ארכיון

הנדסה לאחור (Reverse Engineering) כפרדיגמה קלינית: מסגרת תיאורטית-יישומית להטמעת דפוסי-הצלחה בתהליכי טיפול נפשי

נכתב ע"י פרופ' לוין

הנדסה לאחור, מושג שמקורו בעולמות ההייטק, הפרויקטים והייצור, מתאר תהליך שבו מפרקים מוצר קיים לרכיביו כדי להסיק את התכנון הנסתר ואת הלוגיקה המפעילה אותו.

ברצוני להציע השלכת תפיסה זו מתחומי-החומר אל תחומי-הרוח, ובפרט אל מדעי-ההתנהגות.

זו בעצם הצעה לטיפול בהנדסה לאחור—Reverse Engineering Therapy—כפרדיגמה אינטגרטיבית הנשענת על מתודולוגיה בת חמישה שלבים התואמת את עקרונות האתיקה הטיפולית, מציגה גמישות תרבותית ושקיפות מתודית.

קרא עוד »

חשיבות הנרטיב בחיי הנפש

נכתב ע"י פרופ' לוין

היכולת לבנות נרטיב – סיפור בעל מבנה ומשמעות – היא מאפיין ייחודי ובסיסי של החשיבה האנושית. בני אדם משתמשים בנרטיבים בכדי לארגן את חוויות חייהם לכדי משמעות, לזהות דפוסים ולהגדיר את זהותם. הפסיכולוג ג'רום ברונר (Bruner) הציע כבר בשנות ה-80 הבחנה בין חשיבה "פרדיגמטית" ל"נרטיבית", וגרס שלצד חשיבה לוגית-מדעית קיימת בחיינו גם צורת חשיבה נרטיבית שאינה ניתנת לצמצום לחשיבה לוגית. בהתאם לכך, גישת הפסיכולוגיה הנרטיבית רואה בבני האדם "מספרי סיפורים" מטבעם, וכי ההתנהגות והחוויה האנושית "רוויות משמעות" הבאה לידי ביטוי בסיפורים. במילים אחרות, בני אדם מתמודדים עם חוויותיהם על ידי עיצובן כסיפורים ומשמעות, בין אם בסיפורים שהם מספרים לאחרים ובין אם בסיפור הפנימי שהם מספרים לעצמם. יכולת זו חיונית לא רק ברמה האישית אלא גם ברמה החברתית: נרטיבים משותפים מלכדים קבוצות, מעבירים ערכים תרבותיים ומניעים להתנהגות קבוצתית. להלן נבחן בהרחבה את חשיבות הנרטיב הן בחיי הנפש של הפרט והן בקרב קבוצות חברתיות. לשם כך נדון בתפקיד הנרטיב בעיצוב הזהות האישית והרווחה הנפשית, בחשיבות הנרטיבים הקולקטיביים ללכידות חברתית מחד וכמקור לפתירת קונפליקטים. נדון בפרספקטיבה אבולוציונית המשווה בין בני אדם לפרימטים, וכן ביישומים טיפוליים המבוססים על נרטיב. כמו כן נציע ניתוח ביקורתי של תפיסת "האדם כסיפור" ונצביע על מגבלותיה.

נרטיב וזהות אישית בחיי הנפש

הנרטיבים שאנו מספרים על חיינו ממלאים תפקיד מכריע בהתפתחות זהותנו האישית ובבריאותנו הנפשית. לפי תאוריית הזהות הנרטיבית (McAdams, 1995) , כל אדם מעצב עם השנים סיפור חיים פנימי המתאר "כיצד הפכתי למי שאני" – סיפור אשר לא רק משקף את ניסיון החיים, אלא גם מעצב אותו (McAdams, 2013) . הנרטיב האישי מקנה תחושת אחדות והמשכיות לעצמי למרות השינויים והאירועים השונים שחווה האדם לאורך זמן. מחקרים אמפיריים רבים תומכים ברעיון שקוהרנטיות – עקביות ומשמעות – בנרטיב חיינו חיונית לבריאות הנפשית שלנו. למשל, מחקרים הראו כי אנשים המספרים את סיפור חייהם באופן קוהרנטי יותר נוטים לדווח על רמות גבוהות יותר של שביעות רצון מהחיים, וכן על פחות סימפטומים של דיכאון ופתולוגיה נפשית (Adler et al., 2016; Baerger & McAdams, 1999) .

מתאם דומה נמצא גם ברמת הסיפור של אירועי חיים בודדים: נרטיב מאורגן וברור של אירוע קשה נקשר לרווחה נפשית גבוהה יותר . בנוסף, היכולת לבנות סיפור קוהרנטי על חוויות שליליות תורמת לחוסן נפשי – היא יכולה לשכך את ההשפעה הנפשית של אירועים טראומטיים ולסייע בהתמודדות יעילה יותר עמם. מנגד, כשל בעיצוב נרטיב מגובש עלול לפגוע בתחושת הזהות: חוקרים מצאו כי בקרב אנשים עם הפרעות אישיות מסוימות (כגון הפרעת אישיות גבולית) הסיפורים האישיים נוטים להיות מקוטעים ולא עקביים, בהתאמה לתחושת זהות מפוצלת וחסרת לכידות (Jørgensen et al., 2012; Lind et al., 2020) . ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם ההנחה התיאורטית כי גיבוש סיפור חיים בעל רצף ומשמעות הוא מרכיב מרכזי בהתפתחות זהות אישית יציבה (Habermas & de Silveira, 2008).

אחת הדרכים להבין את תרומת הנרטיב לחיי הנפש היא באמצעות מושג ה"קוהרנטיות הנרטיבית" – מידת הסדר, ההיגיון והמשמעות שבסיפור חיינו או בסיפור אירוע מסוים. קוהרנטיות זו ניתנת לחלוקה לממדים כגון סדר כרונולוגי, הקשרי (ציון זמן ומקום), סיבתיות (הסבר כיצד האירועים השפיעו על חייו של האדם) ותמטיות (זיהוי נושאים ומשמעויות מרכזיות) .

חוקרים הציעו שקוהרנטיות נרטיבית היא רכיב מבני ראשוני הקושר בין נרטיבים לבין תפקוד פסיכולוגי תקין. כך, לא רק תוכן הסיפור חשוב, אלא גם האופן שבו הוא מאורגן ומשולב. לדוגמה, פול אדלר ועמיתיו סקרו מחקרים רבים ומצאו שרמת הקוהרנטיות של סיפור חיים שלם מנבאת רווחה נפשית טובה יותר – כולל שביעות רצון מהחיים גבוהה יותר ומיעוט תסמיני דיכאון – וזאת מעבר לתרומת גורמים אישיותיים אחרים (Adler et al., 2016) .עוד נמצא כי אנשים המסוגלים לספר סיפור מגובש על אירוע טראומטי שחוו מראים רמות נמוכות יותר של מצוקה פוסט-טראומתית; כתיבת סיפור המתאר ומעבד אירועי חיים קשים (כגון בפרוטוקול כתיבה אקספרסיבית של Pennebaker נמצאה כמפחיתה סימפטומים גופניים ונפשיים ותורמת לבריאות (Pennebaker & Seagal, 1999) . הקוהרנטיות הנרטיבית חשובה במיוחד כאשר מדובר באירועים שליליים: מחקרים מצאו שסיפורים על חוויות שליליות נוטים להיות מפורטים ומאורגנים יותר מסיפורים על אירועים חיוביים, ואצל גברים במיוחד – מידת הקוהרנטיות בסיפור אירוע שלילי הייתה מנבא חזק יותר של רווחה נפשי (Vanderveren et al., 2019) . מכאן, ארגון חוויות קשות בתוך סיפור בעל התחלה, אמצע וסוף – ובפרט הפקת משמעות אישית מהאירוע – עשוי לספק לאדם תחושת שליטה, לימוד וצמיחה מתוך המשבר (McLean & Pratt, 2006) .

בהתאם, התאוריה ההתפתחותית של הברמס ובלוק גורסת כי בשנות הבגרות המאוחרות מתפתחת יכולת "סינתזה של חיים" – חיבור האירועים לסיפור חיים קוהרנטי המאפשר גיבוש זהות בוגרת ושלמה (Habermas & Bluck, 2000) .

בנרטיבים האישיים לא רק הקוהרנטיות חשובה, אלא גם התמות והסוגות של הסיפור. דן מקאדמס וחוקרים אחרים הבחינו בין סוגי עלילות החוזרות בסיפורי חיים: למשל, סיפורי גאולה (Redemption) שבהם הפרט מתאר כיצד מתוך אירועי משבר וצער צמחה תוצאה חיובית או משמעות אישית עמוקה, לעומת סיפורי "קלקול " (Contamination) שבהם אירוע חיובי התקלקל או "הזדהם" והוביל לתוצאה שלילית (McAdams, 2006) . מחקרים מראים שסיפורי חיים בגוון "גאולתי" נוטים להיות קשורים לבריאות נפשית טובה יותר ולתחושת משמעות, בעוד שסיפורים מסוג "קלקול" קשורים יותר לדיכאון ולתחושת חוסר מוצא (McAdams et al., 2001; Adler et al., 2015) . במילים אחרות, לא רק לסיפור כשלעצמו יש השפעה, אלא גם לאופן שבו הפרט מפרש את מהלכי חייו – האם כסיפור של צמיחה מתוך מאבק, או כסיפור של הידרדרות ואובדן. גישה זו משקפת את האופן שבו הנרטיב משמש כמעין "עדשה" דרכה האדם רואה את עצמו: דרך סיפור חייו האדם מעניק משמעות לחוויות עבר, מזהה את הערכים והמטרות המנחים אותו, ומתווה כיוון להמשך דרכו בעתיד (McAdams, 2013). לכן, הנרטיב מהווה מרכיב מרכזי בתחושת הזהות האישית: הוא מספק תחושת לכידות פנימית ("אני אותו אדם לאורך הזמן למרות השינויים"), תחושת מטרה (לאור הסיפור שאני רוצה לחיות) ותחושת ערך (בהתאם למשמעויות שהפקתי מאירועי חיי). ללא נרטיב מאורגן, האדם עלול לחוות בלבול זהות, תחושה שהוא "לא מכיר את עצמו" או שחייו חסרי כיוון.

לסיכום חלק זה, הנרטיב בחיי הנפש הוא כלי נפשי מהותי שבאמצעותו אנו מעצבים את זהותנו ומווסתים את בריאותנו הנפשית. הוא מאפשר לנו להפוך רצף של אירועים וחוויות לסיפור בעל משמעות, וכך לתפוס את חיינו כשלמים ולא כפסיפס אקראי של רגעים. נרטיבים אישיים עקביים ובעלי משמעות נקשרים במחקרים רבים לחוסן נפשי, לרווחה סובייקטיבית גבוהה יותר, לתחושת זהות מלוכדת ואף לתפקוד חברתי חיובי יותר (Adler et al., 2016; McLean et al., 2007).

קרא עוד »

טירופו של הריבון האבסולוטי: על שיגעון, כוח ומנגנוני התמודדות מדינתיים היסטוריים

נכתב ע"י פרופ' לוין

בכתבה זו נבחן את ההצטלבות המורכבת בין בריאותם הנפשית של שליטים אבסולוטיים לבין יציבותן ותפקודן של המערכות המדיניות התלויות בהם. נציג את הטירוף המלכותי לא רק כפתולוגיה קלינית אישית, אלא גם ככוח דינמי שמשמש הן כגורם הרסני והן, באופן פרדוקסלי, כזרז להתאמות מוסדיות. הניתוח יחשוף דפוסים חוזרים של טראומה, כוח בלתי מרוסן, והתמודדות חברתית מגוונת – החל מהדחה אלימה ועד לרפורמה חוקתית. הדוגמאות ההיסטוריות ממחישות כיצד "שיגעון" נתפס ומנוהל, ובכך הוא משמש הן כביטוי למחלה והן ככלי פוליטי לעיצוב גורלן של מדינות ואף אימפריות.

מבוא: גורלות מצטלבים של כתר ותודעה

הכוח האבסולוטי, על אף שהוא נתפס כשיא השליטה, טומן בחובו לחצים פסיכולוגיים ייחודיים המעצבים באופן דרמטי את תודעת הריבון. בידוד מוחלט, אחריות כבירה, היעדר משוב ביקורתי קונסטרוקטיבי, ואיום מתמיד מפני קנוניות – כל אלה יוצרים סביבה שעלולה להחריף פגיעויות פסיכולוגיות קיימות או לעורר חדשות. ה"כלוב המוזהב" של השלטון האבסולוטי, בעודו מציע שליטה אולטימטיבית, יוצר לעיתים קרובות אצל השליט סביבה של פגיעות פסיכולוגית קיצונית, הממירה חרדות אישיות למדיניות המדינה. כאשר אין גורמים חיצוניים שיאזנו את מעשיו של השליט, או קולות פנימיים שיביעו התנגדות, מחשבותיו או פחדיו האישיים יכולים להתרגם ישירות למדיניות. היעדר לולאות משוב מתקנות פירושו שסימנים מוקדמים של מצוקה נפשית עלולים לצאת מכלל שליטה, ולהתעצם על ידי היקף הכוח. האיום המתמיד של התנקשות או הדחה, גם אם הוא מדומיין, מחזק את הבידוד והפרנויה, ויוצר נבואה המגשימה את עצמה של חשד ואלימות.

להלן נבחן שורה של דמויות היסטוריות מגוונות, החל מפרס הקדומה, בבל, סין, האימפריה הרומית, דרך אירופה של ימי הביניים והעת החדשה, האימפריה העות'מאנית, ועד לירדן ורוסיה המודרניות. זוהי פנורמה כרונולוגית רחבה, מהמאה ה-6 לפני הספירה ועד המאה ה-20 לספירה, המדגימה את מגוון התגובות החברתיות לטירוף מלכותי. הניתוח יתבצע דרך עדשה כפולה: האחת, בחינה נוירופסיכיאטרית (במידת האפשר ובזהירות המתבקשת באבחון רטרוספקטיבי), והשנייה, התייחסות ל"שיגעון" כתופעה פוליטית. נבחן כיצד חוסר יכולת נפשית, בין אם אמיתית ובין אם נתפסת, נוצלה, הוסתרה או קיבלה מעמד רשמי על ידי גורמים שונים במדינה – אצולה, צבא, סמכויות דתיות ופרלמנטים.

קרא עוד »

מושגי ההנאה וההבנה בפסיכותרפיה: חקירת שזירתם בגישות הטיפוליות השונות

נכתב ע"י פרופ' לוין

הנאה והבנה מבחינה פילוסופית

הבחנה בין הבנה ל-הנאה קיימת בהגות מאז ימי קדם, אך אין היא קו גבול דיכוטומי אלא מסילה כפולה שעליה נעה כל חוויה אנושית. כבר ב“פילבוס” אפלטון מציב את ἡδονή— עונג, כתנועה חולפת של החושים—מול ἐπιστήμη— ידיעה יציבה, הנטועה במישור האידאות. אף שעל פניו נדמה כי השתיים רחוקות זו מזו כמרחק עולם הנראה מן עולם המושכל, הרי שהדיאלוג חושף זיקה סמויה: העונג מפתה אך גם מסמא; ההבנה מאירה אך לא תמיד מחממת.

אריסטו, הלומד אך גם מבקר את מורו, מעדן את הקוטביות ב“אתיקה לניקומאכוס”: הנאה, הוא אומר, היא “תנועת-לוואי מושלמת” הנלווית לכל פעילות שמגשימה את הטֵלוס או את התכלית או את הטבע שלה (Aristotle, 1999). במילים אחרות—אי-אפשר לחוש הנאה אמיתית בלי שמניחים, גם אם בלא יודעין, יסוד מושגי של הבנה.

תפיסה זו מקבלת תפנית דרמטית בעידן הנאורות. עמנואל קאנט, ב“ביקורת כוח השיפוט” (Kant, 2000/1790), מנסח את רעיון ה“הנאה חסרת-העניין”: הנאה אסתטית איננה תלוית-תועלת; היא קמה כאשר הדימיון וההבנה מתמסרים האחד לשני במשחק חופשי ללא מטרה קוגניטיבית מוצהרת. בכך משרטט קאנט מדרג עדין: הנאה חושית-טהורה בתחתית, הנאה אסתטית במרכז, והבנה לוגית מֵעל—אך מדגיש שהמרחק ביניהן הוא יותר גשר מאשר תהום. עם זאת יש הטוענים כי ההנאה האסתטית ("היפה") אינה ממוקמת "במרכז" כשלב ביניים בין הנאה חושית להבנה לוגית במדרג היררכי פשוט. היא עומדת בפני עצמה כשיפוט סובייקטיבי אוניברסלי, המבוסס על משחק חופשי של היכולות הקוגניטיביות, בניגוד להנאה חושית (שסובייקטיבית בלבד) ולידיעה לוגית (שהיא אובייקטיבית וקונספטואלית). קאנט לא רואה בה מדרגה לוגית-קוגניטיבית אלא קטגוריה שונה של שיפוט. הקשר בין "גשר" ל"תהום" אכן משקף את העובדה שהיא מגשרת בין ממלכת הטבע (חושים) לממלכת החירות (מוסר/תבונה) מבחינה קאנטית, אך לא בהכרח מדובר במדרג ליניארי של "יותר הבנה".

ג’ון דיואי מוסיף קומה במאה ה-20 כשהוא טוען ב“אמנות כחוויה” (Dewey, 1934/2005) שהרגע האמנותי המלא הוא אחדות בלתי-נפרדת: העונג הוא צדו האימננטי של תהליך-ההבנה, וההבנה היא צדו הרפלקטיבי של העונג.

המסורת ההרמנויטית—מגאדמר ועד ריקר—משלימה את המהפך. בספרו “אמת ומתודה” גאדמר (2004/1960) תופס הבנה כהיתוך אופקים הדורש פתיחות חווייתית. בתפיסה זו ההנאה היא מנגנון-איתות שמגייס את שומע התשבץ, קוראת השיר או הצופה במחזה להרפות מהתנגדות ולעבור ממצב פרשני “חשדני” למצב פרשני “מאמין”. ההיסטוריה הרעיונית אם כן מתווה קו ברור: ככל שנעבור אל לב המאה ה-21, נראה שהסכימה הדואלית מפנה את מקומה לספירלה שבה הבנה והנאה מתדלקות זו את זו.

טיעון זה קיבל חיזוק אמפירי ברבע-המאה האחרונה עם עליית מדעי המוח הקוגניטיביים. תיאוריית “האנרגיה החופשית” של קרל פריסטון (Friston, 2010) מניחה כי כל מערכת ביולוגית—ובכללה המוח—שואפת לצמצם פער בין מודלים פנימיים לגירויים חיצוניים. כאשר חיזוי מצליח, משתחרר דופמין ותחושת רווחה מיידית; משמע, ההנאה היא תוצר ישיר של הבנה שהוכחה. גם ממצאי “הזרימה החלקה הקוגניטיבית” מראים שגירוי שקל לעבדו נתפס כיפה ונעים יותר (Reber et al., 2004). “אפקט האאה”, (Kounios & Beeman, 2015) פורץ ממש עם רגע-ההבנה—לא לאחריו—ומזוהה ברישום EEG בעלייה פתאומית בגלי גַאמא. אותם עקרונות עומדים בבסיס מושג “הזרימה"Csikszentmihalyi, 1990): ) [ראה שיחה קודמת בבלוג זה] מצב תודעה שעונג והבנה בו ארוגים בו.

קרא עוד »

הטיפול ההתנהגותי בתסמונת ג'יל דה לה טורט [Tourette’s Disorder]

נכתב ע"י פרופ' לוין

אפתח בסיפור שסופר לי ושהתרחש לפי המספר בלונדון בסוף המאה ה18 או בראשית המאה ה19. איני יודע היכן קרא על סיפור היסטורי זה המשקף פאן כואב במיוחד הנוגע ללב ועוסק באחד מההיבטים החברתיים הבין אישיים הקשורים בהפרעה באותה תקופה . באותה תקופה ההפרעה, שעדיין לא נודעה, נחשבה כמצב מוזר, מפחיד, מין סוג של שגעון והבריות הסתייגו והתרחקו מהסובלים מההפרעה. יש לזכור שהמצב השתנה ביותר ושהיום ישנם טיפולים ותרופות להפרעה וזו ניתנת לניהול ולטיפול מתאימים.

ג'וני

"גו'ני [שם בדוי] סבל מגיל צעיר ממחלה קשת יום בה הגה ופלט בלא כל שליטה קללות ונביחות ובעיתות מביכות במיוחד.

הדבר אף התגבר בשעה שהיה נרגש ובמיוחד בחברת אחרים,

אלו הסתכלו בו בחשש, לעיתים בפחד גלוי, ואף בבעתה. ואילו הוא נבוך, מבויש ומושפל היה נמלט מן המקום.

עם חלוף השנים הסתגל אט אט ג'וני למצבו ואף מצא דרכים להפוך את הדברים למקובלים יותר לפחות למראית עין.

למשל בעת שפרצה נביחה מפיו השים עצמו כאילו נפגע מדבר מה, או כשנפלטה קללה מפיו היה מיד מזכיר דמות שהייתה שנואה על הבריות.

אך ג'וני זה הפך עם השנים לגבר וגבר כזה זקוק מפעם לפעם לבוא על פורקנו,

ולמרות שאונן תדיר לא היה הדבר מספקו דיו והיה זקוק נואשות לאישה למעשה האהבה.

אך כיצד יקרב לאישה והוא פולט קללות ונביחות שהרי זו תברח מיד ותחשבנו לסוטה גמור.

אירע הגורל וגוני פגש בה באותה אישה בקרן רחוב סואן בלונדון בשעה שהייתה מלקטת קליינטים בשמלתה הקצרה, גופה החשוף, ומגפי העור הגבוהים שלה

זו כונתה בפי דיירי השכונה "מלכת הגנים" בשל מעשי אהבתה בגני העיר, ואף אשת שוט השור שכן נהגה להצליף בגבריה בשוט זנב שור ולדרוך בעקבי מגפיה על עורם החשוף עד כי זעקה נשמעה מפיהם.

והנה משנתקרב אליה באקראי בחפשו אישה, הבחינה בו חיש מהרה, לקחה אותו למבנה מט ליפול הוציאה את השוט והצליפה בו באחת, נתקפל ג'וני באימה וירד על ברכיו וכפות ידיו ובלא משים נפלטו נביחות וקללות עזות מפיו ולפתע חש עצמו ככלב רחוב מוכה הנובח את זעקתו. והנה לא רק שהפעם אישה זו אינה בורחת אלא שהיא מעודדת אותו לנבוח בקריאות חיבה שלא שמע מעודו כמו "תנבח כלב שלי אהוב" "תנבח, תנבח, תוציא" וככל שנתרבו קריאותיה חש ג'וני כי הגיע למקומו כי מקבלים אותו כפי שהוא, עם חוליו והתנהגויותי.ו

מאותו יום אימץ ג'וני את אותם היחסים הסדומזוכיסטיים אל ליבו אף שלא חש שום משיכה לכאב שכן רק כך מצא באותה עת נחמה, פתרון, ומזור לרצונו לקרב לאישה….."

כאמור ההפרעה עדיין לא נודעה עדיין באותה העת ורק מאוחר יותר נודעה נחקרה ונקראה הפרעת או תסמונת גיל דה לה טורט.

קרא עוד »

החשיבות הלא תסולא בפז של פרסומי דוחות מקרה

נכתב ע"י פרופ' לוין

דיווחי מקרה תופסים את שכבת היסוד של פירמידת הראיות; לעתים קרובות הם הניצוץ שמצית חקירה פורמלית כאשר מערכי נתונים גדולים עדיין לא קיימים. בעוד שניסויים אקראיים מבוקרים (RCTs) הם הכרחיים להסקת סיבתיות, הם אינם יכולים להקדים את הזיהוי הקליני של תופעה. מבחינה היסטורית, הרופא הקנדי וויליאם אוסלר ,"אבי הרפואה המודרנית", קרא לרופאים "לשים לב ולתעד את היוצא דופן", והדגיש את הכוח היוריסטי של תצפיות בודדות.

סר ויליאם אוסלר  [1849-1919]   

נתחיל בסקירת תכנם של שלשה מאמרים בנושא:

האחד הינו של: קארי, ג'יי סי (2006). חשיבותם של דיווחי מקרה בקידום הידע המדעי הרפואי. כתב העת האמריקאי לגנטיקה רפואית.

Carey, J. C. (2006). Significance of case reports in the advancement of medical scientific knowledge. American Journal of Medical Genetics Part A, 140A(19), 2131-2134

מאמר קצר זה בוחן את תפקידם של דיווחי מקרה במדע הרפואה ואת מגמות הפרסום שלהם.

מחקר זה בוחן את פרסומם של דיווחי מקרה בספרות הרפואית, תוך הטלת ספק בשכיחותם, בטרמינולוגיה ובסיווגם. המחבר סקר 25 כתבי עת בולטים כדי להעריך את הפרסום של דוחות מקרה. המחקר הציע מערכת סיווג לדיווחי מקרים בתחום הגנטיקה האנושית, ותמך במחקר נוסף על תפקידם במדע הרפואה. המאמר מציין כי דוחות מקרה מתעדים תצפיות קליניות בודדות ויכולים לחשוף עקרונות ביולוגיים כלליים, אך יכולתם להסיק ידע משתנה. כי לדיווחי מקרה יש מסורת עשירה, אך לפעמים הם נתפסים כאנקדוטליים, אם כי הם יכולים להגדיר מחלות חדשות ולהעלות השערות.

כך, תוכן העניינים של 25 כתבי עת בולטים נבדק מיולי עד אוקטובר 2005 בכדי לקבוע את הכללתם של דיווחי מקרה. 32% מכתבי העת הנסקרים פרסמו באופן קבוע דוחות קליניים, בעוד ש-36% מפרסמים אותם בפורמט שונה, ו-32% אינם מפרסמים אותם כלל. הפרסומים השתמשו במונחים שונים כדי לתייג דיווחים על מקרה בודד. במאמר הוצע סיווג לדיווחי מקרה, המסווג אותם על סמך תרומתם לאטיולוגיה, פתוגנזה ואבחנה מבדלת.

הצורך במערכת סיווג לדיווחי מקרים נובע מכמה סיבות מרכזיות המודגשות במאמר:

הערכת ראיות: מערכת סיווג מאפשרת הערכה טובה יותר של המשמעות של דיווחי מקרה בהקשר של ידע מדעי. זה עוזר להבחין בין סוגים שונים של דיווחי מקרה, במיוחד מבחינת תרומתם להבנת אטיולוגיה ופתוגנזה, הנחשבים משפיעים יותר מקטגוריות אחרות.

ארגון ידע על ידי סיווג דיווחי מקרה, מאפשר לחוקרים ולקלינאים לארגן ולאחזר מידע בעל ערך בצורה יעילה יותר. ארגון זה מסייע בהבנה כיצד תצפיות בודדות יכולות להוביל לתובנות רחבות יותר לגבי מצבים ותסמונות.

סיווג מוגדר היטב יכול לקדם דיאלוג ומחקר לגבי תפקידם של דיווחי מקרה בספרות המדעית. זה הופך חשוב במיוחד מכיוון שמגמות הפרסום מראות ירידה פוטנציאלית בדיווחי מקרה, למרות יכולתם להדגיש ממצאים חדשים בתצפיות מטופלים.

מערכת סיווג מוסיפה ערך חינוכי, במיוחד עבור סטודנטים, מתמחים ועמיתים בהכשרה רפואית. זה עוזר להם להבין את ההשלכות של סוגים שונים של דוחות ואת החשיבות של תצפיות קליניות בקידום הידע הרפואי.

כתבי עת שונים משתמשים במונחים שונים לדיווחי מקרה, מה שעלול ליצור בלבול בספרות. סיווג סטנדרטי יכול לעזור לאחד את הטרמינולוגיה, ולהקל על מתרגלים וחוקרים לתקשר ביעילות.

בסך הכול, יישום מערכת סיווג מדגיש את ערכם של דיווחי מקרים בתחום הרפואי ומשפר את התועלת שלהם בהקשרים קליניים ומחקריים.

היתרונות העיקריים של דוחות מקרה, כפי שנדון במאמר, כוללים:

זיהוי מצבים חדשים: דיווחי מקרה יכולים להוביל לזיהוי תסמונות או מחלות חדשות. המצגת הייחודית של מטופל בודד יכולה לספק תובנות קריטיות שאולי לא ניכרות במחקרים גדולים יותר.

יצירת השערות: הם יכולים לעורר מחקר נוסף על ידי הצעת השערות חדשות לגבי מנגנוני מחלה, תגובות טיפול או תוצאות חולים. היבט חקר זה תורם להתקדמות הידע הרפואי.

תועלת חינוכית: דוחות מקרה משמשים ככלי למידה רבי ערך עבור סטודנטים לרפואה, מתמחים ומתרגלים. הם ממחישים תרחישים קליניים בעולם האמיתי ומשפרים את המיומנויות הקליניות באמצעות בחינה מפורטת של מקרים ייחודיים.

שיתוף ניסיון קליני: הם מקלים על שיתוף חוויות קליניות ייחודיות בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות. חילופי דברים אלה יכולים לעזור ליידע את התרגול ולעודד למידת עמיתים בתוך הקהילה הרפואית.

פירוט עשיר: דוחות מקרה מספקים לעתים קרובות מידע מעמיק על מצגות מטופלים, אבחון, טיפולים ותוצאות, שיכול להיות שימושי להבנת מצבים קליניים מורכבים או נדירים.

משמעות קלינית: במקרים מסוימים, דוח מקרה מתועד היטב יכול להוביל להבנה טובה יותר של יעילות הטיפול או ההיסטוריה הטבעית של מחלות, במיוחד כאשר עיצובי ניסויים קליניים סטנדרטיים אינם מעשיים.

לסיכום, דוחות מקרה ממלאים תפקיד מכריע בקידום מדע הרפואה, שיפור החינוך הקליני ומתן דיווחים עשירים ומפורטים שיכולים ליידע מחקר עתידי ופרקטיקה קלינית.

קרא עוד »

מיכלאנג'לו בואונרוטי: בין האבן לשיר – דיוקנו של אמן טוטלי

נכתב ע"י פרופ' לוין

"בעוד שרוחות חרוצות ונבחרות, בסיוע האור שהעניקו להם ג'וטו וחסידיו, שאפו להראות לעולם את הכישרון שהעניקו להם כוכביהם המאושרים וההומור המאוזן היטב, והשתדלו להגיע לפסגת הידע על ידי חיקוי גדולתו של הטבע בכל הדברים, שליט השמים הגדול הביט למטה ובראותו את מאמצי השווא העקרים הללו, ואת דעתו היהירה של האדם, המרוחק יותר מהאמת מאשר האור מן החושך, החליט, כדי להיפטר מהטעויות הללן, לשלוח לכדור הארץ גאון אוניברסלי בכל אמנות, להראות במו ידיו את שלמות הקו והצל…ולהפגין שיקול דעת בריא בפיסול, ובארכיטקטורה … הוא העניק לו פילוסופיה מוסרית אמיתית ורוח פיוטית מתוקה, כדי שהעולם יתפלא על העליונות הייחודית של חייו ומעשיו…אשר שנראים אלוהיים יותר מאשר ארציים."

"דמיונו היה כה מושלם שהוא לא יכול היה לממש במו ידיו את תפיסותיו הגדולות והנשגבות, ולכן הוא נטש לעתים קרובות את עבודתו,… שכן אני יודע שלפני מותו הוא שרף מספר רב של עיצוביו, רישומיו וקריקטורותיו, כדי שאיש לא יבחין בעמלו ובמאמצי גאוניותו. כדי שהוא לא ייראה פחות ממושלם"

את כל אלו כתב ג'יורג'ו וזארי על מיכלאנג'לו בואונרוטי. נציין כי למיכאלאנג'לו הייתה גם השפעה רבה על יצירתו של וזארי עצמו, והשניים נשארו ידידים עד מותו של מיכלאנג'לו ב1564.

Excerpt from Giorgio Vasari, Lives of the Artists: Michelangelo BUONAROTTI of Florence, Painter, Sculptor and Architect
(1475-1564)

Portrait of Michelangelo

by Daniele da Volterra [ 1545]

להלן נציג תמצית ביוגרפית של חיי מיכלאנג'לו בואונרוטי (1475–1564), תוך דגש על קשרי הגומלין בין חייו האישיים, יצירתו הפיסולית והשירית, וההקשר התרבותי-אינטלקטואלי של תקופת הרנסאנס. מיכלאנג'לו נתפס כאמן טוטלי, שהאסתטיקה שלו נטועה בעקרונות ניאו-אפלטוניים אך ניזונה גם ממתחים נפשיים רגשיים, גופניים ורוחניים עמוקים.

קרא עוד »

זיהוי ועיבוד חוויות קדם-מילוליות בפסיכותרפיה: המנגנונים הנוירו-ביולוגיים וההשלכות הקליניות

נכתב ע"י פרופ' לוין

חוויות קדם-מילוליות והשפעתן

אנשים רבים אינם זוכרים כמעט דבר משנות חייהם הראשונות – התקופה שקדמה לרכישת הדיבור. חוויות מהשלב הקדם-מילולי (ינקות וילדות מוקדמת) אמנם אינן נגישות לרוב בזיכרון המודע, אך הן עשויות להותיר חותם מתמשך על הנפש. במילים אחרות, גם בלי אפשרות להיזכר בסיפור או בתמונה מן העבר, אירועים שהתינוק חווה יכולים להשפיע בבגרות על דפוסי רגש, תגובות והתנהגויות.

בפסיכותרפיה, ההכרה בחשיבותן של חוויות קדם-מילוליות חיונית להבנת המקורות העמוקים של מצוקות המטופל. בעיות רגשיות רבות – כגון חרדות, קשיים ביצירת קשרים קרובים או תחושות גוף לא מוסברות – עשויות לנבוע מחוויות מוקדמות מאוד שאין להן כל ייצוג בזיכרון המודע. זיהוי ועיבוד של חוויות אלה במסגרת טיפולית מאפשרים למטופל לעבד את ההשפעות הסמויות של עברו המוקדם, ובכך לחולל שינוי והתפתחות ברובד הבסיסי ביותר של אישיותו.

זיכרון מרומז לעומת זיכרון מודע בילדות המוקדמת

בפסיכולוגיה של הזיכרון נהוג להבחין בין שני סוגי זיכרון עיקריים. הראשון הוא זיכרון מודע (מפורש או דקלרטיבי), הכולל אירועים ועובדות שאנו יכולים להיזכר בהם ולתאר אותם במילים. השני הוא זיכרון מרומז (סמוי או לא-דקלרטיבי), הכולל ידע גופני, רגשי והרגלי התנהגות שאינם נשלפים באופן מודע. בשנים הראשונות לחיים, כשיכולת השפה והחשיבה המודעת עדיין בחיתוליה, החוויות נחרתות בכפי הנראה בעיקר בזיכרון המרומז. תינוקות ופעוטות לומדים מן החוויות – הם מפתחים ציפיות, רגשות והרגלים – אך אינם מסוגלים לעצב את החוויות הללו לסיפור מילולי שניתן יהיה לזכור מאוחר יותר.

באופן מעשי, אדם בוגר עשוי לחוש רגש עז או תגובה גופנית במצב מסוים, מבלי שיהיה לו זיכרון מודע לאירוע בילדות המוקדמת שיכול להסביר זאת. לדוגמה, אדם עלול לחוות חרדה חזקה כשהוא נשאר לבדו, אף שאין לו כל זיכרון של פרידה טראומטית כתינוק. ייתכן שבמקרה כזה הגוף והרגש "זוכרים" חוויה מוקדמת של חוסר ביטחון או נטישה, גם אם המוח המודע אינו מחזיק בסיפור מהעבר. דוגמאות כאלה ממחישות כיצד הזיכרון הסמוי ממשיך להשפיע עלינו, גם ללא נרטיב מודע.

קרא עוד »

הצעה לתפיסת המציאות אצל אנשים החווים תנודות חדות במצבם הנפשי

נכתב ע"י פרופ' לוין

להלן קטע מעניין שכתבה מתמודדת עם מחלה נפשית ביפולרית המכילה אירועים בה תפיסת המציאות משתנה במידה זו או אחרת. רבות התלבטה עם השינוי בתפיסת המציאות הנורמטיבית בעת משבר, והגיעה למחשבות מקוריות העוזרות לה להתמודד עם ההכלה של השינויים שהיא חווה בתפיסת המציאות בפזות השונות של המחלה ובעת רמיסיה [תקופה "נורמטיבית" בה המחלה לא פעילה].

היא הסכימה ואף עודדה את העלאה של קטע זה לבלוג על מנת לנסות ולעזור למתמודדים אחרים. הקטע מופיע מילה במילה כפי שכתבה ובהמשך מחשבות והערות שהוספתי לגבי תפיסת המציאות. להלן הקטע שכתבה תחילה:

" בס"ד

תפיסת המציאות כקובייה

נקודת המוצא לטיעון:

כשאדם חווה התקפים דיכאוניים ובמיוחד התקפים מאניים, מתערערת תפיסת המציאות שלו.

השאלה העיקרית שמנקרת בו היא האם אני נורמלי או לא נורמלי? האם זה נכון מה שאני חושב או

דמיוני? האם אי -פעם יחזור אלי ממד הוודאות בחיים? שאלות אלו מנקרות גם בתקופות של מה

שנחשב מבחינה רפואית "נורמליות" גם שאין מאניה פעילה אלא התבוננות נורמטיבית בחיים.

התוצאה של עיסוק בשאלות אלה הוא מאבק פנימי תמידי בין הנכון ללא נכון ובין המחשבות

האינדיבידואליות והמקובלות החברתיות, בין הרצוי ללא רצוי. השאלות האלה מקשות מאוד על האדם

ומפריעות מאוד לשלוות הנפש שלו וליציאה אל העולם מנקודת מבט בוטחת והמאפשרת מימוש כלל

היכולות של האדם.

קרא עוד »

אפשרות היישום של "ריאליזם קסום" בדמיון מודרך ככלי בטיפול במצבי חרדה ותסמונת פוסט טראומתית

נכתב ע"י פרופ' לוין

להלן נבחן את היישום הפוטנציאלי של ריאליזם קסום כמסגרת נרטיבית בפסיכותרפיה באמצעות דמיון מודרך לאנשים הסובלים מהפרעות חרדה והפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). בהסתמך על תיאוריה ספרותית, מודלים פסיכודינמיים ומחקר עכשווי בטיפול בטראומה, נטען כי המיזוג של אלמנטים קסומים וריאליסטיים מציע שפה מטאפורית רבת עוצמה שיכולה להקל על עיבוד רגשי, בנייה קוגניטיבית מחדש ואינטגרציה נרטיבית. נציע כי שימוש בטכניקות ריאליסטיות קסומות בדמיון מודרך עשוי להרחיב את היעילות הטיפולית בכך שהוא מאפשר למטופלים לגשת לחומר טראומטי או פובי בצורה עוקפת, ובכך לעקוף התנגדות ולטפח סימבוליזציה יצירתית מחדש של זיכרונות מטרידים.

דמיון מודרך הוא מרכיב חשוב בפסיכותרפיה, במיוחד בטיפול בטראומה וחרדה (Utay & Miller, 2006). עם זאת, התוכן והמבנה של תסריטים דימויים נצמדים לעתים קרובות למטאפורות טיפוליות קונבנציונליות ולמסגרות רציונליסטיות. מאמר זה מציע לשלב ריאליזם קסום – סגנון ספרותי המשלב אלמנטים פנטסטיים עם יומיומיים – בפרוטוקולים של דמיון מודרך. נבחן את הפוטנציאל של הריאליזם הקסום להעמיק תהודה רגשית, להגביר את הגמישות הסמלית וליצור מרחק נרטיבי הדרוש לעיבוד מחדש של תוכן טראומטי.

הבנת הריאליזם הקסום

מקורות ומאפיינים ה"ריאליזם קסום", הופיעו כתנועה ספרותית משמעותית באמריקה הלטינית במאה ה-20. הוא מזוהה לעתים קרובות עם סופרים כמו גבריאל גרסיה מארקס, איזבל איינדה, חורחה לואיס בורחס ו אלחו קרפנטייה ועוד. סימן ההיכר של ז'אנר זה הוא מיזוג החלק של העל-טבעי עם היומיומי, המציג אירועים יוצאי דופן בנימה של ריאליזם רגיל. בטקסטים ריאליסטיים קסומים, רוחות רפאים מתהלכות בין החיים, הזמן עשוי ל"התקפל" או לחזור על עצמו, והטבע עשוי לדבר, אך אירועים אלה מטופלים באותו היגיון ונורמליות כמו התרחשויות ארציות (Faris, 2004; Zamora & Faris, 1995).

הריאליזם הקסום מאתגר את הבינאריות בין מציאות לפנטזיה, ומאפשר לקוראים לאכלס מרחב לימינלי שבו המציאות ספוגה במטאפורה, מיתוס ואמת רגשית. בניגוד לז'אנרים של פנטזיה המעבירים את הקוראים לעולמות אחרים, הריאליזם הקסום ממקם את הפנטסטי בתוך המוכר, ומרמז על כך שהנפלא מוטמע במרקם חיי היומיום.

קרא עוד »