כמה מילים על טיפול התנהגותי קוגניטיבי

נכתב ע"י פרופ' לוין

זהו שילוב של טכניקות טיפוליות הניתנות בדרך כלל ליחיד אך ניתן להעבירן גם במסגרות זוגיות משפחתיות או קבוצתיות שמטרתן לשפר או לשנות דפוסי חשיבה (טיפול קוגניטיבי) או התנהגות (טיפול התנהגותי) הגורמים סבל ומצוקה. הטיפול משלב טכניקות מהגישה הטיפולית הקוגניטיבית והגישה הטיפולית ההתנהגותית.

טיפול קוגניטיבי

אהרון בק (1921- ) מאבות הטיפול הקוגניטיבי. ההנחה הבסיסית לשיטה הינה: You feel the way you think

הגישה פותחה במקור על ידי אהרון בק לטיפול בחולים דיכאוניים והורחבה אחר כך לטיפול בהפרעות חרדה, הפרעות באישיות ושורת הפרעות אחרות.

בק מדגיש כי תהליכים קוגניטיביים (חשיבתיים) משפיעים על ההרגשה ואילו זו משפיעה על ההתנהגות. לטענתו ניתן לשנות הרגשה על ידי  שינוי הקוגניציות (מערכי החשיבה) ואילו שינוי ההרגשה לצד שינוי הקוגניציה יביא לשינוי ההתנהגות. בק טען איפוא כי החשיבה משפיעה ומשרה רגשות וכי על ידי שינוי החשיבה ניתן לשנות את ההרגשות.

הטענה המרכזית של הטיפול הינה כי אנו מגיבים לאירועים במציאות על ידי פרשנות חשיבתית שחלקה מודעת וחלקה לא. תהליך כזה של פירוש המציאות והאירועים סביבנו קורה כל הזמן ומחשבות אלו כונו על ידו "אוטומטיות", שכן הן עולות במוחנו באופן כמעט אוטומטי לגירויי המציאות ומשרות בנו רגשות. אם נלמד אפוא את המטופל להפיק את המחשבות האוטומטיות ולשנותן, תשתנה גם הרגשת המטופל טוען בק (ראה איור למטה)

כמובן שהכוונה כאן הינה לשנות את קשת הרגשות השליליים כדיכאון, אשמה, בושה, כעס וכדומה. לשם כך יש כאמור ללמד את החולה להפיק את המחשבות האוטומטיות הקשורות באירוע המציאות  שתרם להיווצרותן. בתוך מחשבות אלו טען בק שזורות טעויות שניתן לתקנן ובכך להפיק אלטרנטיביות חשיבתיות. בק כינה טעויות אלו עיוותים קוגניטיביים או עיוותי חשיבה ומנה עשרה סוגי טעויות שכאלו המפורטים להלן:

1] הכללה מוגזמת

2] תפיסת הכל או לא כלום (כמו אין גווני ביניים)

3] קפיצה חפוזה למסקנות הכוללת את ניבוי העתיד לבוא או קריאת מחשבות הזולת

4] הגזמה (מקסימליזציה) מחד או מיזעור (מינימליזציה) מאידך

5] מתן תוויות כוללניות

6]  התייחסויות של "צריך לעשות" או "אסור לעשות"  או "חובה לבצע" וכדומה

7] יחוס מוגזם של אירועים ונסיבות לעצמך ולמעשיך

8] סינון אינפורמציה (לרוב של מידע חיובי)

9] הפחתה מערכה של אינפורמציה חיובית

10] הרגשה כהוכחה לקיום מצב מסוים

בק טען כי יתכנו גם טעויות אחרות אך הוא מציע שיטת טיפול הכוללת חשיפת ותיקון עשרת טעויות אלו.

אגב לטענתו כי החשיבה (אם מודעת ואם לא מודעת) עומדת בבסיס ההרגשה אין כל הוכחה ברורה וקיימים אף מחקרים פיזיולוגיים המדגימים כי יתכן והמצב הפוך או לכל הפחות מורכב יותר. בק עצמו היה מודע לחולשה זו וטען כי כשהוא מניח הנחה זו ומטפל לפיה הוא מגיע להישגים טיפוליים שניתן להוכיחם אמפירית. כפי הנראה קיים קשר בין חשיבה והרגשה ושינוי אחד מהם יביא בכנפיו שינויו של השני.

אם יש ממש בהנחה אחרונה זו שלי הרי שיתכן כי שיטה שתשרה שינויים בהרגשה (למשל שיטות מדיטציה מסוימות) תוכל להשרות גם שינויי חשיבה מסוימים. הדבר מרתק ודורש בדיקה והוכחה.

באופן מעניין קיימים זה מכבר מחקרי הדמיה המדגימים שינויי תפקוד במוח בעקבות טיפול קוגניטיבי * ובעתיד יתכן שאמצעי הדמיה ישמשו –במקביל לדיווחים סובייקטיביים של הנבדק— להערכת יעילות הטיפול.

טיפול התנהגותי

הגישה ההתנהגותית  מניחה כי קיים גירוי המביא את האורגניזם או היחיד לתגובה. אין גישה זו מייחסת כל חשיבות טיפולית מעשית לנעשה במוח המכונה על כן "קופסא שחורה". הסכימה העומדת מאחורי גישה  זו הינה איפוא

גירוי       —>        "קופסא שחורה"       —>        תגובה

הטכניקות הטיפוליות  בגישה זו משנות את יחסי הגירוי תגובה תוך שימוש בהתניות. מבחינים בשני סוגים של התניות:

1]  התניה קלאסית: בסוג זה של התניה מוצג גירוי ניאטרלי (גירוי שאינו משרה התנהגות ספציפית ביחיד) בעת ובעונה אחת עם גירוי המשרה התנהגות נתונה. אם הגירויים מוצגים באופן חוזר תיווצר התניה בין הגירוי הניאטרלי להתנהגות הנתונה.

2] התניה אופרנטית: בסוג זה של התניה נעשה שימוש בתוצאותיה של  פעולה  התנהגותית נתונה על מנת לעצבה (בדרך כלל להגבירה או להפחיתה ואף להכחידה)

הטיפול ההתנהגותי הינו איפוא אוסף של טכניקות לשינוי ולעיצוב התנהגות והרגלים לא פונקיונליים ובלתי מסתגלים המבוסס על  עקרונות ומבני תיאוריות הלמידה שפותחו על ידי פבלוב (פיתח את מושג ההתניה הקלאסית)  סקינר (פיתח את מושג ההתניה האופרנטית)  ואחרים.

גוזף וולפה (1904-1990), ברהוס פרדריק סקינר (1915-1997), איבן פטרוביץ פבלוב (1849-1936)

להלן מספר טכניקות המשמשות בטיפול התנהגותי:

טיפול אברסיבי:

מתן גירוי אברסיבי (גירוי הגורם לסלידה ולתחושה רעה) על מנת למנוע הופעת תגובה רגשית או התנהגות לא רצויה. למשל, מתן שוק חשמלי בעל עצמה נמוכה המשרה כאב ואי נוחות מיד בעת התעוררות דחף להתנהגות בעייתית על מנת להכחידה.

מניעת תגובה:

טכניקה בה מלמדים את הנבדק להיחשף לסמנים (טריגרים) הקשורים להתנהגות בעייתית (למשל התנהגות כפייתית מסויימת) ולהימנע מביטוי ההתנהגות.

טכניקת עצור:

טכניקה בה מלמדים את המטופל לצעוק "עצור !!" תוך שהוא מכה בחפץ דומם ברעש עז (שולחן למשל) בכל פעם שמופיע דחף או מחשבה אובססיבית או הרגל אותו רוצים להכחיד. ניתן להתאים גישה זו למצבים שונים.

שליטה על הגירוי [[STIMULUS CONTROL

בשיטת השליטה על הגירוי עוזרים תחילה לחולה לזהות , אחר כל למנוע ולבסוף להימנע או לשנות הרגלים ופעילויות, גורמים סביבתיים, רוטינות ומצבים הקשורים או מאתחלים את ההתנהגות הבעייתית. המטרה היא להיות ערים ולשלוט באופן מודע בטריגרים המובילים להתנהגות וליצור הקשרים נלמדים  חדשים בין  הדחף העומד מאחורי ההרגל והתנהגויות חדשות שאינן הרסניות. הטיפול כולל שינוי סביבה, יצירת סביבת גירויים חדשה וחליפית, וארגון מחדש של הרגלי חיים .

אימון בהיפוך הרגלים [ HABIT  REVERSAL TRAINING

המטופלים מתבקשים כי בכל פעם שיש להם דחף לבצע את ההרגל הם יבצעו שורה של פעולות אשר בהן תעסקנה את אותו חלק בגופן אשר מבצע את ההרגל (בדרך כלל היד). למשל לגבי הרגל המתבצע על ידי היד כמו עישון, ניתן לבצע בעת הופעת הדחף את הפעולות הבאות: א. הרפיית הגוף במקביל לנשימה דרך הסרעפת במשך כ-30 שניות ומיד לאחר מכן כווץ כף היד המעשנת לאגרוף ולחיצת אמת וכף היד הקפוצה אל צידי הגוף במשך כ-60 שניות. את הפעולות יש לבצע עם הופעת הדחף ולפני ביצוע ההרגל.

הכוונה פרדוקסאלית או טכניקת רוויה

המטופל מתבקש לבצע שוב ושוב עד לרוויה את אותה התנהגות אשר מבקשים למנוע. הדבר מביא בהמשך להפחתה בהופעת ההתנהגות הבעייתית.

COVERT SENSITIZATION:

זוהי טכניקה טיפולית בה קושרים את ההתנהגות הלא רצויה לגירוי אברסיבי כמו דימוי לא נעים או מרתיע על מנת להכחידה

SOCIAL  SKILL TRAINING

לימוד כישורים חברתיים למטופל. ניתן לבצע זאת בקבוצה שם נוכחות האחרים מאפשרת תירגול הלמידה עם חברי הקבוצה.

טכניקה של כלכלת אסימונים:

טכניקה בה צובר המטופל אסימונים או חפץ אחר באם הדגים התנהגויות רצויות ולהפך. האסימונים ניתנים להמרה בפעיליות, או חפצים הגורמים למטופל הנאה ובכך מחוזקת ההתנהגות הרצויה. ניתן לישם גישה זו במודיפיקציות (התאמות) שונות לסביבות טיפוליות שונות.

דסנסיטיזציה (הורדת רגישות)  סיסטמטית :

זו שיטה לטיפול בפוביות, לפי הגישה ההתנהגותית, תגובת הפחד לגירוי הפובי מוצרת על ידי התנייה. הטיפול מכוון להתנות בתחושת רגיעה אל מול הגירוי במקום תגובת הפחד.

המטופל בהדרכת המטפל עורך רשימה היררכית של  המצבים בהם הוא מתקשה לשלוט על הדחף. מהקשים ביותר אל הקלים יותר ורושם אותם אחר כך בסדר הפוך מן הקלים ביותר לקשים ביותר. אחר כך משתמשים בטכניקה של הרפיה שרירית (ראה למטה) או נשימה סרעפתית או טכניקה אחרת לרגיעה. בתוך הרגיעה המטופל מודרך לדמיין את הסיטואציה בהיררכיה בה קל לו יחסית לשלוט על הדחף ולדמיין כי הוא חווה סיטואציה זו תוך שהוא מסוגל לשלוט בדחף. במידה והוא מתקשה ניתן לתת לו כלים בדמיון שיהיו לו לעזר כמו מדריך לידו העוזר לו ומעודד אותו וכדומה. בהדרגה מתקדם המטופל בהדרכת המטפל מן השלבים הקלים בהיררכיה אל הקשים יותר.

הצפה בדמיון:

זוהי היחשפות מהירה בדמיון, בו המטופל מתבקש להיחשף בדימיונו לדחף במשך שעה או שעתיים ללא הפסקה, לשהות עימו ולדמיין כי הוא מתגבר עליו תוך שהוא מאמץ טכניקות שונות.

הרפיה שרירית:

לפני ביצוע ההרפיה ניתן לצרף קטע אקטיבי, במיוחד אם רמת המתח גבוהה: כאן הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את אגרופי  ידיו ואת שרירי אמות וזרועות ידיו במשך 10 שניות ולהרפותן. לאחר מכן  הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את שרירי השוקיים וירכיים ברגליו ידיו במשך 10 שניות ולהרפותן. בהמשך הנבדק מתבקש לכווץ חזק ככל שהוא יכול את שרירי בטנו לנפח את החזה ולהרים למעלה את כתפיו ככל שהוא יכול במשך 10 שניות ולהרפותן. מיד לאחר מכן לכווץ חזק את שרירי הלסתות ולעצום חזק ככל האפשר את שרירי עיניו. לאחר מכן הנבדק מתבקש לבצע את כל פעולות כיווץ השרירים יחד במשך כ 10 שניות.

לאחר מכן בקטע ההרפיה השרירית מתבקש הנבדק לעצום את עיניו, לשבת או לשכב באופן נינוח ובהדרגה להרפות ככל שהוא יכול את כפות ידיו, זרועותיו, אמות הידיים, כפות הרגליים, הירכיים,  השוקיים,  הגו, הבטן, החזה, המותניים, הצוואר, העורף, הפנים, העיניים, הלחיים, הסנטר, המצח, הלסת והראש כולו. טון הקול של המטפל רגוע ונינוח תוך התהליך. לאחר שהמטופל לומד את ההרפיה השרירית הוא מודרך לבצע זאת בעצמו.

*  תקציר של מאמר סקירה באנגלית המדווח כי מחקרי הדמיה מדגימים שינויי תיפקוד במוח בעקבות טיפול קוגניטיבי התנהגותי (כמו גם בעקבות טיפולים נוספים)

Linden DE. How psychotherapy changes the brain: the contribution of functional neuroimaging. Mol Psychiatry. 2006 ;11:528-38

A thorough investigation of the neural effects of psychotherapy is needed in order to provide a neurobiological foundation for widely used treatment protocols. This paper reviews functional neuroimaging studies on psychotherapy effects and their methodological background, including the development of symptom provocation techniques. Studies of cognitive behavioural therapy (CBT) effects in obsessive-compulsive disorder (OCD) were consistent in showing decreased metabolism in the right caudate nucleus. Cognitive behavioural therapy in phobia resulted in decreased activity in limbic and paralimbic areas. Interestingly, similar effects were observed after successful intervention with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) in both diseases, indicating commonalities in the biological mechanisms of psycho- and pharmacotherapy. These findings are discussed in the context of current neurobiological models of anxiety disorders. Findings in depression, where both decreases and increases in prefrontal metabolism after treatment and considerable differences between pharmacological and psychological interventions were reported, seem still too heterogeneous to allow for an integrative account, but point to important differences between the mechanisms through which these interventions attain their clinical effects. Further studies with larger patient numbers, use of standardised imaging protocols across studies, and ideally integration with molecular imaging are needed to clarify the remaining contradictions. This effort is worthwhile because functional imaging can then be potentially used to monitor treatment effects and aid in the choice of the optimal therapy. Finally, recent advances in the functional imaging of hypnosis and the application of neurofeedback are evaluated for their potential use in the development of psychotherapy protocols that use the direct modulation of brain activity as a way of improving symptoms.