ארכיון

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית המתמקדת במערכת יחסים אינטימיים: סקירה של מאפיינים קליניים, מודלים קוגניטיביים וגישות טיפול

נכתב ע"י פרופ' לוין

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית המתמקדת במערכת יחסים אינטימית (באנגלית: Relationship Obsessive-Compulsive Disorder או ROCD) היא תת-סוג של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) שבמרכזה דאגות אובססיביות לגבי מערכות יחסים רומנטיות. הסובלים חווים ספקות מטרידים לגבי התאמת מערכת היחסים שלהם או לגבי "צדקת" רגשותיהם כלפי בן זוגם. להלן נביא סקירה כללית של המאפיינים הקליניים, מודלים קוגניטיביים-התנהגותיים והתערבויות טיפוליות הקשורות ל- ROCD.

בשנים האחרונות המושג של ROCD התפתח בספרות המדעית, בתקשורת ובחוגים טיפוליים. היא מאפיינת אנשים המפגינים עיסוק אינטנסיבי וספקות לגבי התאמת מערכות היחסים או בני זוגם הרומנטיים, מה שמוביל למצוקה משמעותית ולפגיעה בתפקוד היומיומי.

בעוד שנושאים קלאסיים של OCD כוללים דאגות כמו זיהום, סימטריה, פגיעה, מוסר ודת, ROCD מתמקד באובססיות הקשורות למערכות יחסים.

עם זאת, נציין כי קיימת ספקנות לגבי הלגיטימיות של ROCD כמצב קליני. יש הטוענים שזה רק משקף אתגרים נפוצים במערכות יחסים המוגזמות על ידי התקשורת והקלינאים, בעוד שאחרים תופסים את זה כצורה מתונה יותר של OCD שבה אנשים "פשוט קצת יותר מדי ממוקדים במערכות היחסים שלהם". יתר על כן, ישנן טענות כי ROCD הוא נדיר ומשפיע רק על מיעוט של הסובלים מ OCD. מחקר שנערך לאחרונה ובחן תת-סוגים שונים של OCD שופך אור על הדיונים האלה.

קרא עוד »

רשת ברירת המחדל המוחית והקשרה להפרעות פסיכיאטריות

נכתב ע"י פרופ' לוין

הקדמה

רשת ברירת המחדל מייצגת אוסף של אזורי מוח מבוזרים הפעילים באופן קוהרנטי בתדירות נחשמלית נמוכה במהלך מצב מנוחה פסיבי כאשר הפרט אינו מתמקד בגירויים חיצוניים (Raichle et al., 2001).

רשת ברירת המחדל פעילה במיוחד כאשר אדם עוסק בפעילויות אינטרוספקטיביות כגון חלימה בהקיץ, הרהור בעבר או בעתיד, או חושב על נקודת המבט של אדם אחר.

סוגים שונים של מדיטציה, כגון מיינדפולנס או מדיטציית תשומת לב ממוקדת, נמצאו כמפחיתים את הפעילות של רשת ברירת המחדל . פעילות גופנית: פעילות גופנית סדירה יכולה לעזור להרגיע את ה-רשת ברירת המחדל על-ידי קידום מצב ערני וממוקד יותר.

כאמור רשת ברירת המחדל (רשת ברירת המחדל ) היא רשת של אזורים במוח הפעילים במהלך מנוחה וחשיבה עצמית. אנשים עם הפרעת דיכאון מג'ורי (MDD) מראים פעילות מוגברת או מופחתת ברשת ברירת המחדל ביחס לקבוצת ביקורת. פעילות רשת ברירת המחדל נקשרה לנטייה להרהורי רומינציה ב-MDD.

רשת ברירת המחדל היא רשת מוחית בקנה מידה גדול אשר בדרך כלל מושבתת על ידי הסטת הקשב לעבר תשומת לב חיצונית ומשימות קוגניטיביות מכוונות

ירידה בעוצמת הקישוריות במצב ברירת המחדל המוחית (הפעלת שת ברירת המחדל ) דווחה בהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). עם זאת, הספציפיות של ליקויי קישוריות רשת ברירת המחדל ב- PTSD בהשוואה להפרעת דיכאון מג'ורי (MDD), והרגישות של שינויים אלה לגורמי לחץ חריפים עדיין אינם ידועים.

ככלל הרשת ברירת המחדל מופעל כאשר איננו ממוקדים במשימה ספציפית. במקרים מסוימים, אנשים עם ADHD מתקשים למקד את תשומת הלב שלהם במשימות מכיוון שרשת ברירת המחדל שלהם פעילה יתר על המידה בהשוואה לאנשים ללא ADHD הפרעה זו.

מחקרים מצאו כי הפעילות ברשת ברירת המחדל מוגברת במהלך הרהור לא מסתגל, מה שעלול להחמיר תסמיני דיכאון. רשת ברירת המחדל נמצאה כמעורבת גם במספר מצבים אחרים, כגון אוטיזם, הפרעה דו קוטבית ואחרים.

לרשת מצבי ברירת המחדל יש פונקציות חיוניות רבות, כגון: השתקפות עצמית: רשת ברירת המחדל היא מרכז לפעילות של התייחסות עצמית – שבה אנו חושבים על עצמנו, על תכונות האישיות שלנו ועל מצבנו הרגשי. רשת ברירת המחדל מראה פעילות במהלך הרהורים על מי אנחנו ואיך אנחנו מרגישים.

רשת מצב ברירת המחדל היא כאמור שת מוחית בקנה מידה גדול הפעילה בעיקר במהלך מנוחה וחשיבה עצמית. הוא ממלא תפקיד קריטי בתפקודים קוגניטיביים כגון זיכרון, תיאוריה של הנפש [THEORY OF MIND] והתבוננות פנימית. עדויות הולכות וגדלות מצביעות על כך שסטיות בתפקוד רשת ברירת המחדל קשורות להפרעות פסיכיאטריות ופסיכולוגיות שונות, כולל דיכאון, סכיזופרניה והפרעות חרדה. להלן נסקור את תפקיד רשת ברירת המחדל בתפקוד המוח ומעורבותה בפתופיזיולוגיה של מצבים נפשיים עיקריים.

רשת מצב ברירת המחדל (רשת ברירת המחדל ), שוהתה לראשונה על ידי רייכל ועמיתיו (2001) כוללת אזורי מפתח מוחיים כגון פיתול החגורה האחורי (PCC), הפרקונאוס, קליפת המוח הקדם-מצחית האמצעית הונטרלית והגבית (mPFC) והפיתול הפריאטו טמפורלי הזוויתי. רשת ברירת המחדל מעורבת בתפקודים קוגניטיביים הכמוונים פנימה, כולל זיכרון אוטוביוגרפי, חשיבה עצמית ונטליזציה. ועוד

(Marcus E. Raichle, Annual Review of Neuroscience Vol. 38:433-447 (Volume publication date July 2015)

בהתחשב בחשיבותם של תהליכים אלה בשמירה על בריאות הנפש, הפרעות ברשת ברירת המחדל הועלו כעומדות בבסיס הפרעות פסיכיאטריות ופסיכולוגיות שונות (Buckner, Andrews-Hanna, & Schacter, 2008). כולל דיכאון, סכיזופרניה הפרעות חרדה ועוד. נדון גם בפוטנציאל של התערבויות נוירוטכנולוגיות מתפתחות לווסת את רשת ברירת המחדל כאסטרטגיה טיפולית.

קרא עוד »

התמודדות עם המחלה הביפולרית (הדו-קוטבית)

נכתב ע"י פרופ' לוין

בכתבה זו נדון בשלשה היבטים: ראשית נתאר את המחלה הביפולרית (מאניה דפרסיה) ומאפייניה, שנית, נביא דוגמת חוזה ממוקד שנערך עם מטופל/ת ביפולרי/ת במטרה ליצור תשתית להתמודדות עם משבר פסיכוטי אפשרי בעתיד ושלישית או לבסוף נביא תיאור החוויה הסובייקטיבית של מתמודדת אל מול המחלה.

• המחלה הביפולרית (מאניה דפרסיה) ומאפייניה

המחלה הביפולרית הינה אחת המחלות המסקרנות ביותר בשל היותה מאופיינת בשני קטבים לכאורה מנוגדים: המאניה והדיכאון, דבר שהוביל את החקרים להניח שיתכן ויש מנגנון המתאפיין בshift  או במנגנון מעבר מקוטב לקוטב ופתח חיפוש אחר סטרוקטורות מוחיות או תאיות המתאימות לדרך פעולה שכזו דבר שלא נשא די פירות עד היום. כאמור המחלה מתאפיינת  בגלים מאניים ודיכאוניים אשר ביניהם תקופות של רמיסיה או תקופות בהן המחלה אינה פעילה. המצבים יכולים לנוע ממצבים בעלי עצמה קלה עד עצמה רבה.

המחלה  הדו-קוטבית – דימויים למחלה:  א. שני קטבים המושכים בעיתות שונות בכיוונים נוגדים:  ב.  החולה נושא בכל אחת מכנפיו אחד משני קטבי המחלה הביפולרית או הדו-קוטבית

האדם הסובל מדיכאון בעל עצמה רבה [כאמור יש דרגות עצמה הנעות מקלות עד קשות בעצמת הדיכאון] . בשונה מדכדוך או עצבות זמניים, האדם הסובל מדיכאון משמעי חש לאורך זמן רגשות שליליים, אשמה, קשיי ריכוז, עייפות, חוסר מרץ, היעדר עניין, חוסר יוזמה ואומללות ממושכת.

בנוסף לחווית המצוקה הסובייקטיבית, עשויות תחושות אלו להביא לקשיים תפקודיים בהיבטי חיים משמעותיים: התפקוד התעסוקתי עשוי להתדרדר עקב אובדן האנרגיות והפגיעה הקוגניטיבית, הקשרים הבין אישיים נפגעים גם הם לא פעם עקב אובדן ההנאה והיוזמה, ופעולות בסיסיות כשמירה על היגיינה הופכות מורכבות ומייגעות.

קרא עוד »

Thought Blocking

נכתב ע"י פרופ' לוין

קיימת תופעה הנקראת THOUGHT  BLOCKING או בתרגום חופשי לעברית ,"בלוקינג של חשיבה" או "עצירת חשיבה". מעט יחסית ידוע עליה בחוגים הפסיכיאטרים הרגילים לבד מהגדרתה, כמה ממאפייניה והעובדה שמופיעה במצבים פסיכיאטרים מסוימים כולל במחלת הסכיזופרניה. דווקא בשל כך מצאתי לנכון להרחיב ולכתוב עליה מספר מילים.

לשם תיאור התופעה, תאר לך הקורא מצב שאישון (איש קטן)  קטן במוחך (מין הומונקלוס) באחת ומבלי כל אזהרה, לפתע  ובפתאומיות נוטל את מחשבותיך, הרגשותיך ופנימיותך לזמן קצר ומשאיר אותך בפרק זמן זה כמין גולם ריק …. חסר כל מחשבה והרגשה… אתה חש שאינך שולט על נפשך… שאתה מרוקן…. אין לך הסבר….

משהו דומה, ללא כל אישון או מפעיל נסתר, קורה לעיתים בנפשם של חלק מן החולים בסכיזופרניה בשלב הפעיל של מחלתם ומכונה THOUGHT BLOCKING. במצב זה נחסמת או נעצרת בדרך כלל החשיבה אך תתכן גם חסימה או עצירה של תפקודים נפשיים נוספים כפי שנראה בהמשך.

ככלל, המושג "בלוקינג" שאפשר אולי לתרגמו בעברית למילים "חסימה" או "עצירה" אינו מיוחד לתחומי הפסיכיאטריה ומצוי בשימוש במגוון רחב של תחומים. כך בתחום המחשוב הכוונה לעצירת מטלה עד להתרחשותו של אירוע מסוים, ואילו בתחום אחר לחלוטין, תחום אומנויות הלחימה הכוונה לטכניקת הגנה חסימתית בתגובה לפעולת היריב.

בתחום הפסיכולוגיה נחקר הנושא של "בלוקינג" בהקשרים מספר. באחד ההקשרים המושג התייחס להפסקות או חסימות קצרות בעת ביצוע מטלות שונות (למשל: ציון שמות צבע או צורה, ציון שמות הפכים וכדומה) המופיעות במהלך ביצוע מטלות אלו בנבדקים נורמלייםץ הנושא נחקר על ידי ארתור בילס ואחרים  בשנות ה30 של המאה העשרים.

(Arthur G. Bills. A New Principle of Mental Fatigue, The American Journal of Psychology: Vol. 43, No. 2 (Apr., 1931), pp. 230-245)

קרא עוד »

פירומניה

נכתב ע"י פרופ' לוין

נפתח תחילה כי מוטיב האש עוצמתה והרגשות שהיא מעוררת בבני אנוש משמש את השירה והספרות למגוון תיאורים. בתיזה מעניינת על מוטיב האש אצל אלתרמן מצביעה חיה שחם על קטע שתירגם אלתרמן מהספר "המלחמה לאש" מאת ז'וזף הנרי רוני (אלתרמן חזר ותירגם את הספר שחצא במקור ב1911 בשנת תשכ"ד עבור "מחברות לספרות". הספר המתורגם  יצא בהוצאת "הקיבוץ המאוחד" בשנת תשל"ז) ובו מתוארת האש כך:

 "חייה של האש היו תמיד לפליאה לנאו (גיבור הרומן) .

 כמוה כבעלי-החיים – היא זקוקה לטרף.

 היא אוכלת ענפי-עצים ועשבים יבשים ושומן.

 היא צומחת וגדלה.

 כל אש נולדת מאש אחרת.

 כל אש עלולה לגווע ולמות.

 אין גבול לשיעור גודלה של אש,

אך כנגד זה אפשר לחלקה ולבתר אותה בלי קץ,

 וכל חלק שלה עשוי לחיות

. היא הולכת ופוחתת כשמונעים מזון מפיה.

 היא הולכת ונעשית זעירה כדבורה, כזבוב,

ואף-על-פי-כן יש בכוחה לשוב ולעלות לאורכו של גבעול-עשב

 ולשוב ולהיעשות רחבה כביצה.

 האש היא בעל-חיים ואינה בעל-חיים,

 אין לה רגליים ואין לה גוף,

 והיא מקדימה במרוצתה את הדישונים;

 אין לה כנפיים והיא מעופפת בעננים;

 אין לה לוע והיא נושפת ורועמת ושואגת;

 אין לה ידיים וציפורניים והיא לופתת מרחבים"

קרא עוד »

כמה מילים על טיפול התנהגותי קוגניטיבי

נכתב ע"י פרופ' לוין

זהו שילוב של טכניקות טיפוליות הניתנות בדרך כלל ליחיד אך ניתן להעבירן גם במסגרות זוגיות משפחתיות או קבוצתיות שמטרתן לשפר או לשנות דפוסי חשיבה (טיפול קוגניטיבי) או התנהגות (טיפול התנהגותי) הגורמים סבל ומצוקה. הטיפול משלב טכניקות מהגישה הטיפולית הקוגניטיבית והגישה הטיפולית ההתנהגותית.

טיפול קוגניטיבי

אהרון בק (1921- ) מאבות הטיפול הקוגניטיבי. ההנחה הבסיסית לשיטה הינה: You feel the way you think

הגישה פותחה במקור על ידי אהרון בק לטיפול בחולים דיכאוניים והורחבה אחר כך לטיפול בהפרעות חרדה, הפרעות באישיות ושורת הפרעות אחרות.

בק מדגיש כי תהליכים קוגניטיביים (חשיבתיים) משפיעים על ההרגשה ואילו זו משפיעה על ההתנהגות. לטענתו ניתן לשנות הרגשה על ידי  שינוי הקוגניציות (מערכי החשיבה) ואילו שינוי ההרגשה לצד שינוי הקוגניציה יביא לשינוי ההתנהגות. בק טען איפוא כי החשיבה משפיעה ומשרה רגשות וכי על ידי שינוי החשיבה ניתן לשנות את ההרגשות.

הטענה המרכזית של הטיפול הינה כי אנו מגיבים לאירועים במציאות על ידי פרשנות חשיבתית שחלקה מודעת וחלקה לא. תהליך כזה של פירוש המציאות והאירועים סביבנו קורה כל הזמן ומחשבות אלו כונו על ידו "אוטומטיות", שכן הן עולות במוחנו באופן כמעט אוטומטי לגירויי המציאות ומשרות בנו רגשות. אם נלמד אפוא את המטופל להפיק את המחשבות האוטומטיות ולשנותן, תשתנה גם הרגשת המטופל טוען בק (ראה איור למטה)

כמובן שהכוונה כאן הינה לשנות את קשת הרגשות השליליים כדיכאון, אשמה, בושה, כעס וכדומה. לשם כך יש כאמור ללמד את החולה להפיק את המחשבות האוטומטיות הקשורות באירוע המציאות  שתרם להיווצרותן. בתוך מחשבות אלו טען בק שזורות טעויות שניתן לתקנן ובכך להפיק אלטרנטיביות חשיבתיות. בק כינה טעויות אלו עיוותים קוגניטיביים או עיוותי חשיבה ומנה עשרה סוגי טעויות שכאלו המפורטים להלן:

1] הכללה מוגזמת

2] תפיסת הכל או לא כלום (כמו אין גווני ביניים)

3] קפיצה חפוזה למסקנות הכוללת את ניבוי העתיד לבוא או קריאת מחשבות הזולת

4] הגזמה (מקסימליזציה) מחד או מיזעור (מינימליזציה) מאידך

5] מתן תוויות כוללניות

6]  התייחסויות של "צריך לעשות" או "אסור לעשות"  או "חובה לבצע" וכדומה

7] יחוס מוגזם של אירועים ונסיבות לעצמך ולמעשיך

8] סינון אינפורמציה (לרוב של מידע חיובי)

9] הפחתה מערכה של אינפורמציה חיובית

10] הרגשה כהוכחה לקיום מצב מסוים

בק טען כי יתכנו גם טעויות אחרות אך הוא מציע שיטת טיפול הכוללת חשיפת ותיקון עשרת טעויות אלו.

אגב לטענתו כי החשיבה (אם מודעת ואם לא מודעת) עומדת בבסיס ההרגשה אין כל הוכחה ברורה וקיימים אף מחקרים פיזיולוגיים המדגימים כי יתכן והמצב הפוך או לכל הפחות מורכב יותר. בק עצמו היה מודע לחולשה זו וטען כי כשהוא מניח הנחה זו ומטפל לפיה הוא מגיע להישגים טיפוליים שניתן להוכיחם אמפירית. כפי הנראה קיים קשר בין חשיבה והרגשה ושינוי אחד מהם יביא בכנפיו שינויו של השני.

אם יש ממש בהנחה אחרונה זו שלי הרי שיתכן כי שיטה שתשרה שינויים בהרגשה (למשל שיטות מדיטציה מסוימות) תוכל להשרות גם שינויי חשיבה מסוימים. הדבר מרתק ודורש בדיקה והוכחה.

באופן מעניין קיימים זה מכבר מחקרי הדמיה המדגימים שינויי תפקוד במוח בעקבות טיפול קוגניטיבי * ובעתיד יתכן שאמצעי הדמיה ישמשו –במקביל לדיווחים סובייקטיביים של הנבדק— להערכת יעילות הטיפול.

טיפול התנהגותי

הגישה ההתנהגותית  מניחה כי קיים גירוי המביא את האורגניזם או היחיד לתגובה. אין גישה זו מייחסת כל חשיבות טיפולית מעשית לנעשה במוח המכונה על כן "קופסא שחורה". הסכימה העומדת מאחורי גישה  זו הינה איפוא

גירוי       —>        "קופסא שחורה"       —>        תגובה

הטכניקות הטיפוליות  בגישה זו משנות את יחסי הגירוי תגובה תוך שימוש בהתניות. מבחינים בשני סוגים של התניות:

1]  התניה קלאסית: בסוג זה של התניה מוצג גירוי ניאטרלי (גירוי שאינו משרה התנהגות ספציפית ביחיד) בעת ובעונה אחת עם גירוי המשרה התנהגות נתונה. אם הגירויים מוצגים באופן חוזר תיווצר התניה בין הגירוי הניאטרלי להתנהגות הנתונה.

2] התניה אופרנטית: בסוג זה של התניה נעשה שימוש בתוצאותיה של  פעולה  התנהגותית נתונה על מנת לעצבה (בדרך כלל להגבירה או להפחיתה ואף להכחידה)

הטיפול ההתנהגותי הינו איפוא אוסף של טכניקות לשינוי ולעיצוב התנהגות והרגלים לא פונקיונליים ובלתי מסתגלים המבוסס על  עקרונות ומבני תיאוריות הלמידה שפותחו על ידי פבלוב (פיתח את מושג ההתניה הקלאסית)  סקינר (פיתח את מושג ההתניה האופרנטית)  ואחרים.

גוזף וולפה (1904-1990), ברהוס פרדריק סקינר (1915-1997), איבן פטרוביץ פבלוב (1849-1936)

להלן מספר טכניקות המשמשות בטיפול התנהגותי:

טיפול אברסיבי:

מתן גירוי אברסיבי (גירוי הגורם לסלידה ולתחושה רעה) על מנת למנוע הופעת תגובה רגשית או התנהגות לא רצויה. למשל, מתן שוק חשמלי בעל עצמה נמוכה המשרה כאב ואי נוחות מיד בעת התעוררות דחף להתנהגות בעייתית על מנת להכחידה.

מניעת תגובה:

טכניקה בה מלמדים את הנבדק להיחשף לסמנים (טריגרים) הקשורים להתנהגות בעייתית (למשל התנהגות כפייתית מסויימת) ולהימנע מביטוי ההתנהגות.

טכניקת עצור:

טכניקה בה מלמדים את המטופל לצעוק "עצור !!" תוך שהוא מכה בחפץ דומם ברעש עז (שולחן למשל) בכל פעם שמופיע דחף או מחשבה אובססיבית או הרגל אותו רוצים להכחיד. ניתן להתאים גישה זו למצבים שונים.

שליטה על הגירוי [[STIMULUS CONTROL

בשיטת השליטה על הגירוי עוזרים תחילה לחולה לזהות , אחר כל למנוע ולבסוף להימנע או לשנות הרגלים ופעילויות, גורמים סביבתיים, רוטינות ומצבים הקשורים או מאתחלים את ההתנהגות הבעייתית. המטרה היא להיות ערים ולשלוט באופן מודע בטריגרים המובילים להתנהגות וליצור הקשרים נלמדים  חדשים בין  הדחף העומד מאחורי ההרגל והתנהגויות חדשות שאינן הרסניות. הטיפול כולל שינוי סביבה, יצירת סביבת גירויים חדשה וחליפית, וארגון מחדש של הרגלי חיים .

אימון בהיפוך הרגלים [ HABIT  REVERSAL TRAINING

המטופלים מתבקשים כי בכל פעם שיש להם דחף לבצע את ההרגל הם יבצעו שורה של פעולות אשר בהן תעסקנה את אותו חלק בגופן אשר מבצע את ההרגל (בדרך כלל היד). למשל לגבי הרגל המתבצע על ידי היד כמו עישון, ניתן לבצע בעת הופעת הדחף את הפעולות הבאות: א. הרפיית הגוף במקביל לנשימה דרך הסרעפת במשך כ-30 שניות ומיד לאחר מכן כווץ כף היד המעשנת לאגרוף ולחיצת אמת וכף היד הקפוצה אל צידי הגוף במשך כ-60 שניות. את הפעולות יש לבצע עם הופעת הדחף ולפני ביצוע ההרגל.

הכוונה פרדוקסאלית או טכניקת רוויה

המטופל מתבקש לבצע שוב ושוב עד לרוויה את אותה התנהגות אשר מבקשים למנוע. הדבר מביא בהמשך להפחתה בהופעת ההתנהגות הבעייתית.

COVERT SENSITIZATION:

זוהי טכניקה טיפולית בה קושרים את ההתנהגות הלא רצויה לגירוי אברסיבי כמו דימוי לא נעים או מרתיע על מנת להכחידה

SOCIAL  SKILL TRAINING

לימוד כישורים חברתיים למטופל. ניתן לבצע זאת בקבוצה שם נוכחות האחרים מאפשרת תירגול הלמידה עם חברי הקבוצה.

טכניקה של כלכלת אסימונים:

טכניקה בה צובר המטופל אסימונים או חפץ אחר באם הדגים התנהגויות רצויות ולהפך. האסימונים ניתנים להמרה בפעיליות, או חפצים הגורמים למטופל הנאה ובכך מחוזקת ההתנהגות הרצויה. ניתן לישם גישה זו במודיפיקציות (התאמות) שונות לסביבות טיפוליות שונות.

דסנסיטיזציה (הורדת רגישות)  סיסטמטית :

זו שיטה לטיפול בפוביות, לפי הגישה ההתנהגותית, תגובת הפחד לגירוי הפובי מוצרת על ידי התנייה. הטיפול מכוון להתנות בתחושת רגיעה אל מול הגירוי במקום תגובת הפחד.

המטופל בהדרכת המטפל עורך רשימה היררכית של  המצבים בהם הוא מתקשה לשלוט על הדחף. מהקשים ביותר אל הקלים יותר ורושם אותם אחר כך בסדר הפוך מן הקלים ביותר לקשים ביותר. אחר כך משתמשים בטכניקה של הרפיה שרירית (ראה למטה) או נשימה סרעפתית או טכניקה אחרת לרגיעה. בתוך הרגיעה המטופל מודרך לדמיין את הסיטואציה בהיררכיה בה קל לו יחסית לשלוט על הדחף ולדמיין כי הוא חווה סיטואציה זו תוך שהוא מסוגל לשלוט בדחף. במידה והוא מתקשה ניתן לתת לו כלים בדמיון שיהיו לו לעזר כמו מדריך לידו העוזר לו ומעודד אותו וכדומה. בהדרגה מתקדם המטופל בהדרכת המטפל מן השלבים הקלים בהיררכיה אל הקשים יותר.

הצפה בדמיון:

זוהי היחשפות מהירה בדמיון, בו המטופל מתבקש להיחשף בדימיונו לדחף במשך שעה או שעתיים ללא הפסקה, לשהות עימו ולדמיין כי הוא מתגבר עליו תוך שהוא מאמץ טכניקות שונות.

הרפיה שרירית:

לפני ביצוע ההרפיה ניתן לצרף קטע אקטיבי, במיוחד אם רמת המתח גבוהה: כאן הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את אגרופי  ידיו ואת שרירי אמות וזרועות ידיו במשך 10 שניות ולהרפותן. לאחר מכן  הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את שרירי השוקיים וירכיים ברגליו ידיו במשך 10 שניות ולהרפותן. בהמשך הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את שרירי בטנו לנפח את החזה ולהרים למעלה את כתפיו ככל שהוא יכול במשך 10 שניות ולהרפותן. מיד לאחר מכן לכווץ חזק את שרירי הלסתות ולעצום חזק ככל האפשר את שרירי עיניו. לאחר מכן הנבדק מתבקש לבצע את כל פעולות כיווץ השרירים יחד במשך כ 10 שניות.

לאחר מכן בקטע ההרפיה השרירית מתבקש הנבדק לעצום את עיניו, לשבת או לשכב באופן נינוח ובהדרגה להרפות ככל שהוא יכול את כפות ידיו, זרועותיו, אמות הידיים, כפות הרגליים, הירכיים,  השוקיים,  הגו, הבטן, החזה, המותניים, הצוואר, העורף, הפנים, העיניים, הלחיים, הסנטר, המצח, הלסת והראש כולו. טון הקול של המטפל רגוע ונינוח תוך התהליך. לאחר שהמטופל לומד את ההרפיה השרירית הוא מודרך לבצע זאת בעצמו.

*  תקציר של מאמר סקירה באנגלית המדווח כי מחקרי הדמיה מדגימים שינויי תיפקוד במוח בעקבות טיפול קוגניטיבי התנהגותי (כמו גם בעקבות טיפולים נוספים)

Linden DE. How psychotherapy changes the brain: the contribution of functional neuroimaging. Mol Psychiatry. 2006 ;11:528-38

A thorough investigation of the neural effects of psychotherapy is needed in order to provide a neurobiological foundation for widely used treatment protocols. This paper reviews functional neuroimaging studies on psychotherapy effects and their methodological background, including the development of symptom provocation techniques. Studies of cognitive behavioural therapy (CBT) effects in obsessive-compulsive disorder (OCD) were consistent in showing decreased metabolism in the right caudate nucleus. Cognitive behavioural therapy in phobia resulted in decreased activity in limbic and paralimbic areas. Interestingly, similar effects were observed after successful intervention with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) in both diseases, indicating commonalities in the biological mechanisms of psycho- and pharmacotherapy. These findings are discussed in the context of current neurobiological models of anxiety disorders. Findings in depression, where both decreases and increases in prefrontal metabolism after treatment and considerable differences between pharmacological and psychological interventions were reported, seem still too heterogeneous to allow for an integrative account, but point to important differences between the mechanisms through which these interventions attain their clinical effects. Further studies with larger patient numbers, use of standardised imaging protocols across studies, and ideally integration with molecular imaging are needed to clarify the remaining contradictions. This effort is worthwhile because functional imaging can then be potentially used to monitor treatment effects and aid in the choice of the optimal therapy. Finally, recent advances in the functional imaging of hypnosis and the application of neurofeedback are evaluated for their potential use in the development of psychotherapy protocols that use the direct modulation of brain activity as a way of improving symptoms.