פרופ' יוסף לוין

ניסויי חשיבה בפסיכיאטריה: האם יש להם מקום? שאלות ותשובות עם אדון שאלה ומר תשובה

נכתב ע"י פרופ' לוין

היסטוריה ואבולוציה: איך נולדו ניסויי החשיבה, ואיך הם השתנו עד ימינו

אדון שאלה: מה דעתך ידידי, מאיפה בכלל הגיע הרעיון של “ניסוי חשיבה”?
מר תשובה: הרבה לפני שהיו מבחנות ומכשור מדידה, היו סיפורים. חכמים ופילוסופים השתמשו בעלילות קצרות ומדויקות בכדי לבחון מושגים גדולים: “מציאות”, “אני”, “סיבה”, “צדק”. ניסוי חשיבה הוא בעצם מעבדה של דמיון: מצמצמים את העולם לכמה רכיבים חיוניים, מזיזים משתנה אחד, ושואלים אם הרעיונות שלנו נכונים, מה מוכרח לקרות עכשיו?

אדון שאלה: ומה השתנה כשנולד המדע המודרני?
מר תשובה: הניסויים החשיבתיים לא נעלמו; הם הפכו למצפן. גלילאו, איינשטיין ואחרים כתבו קודם את סיפור העיקרון, ורק אחר כך בנו ניסויים פיזיים. ניסוי חשיבה חד מנסח מראש מה למדוד, מה ייחשב הוכחה, ומה יגרום לנו לשנות דעה. במאה העשרים ואחת, עם מחשבים ובינה מלאכותית, נוסף שלב ביניים: אפשר “להריץ” את הסיפור או נסוי החשיבה בזירה קטנה (סימולציה). אבל הלב נשאר זהה: עלילה נקייה, היגיון עיקש, ושקיפות לגבי הערכים וההנחות.

אדון שאלה: הנה אקשה עליך. תן לי מר תשובה יקר תשעה דוגמאות לניסויי חשיבה של פילוסופים ומדענים

מר תשובה: בבקשה ואפילו אגיש לך את הקטע הבא:

דוגמאות קלאסיות: תשעה פילוסופים ומדענים שהטמיעו ניסויי חשיבה

גלילאו גליליי : איטליה, בעיקר פיזה ופדובה; פיזיקאי, אסטרונום, ומתמטיקאי. (1564–1642)
גלילאו מציע סיפור פשוט: שני משקולות, אחת כבדה ואחת קלה, קשורות בחבל ונופלות מן המגדל. אם הכבדה “אמורה” ליפול מהר יותר, הקשר למשקולת הקלה צריך לעכב אותה; אך מצד שני, שתיהן יחד יוצרות גוף כבד יותר שאמור ליפול מהר יותר מן הכבדה לבדה. הסתירה הלוגית חושפת שהמהירות אינה תלויה במשקל. זהו ניסוי חשיבה קלאסי: בלי מדידה, רק בדיקת העקביות של ההנחות. הוא פותח פתח למדידה אמיתית של האצה קבועה, וממסגר מחדש את התנועה כחוק כללי. גלילאו מלמד אותנו שמדע מתחיל בלוגיקה צלולה, ורק אחר כך עובר למדידה שמאמתת או מפריכה.

רנה דקארט : צרפת, פריז והולנד; פילוסוף ומתמטיקאי; תואר במשפטים וחינוך ישועי. (1596–1650).
דקארט מדמיין ישות מטעה שעלולה לרמות אותו בכל חושיו, אפילו בחשבון הפשוט. אם כך, במה ניתן כלל לבטוח? הוא מגלה שנותר דבר אחד שלא ניתן לערער: עצם החשיבה והספק. “אני חושב – משמע אני קיים” נעשה עוגן בטוח. ניסוי החשיבה הזה מחלק בין ברור ומובחן בתודעה לבין העולם החיצון שדורש ביסוס. כך הוא משרטט שיטה: לבנות ידע מן הבטוח אל הפחות בטוח. דקארט הופך את הספק לכלי עבודה, לא לאיום.

פייר־סימון לפלס : צרפת, פריז; מתמטיקאי, פיזיקאי ואסטרונום; חבר האקדמיה ומרקיז. (1749–1827).
“שד לפלס” הוא דמות דמיונית היודעת את מצב כל החלקיקים. אם העולם דטרמיניסטי לגמרי, השד יכול לחשב את העתיד כולו. הניסוי אינו על ישות אמיתית אלא על מושג הסיבתיות: האם אי־ודאות היא רק בורות שלנו, או תכונה של הטבע? עם הופעת רעיונות של אי־ודאות יסודית, הדימוי מקבל גבולות. לפלס מעניק לנו מראה: מה קורה לאחריות מוסרית, לחיזוי ולחופש כאשר הכול נקבע מראש?

במילים אחרות: זה לא ניסוי מעבדה אלא ניסוי במחשבה שבודק את השאלות: האם חוסר הוודאות שלנו על העתיד הוא רק בורות (אין לנו מידע/חישוב),או שחוסר הוודאות הוא תכונה של הטבע עצמו?

כעת אם נחשוב מה מגביל את הדימוי הזה בעולם האמיתי?

מכניקת הקוונטים: יש אי־ודאות בסיסית במדידות (למשל מיקום ותנע יחד), לא רק בורות שלנו.

כאוס דטרמיניסטי: גם אם החוקים דטרמיניסטיים, רגישות עצומה לדיוק תנאי ההתחלה (כמו מזג אוויר) הופכת חיזוי רחוק־טווח לבלתי מעשי.

מגבלות מידע וחישוב: אי אפשר למדוד “הכול” בלי להשפיע, מידע נע במהירות מוגבלת, וחישובים עצומים דורשים זמן ואנרגיה שאינם קיימים.

מה לומדים מהניסוי?

להבחין בין דטרמיניזם (“מה באמת קורה בטבע”) לבין חיזוי (“מה אפשר לחשב בפועל”).

להבדיל בין אי־ודאות אפיסטמית (חוסר ידע שלנו) לבין אי־ודאות אונטולוגית [מובנית בטבע].

לחשוב מחדש על חופש ואחריות: גם אם יש דטרמיניזם, אפשר לדון באחריות במונחים של סיבות פנימיות, למידה, ומניעה — ולא רק “אשם/לא אשם” כקסם מחוץ לחוקי הטבע.

בשורה אחת
“שד לפלס” הוא מראה פילוסופית: אם היה מי שיודע את הכול — האם העתיד סגור לגמרי? ואם לא, מה בדיוק מגביל את הידיעה והחיזוי שלנו — חוקי הטבע, הכאוס, או פשוט מגבלות אנושיות?

אלברט איינשטיין : גרמניה, שווייץ וארצות הברית; פיזיקאי תאורטי וחתן פרס נובל. (1879–1955)

דמיינו שאתם “רוכבים” במהירות עצומה לצד גל של אור. לפי האינטואיציה הקלאסית, אם תצליחו להשוות למהירותו, תראו גל אור “קפוא” לידכם, כמו גל באגם שחדל להתקדם. אבל משוואות האלקטרומגנטיות (פיזיקת האור) אומרות שאור תמיד נע במהירות קבועה בריק, ואין מצב שבו הוא עומד. הסתירה הזו הציתה את ניסוי החשיבה. שתי הנחות הבסיס של איינשטיין הן: האחת כי חוקי הטבע נראים אותו דבר לכל צופה שנע בתנועה ישרה ואחידה [ללא תאוצה]; השנייה כי מהירות האור בריק זהה לכל הצופים, גם אם המקור או הצופה נעים. שתי ההנחות הללו מכריחות אותנו לוותר על “שכל ישר” ישן לגבי זמן ומרחב.

בניסוי חשיבה אחר הקשור במעלית דמיונית הוא מגלה את השקילות בין תאוצה לכבידה. וכך, תמונות דמיון, לא משוואות מתמטיות לבדן, מולידות את תורת היחסות הפרטית והכללית. הניסויים המחשבתיים שלו מחליפים אינטואיציה יומיומית באינטואיציה חדשה.

ורנר הייזנברג : גרמניה, מינכן ולייפציג; פיזיקאי תאורטי, חתן פרס נובל. (1901–1976)
מיקרוסקופ “מושלם” אמור לגלות מיקום חלקיק בדיוק עליון. אך כדי לראות כך משתמשים באור קצר־גל, שפגיעתו “בועטת” בחלקיק. התוצאה: ככל שמודדים מיקום מדויק יותר, הידע על התנע נפגע, ולהפך. הניסוי המחשבתי מסביר מדוע אין זו מגבלה של מכשיר, אלא תכונה יסודית של הטבע. ממנו נולדת הבנה שמדידה בוראת מבנה של אפשרויות, לא תמונת־על מוחלטת.

ז׳ואנג־דזה (ז׳ואנגזי) : סין הקדומה, אזור מדינת סונג; פילוסוף דאואיסטי. (בערך 369–286 לפנה״ס)
החכם חולם שהוא פרפר, מתעורר, ותוהה: מי כאן החולם ומה המציאות? הסיפור היפה הזה הוא אתגר קשוח לשאלות על ודאות, רציפות האני ומה נחשב “אמיתי”. הוא מציע ענווה: לא כל מה שנחווה כיציב הוא מוחלט. ניסוי החשיבה מזמין להציב קריטריונים מעשיים לבדיקת אמיתות, לא רק ויכוח מופשט.

ג׳ון סרל : ארצות הברית, ברקלי; פילוסוף של השפה והתודעה, (נולד 1932).
“דמיינו אדם שלא יודע מילה בסינית. הוא יושב בחדר סגור ומקבל פתקי שאלה בסינית דרך חריץ. על השולחן יש לו ספר ענק של כללים (“אם אתה רואה את הסימן הזה ואחריו זה, החזר את הסימנים ההם”). הוא עוקב אחרי הכללים בדיוק, מחזיר תשובות והאדם שמחוץ לחדר חושב שממש דיבר עם דובר סינית מצוין.
האם האדם בפנים אכן מבין סינית, או שהוא רק מזיז סימנים לפי חוקים? ג׳ון סרל משתמש בסיפור הזה כדי להראות הבדל חשוב: בין צורה (סינטקס) , עבודה לפי חוקים על סימנים , ובין תוכן (סמנטיקה), המשמעות, ההבנה למה הסימן “אומר” . לטענתו, מחשב יכול לבצע מצוין את החלק של הצורה, אבל זה לא אומר שיש לו משמעות או הבנה אמיתית.

במבחן טיורינג, אם מכונה משכנעת אותנו בשיחה שהיא “אנושית”, אנו נוטים להסיק שהיא “מבינה”. סרל אומר: גם אם העדכון הלשוני מושלם, ייתכן שאין שם הבנה, רק תמרון סמלים לפי כללים.

מודלים מודרניים [צ'טבוטים של אינטלגנציה מלאכותית] מאוד טובים בזיהוי דפוסים והשלמת טקסט. הם “משחקים” חוקים סטטיסטיים מסובכים על סימנים. האם זה הבנה או הדמיה משכנעת? זו בדיוק השאלה שסיפור החדר הסיני מציף. מצד אחד, התנהגות לשונית עשירה, תשובות ענייניות, אפילו “יצירתיות”. מצד שני,ייתכן שכל זה נשען על התאמות צורה בלי כל “משמעות פנימית”. זה מחדד לנו מהי הבנה: לא רק הפקת תשובה נכונה, אלא לדעת מה פירוש הדברים. זה מעורר שאלות על מעמד מכונות חושבות, על מודעות, ועל איך נזהה “הבנה אמיתית”.

ג׳ון רולס : ארצות הברית, הרווארד; פילוסוף פוליטי,. (1921–2002)
“מסך הבערות”: בוחרים כללי חברה בלי לדעת אם נהיה עשירים או עניים, בריאים או חולים. כך נוצרים עקרונות שראויים להסכמה מכל עמדה. ניסוי החשיבה כופה הוגנות: אם תסכים לכללים גם אם תימצא בעמדה הפגיעה – כנראה שהם צודקים.

במפורט יותר: מסך הבערות” של ג׳ון רולס הוא ניסוי חשיבה שמציב אותנו ב“מצב מקורי” שבו אנו בוחרים כללי־חברה בלי לדעת מה יהיה מעמדנו: עשירים או עניים, בריאים או חולים, לאיזה מגדר, דת או תרבות נשתייך. כשאין לנו מידע על עמדתנו העתידית, נרצה כללים הוגנים לכולם. מכאן נגזרים שני עקרונות: חירויות יסוד שוות לכל אדם במידה המרבית המתיישבת עם אותן חירויות לאחרים, ואי־שוויון כלכלי־חברתי מותר רק אם המשרות פתוחות באמת לכול על בסיס הזדמנויות הוגנות, ואם הפערים משפרים את מצב הפגיעים ביותר (עקרון ההפרש). מאחורי המסך נבחר באסטרטגייה “ממקסמת”: להבטיח מינימום מכובד לכולם, משום שאיננו יודעים היכן ניפול. כך הופך הניסוי לכלי בדיקה מעשי למדיניות: נגדיר כלל, נדמיין שאולי נהיה בצד המוחלש, ונשאל האם עדיין נסכים לו; נוודא שמתקיימות חירויות יסוד, הזדמנויות הוגנות, ואם יש פערים, נוודא שהם מיטיבים בפועל עם החלשים; ונבחן צדק בין־דורי. י

ישומים בני־זמננו כוללים בריאות ציבור עם קו בסיס אחיד ושירות נגיש בפריפריה; חינוך מתקן־פערים (תשתיות, תחבורה, מחשוב, תמיכה לימודית); מיסוי פרוגרסיבי המממן רשת ביטחון ושירותים ציבוריים; כללי שקיפות, ניטור הטיות והסבריות באלגוריתמים ובינה מלאכותית; מדיניות אקלים שמגנה על אוכלוסיות פגיעות ושוקלת את רווחת הדורות הבאים. לצד הכוח ההסברי, קיימות ביקורות: כלכלנים טוענים שמאחורי המסך ייבחר לעיתים מיקסום התועלת הממוצעת במקום הטבת מצב החלשים ביותר; הוגים קהילתיים טוענים שקשה לנתק אדם מזהותו וערכיו, ולכן המסך מתעלם ממשמעות השייכות; וליברטריאנים רואים בעקרון ההפרש פגיעה בזכויות קניין. גם היישום האמפירי מורכב: קשה למדוד “טובת החלשים ביותר” לאורך זמן ולוודא שמדיניות אכן משפרת אותה. השורה התחתונה: “מסך הבערות” הוא מבחן הוגנות אינטואיטיבי וחזק, אך לא פתרון קסם לכל מחלוקת. עם זאת הוא מצפן מעשי לעיצוב כללים ומוסדות שניתן להצדיק, במיוחד מנקודת המבט של מי שנמצאים בשוליים.

רוברט נוזיק : ארצות הברית, הרווארד; פילוסוף,. (1938–2002)
מכונת החוויה של רוברט נוזיק מציבה אפשרות לחיבור לכל החיים להנאות מושלמות בתוך סימולציה. במצב זה הגוף מחובר פסיבי בעולם האמיתי, והתודעה חווה הצלחות ואהבות מדומות. השאלה המרכזית: האם ראוי לבחור להיכנס למכונה כזו? האינטואיציה הרווחת היא סירוב, המציף שטוב אנושי איננו עונג בלבד. אנשים מבקשים מציאות ואמת, לא רק תחושות נעימות. הם רוצים יכולת לפעול, לטעות, להתאמץ ולשאת תוצאה אמיתית. הם מחפשים קשרים אותנטיים עם בני אדם ולא אינטראקציות מתוכנתות. הם מבקשים זהות מתפתחת ונרטיב אישי שהם מחברים בעצמם. הניסוי החשיבתי תוקף תיאוריות הדוניסטיות שמגדירות טוב כסך חוויות נעימות.

זאת קיימות השגות: אולי אנו שבויים בהטיית הסטטוס־קוו וחוששים משינוי. אולי סימולציה מושלמת תקזז את ההבדל בין שני המצבים [לחיות בסימולציה בין לחיות במציאות], ואם לא נבחין בכך, מה כבר משנה האמת? יש גם הטוענים שערך החוויה כשלעצמה מספיק, בלי דרישת ממשות. נוזיק משיב כי חסרות כאן ממשות, מחוברוּת ונגיעה בעולם שאינן ניתנות להדמיה.
הדיון נעשה בוער בעידן רשתות חברתיות המעצבוֹת זרמי עונג מהיר. טכנולוגיות מציאות מדומה מעתיקות את מרכז הכובד מהתמודדות אל סיפוק מתוכנן. דמויות בינה מלאכותית מחדדות את המתח בין נחמה דיגיטלית לבין אותנטיות אנושית. מצבי דיפ פייק שוחקים אמון, ומעלים את ערך האמת כממד יסודי של הטוב. המסקנה: חיים ראויים כוללים אמת, עשייה, קשר ומשמעות, מעבר לספירת הנאות.

אדון שאלה: יפה ידידי, ומה עם ניסויי חשיבה בתחומי הנפש קרי בפסיכיאטריה?
מר תשובה: נו נו אדון שאלה…מדע הנפש זה מושג רחב, אני אתמקד כעת תחילב בתומס נייגל ובנושא האמפטיה ואחר בתריסר הצעות לניסויי חשיבה בפסיכיאטריה.

ניסויי חשיבה בפסיכיאטריה

נתחיל תחילה בתומס נייגל (Thomas Nagel) — פילוסוף אמריקאי (נולד ב1937), יליד בלגרד (יוגוסלביה דאז), שגדל ופעל בארצות הברית. פרופסור אמריטוס לפילוסופיה ולמשפטים באוניברסיטת ניו־יורק (NYU); התמחותו בפילוסופיה של הנפש, תורת ההכרה, אתיקה ופילוסופיה פוליטית. נייגל מוכר במיוחד בזכות המאמר “מה זה להיות עטלף?” שבו טען כי גם אם נדע את כל העובדות הפיזיקליות על עטלף, הרי עדיין תחמוק מאיתנו ה”איכוּת הסובייקטיבית” של החוויה, ה־“איך זה מרגיש מבפנים”. [ראה גם כתבה אודות אמפטיה המאזכרת ניסויי חשיבה זו בבלוג זה בשיחה קודמת מתאריך 15 בינואר 2024, ראה גם שיחה קודמת נוספת בבלוג זה אודות ניסוי חשיבה של היות סייבורג מנובמבר 2024]

ניסוי חשיבה: “מרפאת העטלף — אמפתיה כשאני לעולם לא אהיה אתה”

דמיינו מרפאה דמיונית שבה כל מטופלת ומטופל “חווים עולם” דרך ערוץ חישה אחר משלנו, בדומה לעטלף של נייגל: עטלפים מתארים מציאות באמצעות “הדים” קצרצרים (נקישות, מרחקים, דפוסי החזר), לא באמצעות תמונות, מילים או תחושות מוכרות לנו. כמטפלים, איננו יכולים “לראות ולחוש ” את מה שהם "רואים"; אנחנו שומעים מהם רק תיאור עקיף של הדהוד: “כאן ההדים חדים מדי”, “שם ההדים בורחים”, “בינות לקירות יש הדים זרים שמסנוורים”.

במרפאה זו עומדים להם שני חדרים:

חדר ההזדהות: אנשי הצוות מתבקשים “לנסות להרגיש” את מה שהמטופלים מרגישים. הם ממציאים דימויים משלהם (“זה כמו מסך לבן ענק”), ומדברים על רגשות כלליים (“בטח מפחיד שם”). אין מעבר שיטתי בין הדימויים שלהם לבין עולמם של המטופלים.

חדר המיפוי : אנשי הצוות אינם מנסים להיות המטופלים. במקום זאת, הם בונים “מילון הדהוד” משותף עם כל אדם: אילו מילות מפתח הוא/היא משתמש/ת (חד, עמום, בורח), אילו מצבים מגבירים/מחלישים הדים, ומהן פעולות קטנות שמוכיחות או מפריכות השערות על העולמות הפנימיים הללו (למשל: “אם אעמעם אורות, ההדים הבולטים מתרככים בתוך 10 דקות”). הם גם יוצרים מדדים אישיים: סרגל בן 0 עד10 למה שמכונה “עומס הדהוד”, עם אותות אובייקטיביים קטנים (קצב נשימה, איכות שינה באותו לילה, יכולת ריכוז של 15 דקות).

כעבור חודשיים, מגלים דבר מעניין:
בחדר ההזדהות השיח חם, אך ההתקדמות מקרית. לעיתים דימוי שנראה למטפל “נכון” כלל אינו נוגע ומשקף את עולמו של המטופל.
בחדר המיפוי השיח צנוע יותר, אך ההחלטות הולכות משתפרות: פחות טעויות גסות, יותר צעדים קטנים שמביאים רווחה ניתנת למדידה (“שלוש נקודות ירידה בעומס הדהוד”, “שעת שינה נוספת”).

במילים פשוטות, אמפתיה איננה “להרגיש ממש כמוך”, כי אינני אתה. אמפתיה טובה היא בניית גשר שעובד: להבין איך אתה קורא את העולם, לבנות יחד מילון וסרגלים, ולבדוק בפועל מה מקל. פחות לנחש מה אני הייתי מרגיש, יותר לשאול מה עובד לך.

בעצם, ניסוי החשיבה מיישם את טענת נייגל על גבולות הנגישות הפנומנלית: חוויות סובייקטיביות אינן ניתנות להמרה מלאה ל”שלנו”. במקום “אמפתיה אינטרוספקטיבית” (להשליך את עצמי על הזולת), נבנית אמפתיה אופרציונלית: מיפוי שפה אישית (מילון הדהוד) כדי לצמצם שגיאת תרגום. היפותזות פעולה־זעירות: אם X אז Y בתוך Z זמן שמייצרות אישוש או הפרכה עדינים. מדדים משותפים (סולמות אישיים + סמנים פיזיולוגיים קלי־משקל) כדי לאזן בין חוויה לנתונים. ליצור מעין מילון מושגיםעל מנת להבטיח שמונחים (“כאב”, “עומס”, “בטוח”) אינם מחליפים משמעות באמצע הדרך. צניעות אפיסטמית, להכיר בפער שאינו נסגר (“לא אדע איך להיות אתה”) אך אולי ניתן לגשר עליו תפקודית. אם כך, מנקודת המבט של נייגל: חוויית הזולת אינה שקופה לנו עקרונית. מנקודת המבט הקלינית: אמפתיה יעילה היא תרגום עם בדיקה, לא חיקוי רגשי. ומכאן כלל עבודה: אל תבקש לדעת “איך זה מרגיש ממש”, בקש לדעת “מה עוזר כשזה מרגיש כך” וצא ובדוק. בשורה התחתונה: נייגל לימד אותנו שלחוויות יש “צד פנימי” שאיננו שלנו. ניסוי החשיבה “מרפאת העטלף” מתרגם זאת לכלל קליני: אמפתיה איננה להיכנס לעורו של הזולת, אלא לבנות איתו שפת תרגום ומבחן שמאפשרת סיוע אמיתי, מדוד ועניו.

כעת נעבור לתריסר ניסויי חשיבה אפשריים אחרים בנושאים המשיקים לפסיכיאטריה ונפש האדם.

כאמור כל אחד מן הסיפורים שלהלן הוא ניסוי חשיבה – דמיון מודרך שמחדד מושגים, היגיון וערכים. נדגיש כי אין כאן כל ניסוי במציאות.

בית החולים התאום – “שמות” מול “מפות”

אדון שאלה: איך כדאי לתאר מצוקה נפשית? בשם קבוע או במפה משתנה?
מר תשובה (סיפור): בשתי ערים תאומות נפתחו שני בתי חולים לחולי נפש. בעיר ושמה "שמות" , תלוי בכניסה ספר עבה: עמוד לכל הפרעה. כל מטופל מקבל שם הפרעה ברור: הפרעה א׳, ב׳ או ג׳. קל לתאם בין צוותים, קל למלא טפסים, והנהלים כתובים היטב. בעיר ושמה "מפות", אין ספר שמות קשיח. במקום זאת, לכל אדם מציירים מפה חיה: כמה עצב יש לו, כמה דריכות, כמה קושי בשינה, איך תסמין אחד מושך או מחליש אחר. המפה מחוברת ללוח שנה: כאשר מצב־חיים משתנה, המפה “זזה ומשתנה” יחד איתו.
חלפה שנה. בעיר "שמות" מציגים סדר מרשים: תיקים אחידים, מדיניות אחידה, והתחושה היא של מערכת ש“יודעת” מה עליה לעשות. בעיר "מפות" מציגים סיפורים שבהם החליפו מוקדם בעיתוי הנכון : כאשר דפוס הסימפטומים השתנה, גם העזרה השתנתה.

בכיכר העיר נפגשים ראשי המערכות ושואלים: מה הועיל יותר לחזרה לתפקוד, ללימודים, לעבודה, לקשרים?
הלקח: השם מצוין לקיצור תקשורת ולשפה משותפת; המפה מצוינת לתכנון עזרה דינמי ולמידה בזמן אמת. בעולם אמיתי כדאי לשלב: לתת שם כדי לדבר בבהירות בין גורמים, ומפה כדי להתאים עזרה מדויקת לאדם המשתנה.

האורקל והסיפור – הגוף המספר מול הסיפור החי

אדון שאלה: למי להקשיב כשאותות הגוף וסיפור החיים לא מתלכדים?
מר תשובה (סיפור): רופאה יושבת בין שני כיסאות. על הכיסא הראשון יושב האורקל של הגוף: בדיקות דם מצביעות על דלקת חרישית, דימות מוחי מרמז על קליטה מוגברת באיזורים X או Y, מדדי שינה מעידים על חוסר מחזוריות. על הכיסא השני יושב מספר הסיפורים: זהו הסיפור על אבל שלא עובד, על תחושת כישלון, על בדידות שמכרסמת. לפעמים שני הכיסאות מסכימים: “יש כאן שרשרת של הקשרים, נחזק גם את הגוף וגם את הסיפור.” אבל לפעמים הם חלוקים: הגוף צועק “כאן מקור הבעיה”, והסיפור לוחש “כאן מקור הכאב”.
הרופאה קובעת כלל פשוט עם המטופל: כאשר אות הגוף חזק, עקבי וברור, ניתן לו קדימות ונבדוק אם איכות החיים עולה. כאשר אין אות ברור, או שהוא חלש, ניתן לסיפור להוביל אך בשני המקרים נבחן תפקוד ורווחה באופן שקוף (שינה, תיאבון, קשרים, עבודה). כל חודש נשוב לשולחן, נבדוק מי משני הכיסאות באמת קידם חיים.
הלקח: זה לא “או זה או זה” אלא “גם וגם עם קדימויות”. אות גוף חזק קודם; בהיעדרו הסיפור מכריע. תמיד מחזירים את המדד הקבוע: האם איכות החיים ותפקוד האדם עולים.

המרק והגלולה – כוח הטקס וכוח החומר

אדון שאלה: מה חזק יותר החומר הפעיל או האופן שבו נותנים אותו?
מר תשובה (סיפור): בפונדק בין יערות נחלקת עזרה בשלושה אופנים. (א) מרק "מלא לב " טקס מכבד ומרגש, הקשבה, מילים שמחות המבשרות תקווה. אין בו חומר פעיל, אבל יש בו משמעות. (ב) גלולה שקטה – חומר פעיל בלא טקס; מפגש קצר וענייני. (ג) גלולה עם מרק "מלא לב " , חומר פעיל עטוף קשר, טקס ולשון טובה.
הפונדקאי עוקב אחרי עוברי האורח לאורך עונות השנה. יש רגעים שבהם הגלולה לבדה מספיקה כשהכאב ברור וממוקד. יש פעמים שה“מרק מלא לב” לבדו מזיז הרים , כשהאדם זקוק ליד מחזיקה יותר מאשר להתערבות חומרית. אך ברוב המקרים השילוב מנצח: חומר פעיל בתוך מסגרת קשר ומשמעות מביא הקלה עמידה יותר לאורך זמן.
הלקח: קשר, טקס ותקווה הם “מנוע רגשי”; חומר פעיל הוא “מנוע פיזי”. הנסיעה חלקה ויציבה כאשר שני המנועים פועלים יחד.

שני איים – אוניברסלי מול תלוי תרבות

אדון שאלה: האם מה שנחשב “בעיה” כאן הוא גם בעיה שם?
מר תשובה (סיפור): שתי חברות בני אדם חיות כשתי מראות. באי א׳ חוגגים ביטוי רגשי קולני; באי ב׳ מעריכים איפוק וריחוק. אותם דפוסים מגיעים לשני האיים: קפיצות במצב־רוח, פרצי דיבור, שתיקות ארוכות, חרדת מפגש. באי א׳ אומרים: “כאן זו דרך להראות חיים”; באי ב׳ אומרים: “כאן זה מפר את הסדר.” אך יש תופעות שמכאיבות תמיד: חוסר שינה מתמשך שמפרק תפקוד, מחשבות שליליות שמובילות לאבדן ביטחון קיצוני, או פגיעה בקשרים הבסיסיים שבלעדיהם אין חיים.
המנהיגים מתכנסים וקובעים שני מדפים בארון הכלים: מה שתלוי תרבות יתוקן בתוך השפה המקומית; מה שחוצה תרבויות יטופל כיעד כללי בכל מקום.
הלקח: לא כל קושי הוא “מחלה” בכל מקום. אבל יש תבניות כאב הפוגעות תמיד. ההבחנה בין השניים היא מפת דרכים לטיפול חכם.

הדמות שבחדר הצדדי – כוחן של דמויות מופנמות

אדון שאלה: איך “הקולות מבפנים” משנים כאב והחלטות?
מר תשובה (סיפור): אדם נכנס לחדר כאב. דרך הדלת הצדדית נכנסות דמויות פנימיות מן העבר: מורה מבין, אב ביקורתי, חברה חומלת. כשהמורה נכנס – הבלבול מתיישב. כשהאב הביקורתי מופיע, הכתפיים מתקשות. האדם לומד להחזיק שלט קטן: “קרב או הרחק”. הוא מתרגל להכניס מבוגר מיטיב פנימה ולהוציא שופט אכזרי החוצה. עם הזמן הוא מרגיש פחות לבדו: החדר כבר אינו שומם, יש בו צוות פנימי.
בפגישה הם ממפים יחד מי הדמויות, מתי הן נכנסות, ואיזה מרחק בינן לבינו מועיל כיום. מתברר ש“טיפול” אינו רק מה שקורה בין אנשים, אלא גם מה שקורה בתוך האדם כשהוא לומד לסובב את כפתורי הקולות.
הלקח: דמויות מופנמות מכוונות ויסות רגשי והחלטות. ללמוד לנהל את המרחק מהן. זו אומנות של חוסן.

מועצת המראות בסכיזופרניה: ישות אחת או כמה טיפוסים?

אדון שאלה: האם שם אחד גדול מספיק לתאר את כל מה שנכנס תחתיו?
מר תשובה (סיפור): באולם מלכים תלויים מראות: קשב, תנועה, זיכרון, קשר בין אזורי מוח, גמישות מחשבתית. לעיתים כולן מתעוותות יחד; לעיתים חלקן בלבד. יועץ אחד אומר: “זהות אחת עם פנים רבות.” יועצת שנייה אומרת: “יש כאן טיפוסים שונים, יש שיבוש בקשב, יש שיבוש בקישוריות, ויש שיבוש בעיבוד תפיסתי, וכל אחד מהם מגיב אחרת.”
המלכה שולחת שליחים לבחון: האם הכללים שאנחנו בוחרים עובדים באופן דומה לכל בעלי השם, או שיש קבוצות שמגיבות אחרת לגמרי? לאחר מסעות ארוכים מתברר: אולי שם אחד מועיל לתקשורת, אך בתכנון עזרה צריך להתבונן בתבנית. סמכות המלכה נקבעת לא לפי הכותרת שבתווית, אלא לפי ההתאמה בין “עיוותי המראות” ל“תיקון הדרוש".
הלקח: לעיתים שם אחד מסתיר ריבוי דרכים. תכנון טוב נשען גם על תבנית, לא על כותרת בלבד.

שתי ערים משתנות – דריכות־יתר, מבחן מציאות, ומשמעות בעולם רועד

אדון שאלה: האם “דריכות־יתר” תמיד פוגעת, או שלפעמים יש לה יתרון? והאם “רמזים מכל עבר” מייצגים משהו אמיתי?
מר תשובה (סיפור): בעיר הגשרים הגשרים זזים ממקום למקום בלי הודעה. אדם זריז מחליף למסלול מהר מרוויח כשיש שינוי, מפסיד כשאין. אדם איטי נשאר על המפה הישנה מרוויח כשהכל במקומו, מפסיד בשינויים. בעיר השכנה החיים נעשים תנודתיים: חוזים מתבטלים, דירות מתחלפות, קולות משתנים. אדם מתחיל לראות רמזים בכל מקום – שלטים, מבטים, מספרים – הכל מתלכד לסיפור אחד גדול. כשהעולם נרגע – גם הרמזים דועכים.
המועצה מציעה ניסוי חשיבה עדין: לרשום שבועיים את “נתוני העולם” לצד “נתוני הרמזים” ולהשוות. מתגלה לעיתים שהעולם באמת רועד – אך המשקל שאנו נותנים לרעשים גבוה מדי. במילים אחרות: יש גרעין של מציאות (תנודתיות אמיתית), אך הייחוס נעשה מוגזם.
הלקח: דריכות־יתר מועילה בסביבה משתנה מאוד, אך גובה מחיר גבוה בשקט. “מבחן מציאות” איננו כן/לא בלבד; הוא גם כמה ומתי. ולעיתים “רמזים” מייצגים משהו אמיתי – אך נדרש כיול של המשקל והמשמעות.

העיר עם אלף חלונות – בדידות בעידן מסכים

אדון שאלה: אם כל החלונות מוארים , מדוע כה רבים בודדים?
מר תשובה (סיפור): עיר זוהרת מאור מסכים. בשכונה א׳ שיחות קצרות – מאות “הי, מה נשמע?” – אך אף אחת אינה מתארכת. בשכונה ב׳ קיים סף מעבר: כל שיחה קצרה יכולה להיהפך למפגש אמיתי – זמן מוגדר, הקשבה הדדית, התחייבות קטנה לחידוש. בשכונה ג׳ מכתבים וקולות ארוכים – איטיות שמגדלת עומק.
כעבור חודשים מתברר: הכמות אינה מרפאה בדידות; האיכות כן. עיר שמתקינה ספים ברורים למעבר מחלון למפגש בשר ודם – מגלה פחות בדידות.
הלקח: נוכחות נראית איננה קרבה פעילה. צריך לבנות גשרים – קצרים אך יציבים – מן המסך אל העולם.

סיום – למה יש להם מקום?

אדון שאלה: אז… יש מקום לניסויי חשיבה בפסיכיאטריה?
מר תשובה: ועוד איך. הם אינם בריחה מן המציאות אלא דרך בטוחה לחדד אותה: סיפור קטן שמאיר עיקרון גדול, מגדיר מראש מה ייחשב הצלחה או כישלון, ומאפשר הכרעות הוגנות יותר בעולם האמיתי. בעידן של עומס מידע וריבוי ערכים מתנגשים, ניסוי חשיבה טוב הוא עצירה חכמה – נייר לקמוס למושגים, מצפן לערכים, ורמפה לתכנון מעשי של הטוב האפשרי.

אדון שאלה: ומה עם חומר לקריאה בנושא? היודע אתה לספר על כך?
מר תשובה: הנה אצטט לך 10 מראי מקום רלבנטיים.

לקריאה נוספת

ניסויי חשיבה: כללי

Gendler, T. S. (1998). Galileo and the indispensability of scientific thought experiment. British Journal for the Philosophy of Science, 49(3), 397–424.

Cooper, R. (2005). Thought experiments. Metaphilosophy, 36(3), 328–347.

Aguinis, H., Beltrán, J. R., Archibold, E. E., Jean, E. L., & Rice, D. B. (2023). Thought experiments: Review and recommendations. Journal of Organizational Behavior, 44(3), 544–560.

ניסויי חשיבה: רלבנטיים לפסיכיאטריה

Falissard, B. (2011). A thought experiment reconciling neuroscience and psychoanalysis. Journal of Physiology-Paris, 105(3–4), 201–206.

Gidon, A., Aru, J., & Larkum, M. E. (2022). Does brain activity cause consciousness? A thought experiment. PLOS Biology, 20(6), e3001651.

Searle, J. R. (1980). Minds, brains, and programs. Behavioral and Brain Sciences, 3(3), 417–457.

Nagel, T. (1974). What is it like to be a bat? The Philosophical Review, 83(4), 435–450.

Jackson, F. (1986). What Mary didn’t know. The Journal of Philosophy, 83(5), 291–295.

Thomson, J. J. (1985). The trolley problem. The Yale Law Journal, 94(6), 1395–1415.

Rawls, J. (1958). Justice as fairness. The Philosophical Review, 67(2), 164–194.*

ניסויים מחשבתיים בטיפול נפשי

ניסוי מחשבתי בטיפול נפשי הוא שימוש מכוון בדמיון כדי “לשחק מראש” עם מצב בעייתי ולבדוק מה אנחנו חושבים, מרגישים ועושים, אבל בצורה בטוחה בחדר הטיפול. במקום לצאת מיד לשטח, המטפל והמטופל שואלים יחד “מה יקרה אם…?”, מעלים תרחישים סבירים, ובוחנים איזה מידע היה גורם לנו לשנות דעה. בגישה קוגניטיבית-התנהגותית משתמשים בזה כדי לאתגר מחשבות שליליות ולמדוד עד כמה התחזיות שלנו באמת קורות במציאות, בעזרת תשאול סוקראטי, פירוק “תסריטי אסון” והחלטה מראש מה תיחשב כהפרכה הוגנת (Beck, 2011; Greenberger & Padesky, 1995; Hofmann et al., 2012).

כשעובדים עם דמיון מודרך, מדמיינים סצנה מטרידה באופן בטוח ומכוון כדי לשכתב אותה מחדש ולהרגיש בה יותר שליטה וביטחון, דבר שמסייע במיוחד בעיבוד פחד וטראומה (Foa & Kozak, 1986; Holmes & Mathews, 2010; Morina et al., 2017).

בגישת קבלה ומחויבות משתמשים במטאפורות וניסוי “חיים לפי ערכים” בדמיון כדי להשתחרר מהיתפסות למחשבות ולבחור פעולה חשובה לנו (Hayes et al., 2012).

בגישת חמלה מתרגלים לדמיין “עצמי מיטיב” או דמות תומכת כדי להרגיע את מערכת האיום ולחזק חיבור וביטחון (Gilbert, 2009) . מאחורי הקלעים עומד רעיון פשוט: המוח שלנו מנבא, הוא כל הזמן בונה “מה יקרה עכשיו”; כשאנחנו מריצים סימולציה בראש, אנחנו נותנים למוח “נתונים” בטוחים לשם כוונון הציפיות לפני שמנסים לפעול בפועל (Friston, 2010; Clark, 2013; Hohwy, 2013; Schacter et al., 2017).

שימושים נפוצים: בדיכאון בודקים הכללות גורפות (“הכול נכשל אצלי”) מול דוגמאות שכנגד; בחרדה חברתית מדמיינים שיחה עם אחרים ומולה בודקים מה באמת סביר שראו ושמעו אחרים; בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית לומדים להחליף “אחריות מוחלטת” בהסתברות וסיכון; ובפוסט-טראומה כותבים מחדש רגעים קשים עם יותר משמעות ושליטה.

איך עושים זאת טוב? בוחרים שאלה אחת ברורה, מפרקים את התרחיש לצעדים קצרים, מחליטים מראש מה ייחשב הצלחה או הפרכה, שמים לב לעוררות רגשית ועוצרים אם צריך, ורושמים תובנות קצרות לבית.

חשוב לזכור מגבלות: לא לכל אחד קל לדמיין, סימולציה לא מחליפה ניסיון אמיתי, ולעיתים היא עלולה לחזק הימנעות או לעורר זיכרונות קשים. לכן פועלים בהדרגה ובתכנון, ורואים בניסוי החשיבתי “מעבדה בטוחה” שמכינה לניסוי התנהגותי או לצעד קטן בעולם האמיתי (Beck, 2011; Hofmann et al., 2012; Foa & Kozak, 1986; Holmes & Mathews, 2010).

מקורות עבור ניסויים מחשבתיים בטיפול נפשי

Beck, J. S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond (2nd ed.). Guilford Press.
Clark, A. (2013). Whatever next? Predictive brains, situated agents, and the future of cognitive science. Behavioral and Brain Sciences, 36(3), 181–204.
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing theory of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20–35.
Friston, K. (2010). The free-energy principle: A unified brain theory? Nature Reviews Neuroscience, 11(2), 127–138.
Gilbert, P. (2009). The compassionate mind. Constable.
Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1995). Mind over mood. Guilford Press.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). Guilford Press.
Hohwy, J. (2013). The predictive mind. Oxford University Press.
Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427–440.
Holmes, E. A., & Mathews, A. (2010). Mental imagery in emotion and emotional disorders. Clinical Psychology Review, 30(3), 349–362.
Morina, N., Lancee, J., & Arntz, A. (2017). Imagery rescripting as a clinical intervention for aversive memories: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 55, 6–15.
Schacter, D. L., Benoit, R. G., & Szpunar, K. K. (2017). Episodic future thinking: Mechanisms and functions. Current Opinion in Behavioral Sciences, 17, 41–50.