENCE GROUP/S FOCUSED THERAPY ] ובראשי תיבות RGFT . זוהי טכניקה פסיכותרפאוטית המדגישה את ההבנה והתייחסות להשפעת קבוצות ייחוס מופנמות על מצבם הפסיכולוגי של אנשים. קבוצות ייחוס אלו בדרך כלל מורכבות מדמויות משמעותיות מעברו של האדם, כמו בני משפחה, מורים או חברים, שעמדותיהם, התנהגותם וציפיותיהם הופנמו וממשיכות להשפיע באופן לא מודע על רגשותיו, מחשבותיו והתנהגותו של האדם. בניגוד לגישות טיפוליות אחרות שעשויות להתמקד ב"עצמי" מאוחד (כמו טיפול גשטלט), RGFT פועל על פי הרעיון שלאנשים יש "עצמיים" מרובים, שכל אחד מהם מעוצב על ידי קבוצות ייחוס שונות. עצמיים אלו עשויים לייצג תפקידים שונים שהאדם הפנים מהסביבה החברתית שלו, במיוחד אלו שנמצאים בשורש [בתחילת] החיים המוקדמים שלו או בחוויות משמעותיות שחווה. טיפול ב RGFT כולל לעיתים קרובות זיהוי הדמויות המופנמות הללו ובחינת השפעתן על התנהגותו ומצבו הנפשי של האדם כיום. על ידי הבאת השפעות אלו למודעות מודעת, יכולים אנשים להתחיל להיפרד מהיבטים לא מועילים או שליליים של הדמויות המופנמות הללו, מה שמאפשר בחירות מודעות ובריאות יותר במחשבותיהם ובהתנהגותם.

גישתנו זו שונה מגישות אחרות, כמו טיפול יונגיאני, המתמקד בארכיטיפים אוניברסליים, או טיפול גשטלט, המדגיש את הרגע הנוכחי ואת האינטגרציה של חלקים שונים בעצמי. RGFT מתמקד יותר בהקשרים היסטוריים וחברתיים המעצבים את זהותו והתנהגותו של האדם [ראה בלוגים קודמים ושיחה מצולמת מס. 36 ביוטיוב תחת הכותרת LEVINE" & SALGANIK" לגבי הטיפול ב RGFT . לבסוף, טיפול RGFT גם מעריך ומנסה לטפל בערוצי הרגישות של האדם.

מקום הנפטר בנפשו של האבל בהסתמך על מודל העצמי

בהסתמך על מודל העצמי הכולל את “העצמי הראשוני”, את קבוצות הדמויות המופנמות (דירקטוריון הדמויות וקבוצות האויבים וייצוגיי האני ) ואת מנגנון התיאום החוויתי, ניתן להבין כיצד הנפטר (“האדם המת”) ממשיך להופיע בחיי קרובו.

אנו מניחים כי הקרוב מפנים את דמות הנפטר שהיה אל תוך מערך הדמויות הפנימי, הן כחלק מדירקטוריון המנהיגים הפנימיים – שמעניקים לו השפעה על עמדות, רגשות והתנהגויות – והן באוסף ייצוגי האני לאורך שלבי החיים. בטיפול (Reference Group Focused Therapy), המטפל מסייע להעלות למודעות את ההשפעה של הדמות המופנמת הזו, לאבחן מתי היא תומכת או לחילופין מגבילה את הפעולה והרגש, ועוזר לפתח כלים לאינטגרציה בריאה של הקשר – בין אם באמצעות דיאלוג פנימי מכוון, תרגילי כתיבה או עבודה קבוצתית אלי “חלל הזיכרון”.

נוכחות הנפטר בתוך העצמי הראשוני וערוצי הרגישות

במודל העצמי הראשוני, הגרעין הביולוגי והאינסטינקטיבי יוצר את תשתית התגובות הרגשיות והקוגניטיביות הראשוניות. לאחר מות קרוב, חלק מהתגובות (כגון יאוש, עצב וכאב) מופעלות בערוץ האיום וערוץ האנרגיה – מופעלת “אזהרה” פנימית ותשישות נפשית. במקביל, בערוץ ההתקשרות, מתעוררת רגשות געגוע עזים לנפטר. מנגנון הרגישות הקשור בהתקשרות עם הקרוב יקבע עד כמה תתעצם תחושת היעדרו של המת ואיך יתבטא הקשר הפנימי עמו.

דירקטוריון הדמויות המופנמות ודמות הנפטר

במידה והנפטר משמעותי מאוד לאבל בדירקטוריון הדמויות שלו, דמותו של הנפטר יכולה להיות ישות של “מנהיג פנימי” או דמות בעלת השפעה גבוהה. דמות זו משפיעה על:

עמדות: למשל, כיצד יש “לנהל” תהליכים משפחתיים בהיעדרו.

רגשות: תסכול או נחמה הנובעים מתזכורות פנימיות.

התנהגויות: קבלת החלטות (המשכיות בשמירה על ערכיו, קבלת עצות מדומיינות).

עם הזמן הדמות יכולה לשנות מקומה בהיררכיה של דירקטוריון הדמויות לרוב לרדת בהיררכיה אך לא בהכרח. במקרים בהם הנפטר פחות משמעותי יחסית מקומו בהיררכיה של דירקטוריון הדמויות קרוב לודאי נמוך יותר באופן יחסי.

קשר דינמי עם מנגנון התיאום החוויתי

מנגנון התיאום החוויתי עוקב אחרי האינטראקציה בין העולם החיצון לדמות המופנמת. כאשר מתעורר מצב של קושי (למשל: יום השנה למותו הנפטר), המנגנון "מפעיל" את “השיחה” עם דמות המת: קרובו של המת עשוי למצוא עצמו “מתייעץ” איתו במוחו, ומשם נוצר משוב רגשי־קוגניטיבי שמנחה התמודדות.

תפקידי הקבוצות הנוספות בדינמיקה עם הנפטר

קבוצת האויבים

יתכן שלעיתים, כנראה לא קרובות, דמות הנפטר המופנמת הנפטר עלולה לעבור לקבוצת האויבים – למשל בעקבות תחושת בגידה מצידו, אם אמיתית אןאם סובייקטיבית של האבל. יתכן גם שדמות זו הייתה מתכתחילה בקבוצת האוייבים עוד בחיי הנפטר. מצבים אלו יכולים להוביל לתחושות שליליות של איום חרדה ועוד.

אוסף ייצוגי האני

במהלך החיים מתפתחים ייצוגים שונים של האני (ילד, נער, מבוגר). דמות הנפטר בדירקטוריון תשפיע לעיתים על אחד הייצוגים הללו , בעיקר על היצוג העכשווי .

יישום RGFT להבנת נוכחות הנפטר

טיפול RGFT מתמקד בזיהוי ואיתור דמויות הייחוס המופנמות ובהבנת השפעתן. להלן שלושה שלבים מרכזיים:

מיפוי דמויות

יצירת “מפת” דירקטוריון פנימי: המטופל מציין אילו דמויות (כולל המנוח) מופנמות וכיצד כל אחת משפיעה.

איתור דמות המת: גילוי האופן בו הוא נוכח – כדמות מנהיגה, מדריכה, כמאיימת, כמאשימה.

דיאלוג מודרך

סשנים של דיאלוג פנימי: המטפל מנחה את המטופל לקרוא למנוח “לדיאלוג” מכוון, לשאול אותו שאלות ולרשום את תשובותיו כפי שעולות במוחו של המטופל.

המטפל תורם להבהרת ההבדלים בין דיאלוג רגשי לריאקציות אשמתיות או תוקפניות.

יצירת אווטאר בסיוע בינה מלאכותית של הנפטר : עם התפתחות מגוון אמצעי ותוכנות ה AI ניתן ליצור אוואטר של הנפטר לצורך שימוש בו בעבודה על הנושאים הקשורים לאבל.

אוואטר זה יווצר על סמך רשומות ותיעוד זמינים מחיי הנפטר (סרטונים, תמונות, רשומות קוליות) ועל סמך דמותו של הנפטר שבאה ועולה לידי ביטוי במהלך מפגשי RGFT.

אינטגרציה ובחירה מודעת

התייחסות לתרומתו הבריאה של המת (זיכרונות תומכים, ערכים שהנחיל).

שחרור מתפקידים פנימיים מזיקים (אשמה, כעס בלתי מפוענח).

שילוב בין דמותו המנוחה לבין ייצוגי האני ברגשות של העצמה, מילוי פער רגשי והמשכיות זהותית.

זאת בתקווה כי הדבר יתרום ל:

ויסות רגשי משופר: הפחתת התקפי חרדה וייסורים פנימיים כשהדמות המנוחה הופכת למקור חוסן ולא לאיום.

המשכיות זהותית: תחושה שהקשר עם הנפטר ממשיך ביציבות כחלק מהזהות האישית.

הפחתת אשמה וכעס: באמצעות מעבר של דמות המת אל לדירקטוריון פלורליסטי שמרכך קונפליקטים.

נציין כי בטיפול מופנמת גם דמות המטפל התורמת לדירקטוריון פלורליסטי המרכך קונפליקטים.

לסיכום, בהסתכלות על מודל העצמי והרכבו – העצמי הראשוני, מנגנוני הדמויות המופנמות ומנגנון התיאום החוויתי, נוכחותו של הנפטר בחיי קרובו מובנת כהיווצרות המשכית דשל מות מופנמת המשפיעה על עמדות, רגשות והתנהגויות. טיפול RGFT מאפשר לגשר בין הכאב להזדמנות לצמיחה נפשית ואינטגרציה זהותית, בכך שהוא ממפה, מנהל ומווסת את הקשר הפנימי עם המנוח באופן מודע.

עד כאן להפעם

שלכם

דר' איגור סלגניק ופרופ' יוסי לוין